Juan Fernando Cano Romero1 Rodrigo Nel Córdoba Rojas2 Marco Aurelio Fierro Urresta3 Ricardo Cendales4 Claudia Rocío Vanegas5 Mónica Giovanna Olmos Leal6 Marcela Alzate7 Ana Fernanda Olarte Armenta8
1 Médico psiquiatra de la Universidad de Antioquia, psiquiatra investigador del Centro de Investigaciones del Sistema Nervioso (Cisne). ]]>
Correo electrónico: jota_efe_1@hotmail.com2Médico psiquiatra de la Universidad Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario, director general del Cisne, docente de la Universidad Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario.
3 Médico psiquiatra de la Universidad Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario, fellowship en estimulación eléctrica transcraneana, psiquiatra investigador del Cisne, docente de la Universidad Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario.
4Médico epidemiólogo de la Universidad El Bosque, especialista en estadística de la Universidad Nacional de Colombia, epidemiólogo del Cisne, docente de posgrado en epidemiología en la Universidad El Bosque.5 Médica psiquiatra de la Universidad Nacional de Colombia, psiquiatra investigadora del Cisne, psiquiatra del Hospital Santa Clara, docente de la Universidad El Bosque.
6Médica psiquiatra, especialista en epidemiología de la Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, diplomada en psicofarmacología de la Universidad El Bosque, psiquiatra investigadora del Cisne, docente de la Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.
7 Médica psiquiatra de la Pontificia Universidad Javeriana, epidemióloga de la Universidad Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario, maestría en epidemiología de la Universidad de la Frontera, en Temuco (Chile); psiquiatra investigadora del Cisne, docente de la Universidad de la Sabana.
8 Psicóloga clínica de la Pontificia Universidad Javeriana, maestría en salud mental y neurociencias de la Universidad de Oberta, en Barcelona (España); coordinadora de investigaciones del Cisne.
Resumen
Introducción: El primer episodio psicótico, en muchas ocasiones, es la forma en que comienza la esquizofrenia. Identificar potenciales indicadores de su desenlace es uno de los temas de investigación más novedosos en la psiquiatría actual. Objetivo: Establecer los factores que predicen la gravedad de la presentación clínica en los pacientes que presentan un primer episodio psicótico. Métodos y materiales: Se incluyeron todos los pacientes que fueron atendidos en tres centros de atención psiquiátrica en Bogotá, entre el 1° de febrero de 2004 y el 1º de agosto de 2006. Previa toma de consentimiento informado con los familiares, se hizo una descripción de las características demográficas, el cuadro clínico, el nivel de calidad de vida y el funcionamiento social y laboral de los pacientes en la primera visita. También se caracterizaron los antecedentes personales y familiares, el consumo de sustancias psicoactivas, el tiempo de evolución del pródromos y la duración de los síntomas psicóticos antes del inicio del tratamiento. Los datos se analizaron con el software SPSS haciendo uso de la estadística descriptiva; la exploración de factores asociados con la severidad del cuadro se hizo por medio de estadística inferencial. Resultados: Se incluyeron 82 pacientes en el periodo descrito; la edad media fue de 21,6 años; 57,3% de los pacientes eran afiliados al régimen subsidiado y 57,3% habían cursado secundaria. Más del 75% de los pacientes fueron clasificados de acuerdo con la experiencia del clínico como marcada o gravemente enfermos. Ninguna de las variables exploradas se encontró significativamente asociada con la gravedad del cuadro.
]]> Palabras clave: trastornos psicóticos, esquizofrenia, escalas del estado mental
Abstract
Introduction: First Episode Psychosis (FEP) many times is the beginning of schizophrenia. Identifying potential indicators of its outcome are one of the most novel themes in psychiatry. Objective: To establish predictive factors within the clinical presentation of patients with First Episode Psychosis. Methods: Patients attending three different psychiatric facilities in Bogotá were included between February 1, 2004 and August 1, 2006. Prior written informed consent was obtained from relatives. Sociodemographic and clinical characteristics were described, as were quality of life and occupational functioning. Some other relevant conditions were also described, such as personal and family history, psychoactive substance use, duration of prodromal symptoms and duration of untreated psychosis (DUP). Data were analyzed using SPSS by means of descriptive and inferential statistics. Results: 82 patients were included in the described period. Mean age was 21,6 years and 57,3% had an intermediate educational level. Over 75% of the patients were classified by the treating doctor according to his/her experience as markedly or extremely ill. None of the explored variables were associated with the severity of the first psychotic episode.
