Articulos de Revisión / actualización

Resumen

El término introspección carece de una definición universal, pero en la práctica clínica con personas con trastornos psicóticos se refiere a un estado mental que se infiere a partir de la respuesta verbal y conductual de un paciente a su enfermedad. En este artículo se revisa la evolución histórica del concepto, algunos modelos teóricos explicativos y las variables clínicas que se han relacionado con la introspección, como son la gravedad de las manifestaciones clínicas, la edad de inicio, el pronóstico, la adherencia al tratamiento, el nivel de inteligencia y las alteraciones neuropsicológicas.

Palabras clave: introspección, trastorno psicótico, esquizofrenia, trastorno bipolar.

The term insight lacks a universal definition, but in clinical practice with patients with psychotic disorders, it refers to a mental state inferred from the verbal and behavioral response of a patient to his or her illness. This article reviews the historical development of the concept, some explanatory theoretical models, and the clinical variables which have been related to insight, such as: severity of clinical manifestations, age of onset, prognostic, adherence to treatment, level of intelligence, and neuropsychological alterations.

Key words: Insight, psychotic disorder, schizophrenia, bipolar disorder.

Introducción

El término introspección (o insight) se ha utilizado para referirse a un cierto estado mental que se infiere a partir de la respuesta (verbal y conductual) del paciente a su enfermedad. Este concepto abarca diversos fenómenos basados en diferentes dimensiones (1-2) y está muy difundido en la clínica psiquiátrica, sobre todo en la psicosis (3). Sin embargo, no se ha especificado en qué consiste este fenómeno, ni si es un síntoma o un aspecto de otros síntomas, ni cómo puede medirse o hacerse objetivo, ni qué mecanismos están implicados en su normal existencia o en su alteración.

Históricamente ha sido difícil evaluar la introspección, porque se trata de un fenómeno que carece de una definición universal y que con frecuencia se mide de forma subjetiva, lo cual dificulta su observación y medición; tampoco existe un marco teórico explicativo (3-4).

Además de su importancia en el curso de los trastornos psiquiátricos, la introspección se ha llegado a considerar un síntoma con importancia nosológica en enfermedades mentales, como la esquizofrenia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) realizó en 1973 un estudio internacional multicéntrico, donde la falta de introspección fue el síntoma más común: se encontró en el 97% de los casos de pacientes esquizofrénicos (5).

Evolución histórica del concepto introspección

La introspección ha sido de reciente caracterización en la psiquiatría. No obstante, desde la Antigüedad, los griegos utilizaron términos como autoconocimiento y autoevaluación al referirse a un objetivo necesario para lograr algún bienestar (6-7). El término insight fue introducido en el siglo XIX cuando Dagonet, en 1881, reportó los primeros estudios clínicos que observaron los efectos de la enfermedad en el autoconocimiento (4). Además, en la segunda mitad del siglo XIX se le dio especial importancia a fenómenos neurológicos que implicaban la negación de la sintomatología; esto animó a los investigadores a buscar una ubicación específica de la lesión (6,8).

El insight ha tenido varias acepciones desde entonces y ha sido traducido al español como introspección por algunos investigadores, a pesar de que no es una traducción literal. El concepto en inglés se define como una metáfora visual: visión interna, “con los ojos de la mente”, percepción interior, discernimiento, el hecho de penetrar con los ojos del entendimiento en el carácter interno o en la naturaleza oculta de las cosas. En psiquiatría el constructo introspección se refiere a un “estado de la mente” o “un acto mental”, un conocimiento que se infiere de la respuesta del paciente a la enfermedad (9). ]]> Modelos teóricos explicativos de la introspección

Psiquiatría fenomenológica

Una de las características del acercamiento de Karl Jaspers a la práctica clínica era la importancia que le daba a lo expresado por el paciente: “La autoobservación del paciente es una de las más importantes fuentes de conocimiento en la vida psíquica patológica” (9). Él estableció una importante diferencia entre la introspección —como la habilidad de los pacientes para juzgar qué les estaba ocurriendo durante el desarrollo de la psicosis y la razón de por qué les estaba ocurriendo— y la conciencia de enfermedad —como la experiencia de sentirse enfermo o cambiado— (6). La introspección sería una percepción correcta del tipo y de la gravedad de la enfermedad. Para Jaspers, una introspección transitoria puede ocurrir durante la psicosis aguda, pero no será duradera ni completa. Si la introspección persiste, es más posible que el paciente tenga un trastorno de personalidad que un trastorno psicótico.

