ARTÍCULO DE REVISIÓN
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DÉFICIT COGNITIVO
HYPERTENSION AND COGNITIVE DÉFICIT
JUAN CARLOS RIVAS* Y MOISÉS GAVIRIA**
*Research Fellow en Neuropsiquiatría Universidad de Illinois (Chicago),Hospital San Isidro, Universidad del Valle, Fundación Clínica Valle del Lili. Cali, Colombia.
**Director de la División de Neuropsiquiatría, Universidad de Illinois en Chicago.
Resumen
La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades generales con mayor prevalencia en el mundo y se encuentra asociada a morbilidad y mortalidad significativas. Aunque no se conocen del todo los mecanismos que permiten a la HTA afectar al cerebro, se sabe que el proceso puede empezar muchos años antes de que la enfermedad se manifieste clínicamente. La HTA causa cambios morfológicos y funcionales en el cerebro que se pueden manifestar como alteraciones cognitivas o demencia de origen vascular en pacientes mal controlados. Es importante que el psiquiatra detecte y controle los cambios sutiles en el funcionamiento cognitivo del paciente hipertenso. Este artículo revisa algunas evidencias clínicas de los efectos cognitivos asociados a la HTA.
Palabras Clave: Demencia Vascular; Hipertensión Arterial; Psiquiatría Geriátrica; Trastornos Cognoscitivos.
Key Words: Dementia Vascular; Hypertension; Geriatric Psychiatry; Cognitive Disorders.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo más importantes para enfermedad cere-brovascular. Es una de las enfermedades médicas más frecuentemente diagnosticadas y constituye uno de los aspectos que modifica la morbi-mortalidad en la población general. Su prevalencia varía de acuerdo con la población estudiada, localización geográfica y edad. Se calcula que un 24% de la población adulta no institucionalizada de los Estados Unidos, cerca de 43 millones de personas, sufre de HTA(1). El tratamiento de pacientes con manifestaciones clínicas de hipertensión es importante en su manejo global, pero representa una aproximación incompleta e insuficiente ya que, como veremos, dichas manifestaciones son generalmente tardías. La prevención y la detección temprana constituyen un acercamiento complementario y fundamental para reducir la carga que la enfermedad representa.
Con el incremento de la expectativa de vida, ha aumentado la frecuencia con que las enfermedades crónicas y degenerativas se presentan y por ende la morbilidad y mortalidad que ocasionan. La enfermedad cardiaca isquémica y la enfermedad cerebro vascular, relacionadas con la HTA, fueron las dos causas más comunes de muerte en 1990 en todo el mundo y se espera que esta tendencia continué hasta la segunda década del siglo XXI(2). Se espera, además, que se conviertan en causa importante de pérdida de días laborales.
Excepto en casos de infarto, el cerebro no ha sido reconocido como un órgano blanco en los pacientes hipertensos. Tradicionalmente, los médicos se han preocupado por proteger de los efectos nocivos de la HTA a órganos como corazón y riñon, pero no han tenido en cuenta la evidencia de los efectos sobre el cerebro, que se altera incluso antes de que aparezcan manifestaciones de daño renal o cardiaco.
Las enfermedades degenerativas han ido aumentando en frecuencia en la medida en que las personas viven más. Es así como a mayor expectativa de vida ha aumentando la prevalencia de enfermedades como Alzheimer y demencias vasculares(3). Para el año 2020, la enfermedad cerebro vascular, incluidas las demencias de esta etiología, será la quinta causa de discapacidad en los países en vía de desarrollo(2).
A continuación se revisa evidencia clínica de la asociación entre la HTA y déficits cognitivos.
HTA Y CAMBIOS COGNITIVOS
Existe una relación inversa entre HTA sostenida y función cognitiva. Múltiples estudios han demostrado, en todos los grupos de edad, que la hipertensión está constantemente asociada a déficits cognitivos importantes: disminución de la atención, reducción en la flexibilidad mental y alteración en la memoria y las habilidades de razonamiento abstracto(4,5).
