Andrés Felipe Pérez¹ Víctor Hugo Agudelo²

¹ Médico psiquiatra, Clínica Psiquiátrica Nuestra Señora del Sagrado Corazón, Medellín, Colombia.perandres@gmail.com

² Médico psiquiatra, Clínica Psiquiátrica Nuestra Señora del Sagrado Corazón. Medellín, Colombia.

Resumen

Introducción: el traumatismo craneoencefálico representa un grave problema de salud pública, ya que cada vez es mayor el número de personas que por diversas razones se ven afectadas (accidentes de tránsito, caídas, violencia, deportes), más en países como Colombia, donde las tasas de mortalidad y morbilidad son verdaderamente alarmantes. Una de las consecuencias más serias a las que se ven enfrentados tanto el paciente como sus cuidadores son las alteraciones neuropsiquiátricas, ya que impactan de gran manera el tratamiento, el proceso de rehabilitación y a sus cuidadores. Objetivo: intentar dar una visión resumida y práctica de los principales trastornos psiquiátricos después de un traumatismo craneoencefálico (pos-TEC), mencionando algunos elementos fi siopatológicos y de enfoque del tratamiento. Método: se revisan los principales trastornos neuropsiquiátricos pos-TEC, usando textos importantes, conocidos y recientes sobre el tema. Conclusiones: se ha identifi cado que los pacientes pos-TEC presentan anomalías neuropsicológicas y de neuroimágenes sutiles, pero signifi cativas que parecen estar en relación con los síntomas que se refi eren. Las terapias de orientación cognitiva han dado resultados favorables y, de hecho la educación temprana acerca de cómo afrontar las molestias posteriores al TEC disminuye de manera importante el desarrollo de este síndrome.

Palabras clave: traumatismos encefálicos, depresión, psicosis, síndrome posconmoción.

Abstract

Introduction: Traumatic brain injury (TBI) is a serious public health problem, affecting more people everyday for various reasons (car accidents, falls, violence, sports), specially in countries like Colombia where morbimortality rates are truly alarming. The patient and caregivers are confronted with serious consequences such as neuropsychiatric disorders that impact heavily on the treatment, the rehabilitation process and the caregivers lives. Objective: To give a practical description of the main psychiatric disorders present after traumatic brain injuries together with available treatments, including also some of the physiopathological elements involved. Method: Review of current, well-known literature on the subject. Conclusions: Post-TBI patients exhibit subtle, although signifi cant, neuropsychological and neuroimaging anomalies, since they appear to be related to the symptoms patients describe. Cognitive oriented therapies have shown good results, and in fact, early education on how to manage discomfort following TBI diminishes the risk of presenting post-concussion syndrome.

Keywords: Brain injuries, depressive disorder, psychotic disorder, post-concussion syndrome.

Generalidades sobre el traumatismo craneoencefálico

• Duración de la pérdida de la conciencia.

• Disminución del puntaje en escala de Glasgow.

• Amnesia postraumática.

Existen hallazgos que demuestran una estrecha relación entre la gra vedad del TCE y las secuelas neuropsiquiátricas, cognitivas y funcionales. El TCE leve se caracteriza por: pérdida de la conciencia durante menos de treinta minutos, amnesia postraumática menor a 24 horas y escala de Glasgow entre 13-15 (2). Entre tanto, el TCE entre moderado y grave se caracteriza por pérdida conciencia durante 30 minutos o más, amnesia postraumática mayor de 24 horas y escala de Glasgow menor de 13 (2).

En términos globales, podemos decir que el 80% de los TCE son leves; el 10%, moderados, y el 10%, graves, y de éstos, respectivamente, el 10%, el 65% y el 99% desarrollan alguna tipo de alteración neurológica o psiquiátrica si han sobrevivido al evento. Específi camente en Colom bia, de todos los traumatismos, en general, el 2% ocurren en el cráneo, y se conserva la tendencia general de afectar más a los hombres que a las mujeres, y los picos de edad se encuentran divididos en dos grupos: uno que se presenta entre los 15 y los 24 años y el otro en mayores de 75.