Teoría psicodinámica

Freud usó insight o los términos alemanes einsicht/einblick para denominar predominantemente la conciencia de estar enfermo (7,9). El psicoanálisis ha sostenido el enfoque de la introspección como la capacidad del individuo para pensarse a sí mismo y su ser.

Para algunos autores, el objetivo fundamental de la terapia psicoanalítica es hacer conscientes los mecanismos inconscientes que, se supone, subyacen a la psicopatología del paciente, incluyendo en la introspección no sólo el conocimiento intelectual, sino también aspectos emocionales y volitivos. En el psicoanálisis, esta afirmación ha sido criticada, debido a la ausencia de soporte empírico adecuado y a la poca claridad del término; en últimas, para algunos la introspección queda como mecanismo de autoconocimiento (10).

Se han realizado algunos intentos de medir estas variables psicoanalíticas. En 1960, Tolor y Reznikoff desarrollaron un test de 27 situaciones hipotéticas que mostraban los mecanismos de defensa más comunes, y lo aplicaron a estudiantes de secundaria. Los resultados mostraron que las respuestas estaban influidas por la inteligencia y la motivación de los encuestados (7,11). Persiste la duda de la validez de este concepto dentro de la teoría, debido a que es poco reproducible y comparable.

Psiquiatría clínica

El concepto moderno de introspección en la psiquiatría clínica parte de los trabajos de Aubrey Lewis en 1934. Lewis definió introspección como “la correcta actitud hacia los cambios mórbidos en sí mismo y, más aún, la comprensión de que la enfermedad es mental”. Este autor fue probablemente el primer psiquiatra que señaló la relación entre falta de introspección y anosognosia (falta de conciencia de enfermedad o discapacidad que usualmente sigue a un daño agudo en el hemisferio cerebral derecho), y notó también la relación entre introspección escasa y esquizofrenia (7,12), lo que ha sido confirmado por estudios clínicos internacionales en los cuales la falta de introspección en el present state examination (PSE) es el síntoma más discriminativo (5,13-14).

En la definición de introspección es importante establecer qué enfoque tiene, si es categórico o continuo. El primero indica que la variable está presente o ausente y que no es graduable; el segundo se refiere a que la introspección es multidimensional y graduable (4-5,13). ]]> Entre los representantes del primer grupo podemos mencionar a Eskey (15), Van Putten (16) y otros (Tabla 1). Por otra parte, autores como McEvoy (17), David (2,9,11,18-19), Amador (1) y Marková y Berríos (20) han optado por modelos continuos de introspección. Mientras que el grupo de McEvoy proponía un modelo unitario, los restantes adaptaron un enfoque multidimensional.

En su mayoría, estos estudios empíricos han intentado relacionar los diferentes grados de introspección con otras variables, como el diagnóstico, la gravedad del trastorno mental, el nivel de coeficiente intelectual, la adherencia al tratamiento y el pronóstico, pero los resultados han sido inconsistentes entre las diferentes investigaciones, debido más a factores metodológicos —como la selección de los pacientes y el curso y las fases de enfermedad— que a grandes diferencias de las escalas utilizadas (21). Estos autores afirman que la elección de una escala en particular para la evaluación de la introspección depende de las preferencias del investigador o del clínico; sin embargo, recolectar y evaluar la información por medio de un instrumento de evaluación multidimensional refleja mejor los diferentes componentes del constructo de la introspección, y por esto su uso debería generalizarse.

Autores como McEvoy consideran que la introspección implica mucho más que el simple conocimiento de la enfermedad, ya que han observado que algunos pacientes conocen perfectamente la enfermedad y son capaces de reconocerla en los demás, pero no tienen conciencia de su propia enfermedad mental y, además, su conocimiento de ésta depende en gran medida de lo transmitido por el equipo tratante y se relaciona con el pronóstico (17,22).

Anthony David revisó el concepto de introspección en relación con la psicosis, y limitó el uso del término en dos sentidos: el reconocimiento de tener una enfermedad mental (y en esto concuerda con Aubrey Lewis, en 1934) y la posibilidad de reconstruir algunos eventos mentales de la enfermedad como patológicos. Según David, el concepto tiene al menos tres dimensiones que se solapan: conciencia de enfermedad, capacidad para redefinir la experiencia psicótica como anormal y adherencia al tratamiento. Además, observó que los pacientes psicóticos pueden mantener dos creencias contradictorias, lo que reafirmaría la multidimensionalidad de la introspección (2,9). David diseñó en 1992 la SAI (scale of assessment of insight) basándose en su concepto multidimensional de tres aspectos traslapados; junto con Roisin Kemp realizó una revisión de ésta, concretándola en la SAI-E (scale of assessment of insight-expanded) (9,11).