]]> Las variaciones en el área alterada dependen más de los instrumentos y de los criterios clínicos usados, que de una verdadera variabilidad de los trastornos. Hay informes de alteraciones en atención, cálculo, solución de problemas y abstracción(6). También en memoria, reproducción visual(7), percepción, habilidades visuo-espaciales y función verbal(5), memoria lógica, es decir, inmediata, remota y reproducciones visuales(8). Finalmente, se reportan dificultades en la inhibición y errores de atención, así como en problemas con memoria incidental y retardo psicomotor(9).Estudios prospectivos de la función cognitiva con seguimiento a largo plazo y basados en la comunidad presentan hallazgos interesantes. Dichas investigaciones tienen la ventaja de hacer un seguimiento a largo plazo de grupos de pacientes con factores de riesgo similares y, en algunos casos, individuos no tratados en el momento del diagnóstico de la HTA. Es así como, en el estudio de Framinghan, se encontró que en pacientes hipertensos que nunca habían recibido tratamiento para la enfermedad, la elevación de la presión diastólica, medida 20 años antes de las evaluaciones cognitivas, estaba inversamente asociada con el rendimiento en las mismas(7). El riesgo de reducción en la función cognitiva, en hombres del grupo clasificados como muy viejos, aumentó según los niveles de la presión sistólica, medida 25 años antes de la evaluación neuropsicológica(10).
La presión diastólica elevada, durante la evaluación inicial a los 50 años de edad, se relacionó con la alteración en el rendimiento cognitivo 20 años más tarde, aún después de la exclusión de los pacientes que constituían el grupo de mayor riesgo, es decir, hombres con historia de infarto cerebral(11). El medicamento antihipertensivo parece modificar la relación entre HTA crónica y funcionamiento(12). Es cognitivo así como el riesgo de deterioro cognitivo es 1.29 veces mayor, por cada 10 mm de Hg, de aumento en la presión diastólica, independiente de otras variables examinadas(13).
La tabla 1 resume los hallazgos de algunas de las investigaciones descritas y muestra que los cambios cognitivos, tanto en HTA sistólica como en diastólica, son a menudo sutiles. Una de las mayores dificultades para la estandarización de los resultados es que, hasta la fecha, no se han desarrollado escalas específicas para evaluar los déficits cognitivos relacionados con la HTA, lo que dificulta detectar de manera temprana los cambios cognitivos.
En conclusión, la HTA puede llevar a un deterioro cognitivo aún en ausencia de evidencia clínica del conocimiento de los niveles presiones cerebrales. Datos clínicos vios de presión arterial podría ayuindican que entre sujetos hipertensos, dar a identificar la población en las anormalidades del cerebro, son riesgo y detectar problemas en la las principales responsables de la función cognitiva de manera disfunción neuropsicológica. Así, precoz.
Así como los cambios cognitivos se presentan aun antes de la evidencia clínica de déficits, las alteraciones estructurales y funcionales en la imagen cerebral están presentes sin que hayan manifestaciones claras de daño cerebral.
El envejecimiento per se puede estar asociado con cambios morfológicos y estructurales en el cerebro humano. Los estudios con resonancia nuclear magnética (RNM) muestran reducciones en el volumen cerebral y aumento en los espacios del líquido cefalo-raquídeo, que en ocasiones indican atrofia cerebral secundaria al proceso de envejecimiento. Cambios estructurales que están presentes en gran cantidad de individuos jóvenes con HTA esencial(14/15).
Las alteraciones estructurales son difusas. En dos estudios en los cuales se utilizó RNM con volumetría(14/15), se revisaron los efectos regionales de la HTA sobre el volumen cerebral, y se encontró que los pacientes hipertensos ancianos tienen estructuras cerebrales más pequeñas y volúmenes de líquido cefalorraquídeo mayores en comparación con hipertensos más jóvenes. En pacientes tratados por más de 10 años y sin evidencia de daños en órganos blanco o déficit cognitivo, otros estudios han demostrado que hay un aumento del volumen en los ventrículos laterales y menor volumen cerebral en el hemisferio izquierdo, comparados con un grupo control sano(16). Aunque el proceso de envejecimiento normal puede explicar los hallazgos, hay que resaltar que los pacientes hipertensos se distinguen de los controles sanos.
