Camilo Alberto Pérez Mejía1 Jorge Carlos Holguín Lew2
1 Médico psiquiatra del Servicio de Psiquiatría de Enlace e Interconsulta del Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia.caperez@hptu.org.co
2Médico psiquiatra, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín, Colombia. Master of Philosophy en Psicopatología e Historia de la Psiquiatría, Universidad de Cambridge, Reino Unido. EC en Neuropsiquiatría, Universidad de Cambridge. Profesor de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
]]>Resumen
Introducción: el manejo farmacológico de alteraciones neuropsiquiátricas del paciente con daño cerebral traumático (DCT) parte del supuesto de una cuidadosa valoración clínica. Previo a toda intervención farmacológica debe ser observada la psicopatología particular del paciente, su entorno, los antecedentes y los factores relacionados con su vida diaria que puedan ser susceptibles de manejo no farmacológico, ya que este conocimiento permite la adecuación de la terapia a la individualidad del paciente. Objetivo: señalar cuáles son algunas de las alteraciones directamente relacionadas con el DTC, así como las posibles ganancias secundarias voluntarias o involuntarias generadas por éste. Método: se presentan los aspectos generales del uso de psicofármacos en pacientes con DCT. Conclusiones: alteraciones como cuadros afectivos secundarios al daño cerebral, apatía, trastornos ansiosos, etc., requieren ser identifi cados y seguidos de manera periódica luego de que una intervención es instaurada. Además, los pacientes con DCT deben ser tratados por grupos interdisciplinarios con experiencia en este campo, ya que de esta manera la respuesta farmacológica es evaluada con herramientas clínicas de la neurociencia cognitiva y a la luz de un enfoque neuropsiquiátrico.
Palabras clave: trauma craneocerebral, neurología, psiquiatría, síndrome posconmoción.
Abstract
Introduction: Pharmacological treatment of neuropsychiatric disorders in the patient with traumatic brain injury (TBI) stems from a careful clinical assessment. The patient’s psychopathology, history, environment and factors related to daily living susceptible of being treated non-pharmacologically should be assessed, prior to any pharmacological intervention. Objective: To point out which disorders are directly caused by TBI and which could be possible voluntary or involuntary secondary gains. Method: General aspects of the use of psychopharmacological agents in patients with TBI are described. Conclusions: Symptoms such as mood disorders due to brain damage, apathy, anxiety disorders, etc., need to be identifi ed, treated and followed up periodically. Patients with TBI should be treated by experienced interdisciplinary teams allowing the response to pharmacotherapy to be assessed using clinical tools from cognitive neuroscience from a neuropsychiatric perspective.
Keywords: Craniocerebral trauma, neurology, psychiatry, post-concussion syndrome.
Introducción
]]> El manejo farmacológico de las alteraciones neuropsiquiátricas del paciente con daño cerebral traumático (DCT) parte del supuesto de una cuidadosa valoración clínica, que permite defi nir si la sintomatolo gía justifi ca un tratamiento farma coló gico, si se trata de fenómenos di rec tamente relacionados con el trau matismo o de trastornos psiquiá tricos previos al DCT. Es muy importante identifi car y evaluar una serie de factores perturbadores (por ejemplo, disfunción familiar), cuyo abordaje puede contribuir a disminuir considerablemente la intensidad de los síntomas que se van a tratar.El manejo farmacológico es una opción de asistencia al paciente que se debe complementar con otras in ter venciones psicosociales en el contexto de un manejo integral. Es fundamental el trabajo coordinado del psiquiatra con otros integrantes del equipo tratante (neuropsicólogo, psicólogo, neurólogo, trabajador social, fi siatra, terapista físico, entre otros) para lograr los mejores resultados en cuanto a tratamiento y reha bilitación se refiere.