Los accidentes de tránsito son los responsables en más del 50% de los casos, de los cuales los más frecuentes son los ocurridos en mo tocicleta, seguidos por lesiones violentas y por caídas. El alcohol se encuentra como factor asociado en la mayoría de los casos (3-4).

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de trastornos psiquiátricos luego del traumatismo son edad joven, baja escolaridad, trastorno de personalidad previo, historia de consumo de sustancias psicoactivas, antecedente personal de enfermedad mental, gran impacto emocional en el momento del trauma, daño cerebral importante (5).

En este artículo se intenta dar una visión resumida y práctica de los principales trastornos psiquiá tricos post-TCE y tan sólo se mencionan algunos elementos fi siopatológicos y de enfoque del tratamiento. Pese a su importancia, los trastornos cognitivos no se mencionan, básicamente por cuestión de espacio.

Trastornos psiquiátricos post-TCE

Es importante recalcar la gran he terogeneidad sintomática y las difi cultades que se presentan, a ve ces, para el diagnóstico, por la gran frecuencia de mixturas sintomáticas, síndromes incompletos e incluso “síntomas sin nombre”. Adicionalmente, el TCE es un proceso muy dinámico en su evolución, lo cual hace que algunos problemas sean transitorios o incluso fugaces, mientras otros aparecen de manera tardía y tienden a permanecer durante largo tiempo. Todo lo anterior agrega complejidad al diagnóstico y tratamiento, a la par que difi culta la investigación (5).

Dada la orientación eminentemente clínica del presente artículo, frente a la cuestión etiológica, nos limitaremos a señalar los siguientes aspectos:

• Es muy difícil establecer una relación causa-efecto directa entre el TCE y el trastorno psiquiátrico en todos los casos. Esto no sucede con las alteraciones cognitivas, donde la rela ción lesión-défi cit está bien documentada.

• Existe la posibilidad de que el TCE actúe como desencadenante o facilitador de la expresión de otras vulnerabilidades relacionadas con los trastornos psi quiátricos.

• Pueden combinarse las secuelas psicosociales, las variables de personalidad y otros factores aún no bien establecidos con los efectos cerebrales del TCE para generar los trastornos psiquiátricos.

Finalmente, en las secciones siguientes utilizamos una clasifi cación descriptiva, convencional, que no agota la gran heterogeneidad de síndromes y síntomas que se presentan en los pacientes. Las cifras mencionadas deben ser tomadas con cautela, pues en nuestro medio todavía no existe una adecuada y actualizada epidemiología de estos trastornos en pacientes pos-TCE.

Depresión

Las complicaciones más frecuentes pos-TCE son los trastornos ansiosos y del ánimo, y de estos últimos sobresalen los de tipo depresivo. Aunque encontramos cifras variables en los diferentes estudios, se presentan hasta seis veces más en estos pacientes que en la población general, y pueden desarrollarse varios años posteriores al evento traumático. Las cifras presentadas en la literatura médica oscilan entre el 20% y el 45% (6).

Similar a los pacientes que no han sufrido TCE, identifi car el trastorno no siempre es fácil, porque los síntomas pueden estar acompañados de alteraciones concernientes al mismo trauma, como las secuelas motoras o cognitivas que pueden “empañar” la clínica, generando tanto falsos positivos como falsos negativos. De todas maneras, los estudios han concluido que hay una buena sensibilidad y especifi cidad en el diagnóstico cuando se usan los criterios DSM-IV y son éstos los que deben utilizarse para orientación en la búsqueda de que paciente podría sufrir el trastorno (3,6).

Otra de las posibles etiologías de los cuadros depresivos es el aspecto psicológico: cuando el paciente comienza a tener una visión negativa de sus limitaciones, del cambio que ha tenido postrauma, de la difi cultad para reintegrarse a su ambiente familiar y laboral, puede ser vulnerable a los cambios anímicos (7). Paradójicamente, se ha observado que esto es más frecuente cuando el paciente mejora en el aspecto cognitivo y en la introspección (al mejorar estas capacidades el paciente puede con mayor claridad comparar su funcionalidad previa y actual). La discapacidad psicosocial se ha correlacionado de manera más estrecha con la depresión pos-TCE que las secuelas motoras (6).