Key words: Psychotic Disorders, schizophrenia, menthal status schedule.
Introducción
El primer episodio psicótico (PEP) es un cuadro de tipo sindromático que se aclara, en lo que se refiere a un diagnóstico específico, sólo después de seguir la evolución clínica en el tiempo, por lo que puede sufrir grandes modificaciones, por lo menos, a lo largo del primer año. En muchas ocasiones, es la forma en que comienza la esquizofrenia. Identificar indicadores de dicho desenlace facilitaría la labor del clínico, ya que dispondría de un mayor conocimiento acerca de la evolución de los trastornos psicóticos y podría realizar intervenciones tempranas con el fin de disminuir la discapacidad que pudiera producirse (1-7).
En los últimos años se han producido importantes avances en el tratamiento farmacológico, biológico y psicosocial del primer episodio psicótico; con ellos, se ha conseguido mejoría sintomática a corto plazo y una adecuada recuperación funcional. Sin embargo, una proporción importante de pacientes termina con un resultado pobre en el mediano y largo plazo (1,8-13). Al parecer, la mejoría a corto plazo no se acompaña de la detención en el proceso patológico subyacente, de ahí que los buenos resultados iniciales no se mantengan a través del tiempo. Cobra importancia, entonces, estudiar los factores que modifican el curso de la enfermedad, especialmente aquellos que tienen mayor impacto, con el fin de buscar medidas terapéuticas apropiadas (14,15).
Objetivos
]]> Describir las características clínicas y demográficas de un grupo de pacientes atendidos por un primer episodio psicótico en los servicios de psiquiatría del Hospital Occidente de Kennedy, la Clínica Campo Abierto y el Hospital de Santa Clara, entre el 1.º de febrero de 2004 y el 1.º de agosto de 2006. También se pretende explorar los factores asociados con la gravedad de presentación del cuadro clínico.Métodos y materiales
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el que se incluyeron todos los pacientes que asistieron a los servicios de psiquiatría del Hospital Occidente de Kennedy, la Clínica Campo Abierto y el Hospital de Santa Clara para la atención de un primer episodio psicótico. Se presume que en estos tres centros se atiende, aproximadamente, el 35% de los casos incidentes de PEP en Bogotá.
Se incluyeron pacientes de entre 15 y 35 años de edad, cuyos familiares permitieran la participación en el estudio y lo manifestaran expresamente por medio de la firma del consentimiento informado. Se excluyeron pacientes con antecedentes de retardo mental, trastornos generalizados del desarrollo, trastornos psicóticos o afectivos y pacientes en quienes, durante la evolución del cuadro, se documentase que el primer episodio psicótico era debido a un trastorno afectivo, enfermedad médica general o consumo de sustancias psicoactivas. También se excluyeron a los pacientes con síntomas psicóticos de más de seis meses de evolución antes del diagnóstico de PEP.
Los datos se recolectaron en un formato estandarizado específicamente diseñado para el proyecto, en el cual se dio especial importancia a características sociodemográficas, presentación del cuadro clínico, tiempo de evolución de los síntomas positivos, presencia y duración de síntomas prodrómicos, alteraciones del desarrollo, consumo de sustancias psicoactivas, antecedentes personales médicos y de enfermedad mental, así como antecedentes familiares. Se utilizaron las escalas de psicopatología PANSS (escala de síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia) y BPRS (escala breve de evaluación psiquiátrica), la escala se gravedad CGI (escala de impresión clínica global), los instrumentos de funcionamiento global GAF y MCAS y la escala de calidad de vida QLS. Los pacientes fueron evaluados el día del ingreso, y a partir de ahí de manera consecutiva los días 4, 7, 14, 28, 42 y 56. Después del segundo mes se realizaron evaluaciones mensuales hasta completar un año de seguimiento. Este artículo describe los hallazgos del estudio correspondientes a la primera visita.