Circunstancias específi cas del tipo de daño; la situación laboral, legal y social del paciente, e incluso el ente responsable del pago de su asistencia, influyen en el inicio, el mantenimiento y la respuesta a las intervenciones de manejo. Los psiquiatras, como integrantes de grupos de atención integral, deben tener el sufi ciente entrenamiento y experiencia no sólo para diagnosticar las alteraciones directamente relacionadas con el DCT, sino también para identifi car las posibles ganancias secundarias voluntarias o involuntarias generadas por éste, los factores amplifi cadores y sus factores perpetuadores. Un adecuado juicio clínico evitará que el estado del paciente se vuelva crónico y reducirá al máximo de cualquier posibilidad de iatrogenia.
Lamentablemente, como sucede en otros ámbitos de la práctica médica, el psiquiatra está entrenado para diagnosticar y formular un tra tamiento, mas no para acompañar al paciente en su trasegar por el ca mino de la enfermedad. No con poca frecuencia, el psiquiatra en fun ciones de enlace debe enfrentar los prejuicios de otros colegas implicados en el manejo del paciente, del paciente mismo o a sus familiares, respecto al uso de psicofármacos.
Pese a ser el DCT una causa importante de muerte e incapacidad en poblaciones de adultos jóvenes, es lamentable, en la actualidad, el escaso número y la baja calidad metodológica de los estudios existentes sobre el manejo farmacológico de las alteraciones neuropsiquiátricas del DCT, que no arrojan sufi cientes datos para orientar de manera inequívoca el manejo farmacológico de estos pacientes. Esta falta es ge neral en neuropsiquiatría, en tan to no se trata de poblaciones de pacientes que sean de interés para la industria farmacéutica; además, los sistemas de salud no consideran las secuelas neuropsiquiátricas del DCT un asunto prioritario. Por lo tanto, para la atención de estos pacientes, se debe también con mucha frecuencia recurrir a la extrapolación de tratamientos a par tir de otras áreas de la psiquiatría y neuropsiquiatría, además de la propia experiencia clínica y la de otros colegas.
Aspectos generales del uso de psicofármacos en pacientes con DCT
Algunos aspectos relevantes cuando se usan psicofármacos para el manejo de alteraciones neuropsiquiátricas en el DCT son:
• La sintomatología se debe evaluar en el contexto amplio de otras necesidades, discapacidades y posibilidades del paciente. Sólo a partir de este análisis am plio es posible escoger el tra tamiento o la secuencia de tratamientos adecuada.
• El efecto que la intervención farmacológica pueda tener sobre la funcionalidad del paciente se debe evaluar. No es infrecuente que el uso de psicofármacos esté dirigido centralmente a tranquilizar al paciente, sin te ner en cuenta los efectos deletéreos que esto puede tener en su funcionalidad global. La prudencia en la implementación del tratamiento medicamentoso es una regla de oro en pacientes con DCT. Es fundamental iniciar con dosis bajas, esperando un tiempo prudente antes de aumentarlas. No pocas veces, abstenerse de iniciar, disminuir las dosis o incluso suprimir un medicamento puede ser la mejor medida.
• Es fundamental la valoración periódica del paciente con el fi n de analizar la pertinencia de los medicamentos utilizados y ajustar las dosis o descontinuarlos si ya no son útiles, pues en este trastorno las necesidades clínicas del paciente varían a lo largo del tiempo.
]]> • El prestar especial atención a los posibles efectos secundarios generados por los fármacos y las posibles interacciones medicamentosas es vital. Es sabido que pacientes con este tipo de daño son más susceptibles a tales efectos secundarios.En esta revisión, el foco de atención está centrado en alteraciones neuropsiquiátricas subagudas y crónicas ocasionadas por el DCT y no en las alteraciones ocurridas en horas o días posteriores al traumatismo cerebral.
Trastornos del estado de ánimo
Depresión
No son muchos los estudios que evalúan la utilidad de diferen tes alternativas antidepresivas en el tratamiento para depresión en pacientes con DCT. Warden y cols. (1) indican como opción la sertralina (25-200 mg/día). Ellos se fundamentan en un 87% de respuesta en pacientes con depresión poste rior a DCT (n=16). Silver y cols. (2), recomiendan usar inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), en dosis bajas, como antidepresivos de primera línea en el manejo de la depresión. Otro antidepresivo de utilidad puede ser la venlafaxina.