En general, el cuadro vegetativo (alteraciones de sueño, apetito, psicomotricidad y retardo psicomotor) es más frecuente cuando el episodio se presenta agudamente y se ha relacionado con la lesión cerebral. Por otra parte, los aspectos cognitivos y emocionales típicos de la depresión (ideas de minusvalía, ideación suicida y desesperanza) son más evidentes en la medida en que el cuadro se da más tardíamente relacionado con la recuperación (6-7).

En cuanto al diagnóstico diferencial, son importantes el síndrome apático, la llamada incontinencia emocional o afecto seudobulbar, el efecto de los trastornos de ansiedad y la desmoralización. En el síndrome apático, tiende a estar ausente el ánimo triste, al igual que en la incontinencia emocional (el paciente llora de manera intensa sin una emoción de tristeza). En el síndrome de desmoralización, predominan los aspectos cognitivos (recriminaciones y minusvalía), relacionados con la situación de discapacidad y las secuelas psicosociales.

Finalmente, en lo concerniente al manejo para el tratamiento con antidepresivos, se prefi eren los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), y en los casos en que no responden bien, medicamentos como la venlafaxina y la mirtazapina, o incluso extrapolar con cautela las estrategias para la depresión resistente de otras poblaciones de pacientes deprimidos.

Los antidepresivos tricíclicos se reservan para los pacientes en esta do crónico, siempre teniendo en cuen ta la posibilidad de agravar el défi cit cognitivo. Adicionalmente, son el tratamiento de elección las inter venciones psicoterapéuticas y educativas adaptadas a los défi cits cognitivos/sensoriales del paciente (5).

Manía

La incidencia de la manía es mucho menor que el trastorno depre sivo, ya que alcanza una cifra aproximadamente del 7% entre los trastornos psiquiátricos pos-TCE (8). El diagnóstico, así mismo, se basa en los criterios DSM, teniendo una relación temporal la aparición del cuadro clínico con el trauma. Generalmente, prima lo anímico y lo conductual (ánimo expansivo, desinhibición, aumento de la actividad motora, lo cuacidad, agresividad, aumento de la libido). Se presenta con menor frecuencia lo cognitivo de grandeza (3,6,9).

Es importante hacer el diagnóstico diferencial con un cambio de personalidad pos- TCE y con la psicosis exotóxica, sobre todo esta última, ya que hay una relación estrecha entre el trauma y un aumento en la frecuencia de consumo de sustancias psicoactivas (3,5-6).

En cuanto al tratamiento, nuestro grupo ha tenido adecuada respuesta a estabilizadores convencionales, aunque se prefi eren los anticonvulsivos. También hemos tenido ade cuada respuesta y buena tolerabilidad con los antipsicóticos de segunda generación, como coadyuvantes. El litio se reserva para casos más complejos, por su tolerabilidad (5).

En la búsqueda del entendimiento causal de la esquizofrenia, una esperanza que se ha abierto es la comprensión de los trastornos psicó ticos que se generan luego de una lesión cerebral directa. Esto podría llevar a saber cuáles son las zonas de mayor riesgo, qué cambios ocurren y hacia dónde debe ser enfocado el tratamiento; sin em bargo establecer una relación directa entre el traumatismo y el desa rrollo de los síntomas no siempre es sencillo. La incidencia de TCE aumenta en los pacientes psicóticos y los síntomas se encuentran con una mayor frecuencia en individuos con TCE; además, el cuadro clínico no se desarrolla siempre de forma inmediata, sino años después del evento traumático. Pero, como se mencionó, existe gran controversia a este respecto.

El diagnóstico debe tratar de construirse teniendo en cuenta: tem poralidad (momento en el que sucedió el accidente y la aparición de los síntomas); edad de inicio, que generalmente es inusual a la de los trastornos no traumáticos; presen tación atípica de los síntomas, como alucinaciones táctiles u olfato rias; ausencia de antecedentes pre mórbidos, como personalidad esquizoide o síntomas básicos; rá pi da respuesta al tratamiento; evo lución satisfactoria, y ausencia de familiares en primer grado que padezcan esquizofrenia (9).