La aplicación de escalas se hizo por parte de psiquiatras entrenados para esta investigación. Con el fin de disminuir el sesgo de medición, se evaluó la concordancia interobservador para cada uno de los ítems de las escalas por medio del uso del coeficiente de correlación de Spearman. Los psiquiatras participantes fueron reentrenados hasta lograr coeficientes de correlación superiores al 0,8.
Se utilizó la versión traducida al español de los siguientes instrumentos:
• Escala de síntomas positivos y negativos de la esquizofrenia (PANSS, por sus siglas en inglés): evalúa el síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia y la psicopatología general; fue elaborada por Kay y colaboradores en 1986. Es de tipo heteroaplicada, con 30 ítems y respuestas clase Likert.
• Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS, por sus siglas en inglés): fue elaborada por Overall y Gorham y publicada en 1962. Evalúa los cambios sintomáticos experimentados en los pacientes psiquiátricos. Es de tipo heteroaplicada, con 18 ítems clase Likert.
• Escala de impresión clínica global (CGI, por sus siglas en inglés): fue desarrollada por Guy; evalúa la gravedad y mejoría del cuadro clínico. Es de tipo heteroaplicada y consta con sólo 2 ítems.
]]> • Escala multinoma de habilidades comunitarias (MCAS, por sus siglas en inglés): fue elaborada por Barker y colaboradores en 1994, consta de 17 ítems en cuatro subescalas, que incluyen: interferencia con el funcionamiento, ajuste al diario vivir, competencias sociales y problemas comportamentales. Es de tipo heteroaplicada con respuestas clase Likert en escala de 1 a 5.• Escala de calidad de vida (QLS): diseñada originalmente por Heinrichs y colaboradores en 1984, para la evaluación del síndrome deficitario de la esquizofrenia, ampliamente usada como indicador de calidad de vida. Consta de 21 ítems, agrupados en cuatro categorías: funciones intrapsíquicas, relaciones interpersonales, rol instrumental y uso de objetos comunes y actividades cotidianas.
Los datos se analizaron con el software SPSS versión 13. Se usaron medidas de tendencia central y de dispersión para las variables numéricas y de proporciones para las variables categóricas. La exploración de factores asociados con la gravedad del cuadro clínico se hizo por medio de estadística inferencial, con la aplicación de pruebas de Anova o t de student para comparación de medias y de ji al cuadrado o Fisher para comparación de proporciones. Para la comparación de medias se escogió cada prueba con la validación previa de los supuestos de normalidad y varianzas homogéneas, por medio de las pruebas de Shapiro Wilks y Levenne, respectivamente. Cuando no se cumplían estos supuestos se emplearon las pruebas no paramétricas de Kruskall Wallis o de Mann Whitney. Para todos los análisis se consideraron significativos aquellos valores del error tipo I inferiores a 0,05.
El protocolo fue aprobado por los comités de ética de cada una de las instituciones participantes. A pesar de que este estudio se clasifica como de riesgo mínimo, se obtuvo un consentimiento informado con los familiares del paciente. Se observó el cumplimiento de las guías de buena práctica clínica y de los preceptos éticos establecidos para la investigación biomédica a escalas nacional e internacional.
Resultados
Entre febrero de 2004 y agosto de 2006 se reclutaron 82 pacientes elegibles para el estudio; 41 pacientes (50%) en la Unidad de Salud Mental de Floralia, 28 pacientes (34,1%) en la UIC Campo Abierto y 13 pacientes (15,9%) en la Clínica Santa Clara.
Características demográficas
La mayoría de los pacientes fueron hombres, solteros, de estrato socioeconómico bajo, con un nivel escolar máximo de secundaria y beneficiarios del régimen subsidiado de salud (Tabla 1).
De acuerdo con la clasificación de la escala CGI-S, la mayoría de los pacientes fueron clasificados por los investigadores como marcada o gravemente enfermos.
El análisis gráfico de las escalas de gravedad del cuadro clínico PANSS y BPRS resultó congruente con los resultados del CGI-S (Figura 1). Sin embargo, esta relación no resultó ser tan clara cuando se analizó la gravedad de la afectación funcional y el nivel de calidad de vida (Figura 2).
