Germán Eduardo Rueda-Jaimes1 Stefany Correal2 Paul Anthony Camacho López3
1 Médico psiquiatra, Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Epidemiología Clínica, Universidad Industrial de Santander, Colombia. Profesor asociado de la Facultad de Medicina y miembro del Grupo de Neuropsiquiatría, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia. gredu@unab.edu.co
2 Médica interna, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Colombia. Miembro del semillero de investigación del Grupo de Neuropsiquiatría. Bucaramanga, Colombia.
]]> 3 Médico epidemiólogo. Profesor asistente del Área de Epidemiología e Investigación, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Bucaramanga, Bucaramanga, Colombia.
Resumen
Objetivo: Establecer la consistencia interna y la validez de constructo de la FEICS en pacientes con esquizofrenia y otros diagnósticos en Bucaramanga, Colombia. Métodos: El presente es un estudio de validación de un instrumento sin un patrón de oro. Se administró la FEICS a 252 pacientes diagnosticados por psiquiatras de dos instituciones de salud mental. Se evaluó la consistencia interna con el alfa de Cronbach y la validez de constructo mediante análisis factorial por el método de los componentes principales. Resultados: Los participantes tenían una edad media de 40,17 años ± 13,96 años, el 60,71% fueron mujeres. En los pacientes con esquizofrenia se observaron dos factores que explican el 39,94% de la varianza y en los pacientes no esquizofrénicos se hallaron tres factores que explican el 45,69% de la varianza. La consistencia interna en la muestra total de la FEICS fue 0,68; 0,50 en la subescala de crítica; 0,70 en la subescala de sobreenvolvimiento. Conclusiones: En la subescala de envolvimiento la FEICS tiene una buena consistencia interna, y la de crítica, una pobre consistencia interna. La FEICS cambia su estructura factorial de acuerdo con la cultura y el tipo de diagnóstico, motivo por el cual no se recomienda utilizarla sin una previa validación de criterio.
Palabras clave: emoción expresada, relaciones familiares, estudios de validación, FEICS.
Abstract
Objective: To establish the internal consistency and the construct validity of the FEICS in patients with schizophrenia and others diagnoses from Bucaramanga, Colombia. Methods: Validation study of an instrument without a gold standard. The FEICS was administered to 252 patients diagnosed by psychiatrists of two mental health institutions. The internal consistency was evaluated with Cronbach’s alpha and the construct validity through factorial analysis by the method of the main components. Results: The age average of the participants was 40.17±13.96 years old, 60.71% were women. In the patients with schizophrenia two factors were observed that explained 39.94% of variance and in the non schizophrenics three factors explained 45.69% of variance. The internal consistency in the total sample, in the critic scale and in the involvement scale of the FEICS was 0.68, 0.50 and 0.70 respectively. Conclusions: The FEICS’s involvement scale had a good internal consistency in contrast to the critic scale which has a poor internal consistency. The FEICS’s factorial structure changes according to the culture and the type of diagnosis, therefore we do not recommend its use without a previous criterion validation.
Key words: Expressed emotion, family relations, validation studies, FEICS.
Las emociones expresadas (EE) se han considerado un factor importante en el curso de la esquizofrenia y en la evaluación pronóstica de los trastornos del estado del ánimo, de los trastornos de la conducta alimentaría y de la enfermedad física (1-6). No obstante, para llegar a ser un verdadero indicador pronóstico el concepto de EE requiere el acercamiento a la cultura en donde se aplica (1,7-8).
Las EE se definen como las predisposiciones individuales o actitudes que impiden o favorecen las relaciones interpersonales y constituyen un proceso conciente en el que participan pacientes y familiares (1,9). Otros autores defi nen las EE como una medida del ambiente familiar que se basa en cómo los familiares de un paciente con trastorno mental hablan espontáneamente de él (1,3).
Las actitudes constitutivas de las EE son el envolvimiento emocional y la crítica. La primera es la ausencia de límites afectivos apropiados entre las personas de una familia y su entorno. La crítica es un fi ltro negativo que desfi gura las percepciones de una persona sobre sí misma y los otros (1,10).
