1Médico psiquiatra. Miembro del Instituto de Investigación del Comportamiento Humano, Bogotá. Profesor asociado de la Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Bucaramanga; de la Facultad de Enfermería, Universidad de Cartagena, y de la Escuela de Psicología, Universidad del Sinú, Cartagena, Colombia.
Correspondencia Adalberto Campo-Arias. Instituto del Comportamiento Humano. Transversal 93 No. 53-48, int. 68 Bogotá, Colombia. campoarias@comportamientohumano.org
Resumen
Introducción: La curva receptor-operador (ROC) y el mejor punto de corte de las escalas para identificar síntomas pueden afectarse por la forma de puntuación.
Objetivo: Comparar las ROC de la escala de Zung para depresión mayor, con diversas formas de puntuación.
Método: Muestra de adultos de Bucaramanga, Colombia, que diligenció la escala de Zung y posteriormente entrevista estructurada para trastorno del eje I DSM-IV. Esta escala tiene respuesta tipo Likert (1-2-3-4). Se probaron 3 alternativas de calificación dicotómicas (0-0-0-1, 0-0-1-1 y 0-1-1-1). Se comparó la curva ROC de la puntuación 1-2-3-4 con cada forma de puntuación propuesta, aplicando la prueba de DeLong-DeLong-Clarke-Pearson.
]]> Resultados: La puntuación 1-2-3-4 mostró una área bajo la curva ROC de 0,901 (IC95% 0,857-0,945); la forma 0-0-0-1, 0,736 (IC95% 0,648-0,824; p=0,001); la forma 0-0-1-1, 0,896 (IC95% 0,852-0,941; p=0,636), y la forma 0-1-1-1, 0,868 (IC95% 0,821-0,915; p=0,053).Conclusiones: La forma de puntuación 0-0-1-1 para la escala de Zung para depresión tiene propiedades psicométricas similares que la puntuación 1-2-3-4. Este método de puntuación probablemente es más rápido y sencillo de califi car.
Palabras clave: estudios de validación, tamizaje masivo, población urbana, adulto.
Abstract
Introduction: The receiver operating-characteristics (ROC) analysis is affected by scoring methods.
Objective: To compare the ROC curve of Zung’s self-rating depression scale using various methods of scoring.
Method: A probabilistic sample of adults of Bucaramanga, Colombia, completed the Zung’s self-rating depression scale, using the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders as the gold standard. This scale is Likert-type (1-2-3-4). For the present analysis were tried three ways of dichotomical punctuation (0-0-0-1, 0-0-1-1 y 0-1-1-1). Difference between the ROC curve for 1-2-3-4 scoring were compared with each new scoring using DeLong-DeLong-Clarke-Pearson’s test.
Results: The method of 1-2-3-4 scoring showed an area under ROC curve of 0,901 (95%CI 0.857-0.945); the 0-0-0-1 form, 0.736 (95%CI 0.648-0.824; p=0.001); the 0-0-1-1 form, 0.896 (95%CI 0.852-0.941; p=0.636); and the 0-1-1-1 form, 0.868 (95%CI 0.821-0.915; p=0.053).
Conclusions: The form of 0-0-1-1 scoring for the Zung’s self-rating depression scale has psychometric properties similar to the form 1-2-3-4. This method could be easier and quicker to score.
]]> Key words: Validation studies, mass screening, urban population, adult.Introducción
Las escalas para identificación de síntomas emocionales con importancia clínica son muy útiles cuando cuentan con una forma sencilla y rápida de puntuar las respuestas observadas. Este tipo de escalas tienen una amplia aplicación en la práctica clínica diaria y en grandes estudios epidemiológicos de investigación (1).
En Colombia, la escala de Zung para depresión es el instrumen to más conocido y usado para cuantificar síntomas depresivos clínicamente importantes (2). Esta escala tiene un patrón de respuesta ordinal tipo Likert, que se puntúa de uno cuatro (3). Anteriormente, se propuso una versión dicotómica (sí o no) de esta escala a partir de un análisis secundario de unos datos; sin embargo, no se cuenta con una validación formal de esta manera de dar puntos a cada respuesta (4).