Respecto al tiempo de evolución del cuadro clínico, se encontró que nueve pacientes fueron llevados para atención médica el mismo día de inicio de los síntomas positivos; entre los 73 pacientes que presentaron síntomas positivos antes del día de ingreso, la duración promedio de los mismos antes del diagnóstico fue de 32,89 días (desviación estándar 33,2 días); entre los 56 pacientes en quienes se pudo documentar la presencia de síntomas prodrómicos, el tiempo medio de evolución de los mismos antes del diagnóstico fue de 36,2 meses (desviación estándar de 69,3 meses). El 75% de los pacientes tenían un tiempo de evolución de los síntomas positivos inferior a 20 días, y el 25% de los pacientes tenían un tiempo de evolución de los síntomas prodrómicos inferior a los 23,5 meses.
Afectación funcional y nivel de calidad de vida
Las escalas de funcionamiento global y habilidades comunitarias mostraron una afectación importante de la funcionalidad en más del 75% de los pacientes; una situación similar se encontró para el nivel de calidad de vida (Tabla 2).
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Antecedentes personales
Resultó de gran relevancia el alto índice de consumo de sustancias psicoactivas, en particular, de marihuana. Se destacó, también, la temprana edad media de inicio para todas las sustancias y el alto promedio de consumo mensual observado para el caso de la marihuana (Tabla 3). Otro hallazgo relevante fue el relacionado con el consumo de alcohol; en promedio, cada paciente se embriagó durante el año inmediatamente anterior 5,07 veces. El 29,3% de los sujetos tuvieron cuatro o más episodios de beodez durante el año inmediatamente anterior y la edad media al momento de la primera embriaguez fue a los 13,7 años.
Con respecto a los antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas (Tabla 4), se encontró que la esquizofrenia y el abuso de sustancias psicoactivas fueron los dos antecedentes más frecuentes entre los familiares de primer o segundo grado de los pacientes reclutados.
Factores asociados con la gravedad del cuadro clínico
]]> Se conformaron dos grupos de pacientes de acuerdo con la clasi- ficación de la escala CGI-S; el de pacientes moderadamente enfermos (CGI 4 y 5) y el de pacientes gravemente enfermos (CGI 6 y 7). El primer grupo estuvo compuesto por 37 pacientes (45,1 %), los restantes 45 pacientes (54,9 %) conformaron el segundo grupo. Se exploró cada una de las variables previamente descritas para identificar aquellas variables que podrían estar asociadas con la gravedad del cuadro clínico.Aunque el tiempo de evolución tanto de los síntomas prodrómicos como de los síntomas positivos fue ligeramente inferior entre los pacientes gravemente enfermos, esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Ninguna de las variables exploradas se encontró signifi- cativamente asociada con la gravedad del cuadro clínico (Tabla 5).
Discusión
En el presente estudio se incluyeron únicamente pacientes con primer episodio psicótico que no reunían criterios para esquizofrenia según el DSM-IV. Por tanto, sus diagnósticos fueron trastorno psicótico breve y trastorno esquizofreniforme. En otros artículos publicados acerca del mismo tema se encuentran tres situaciones distintas: 1. No se hace ninguna clarificación al respecto. 2. Se incluyen pacientes con y sin diagnóstico de esquizofrenia. 3. Además de los anotados en el numeral anterior, se incluyen pacientes cuyo primer episodio es de tipo afectivo, bien sea maniaco o depresivo. Todo ello da lugar a datos que no son necesariamente comparables con la población del presente estudio (9,15,16).
Pero más allá de lo anterior, entre mayor y más variados son los diagnósticos en un primer momento, menor la posibilidad de encontrar correlaciones significativas con la evolución a largo plazo. Por este motivo, se consideró conveniente enfocarse en un grupo más específico y poco estudiado, como el de quienes tienen un primer episodio psicótico, pero sin reunir los criterios para esquizofrenia.
En el presente estudio, la población comparte las características demográficas encontradas en la mayoría de estudios acerca del primer episodio psicótico: mayor prevalencia en personas jóvenes, en solteros y en hombres que en mujeres. Algunos autores han encontrado una edad promedio mayor, lo que puede explicarse por la exclusión de pacientes con esquizofrenia, ya que en ellos la duración del periodo de la psicosis no tratada es mayor (17).