Las EE con puntajes altos se caracterizan por crítica, intrusividad, hostilidad, sobrevaloración de los problemas, discusiones frecuentes y sobreprotección; los puntajes bajos se defi nen como las relaciones familiares caracterizadas por tolerancia, calidez y comunicación clara y directa (1,10-12).
Para evaluar las EE se han diseñado diversos instrumentos, entre los cuales se encuentran la Camberwell Family Interview (CFI) (13) y el Five Minutes Speech Simple (FSM) (14). En estos instrumentos, la clasifi cación de las EE la realiza una persona entrenada, quien se basa en las respuestas y la observación de las actitudes del familiar hacia el paciente.
Algunos autores consideran que es muy importante incluir la percepción del paciente, para lo cual se han creado escalas de autoinforme como la Level of Expressed Emotion Scale (LEE) (1,15), diseñada para pacientes con esquizofrenia, pero que han mostrado poca correlación con otras medidas de EE (1), y la escala de envolvimiento emocional y critica familiar (FEICS, por su sigla en inglés) (1,16).
La FEICS fue desarrollada y validada por investigadores pertenecientes a la Unidad de Medicina Familiar y Psiquiatría de la Universidad de Rochester (16-17). No es una medida pura del funcionamiento familiar, sino de cómo los pacientes perciben a su familia. Por ser corta y de autoinforme, es útil en investigación epidemiológica y en clínica, es menos costosa, es más fácil de utilizar en comparación con otras medidas tradicionales de EE, lo cual permite que el concepto pueda ser aplicado en nuevas áreas de investigación familiar (18).
En Colombia, se validó la FEICS en pacientes antioqueños y en el análisis factorial de los componentes principales se encontraron cuatro factores que explicaron el 54,4% de la varianza: crítica, envolvimiento, intrusión y apoyo (1). Los autores de esta validación plantean la posibilidad de que las culturas infl uyan en la validez de constructo del instrumento. Por este motivo, nos propusimos hallar la consistencia interna y la validez de constructo de la FEICS en otra cultura como la santandereana.
Metodología
]]> El presente es un estudio de validación de un instrumento sin un patrón de referencia (19). Esta investigación se realizó en el marco de la investigación formativa de la Universidad Autónoma de Bucaramanga (UAB). El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de esta universidad y con el consentimiento de los pacientes que diligenciaron los instrumentos. Se garantizó la confi - dencialidad a los pacientes (20).La muestra estudiada estuvo conformada por los pacientes mayores de 18 años de edad que cumplían con el diagnóstico de trastorno esquizofrénico, trastornos del estado de ánimo y trastornos del comportamiento alimentario, de acuerdo con los criterios del DSM-IVTR (21), y que aceptaron participar voluntariamente. Ellos provenían de los servicios ambulatorios del Hospital Psiquiátrico San Camilo y del Instituto del Sistema Nervioso del Oriente (ISNOR), de Bucaramanga (Colombia). Se excluyeron los pacientes en crisis psicótica, los analfabetos o aquellos con alteraciones cognoscitivas que pudieran dificultar el diligenciamiento del instrumento.
Para el cálculo del tamaño de la muestra se consideró la razón de N:
p (número de ítems; personas seleccionadas) para el análisis factorial, de acuerdo con la recomendación de Everitt de 1:10 (22). Se estudiaron 154 pacientes consecutivos con diagnóstico de trastorno depresivo mayor, trastorno afectivo bipolar (TAB) y pacientes con trastornos de comportamiento alimentario, así como 98 pacientes con diagnóstico de trastorno esquizofrénico.
En cada institución se entregó una encuesta autoaplicada a pacientes que ya han sido diagnosticados por el psiquiatra y que incluye la información sociodemográfi ca, como edad, sexo, estrato socioeconómico, años de estudio, ocupación, institución, posición familiar, estado civil, diagnóstico y la FEICS.
La FEICS está conformada por dos subescalas: crítica y envolvimiento, cada una consta de siete ítems y se encuentran intercalados en la escala: los ítems de crítica son los pares, y los de envolvimiento, los impares. Cada ítem se evalúa según una escala ordinal (desde casi nunca a casi siempre, con puntuaciones de uno a cinco), de modo que el total de cada subescala puede ir de 7 a 35 puntos (1,16). La versión de la FEICS utilizada en este estudio fue la traducida y validada por el Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Antioquia (1).