En la escogencia del antidepresivo deben tenerse en cuenta los efectos secundarios que puedan gene rar. La fl uoxetina, la sertralina, el citalopram, la mirtazapina, la trazodona, la venlafaxina, la nefazodona y el bupropion no tienen (o son mínimos) efectos anticolinérgicos. La mirtazapina, la trazodona, la amitriptilina y la maprotilina pro ducen mucha sedación y pueden generar problemas cognitivos y somnolencia en pacientes con DCT. Por lo tanto, se debe tener mucha precaución con el uso de antidepresivos, como la maprotilina, la clorimipramina y el bupropion, por su potencial de producir convulsiones (3-4).
A pesar de no ser recomendados como primera línea, los antidepresivos tricíclicos desempeñan un papel importante en pacientes que no responden adecuadamente a los ISRS. Iniciar con dosis bajas, aumentar lentamente y escoger aque llos que tienen menor potencial anticolinérgico (en nuestro medio la imipramina) son precauciones bá sicas. En nuestra experiencia, el uso de litio como complemento en pacientes sin respuesta al tratamiento antidepresivo inicial puede ser otra alternativa importante y bien tolerada, si se utiliza de manera prudente.
Manía y trastorno afectivo bipolar
Existen reportes de uso de litio, carbamacepina (5), ácido valproico (6), clonidina (7) y terapia electroconvulsiva (8). Como se mencionó, Warden y cols. (1) no encontraron indicios sufi cientes para sustentar o refutar el uso de medicamentos como litio, anticonvulsivos y antipsicóticos en el manejo del episodio maniaco o del trastorno afectivo bipolar originado luego de DCT.
Debido al frecuente número de efectos secundarios al usar litio en pacientes con DCT, Silver y cols. (2) recomiendan administrarlo sólo en pacientes que tuvieron episodios de manía o trastorno depresivo recurrente previo al DCT; además, para evitar tales efectos, sugieren iniciar con dosis bajas de litio (300 mg/día) y evaluar la respuesta clínica a bajas concentraciones sanguíneas (0,2 a 0,5 meq/L).
]]> El ácido valproico en manía iniciada luego de DCT se comienza con dosis de 250 mg/12 horas, que se incrementan hasta obtener concentraciones plasmáticas de en tre 50 y 100 mg/dL. El médico debe estar atento a los síntomas se cundarios de temblor, aumento de peso y hepatotoxicidad. Si se usa carbamacepina es necesario iniciar con dosis de 200 mg/12 horas, con un incremento gradual hasta obtener las cantidades plasmáticas terapéuticas. Debe estarse atento a síntomas que sugieran supresión de la médula ósea y hepatotoxicidad. También es importante tener en cuenta que tanto los anticonvulsi vos como el litio pueden generar pro blemas cognitivos incluso cuando la persona está en el rango de los niveles terapéuticos.Trastornos de regulación del afecto (labilidad afectiva, llanto y risa patológicos)
Aunque los trastornos de regulación del afecto tienden a describirse en pacientes con enfermedad cerebrovascular (ECV), también se presentan en aquellos con DCT. Las opciones de tratamiento más utilizadas son los ISRS, como fl uoxetina, paroxetina y citalopram. En este tipo de trastornos se ha observado una respuesta terapéutica más tem prana o con menores dosis de anti depresivo de las usadas conven cionalmente para el manejo de la depresión. También existen estudios que reportan mejoría de estos tras tornos con psicoestimulan tes (metilfenidato, dextroanfetami nas y agentes dopaminérgicos, co mo la amantidina). En los casos en que no hay respuesta a las tera pias mencionadas y cuando esto está asociado con agresión postrau mática se ha utilizado litio o carbamacepina.