Xavier Amador propone que la introspección debe ser mirada como un fenómeno multidimensional. Asimila el término introspección a la conciencia de enfermedad, y en su estudio la define como la capacidad de reconocer las características esenciales del signo o síntoma que tenía el paciente y los efectos de los medicamentos (13,23-24). Este autor engloba estos aspectos en cuatro esferas de la introspección: (a) conocimiento de los signos, síntomas y consecuencias de la enfermedad; (b) atribución de la enfermedad; (c) formación del autoconcepto, y (d) mecanismos defensivos psicológicos. Con fundamento en estas esferas hizo la SUMD (scale of unawareness of mental disorder), con la cual llegó a la siguiente conclusión: el grado de introspección no está relacionado con la gravedad de la psicopatología, a pesar de que se muestra una tendencia a relacionarlas. Demuestra que los pacientes esquizofrénicos tienen escasa conciencia de varios de sus signos y síntomas —ante lo cual sugiere que en los programas de psicoeducación no se debe trabajar sólo en el reconocimiento temprano de las recaídas, sino también en la autoconciencia de padecer los signos o síntomas— y que los déficits graves de introspección son más comunes en la esquizofrenia. Agrega que a mayor déficit de introspección, mayor probabilidad de tener escasa funcionalidad psicosocial en el episodio presente y en el año previo, lo cual posiblemente está relacionado con déficit neuropsicológico o con mala respuesta al tratamiento. Los datos de sus estudios corroboran que la introspección tiene valor descriptivo y pronóstico en la esquizofrenia (13-14,24).

Markova y Berríos afirman que la introspección es una manera de conocerse a sí mismo que implica el autoconocimiento, la conciencia de padecer un trastorno mental y la forma en que dicho trastorno afecta la relación con el entorno; por lo tanto, consideran que el término no debe ser evaluado como fenómeno aislado, sino en relación con algún fenómeno psicopatológico. Además, conciben la introspección de dos maneras: (a) el concepto teórico o primario que se refiere a la conciencia del cambio producido por el trastorno mental en el paciente y (b) un aspecto práctico, como lo son los fenómenos clínicos o procesos secundarios observables en el paciente sí mismo, medidos por las escalas multidimensionales de introspección (4,20,25).

Cuesta y Peralta han trabajado la introspección como un constructo categórico, sin ofrecer un concepto como tal. Se han referido a diferentes hipótesis etiológicas ya trabajadas: (a) la falta de introspección se debe a un mecanismo de defensa psicológico, la negación; (b) el déficit de introspección es producido por una alteración neuropsicológica o (c) dicho déficit puede ser parte de la evolución natural de la enfermedad y convertirse en síntoma primario de ésta (6,21,26).

Actualmente se están realizando investigaciones que relacionan déficit neurocognoscitivo y patología cerebral con introspección. Se ha encontrado, así mismo, alguna relación entre la patología del lóbulo frontal derecho y el déficit de introspección; además, el bajo coeficiente intelectual se ha asociado con alteraciones de la introspección. Sin embargo, los hallazgos en este tema han sido inconsistentes (8,26-30): pretender relacionar la introspección con un área cerebral específica es difícil, debido a la complejidad de este fenómeno que afecta múltiples áreas cognoscitivas. ]]> Teoría del self

En psicología, la teoría del self se refiere a la conciencia del individuo sobre las características de su personalidad: cómo es ante otros, su autoestima y su autoevaluación. Al contrario del self, que se relaciona con diferentes características de la personalidad, la introspección habla sólo de un proceso mórbido. Entonces, puede considerarse que la introspección es una subcategoría del autoconocimiento (7,11).

Para buscar la introspección, la persona no sólo debe comprender la enfermedad y los aspectos relacionados con ella, también debe entender cómo influye en su personalidad (31). Esto implica entrenamiento en autoanálisis y observación dedicada, lo cual es difícil de lograr cuando se presentan individuos psiquiátricos gravemente enfermos (32).