Los estudios han mostrado que la región que podría estar más afectada en la producción de psicosis es el lóbulo temporal, ya sea por daño directo o por mecanismos in directos, secundarios al trauma (9). Diferente a otros trastornos psiquiátricos, la gravedad del daño infl uye y parece existir una relación directamente proporcional.

Son factores de riesgo importantes el consumo previo de sustancias psicoactivas y el desarrollo de epilepsia postraumática. En cuanto al tratamiento, se utilizan los antipsicóticos, especialmente los de segunda generación. Debe recordarse que estos pacientes son especialmente sensibles para el desarrollo de extrapiramidalismo, tanto temprano como tardío, lo cual puede complicar el diagnóstico y la recuperación cuando se utilizan agentes de primera generación (5).

Trastornos de ansiedad

Los trastornos de ansiedad son las más frecuentes alteraciones observadas en pacientes pos-TCE. Tal vez la razón de ello sean las múltiples causas que se han atribuido a su etiología: preocupaciones por las secuelas del trauma, distorsiones cognitivas, fenómenos de condicionamiento ansioso, disrupción de circuitos neuronales, etc.

Una de nuestras pacientes tenía antecedentes de ansiedad generalizada leve y luego del trauma comenzó a presentar crisis de pánico que, en conjunto con la inestabilidad motora por el TCE, rápidamente la llevaron a un temor excesivo de caer y, posteriormente, a agorafobia, incluso una vez se resolvieron los problemas de la marcha.

Adicionalmente, al profundizar en la historia, la paciente tenía unos esquemas cognitivos de intolerancia a la incertidumbre, hiperexigencia y obsesividad, que se activaron luego del trauma. Este caso puede ilustrar cómo la interacción de factores neurobiológicos, cognitivo-conductuales, de personalidad y psicosociales interactúan generando un trastorno de ansiedad.

Los trastornos de ansiedad que con mayor prevalencia se presentan son el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno de estrés postraumático (TEPT), aunque también se han reportado fobias específi cas, ansiedad social (la hemos observado aparecer de manera secundaria cuando hay secuelas deformantes o movimientos anormales) y trastorno obsesivo-compulsivo (6,11). Frente al TEPT, se pueden resaltar los siguientes aspectos:

• Paradójicamente, puede desarrollarse incluso en pacientes que no recuerdan el accidente.

• Se puede presentar hasta en un 20%-30% de los pacientes.

• Se han identifi cado como factores de riesgo: presencia de reacción de estrés agudo, lesión cerebral difusa, ansiedad temprana postrauma, agresión como causa del TCE, recuerdo del evento/accidente.

De nuevo, los ISRS y la venlafaxina son muy buenas alternativas, en conjunto con la terapia cognitivo-conductual. Frente a las benzodiacepinas, hay recomendaciones en controversia, por su potencial de afectar más la memoria y de causar desinhibición paradójica. En nuestra experiencia, son agentes que, a dosis promedio bajas, durante un tiempo relativamente breve y con un seguimiento clínico adecuado para detectar efectos adversos, son de gran utilidad (5).

Alteraciones de la personalidad

Las alteraciones de la personalidad son una muestra de hasta dónde puede llegar a repercutir el TCE en la salud de un individuo, ya que son los más frecuentes cuando se tiene en cuenta la variable tiempo. Existen estudios de seguimiento de hasta 30 años donde pueden aparecer estos cambios.

Tienen un rango muy amplio: desde sutiles diferencias en la forma de ser sólo perceptibles por personas muy íntimas y conocidas, pasando por exacerbaciones de características que ya se poseían (el individuo irritable antes del trauma se convierte en una persona agresiva y explosiva), hasta cambios extremos que trasforman al paciente en alguien completamente diferente (el individuo lacónico, retraído se vuelve desinhibido, locuaz e intrusivo).

Al realizar el diagnóstico de un trastorno de personalidad secundario a TCE, deben tenerse en cuenta varias características: deterioro del comportamiento ligado a la normatividad social, autocontrol alterado, cambio emocional, respuesta comportamental inadecuada a estímulos e incapacidad para aprender desde la experiencia social; además, las diferencias deben permanecer en el tiempo y no ser producto de cambios agudos del trauma, ni ser producidas por consumo de sustancias psicoactivas (12).