Apatía
El síndrome apático es un grave problema de salud que afecta a los pacientes con DCT. Una vez se descarta que no se trata de apatía depresiva (que tiende a mejorar signifi cativamente con los antidepresivos), el uso de psicoestimulantes es la primera elección (metilfenidato o provigil), seguido de el uso de amantadina y donepezilo. Con frecuencia hay que esperar varias semanas o meses antes de evidenciar la respuesta.
Trastornos ansiosos
Bien sea que se trate de síndromes ansiosos no clasificables o de trastornos de ansiedad defi nidos (pánico, ansiedad generalizada, estrés postraumático o trastorno obsesivo-compulsivo), la ansiedad es un problema de salud que afecta con frecuencia a los pacientes luego del DCT. Los ISRS son considerados la primera opción; sin embargo, hemos tenido experiencias favorables con venlafaxina, duloxetina y mirtazapina.
Las benzodiacepinas son bastante problemáticas de utilizar, de bido a su potencial para causar efectos adversos cognitivos, pero algunos pacientes las necesitan. Usualmente, se recomienda utilizar aquellas que tengan vida media corta y produzcan menor somnolencia (alprazolam) y durante un tiempo no mayor a las cuatro o seis semanas. Se debe evaluar de manera cuidadosa el efecto sobre las funciones cognitivas (principalmente memoria).
Alteraciones cognitivas
Las alteraciones cognitivas han sido bien documentadas luego de que se resuelve la amnesia postraumática. Es claro que cada dominio de alteración cognitiva está afectado por los cambios presentes en otros dominios (como es el caso de la memoria, afectada por alteraciones que se presenten en la atención y las funciones ejecutivas). Warden y cols. (1) defi nen tres dominios usando el siguiente esquema:
]]> • Alteraciones en la atención y la velocidad de procesamiento. Manifi estas por la incapacidad para concentrarse, distractibilidad, difi cultad para hacer más de una tarea al tiempo, lentitud en el pensamiento y para la toma de decisiones, irritabilidad, fatiga e incremento en el tiempo y esfuerzo para hacer para desempeñar incluso tareas simples.• Memoria.
• Funciones ejecutivas. Manifi estas como alteraciones en el razo namiento, la planeación, la inhibición, la organización y la secuenciación.
Todas estas alteraciones son más evidentes cuando el paciente retorna a las actividades que hacía antes de la lesión traumática. Aquellos medicamentos que mejoren el funcionamiento de los sistemas dopaminérgicos y colinérgicos quizás mejoren tales alteraciones.
En la revisión hecha por estos mismos autores (1), concluyen que no existen sufi cientes hallazgos que sustenten el recomendar alguna intervención como estándar para el tratamiento de alteraciones cognitivas luego del DCT. Los estudios aportan guías para el uso del metilfenidato (en dosis de 0,25-0,3 mg/ kg dos veces día) y donepezilo (5-10 mg/día) para el manejo de défi cits de atención y velocidad de procesamiento, el uso de donepezilo (5 a 10 mg/día) para défi cits de memoria y de bromocriptina (2,5 mg/día) para la alteración en funciones ejecutivas luego de un DTC.
Considerando que el metilfeni dato inicia sus efectos en poco tiempo y dura pocas horas, es importante determinar la dosis efec tiva y luego su frecuencia. Deben tenerse en cuenta los efectos secun darios generados por éste (taquicardia, insomnio, disminución de apetito y otros menos frecuentes co mo paranoia, disforia, agitación e irritabilidad), así como los efectos secundarios del donepezilo (náusea, vómito, diarrea e insomnio) y de los agonistas de dopamina (náusea, mareo e insomnio).
Con respecto a la amantadina, Warden y cols. (1), de acuerdo con los estudios revisados, se puede recomendar para mejorar la atención y la concentración. Como efec tos secundarios, puede causar confusión, alucinaciones, edema e hipotensión, que ocurren más a me nudo en pacientes ancianos. En nuestra experiencia, aunque con regularidad hay un efecto subjetivo y el paciente dice sentirse mejor con la amantadina, esto no siempre se refl eja de manera significativa en las actividades de la vida cotidiana o en la evaluación neuropsicológica. Los resultados tienden a ser más prominentes con el metilfenidato y el donepezilo.