La información fue analizada mediante el software Stata 8.0 (23). Los datos sociodemográfi cos se analizaron en forma descriptiva para caracterizar a la población del estudio con medidas de tendencia central y de dispersión, de acuerdo con la distribución de frecuencia de las variables estudiadas.
La FEICS se analizó en la población total y en los pacientes con esquizofrenia aparte de los otros diagnósticos, puesto que las alteraciones cognoscitivas propias de los pacientes con esquizofrenia podrían hacer cambiar las características de la escala (24-25). Como requisito, se utilizó la prueba de esfericidad de Bartlett y el índice de Káiser-Meyer- Olkin (KMO) (26). La primera se emplea para contrastar la hipótesis que propone que la matriz de correlaciones obtenida no es una matriz de identidad, es decir, hay intercorrelaciones signifi cativas entre las variables que justifi can el análisis factorial. El índice KMO se trata de una medida de adecuación de la muestra, sabiendo que los valores bajos en dicho índice recomienda el no uso del método.
Se determinó la consistencia interna por medio del alfa de Cronbach (27-28). Se realizó un análisis factorial de tipo exploratorio mediante una rotación promax por componentes principales, con la fi nalidad de seleccionar aquellos reactivos con su peso factorial mayor o igual a 0,35 y se calculó el coefi ciente alfa de Cronbach por factor (29).
Resultados
]]> Participaron 257 pacientes de los servicios de Consulta Externa del Hospital Psiquiátrico San Camilo y del ISNOR, de los cuales cinco se excluyeron por analfabetismo o por síntomas psicóticos activos. El promedio de la edad de los 252 pacientes fue de 40,17±13,96 años. La media para años de estudio aprobados fue 11,16±4,61. Las características sociodemográfi cas y los diagnósticos se pueden observar en la Tabla 1.
Se observó un mayor puntaje de la subescala de envolvimiento de la FEICS en las mujeres (p=0,0223) y no se hallaron diferencias en la subescala de crítica por sexo. El puntaje total de la FEICS y de la subescala de envolvimiento fueron mayores en los pacientes esquizofrénicos (p=0,011 y 0,006, respectivamente); pero no hubo diferencias para la subescala de crítica.
No se halló relación entre el puntaje de la FEICS con la edad (Spearman’s rho=-0,1102; p=0,0838) ni con la escolaridad (Spearman’s rho=-0,1071; p=0,0931), excepto en el grupo de pacientes con esquizofrenia, en el cual se observó que a menor edad, mayor puntaje de la subescala de envolvimiento (Spearman’s rho=-0,1683; p=0,0080).
Consistencia interna. El valor de alfa en la muestra total fue de 0,68. Las subescalas de envolvimiento y crítica, 0,70 y 0,5, respectivamente.
Validez de constructo. La prueba de esfericidad de Bartlett fue significativa (?2=644,99; gl=91; p<0,001). La prueba de adecuación de la muestra de KMO fue buena (0,691). En el total de la muestra se hallaron cinco factores que explican el 61,37% de la varianza (Tabla 2).
En la muestra de pacientes esquizofrénicos se hallaron dos factores que explican el 39,94% de la varianza (Tabla 3), y en la muestra de pacientes no esquizofrénicos, tres factores que explican el 45,69% de la varianza (Tabla 4).
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Discusión
La FEICS muestra una consistencia interna moderada, mejor en el dominio de envolvimiento que en el de crítica, y una estructura factorial diferente respecto a su concepción teórica de dos elementos básicos y variable, de acuerdo con el diagnóstico de los pacientes evaluados en Bucaramanga.
En la muestra total se encontraron cinco dominios: el primero (crítica) y el quinto (censura), derivados de los ítems del elemento básico de crítica; el segundo (apoyo) y el cuarto (envolvimiento), derivados del elemento básico envolvimiento, y el tercero (intrusión) toma ítems de los dos elementos básicos.