Aunque cualquier región cerebral podría llevar a estas alteraciones, ciertos sitios anatómicos cobran gran importancia como los bien conocidos síndromes del lóbulo frontal —apático, relacionado con el cíngulo anterior; el desinhibido, que se presenta en lesiones órbito-frontales, y cambios cognitivos al dorsolateral— y ciertas estructuras clave en lo anímico y comportamental.

• Personalidad lábil, caracterizada por inhabilidad para el control de la expresión emocional, similar a lo que ocurre en el efecto seudobulbar.

• Personalidad desinhibida, donde no hay respeto de los convencionalismos sociales, y en cambio hay intrusividad, perseverancia y poco control de los actos.

• Personalidad agresiva, defi nida como una respuesta exagerada y violenta ante cualquier estímulo del medio.

• Personalidad apática, con difi cultad para la expresión de sus emociones y alteración en la motivación y volición.

• Personalidad paranoide, que presenta marcada desconfi anza y conductas vigilantes sin un motivo claro, que en ocasiones se presentan de forma mixta.

No existe un tratamiento específi co. Generalmente, se diseñan e implementan planes de tratamiento de acuerdo con los tipos de alteración de la conducta que presenta el paciente. Siempre debe involucrarse a los cuidadores (5).

Irritabilidad y agresión

Entre los síntomas más frecuentes observados luego del TCE, en algún momento de la recuperación, están los del espectro de la agitación/ irritabilidad y agresión. La nosología de estas alteraciones es particularmente problemática, ya que puede aparecer como parte de otros trastornos pos-TCE o como un síndrome aislado y supremamente heterogéneo, que abarca diversas conductas y estados subjetivos.

Se considera que al menos un 30% y hasta un 50% de los pacientes presentan irritabilidad/agresión/ agitación clínicamente signifi cativa durante algún período en el primer año pos-TCE. Es usual que en los primeros días, cuando el individuo se encuentra aún en estado confusional, se presenten conductas disruptivas, movimientos que entorpecen el proceso médico o del cuidador o súbitas reacciones violentas (delírium agitado).

Como vemos, este tipo de cambios pueden acompañar tanto la evolución aguda como la crónica y hacer parte de otros trastornos postrauma mencionados (6). El proceso diagnóstico y la formulación de caso del paciente pos-TCE deben incluir los siguientes elementos:

• ¿En qué circunstancias se presenta (es espontáneo o provocado)? ¿Cuál es frecuencia? ¿Cuánto dura? ¿Cómo se siente el individuo después? ¿Cómo logra calmarse al paciente?

• Gravedad: ¿es un fenómeno subjetivo? ¿Hay agresión verbal, destructividad o agresión física?

• ¿Se trata de un síndrome de irritabilidad/agresividad aislado o se presenta como parte de depresión, ansiedad, psicosis, etc.?

• Recordar siempre: un tercio de los deprimidos/ansiosos pos- TCE se torna irritable agresivo y al menos un tercio de los irritables/ agresivos pos-TCE tienen importantes síntomas/síndromes ansiosos o depresivos. Lo anterior hace necesario efectuar un proceso de diagnóstico diferencial, que busque en especial ansiedad y depresión.

• La personalidad previa es muy importante en el análisis del caso: los pacientes con historia de irritabilidad/agresión previos presentan con mucha más frecuencia este problema. También la historia de abuso de sustancias guarda relación con el desarrollo de estas alteraciones.

Cuando se diagnóstica un trastorno de agresividad pos-TCE, es necesario tener en cuenta las siguientes características: se presenta una respuesta exagerada a mínimos estímulos, no es usual o planeado el comportamiento agresivo, no existe objetivo o este no es muy claro, es súbita y explosiva su aparición, alterna con períodos de relativa calma, es egodistónico y no hace parte de un delírium, ni es mejor explicado por otro trastorno pos-TCE, ni ocurre como consecuencia del uso de sustancias psicoactivas (13). Defi nitivamente, la región más involucrada con estos síndromes es el lóbulo frontal, en especial la órbito-frontal (14).