La más clara interacción entre edad e HTA, en imagenología cerebral, se evidencia en regiones temporal y occipital, irrigadas por los lechos arteriales terminales de la cerebral media y posterior y de la circulación posterior, lo que indica que estas áreas son más vulnerables a los efectos combinados de la edad y la HTA.
]]> Los ancianos hipertensos muestran pérdida de la asimetría funcional cerebral. Hay evidencia clínica de que dicha asimetría se conserva inclusive durante el proceso de envejecimiento(17-18), pero se pierde en los hipertensos, siendo más obvio al medir los volúmenes de los lóbulos parietal y occipital, y en los volúmenes periféricos del líquido cefalorraquídeo. Por lo tanto, las diferencias en asimetrías ayudan a distinguir los efectos de la HTA de los del envejecimiento normal, sabiendo que la atrofia cerebral no se debe a la severidad del daño en otros órganos terminales.Las lesiones hipotensas multifoca-les, observadas con RNM en los ganglios básales o en el tálamo, son más comunes en pacientes con historia de hipertensión crónica que en aquellos sin HTA(19). Las hiperin-tensidades de sustancia blanca (HISB), visualizadas en la RNM indican alteraciones vasculares profundas. Alrededor del 25% de ancianos saludables presentan este hallazgo, pero estas alteraciones son más frecuentes y extensas en hipertensos que en los normotensos . Estas manifestaciones son independientes de la presencia de daño en otros órganos blanco(14) y pueden presentarse en pacientes sin síntomas cognitivos(29). Así mismo, se encuentran con mayor frecuencia en pacientes con presión diastólica elevada(15-30).
El tratamiento farmacológico puede ser un factor protector para las lesiones en sustancia blanca. Los datos indican que los pacientes hipertensos no medicados tienen más lesiones en sustancia blanca que aquellos medicados (quienes se comportan como normotensos)(15,31,32) y que las lesiones subclínicas se pueden acumular en pacientes con HTA.
Existen regiones cerebrales más susceptibles a los cambios en la presión de perfusión, directamente relacionada con la presión arterial sis-témica. Los vasos sanguíneos cerebrales de pacientes con HTA crónica muestran alta resistencia vascular, mecanismo este que permite compensar las elevaciones en la presión sistémica y mantienen el flujo sanguíneo cerebral global (FSC) en niveles casi normales(33-34).
En los estudios con tomografía por emisión de positrón único (SPECT) se observa una reducción en el flujo sanguíneo cerebral en regiones temporal y parietal relacionada con HTA, lo que podría significar que estas áreas son más susceptibles a la presión de perfusión cerebral elevada(35-36).
El efecto de la hipertensión crónica bien tratada sobre el metabolismo cerebral de la glucosa es mínimo, quizá sólo con reducciones significativas en núcleos subcorticales(14). Los pacientes hipertensos muestran reducción del metabolismo cerebral de glucosa en territorios corticales irrigados por la carótida interna, pero no en aquellos de arterias vertebrobasilares(37). En comparación con los controles normales, los hipertensos crónicos muestran una reducción en FSC y un aumento en la fracción de extracción regional de oxígeno evidenciados en estudios con Tomografía por Emisión de Positrones (PET)(38), lo que se podría deber a una reducción en la reserva hemodinámica en sujetos hipertensos (38-39). Así, entonces, el flujo sanguíneo cerebral puede afectarse aún antes de que el paciente presente síntomas neurológicos(39,40).
En pacientes hipertensos, durante tareas de actividad, hay una disminución de FSC proporcional al grado de dificultad (41). Los hipertensos pueden mostrar respuestas de FSC lateralizadas hacia áreas del hemisferio izquierdo, en donde, además, su activación podría ser efecto para compensar la incapacidad de zonas funcionalmente homologas del hemisferio derecho.