En los pacientes con esquizofrenia se encontraron dos dominios, pero en nada relacionados con los elementos básicos de la escala. En el primero (emociones expresadas) se ubica la mayoría de componentes o ítems de la escala; en el segundo (apoyo), dos componentes, que aun cuando provienen del elemento envolvimiento tienen una connotación positiva en nuestra cultura. Este dominio fue el único que se mantuvo en la población total, pacientes con esquizofrenia y con otros diagnósticos. Pareciera como si los pacientes con esquizofrenia no diferenciaran una cualidad diferente entre los componentes con connotación negativa, pero sí lo hicieran de aquellos que en nuestra cultura tienen connotación positiva. Por este motivo, en ellos sería recomendable utilizar entrevistas a los familiares por personal entrenado y no la FEICS (13-14).
En los pacientes con diagnósticos diferentes al de esquizofrenia se hallaron tres dominios y se recomienda anular el ítem 11, pues carga en dos factores. El primero (crítica) coincide con el elemento básico de crítica en sus siete componentes; el segundo (apoyo), con los dos componentes de connotación positiva ya mencionados, y el tercero (envolvimiento), con tres componentes derivados del elemento básico de envolvimiento. Esta última solución de factores parece corresponder a la verdadera estructura factorial de la FEICS en la cultura santandereana, que probablemente se ve alterada por la pobre discriminación de los componentes negativos en los pacientes con esquizofrenia.
Los dominios hallados en este trabajo son diferentes a los tradicionales de crítica y envolvimiento. Esta diferencia concuerda con un estudio alemán y un estudio colombiano (en Antioquia), que muestran que la percepción de las EE en dichas culturas queda mejor representada en un modelo con mayor número de factores: envolvimiento, aprobación, crítica y disgusto para los alemanes, así como crítica, envolvimiento, intrusión y apoyo para los antioqueños (1,30). Estos tres trabajos dejan en claro que la cultura afecta la interpretación de la FEICS, y en tal sentido podría medir conceptos diferentes a las EE.
]]> Este estudio es comparable con el estudio hecho en la población antioqueña, pues la distribución es prácticamente idéntica en cuanto a sexo, estado civil, ocupación y posición familiar (1). En cuanto al diagnóstico, se observa una muestra mayor de pacientes esquizofrénicos, comparada con el estudio realizado en Antioquia, explicado por la metodología utilizada. El hecho de que el número de factores y los factores mismos sean diferentes hace pensar que las características psicométricas de la FEICS es diferente en Santander y sea necesaria una validación de criterio antes de utilizar este instrumento en nuestro medio.Los dos trabajos concuerdan en el hallazgo del dominio apoyo, constituido por dos ítems: “los miembros de mi familia me dan dinero cuando lo necesito” y “si no tengo cómo llegar a alguna parte, mi familia me lleva”. Es probable que se considere una intromisión en los asuntos personales en muchas culturas, pero no en Colombia, donde, como se observa por los factores hallados, no se relaciona con el envolvimiento de las EE.
La FEICS completa mostró una mejor consistencia interna en los pacientes esquizofrénicos, lo cual podría explicarse por la poca discriminación de los componentes con connotación negativa. Sin embargo, en la muestra total y en los pacientes con otros trastornos mentales, la consistencia interna apenas fue moderada, lo cual puede ser explicado por la naturaleza multidimensional de la escala; por lo tanto, debe evaluarse la consistencia de cada una de sus subescalas y dominios. La subescala de envolvimiento tiene una consistencia interna adecuada, lo cual se constituye en un apoyo al concepto; por supuesto, anulando los dos ítems entendidos en Colombia como apoyo.
La subescala de crítica mostró una pobre consistencia interna. Esto limita los resultados que se encuentran en otras etapas del proceso de validación, porque una baja confi abilidad pone en duda la validez y da cuenta de la heterogeneidad de la subescala y, de forma indirecta, de las difi cultades para su operacionalización en este medio. En conclusión, la FEICS cambia su estructura factorial de acuerdo con la cultura y con el tipo de diagnóstico, motivo por el cual no se recomienda utilizarla sin una previa validación de criterio.
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Recibido para evaluación: 4 de mayo de 2007 Aceptado para publicación: 30 de julio de 2007
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