Con frecuencia, el tratamiento de estas alteraciones es complejo. Se requiere un buen entrenamiento de los cuidadores, la modifi cación ambiental, la intervención psicológica orientada a mejorar el autocontrol y el uso prudente y racional de los medicamentos. Se prefi ere comenzar con agentes bien tolerados, como pueden ser los anticonvulsivos (especialmente el valproato), y si no hay respuesta, buscar otras alternativas como los antipsicóticos o el propanolol.

Es importante tratar de no recurrir de entrada a la polifarmacia. Esta necesidad y el tipo de medicamento escogido están dictados por una combinación de factores: la gravedad/urgencia, la frecuencia del problema, así como la presencia de depresión, ansiedad, psicosis, etc. (5).

Uno de lo problemas comportamentales que genera mayor interferencia con la rehabilitación y la reintegración del paciente con TCE es el desarrollo de apatía. Se puede defi nir como un síndrome donde se combinan la disminución de (5):

• La respuesta emocional.

• El interés por la actividad.

• La actividad dirigida a metas y espontánea.

Puede hacer parte del síndrome depresivo o presentarse de manera independiente. Se presenta, al menos, en un 10% de las personas con TCE. El diagnóstico diferencial es con el trastorno depresivo, los efectos de medicamentos, el défi cit cognitivo, la desmoralización. Para el tratamiento se emplean:

• Agonistas dopaminérgicos (amantadina, bromocriptina).

• Estimulantes (modafi nil o metilfenidato).

• Bupropion.

• Anticolinesterásicos.

Síndrome posconcusional

Las implicaciones que puede tener un traumatismo son tan variadas que aun cuando el TCE es leve (no ha implicado pérdida de conciencia, ni alteración de la memoria ni cambios en el puntaje de la escala de Glasgow), puede llevar a alteraciones de la funcionalidad en diversos campos. Como sabemos, las situaciones en las cuales las lesiones cerebrales externas son califi cadas de leves son las más frecuentes y el hecho de que puedan producir cambios en lo cognitivo, lo emocional y lo comportamental es debido a una serie de fenómenos fi siopatológicos relacionados con la respuesta cerebral (estructural y funcional) al daño celular. Estos fenómenos no siempre son detectables con la resolución que poseen las ayudas diagnósticas convencionales (15).

Aunque todavía es tema de debate el síndrome posconcusional, se defi ne como un trastorno que sigue a un TCE leve y se caracteriza por al menos tres de los siguientes síntomas: cefalea, vértigo, fatiga, irritabilidad, insomnio, alteración de la memoria o la concentración y disminución de la tolerancia al ruido o a la luz. Algunos autores dicen que éstos deben persistir durante un período de tres meses como mínimo; para otros, el tiempo puede ser menor. Algunos autores lo han conceptualizado como una forma secundaria de trastorno somatoforme, por las quejas de dolor e incapacidad, la alteración del ánimo y la relación con el estrés (16).

Paulatinamente se ha venido cambiando de perspectiva frente a la relación que otrora se estableció entre compensación, litigios, pensiones y este trastorno. Hoy en día se reconoce que hay muchos casos en que los síntomas persisten pese a lograr benefi cios de diverso tipo. Por lo tanto, síndrome posconcusional no siempre signifi ca búsqueda de compensación pecuniaria. Más recientemente se ha identifi cado que estos pacientes presentan anomalías neuropsicológicas y de neuroimágenes sutiles, pero signifi cativas, que parecen estar en relación con los síntomas que se refieren.

Finalmente, es necesario recalcar que el síndrome posconcusional es causa de importante discapacidad y afectación psicosocial. Frente al enfoque terapéutico, se debe mencionar que se las terapias de orientación cognitiva han dado resultados favorables; de hecho, la educación temprana acerca de cómo afrontar las molestias posteriores al TCE disminuye de manera importante el desarrollo de este síndrome (17).

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Recibido para evaluación: 30 de abril de 2007 Aceptado para publicación: 9 de julio de 2007