Características clínicas
De acuerdo con la escala CGI-S (impresión clínica global-gravedad), la mayoría de los pacientes obtuvieron puntaje mayor a 4 (marcada o gravemente enfermos). En otras escalas que evalúan la intensidad de los síntomas (PANSS y BPRS), los puntajes también fueron elevados y coinciden con los del CGI-S. Datos similares a los hallados por Payne y colaboradores (17) y por Malla y colaboradores (5).
]]> Entre los 56 pacientes en quienes se documentaron síntomas prodró-micos, el tiempo medio de evolución fue de 36,2 meses (desviación estándar de 69,3 meses). En el 75% de los casos fue inferior a 23,5 meses. La duración del pródromo es menor a la reportada en los demás estudios (8,9,18-20), en gran parte explicable por la selectividad en el diagnóstico de ingreso, específicamente la exclusión de personas con esquizofrenia y trastornos afectivos.Afectación funcional y nivel de calidad de vida
Las escalas de funcionamiento global y habilidades comunitarias mostraron una afectación importante de la funcionalidad en más del 75% de los pacientes; situación similar se encontró para el nivel de calidad de vida. Estos datos son compartidos con la mayoría de estudios similares (5,21-24).
Antecedentes personales
Hubo un alto índice de consumo de sustancias psicoactivas, en particular, de marihuana. Para todas las sustancias se destaca la temprana edad media de inicio. En marihuana fue de 15,3 años. En el último mes el promedio de consumo para esta misma sustancia fue de 6,1 veces. Al comparar las cifras con otros estudios publicados se encontró que en estos últimos el antecedente de abuso de sustancias fue más frecuente: entre el 60% y el 70% de los pacientes (7,25), aunque similar en cuanto a la mayor proporción en consumo de marihuana (25).
Factores asociados con la gravedad del cuadro clínico
Se exploró cada una de las variables previamente descritas para identificar aquellas que podrían estar asociadas con la gravedad del cuadro clínico. Aunque el tiempo de evolución de los síntomas prodrómicos y de los síntomas positivos fue ligeramente inferior entre los pacientes gravemente enfermos, esta diferencia no fue estadísticamente significativa.
De otra parte, ninguna de las otras variables se encontró significativamente asociada con la gravedad del cuadro clínico en el momento de la hospitalización. Se desconoce si el pronóstico a largo plazo del primer episodio psicótico está o no relacionado con la gravedad de dicho episodio, lo que muestra la necesidad de realizar un seguimiento adecuado y a largo plazo con el fin de responder este interrogante.
Limitaciones
En la etapa de reclutamiento, varios familiares se mostraron renuentes a facilitar la participación de tres pacientes en el estudio debido, en parte, al temor a la estigmatización y a la creencia errónea de una resolución inmediata y defi- nitiva del episodio sin necesidad de ningún tipo de seguimiento.
]]>Algunos de los pacientes ingresaron al estudio luego de 24 a 48 horas de tratamiento farmacológico, lo que obligó a utilizar información de la historia clínica y de los allegados con el fin de completar las escalas. Ocho de los pacientes había recibido tratamiento antipsicótico previo al inicio de las observaciones, lo que puede modificar la gravedad de presentación del episodio.
La presente investigación tiene limitaciones metodológicas que no permiten la aplicación de modelos predictivos, por lo que se requiere diseñar futuras investigaciones de tipo cohorte en poblaciones con estas características.
Agradecemos a las instituciones en las cuales se llevó a cabo el presente estudio por su disposición y gran colaboración en el desarrollo del mismo. Los autores declaran que no existió ningún conflicto de intereses en esta investigación.
* El presente artículo se hizo como parte de la investigación “Determinación de los predictores del desenlace clínico y del funcionamiento social y ocupacional de pacientes a quienes se les diagnostica un primer episodio psicótico: una clave para la optimización del pronóstico”. No se contó con ningún tipo de beneficio económico para la realización de la investigación o del artículo. Todos los autores pertenecen al Centro de Investigaciones del Sistema Nervioso (Cisne). El artículo fue presentado a manera de póster en el XLV Congreso Nacional de Psiquiatría, donde fue resaltado con el premio al mejor póster. Uno de los autores, Mónica Olmos, labora como asesora médica de neurociencias y farmacovigilancia de Laboratorios Organon-andina.
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Recibido para evaluación: 1° de diciembre de 2006 Aceptado para publicación: 25 de enero de 2007
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