Existen varias formas de escoger el mejor punto de corte para una escala. El más conocido deriva de graficar en el eje X el resultado de la resta de 1 menos la especificidad (1–especificidad), y en el eje Y, la sensibilidad para un punto de corte determinado, y así establecer el área bajo la curva que se forma al unir las diferentes intercepciones. Esta curva se conoce como análisis de las características receptor-operador (ROC) y el mejor punto de corte, con un equilibrio entre sensibilidad y especificidad, se observa en la parte izquierda de la gráfica, donde la curva está más cerca del 1 de sensibilidad (5).
En servicios de salud congestionados es importante contar con ins trumentos más sensibles para iden tificar síntomas depresivos con importancia clínica. Los trastornos depresivos tienen una alta prevalencia en la población general, generan un número importante de consultas médicas y tienen repercusiones importantes en la calidad de vida de los pacientes y en las finanzas de los servicios de salud (6).
El presente informe es un análisis secundario de un estudio que se realizó para validar dos escalas en la identificación de síntomas depresivos con importancia clínica, indicadores de un episodio depresivo mayor en personas de la población general de Bucaramanga. La validación formal de la puntuación tradicional de la escala de Zung pa ra depresión aparece publicada en otro artículo (7). Se propone una puntuación dicotómica para una escala tipo Likert, como la escala de Zung. Este tipo de estrategia de puntuación se ha usado para el Cues tionario General de Salud, validado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), y se escoge la forma de puntuación dependiendo de la población estudiada (8).
El objetivo de este informe es mostrar algunos aspectos del compor tamiento psicométrico de la escala de Zung para depresión cuando se usan formas alternativas dicotómicas de calificación del patrón de respuestas.
Método
El estudio original fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado, después de recibir información suficiente y en tender los objetivos del estudio, en cumplimiento de las normas colombianas para investigación en salud (9).
]]> Se tomó una muestra probabilística de 266 personas adultas residentes en el área urbana de Bucaramanga, entre 18 y 65 años de edad (promedio 37,4 años, DE=13,1). De ellos, 152 eran mujeres (57,1%). El promedio de escolaridad fue 9,8 años (DE=4,7); 52,2% eran trabajadores y 56,8% convivían con una pareja estable. Se habían seleccionado al azar 355 predios con una reposición por posibles pérdidas del 20%, de los cuales 26 no se en contraron habitados. Un grupo de 14 personas se excluyeron por las limitadas habilidades para la lec tura y la escritura, 16 no fueron localizadas después de tres citas y 33 se negaron a participar. Se necesitaba una muestra mínima de 260 personas para una prevalencia actual de trastorno depresivo mayor de 15% (10), una sensibilidad de 90% y una especifi cidad de 75%, siguiendo las recomendaciones de Chmura (11).La escala de Zung de depresión consta de veinte ítems que exploran la presencia de síntomas durante las dos últimas semanas. Este es un instrumento en el que cada ítem presenta cuatro opciones de respuesta: nunca, a veces, casi siempre y siempre. A cada ítem se da una puntuación de uno a cuatro (1-2-3-4), 50,0% en sentido positivos y 50,0% en sentido inverso. La puntación total puede oscilar entre 20 y 80, con un punto de corte para síntomas depresivos con importancia clínica de 40 (3).
La puntuación dicotómica 0-0-0-1 asumió nunca, a veces y casi siempre como una respuesta negativa, y siempre, como afirmativa. Para la puntuación 0-0-1-1 nunca y a veces se tomaron como no, y casi siempre y siempre, como una respuesta afirmativa. La puntuación 0-1-1-1 indica que nunca se asumió como un no, y a veces, casi siempre y siempre se tomó como un sí. Estas formas de puntuación pueden oscilar entre 0 y 20.
La entrevista clínica se tomó como patrón de oro. Un psiquiatra aplicó el módulo para episodio de presivo mayor de la entrevista estructurada para diagnósticos del eje I (SCID-I, por su sigla en inglés) del Manual diagnóstico y estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana (12). Esta entrevista clínica se aplicó inmediatamente después de diligenciada la escala de Zung. Tanto el entrevistador como el entrevistado desconocían los resultados de la escala. Esta entrevista se llevó a cabo en la residencia de los participantes.
Para establecer la consistencia interna de la versión de la puntuación ordinal tipo Likert (1-2-3-4), se determinó el coeficiente de alfa de Cronbach (13), y para las puntuaciones dicotómicas (0-0-0-1, 0-0-1-1 y 0-1-1-1), el coeficiente de la fórmula 20 de Kuder-Richardson (14).