Estudios empíricos y variables clínicas relacionadas con la introspección

La mayoría de estudios empíricos que han intentado relacionar distintos grados de introspección con la gravedad de las manifestaciones clínicas, el pronóstico, la evolución del trastorno, nivel de inteligencia, la respuesta al tratamiento y las alteraciones neurológicas han sido inconsistentes. Esto puede explicarse por los diferentes conceptos de introspección utilizados y sus diversos métodos de evaluación (10).

Respecto a la gravedad de las manifestaciones clínicas, unos estudios muestran relación entre escasa introspección y mayor intensidad de los síntomas, mientras que otros no encuentran relación alguna (10). Tal vez los estudios más consistentes son aquellos que han mostrado asociación entre escasa introspección y delirios, y una relación inversa entre introspección y gravedad de la depresión (33-34).

La relación entre pronóstico y falta de introspección tampoco está definida con claridad. Aunque la mayoría de los estudios se orientan a una relación entre introspección y una mejor evolución, algunos autores, como Eskey (15) y Van Putten (16), no hallaron relación. Otros, como Smith (33,35), se enfocan en una relación compleja que depende de la variable utilizada para mirar el resultado. Una buena introspección puede relacionarse con determinadas variables o aspectos del pronóstico (respuesta al tratamiento, ajuste social, etc.), pero no con otras (por ejemplo, malestar subjetivo) (10).

Acerca de la relación entre la edad de inicio del trastorno y el grado de introspección, tampoco hay resultados concluyentes. La gran mayoría de estudios no encuentra relación alguna, aunque Vaz y Amador hallaron una moderada relación entre edad de inicio de tratamiento y escasa introspección (36,37), y Kim observó una peor introspección asociada con una edad de comienzo tardío (38).

La introspección se ha estudiado también desde el punto de vista de su asociación a la respuesta positiva al tratamiento. La falta de respuesta positiva al tratamiento es un problema común en la práctica médica. La mayor parte de las investigaciones encuentran una relación entre pérdida de introspección y respuesta negativa al tratamiento (4,39). Aunque el tener introspección no garantiza una buena respuesta al tratamiento, los estudios han realizado aproximaciones que tratan de relacionar introspección y respuesta al tratamiento, en las cuales ésta se define como: fenómeno complejo que representa la contribución personal al manejo de la propia enfermedad o variedad de comportamientos del paciente que incluye la falla para entrar a programas de tratamiento, la finalización prematura de una terapia y el cumplimiento parcial de instrucciones (40-42).

Conclusiones ]]> - Los resultados de los estudios sobre introspección no pueden ser comparados por las diversas conceptualizaciones.

- En psicopatología, el término introspección se restringe a aspectos del autoconocimiento.

- No existe convergencia entre el término, la conducta y el concepto. - La introspección es un fenómeno complejo y multidimensional.

- En esencia, el uso del término introspección en psicopatología implica una bifurcación entre el conocimiento de sí mismo y el conocimiento del mundo externo. Se asume que el deterioro del autoconocimiento en psicopatología es distinto del deterioro del conocimiento del mundo externo.

- La evaluación de la introspección es importante en psicopatología.

Comentarios

* La presente revisión se hizo como parte de la investigación titulada “Validación de la escala de evaluación de introspección”, financiada por el CODI- Universidad de Antioquia.

]]> 1 1991 17 113-32 2 1990 156 798-808 3 2000 153-78 4 2000 137-52 5 World Health Organization^dInternational pilot study of schizophrenia 1973 6 1999 385-401 7 1992 160 850-60 8 1996 22 635-41 9 1992 161 599-602 10 2000 389-419 11 1992 48 652-4 12 1999 175 210-6 13 1994 51 826-36 14 2001 158 122-5 15 1958 14 426-9 16 1974 31 67-72 17 1989 177 48-51 18 1990 83 325-9 19 1995 167 621-8 20 1992 86 159-64 21 1995 117 233-40 22 1989 30 13-7 23 1993 150 873-9 24 1993 64 305-18 25 2001 34 245-52 26 1995 152 1380-2 27 1996 169 444-50 28 1998 97 297-301 29 1999 187 525-31 30 2002 35 341-6 31 1995 25 515-20 32 2001 189 822-9 33 1998 33 63-7 34 2000 26 193-200 35 1999 187 102-8 36 2002 28 311-7 37 1998 21 27-42 38 1997 38 117-23 39 1995 61-4 40 2001 189 822-9 41 2000 45 223-34 42 2002 110 39-48