En resumen, hay evidencia radio-lógica que la HTA ocasiona cambios en las estructuras cerebrales. Esta no se limita a áreas de muerte neuronal (infarto), sino que puede incluir cambios sutiles en volumen y FSC; está claro, además, que en pacientes asintomáticos esos cambios se pueden relacionar con alteraciones cognitivas.
HTA Y DEMENCIAS VASCULARES
Las demencias vasculares son la segunda causa de demencia en el mundo occidental, después de la Enfermedad de Alzheimer. Afecta cerca de 430,000 personas ancianas en los Estados Unidos. Su prevalen-cia se ha incrementado por el aumento en la expectativa de vida y por los cambios en los estilos de ella, que conllevan enfermedades como la HTA.
]]> La edad es el principal factor de riesgo para las demencias. Es así como la prevalencia de demencia vascular (incluidas las demencias mixtas), es de 0.8% (65 a 74 años), 4.4% (75 a 84 años) y de 6.7% (mayores de 85) (46). Además, algunos estudios han confirmado que la tasa de supervivencia es menor para pacientes con demencias vasculares que para aquellos con enfermedad de Alzheimer (47-49).El principal factor de riesgo para el desarrollo de demencias vasculares es el infarto cerebral, presente entre 20 y 25% de los casos(50) el riesgo de sufrir un infarto cerebral se ha calculado entre 3% (51); y 28.4% (52). Comparando entre quienes han tenido infarto cerebral y aquellos que no, la incidencia de demencias es de 8.4% para los primeros y de 1.3% para los segundos. En el grupo con infarto cerebral, la proporción acumulada de sobrevivientes sin demencias es de 66.3% mientras que en la población sin infarto es de 90.3% (51'53). El número de infartos cerebrales es un buen indicador del riesgo de desarrollar demencias vasculares {46): un infarto único es generalmente asintomático, pero las deficiencias cognitivas aumentan en la medida en que lo hacen los infartos (54,55,56).
Los factores que contribuyen al riesgo de demencia asociada a infartos cerebrales son: edad, bajo nivel de escolaridad, historia previa de enfermedad cerebro-vascular, tabaquismo, infartos artero-trombóticos e infartos grandes en el hemisferio dominante(51).
La presión sistólica y diastólica pueden aumentar durante varios años antes de que los síntomas de las demencias vasculares sean evidentes. El riesgo de desarrollar demencias vasculares entre los 80 y los 85 años aumenta con la elevación de la presión arterial, medida a los 70 años, independiente de las cifras obtenidas. Asimismo es frecuente encontrar disminuciones en los niveles de presión en ancianos cuando la demencia está claramente establecida (57).
A pesar de que no hay evidencia clínica concluyente, las lesiones de la sustancia blanca se han asociado con HTA y con riesgo de desarrollar demencias vasculares. La leu-koaraiosis, término radiológico usado para describir esas lesiones, es más frecuente en pacientes con demencias vasculares que en controles normales(15-58-64). Aunque las lesiones se observan en la enfermedad de Alzheimer (65-67) son más comunes en demencias vasculares y mixtas.
Aún no está claro el mecanismo por el cual la HTA y las demencias vasculares llevan al deterioro cognitivo. Es posible que el infarto isquémico cortical y la enfermedad de la sustancia blanca jueguen un papel como eventos terminales; sin embargo no se debe pasar por alto la evidencia de lesiones cerebrales funcionales y estructurales relacionados con HTA. El producto final de la interacción entre infartos y lesiones directamente atribuibles a HTA es un paciente con deficiencias cognitivas severas.
Parte del problema para lograr un diagnóstico temprano y adecuado de las demencias vasculares radica en que la mayoría de las definiciones de demencias vasculares se basan en criterios clínicos, no absolutamente válidos y fiables. Mientras que para algunos autores existen varios tipos de demencias vasculares, para otros el síndrome es atribuible a causas individuales. La conceptualización de demencias varía y los criterios clínicos usados en los diferentes estudios no se han unificado. A estas dificultades se suma el hecho de que los criterios diagnósticos no son totalmente operacionales.