Para escoger el mejor punto de corte con buena sensibilidad y especificidad para la escala con puntuación tipo Likert y las dicotómicas se realizaron curvas ROC (5). Se usó la prueba de chi cuadrado de DeLong, DeLong y Clarke-Pearson, para comparar el área bajo ROC entre la forma de puntuación Likert y las formas de dicotómicas (15). Se calcularon sensibilidad, especifi cidad, valores predictivos y razones de probabilidad para varios puntos de corte a todas las formas de puntuación. Los datos se procesaron en el paquete estadístico STATA 9.0 (16).
Resultados
La entrevista clínica identificó 44 casos actuales de episodio depresivo mayor (16,5%). La consistencia interna para la forma de puntuación ordinal fue 0,832; para la forma de puntuación 0-0-0-1, 0,718; para la forma de puntuación 0-0-1-1, 0,796, y para la forma de puntuación 0-1-1-1, 0,833.
La forma de puntuación 1-2-3-4 mostró una área bajo la curva ROC de 0,901 (IC95% 0,857-0,945). Las áreas bajo la curva ROC de las versiones dicotómicas se presentan en la Tabla 1.
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Los mejores puntos para cada escala, según las curvas ROC, fueron 42 para la forma original; 1, para la forma 0-0-0-1; 6 para la forma 0-0-1-1, y 12, para la forma 0-1-1-1. Todos los puntos de corte para la escalas 1-2-3-4 y 0-0-1-1 se muestran en las tablas 2 y 3. En el Gráfico 1 se presentan las curvas ROC de todas las formas de puntuación.
Discusión
Los resultados de este estudio muestran que la forma de puntuación dicotómica 0-0-1-1 tiene un área bajo la curva ROC similar a la forma usual de puntuación Likert (1-2-3-4), con sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de probabilidad comparables. Todas las formas de puntuación mostraron buena consistencia interna.
La forma de puntuación 0-0-1-1 para la escala de Zung para depresión parece ser válida para la población general, similar a lo observado con el Cuestionario General de Salud en algunos estudios en atención primaria (8). Un hallazgo que se debe destacar es que todas las formas de puntuación mostraron buena consistencia interna, un coeficiente en el rango esperado entre 0,70 y 0,90 (17). Sin embargo, las diferencias importantes en las curvas ROC señalan la necesidad de la validación de criterio con el patrón de oro; en este contexto, la entrevista clínica de todos instrumentos utilizados en estudios clínicos y epidemiológicos (18).
Es importante tener presente que el uso de la escala para la cuantificación de síntomas clínicamente importantes, como la escala de Zung para depresión, no sustituye una cuidadosa evaluación clínica del estado emocional de las personas (19). La prevalencia de síntomas depresivos con importancia clínica es alta en pacientes ambulatorios de la consulta no psiquiátrica (20). La mayoría de ellos no consultan por estos síntomas (21). Por lo tanto, se debe educar a médicos generales y médicos no psi quiatras en el diagnóstico clínico del trastorno depresivo mayor (2223) y, de la misma forma, promover el manejo adecuado de los casos identificados. Muchos pacientes identificados con trastorno depresivo mayor no reciben el tratamiento integral indicado (24).
Conclusión
]]> Es posible que la puntuación dicotómica 0-0-1-1 pueda usarse con la misma confianza que la forma de puntuación tipo Likert 1-2-3-4 en la identificación de posibles casos de episodio depresivo mayor en la población general. Es necesaria la validación formal de esta puntuación en poblaciones clínicas o de una escala con sólo dos opciones de respuesta: sí o no.Agradecimientos
Este trabajo fue financiado por la Dirección de Investigaciones de la Universidad Autónoma de Bucaramanga (código 2105). Mis agrade cimientos a Luis Alfonso Díaz, M. D., MSc., por el diseño del proceso de muestreo; a Germán Eduardo Rueda, M. D., por la realización de entrevistas; a Laura del Pilar Cadena, M. D., MSc. (c), por la coordinación del trabajo de campo, y a Liliana Fabiola Ruiz y Nubia Leonor Hernández, por la asistencia en la aplicación de las escalas.
Declaración de intereses
Para la fecha de recolección de los datos el autor era únicamente profesor asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Bucaramanga.
Referencias
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Recibido para evaluación: 9 de noviembre de 2005
Aceptado para publicación: 30 de octubre de 2006
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