CONCLUSIONES
El cerebro contiene redes múltiples de neuronas interconectadas que explican las funciones neurocom-portamentales (68). De esta forma están organizadas la atención, la memoria, el lenguaje, la habilidad visual-espacial, la cognición compleja. Estas redes están ampliamente distribuidas a través de todo el sistema nervioso central, tanto en áreas corticales como subcorticales, e involucran un inmenso número de neuronas. Los trastornos estructurales o bioquímicos del cerebro pueden producir deterioros funcionales de estas redes, aun cuando las neuronas estén intactas (69).
El deterioro cognitivo es el componente mayor de las enfermedades demenciales. Las restricciones en las funciones diarias imponen una carga tanto a la familia como a los sistemas de salud y reduce la calidad de vida del afectado (70). Así como se espera que la población anciana en el mundo se duplique para el año 2030 (71), también se espera un aumento proporcional en alteraciones de la función cognitiva.
]]> La hipertensión puede cambiar la permeabilidad de la pared vascular a compuestos vasorreguladores y alterar la respuesta del sistema vascular a las necesidades metabólicas del tejido nervioso (37). Esto se debe a vasoconstricción arteriolar crónica y a reducción en la distensibilidad de los vasos nutritivos, como resultado del ajuste hemodinámico del cerebro a la HTA sistémica.Los estudios morfológicos muestran que la presión sistólica alta predispone a los ancianos a un infarto cerebral por la disminución, relacionada con la edad, en la capacidad de distensión de las arterias grandes. En contraste, las arterias pequeñas, influenciadas principalmente por la presión diastólica, sufren una atrofia progresiva, que en presencia de un aumento en la presión sistólica, podría ser responsable del déficit cognitivo asociado (73-74).
El daño cerebral asociado a hipertensión contribuye al deterioro cognitivo. La reducción en FSC, relacionado con HTA, o el trastorno en los mecanismos autoreguladores podrían afectar en forma adversa el funcionamiento neuropsicológico (37). Hay trastornos sutiles, posiblemente intermitentes en la perfusión cerebral, que tienen efecto adverso en el metabolismo de la célula cerebral, con diversas manifestaciones clínicas dependiendo de diferentes factores (75).
Los aumentos en la presión sistólica se asocian con arteriosclerosis y pueden estar acompañados de pérdida del funcionamiento de los mecanismos barorreceptores (76,77). La arteriosclerosis de vasos cerebrales grandes y pequeños, los cambios en la autorregulación de FSC, o los trastornos en la permeabilidad de la célula endotelial o cerebral se relacionan con lesiones cerebrales: infartos e hiperintensidades de la sustancia blanca (78,79). Estas lesiones pueden ser la base anatómica para el deterioro cognitivo(10).
El deterioro cognitivo está ligado a HTA independiente de la presencia de lesiones cerebrales evidentes. Esto indica que dicho deterioro es funcional y reversible en lugar de estructural y progresivo (9). Como no hay herramientas específicas de tamizaje para precisar alteraciones cognitivas tempranas asociadas a HTA, el hallazgo se apoya en la sospecha clínica y, lo que es más importante, en la evaluación cognitiva una vez diagnosticada la hipertensión, sobretodo en aquellos pacientes con riesgo elevado. Se recomienda que estas personas tengan una evaluación neuropsicológica completa.
No existe, en el momento, un tratamiento específico para las deficiencias cognitivas relacionadas con la hipertensión(80). De hecho, la mayor parte de ellas pasan desapercibidas para los clínicos. Por lo tanto, la acción más importante para detener el daño cerebral es el control de la HTA. La evidencia clínica apoya que en los pacientes tratados el daño cerebral es casi el mismo que en la población normal1-84.
A la Licenciada Isabel Cristina Rivas por su colaboración en labores de traducción.
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