Los efectos adversos han limitado el uso de la bromocriptina en nuestros pacientes, y la experiencia con la memantina es todavía muy escasa como para considerar que tiene un papel central en estos pacientes, aunque su mecanismo de acción hace que sea prometedor en esta área. Otros tratamientos que han despertado interés son medicamentos como la atomoxetina. Si bien no hay consenso al respecto, parece más prudente esperar varios meses antes de decidir que un tratamiento no ha sido efectivo. Es esencial contar con evaluaciones neuropsicológicas para detectar cambios cognitivos y así defi nir la efectividad del tratamiento.
Agresión, irritabilidad y agitación
La inexistencia de una descripción estandarizada de los cuadros de agresión, irritabilidad y agitación o de los comportamientos específi cos que las opciones farmacológicas utilizadas mejoran añade difi cultad al manejo. Hay que considerar, ade más, que al igual que en los trastornos del estado de ánimo, estas alte raciones son fl uctuantes en el tiempo.
]]> La revisión de Warden y cols. (1) orienta nuevamente, al defi nir alternativas farmacológicas para el manejo de tal alteración. Los betabloqueadores (propanolol y pindolol) son considerados el tratamiento que mayor y mejor hallazgos tiene a su favor para la agresión y la agitación.El primero, en dosis máximas de 300 mg/día, y el segundo, en dosis máximas de 40-100 mg/día.
En el segundo lugar de recomendación están el metilfenidato, los ISRS (particularmente la sertralina en dosis de 25-200 mg/día y la paroxetina en dosis de 20 mg/día), el ácido valproico (lo cual está fundamentado en la existencia de dos reportes de caso y una serie de casos), el litio, los antidepresivos tricicíclicos y la buspirona. La utili zación de antipsicóticos de primera y segunda generación es muy frecuente en pacientes con agitación, agresión y psicosis. De hecho, he mos observado que, a pesar de no contar con datos sufi cientes, se tien den a utilizar como la primera línea de acción en estos pacientes con efectos no siempre favorables.
En nuestra consulta de neuropsiquiatría, aunque utilizamos anti psicóticos, se intenta emplear otros medicamentos antes de escoger a los primeros como opción de tratamiento. La risperidona (0,5-2 mg/día), el sulpiride (200-600 mg/ día) han sido útiles y bien tolerados por nuestros pacientes, y la mayoría mejoran con dosis bajas. También algunos pacientes se han benefi ciado de la olanzapina y la quetiapina. Sin embargo, a diferencia de otras poblaciones neuropsiquiátricas, estos últimos han producido mayor somnolencia e hipotensión, por lo cual no los utilizamos de entrada.
El aripiprazol fue útil y bien to lerado en uno de nuestros pacientes con tendencia a la agitación, la irritabilidad y la agresión, en dosis de 15 mg/día. No hemos utilizado la clozapina, la ni la ziprasidona. A pesar de utilizar dosis bajas de me dicamentos atípicos, hemos ob ser vado algunos casos de extrapiramidalismo (principalmente acinesia y en un paciente discinesias orales moderadamente graves). En nuestros pacientes, de manera casi invariable, los antipsicóticos de pri mera generación han producido extrapiramidalismo importante y empeorado el síndrome apático, incluso con dosis muy bajas. Probablemente tengan un papel en el manejo de la agitación en el delírium, pero a mediano y largo plazo se consideran desventajosos para la mayoría de los pacientes.
Psicosis
Teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas de estudios relacionados con la psicosis (empe zando por su defi nición), se ha alu dido a la mayor vulnerabilidad de pacientes con DCT a efectos ex tra piramidales de antipsicóticos típicos (9-13). Ante tal situación, los nuevos antipsicóticos atípicos son una alternativa. Se debe tener en cuenta, para el caso de la clozapina, el riesgo de ocasionar convulsiones (14) y otros efectos secundarios rela cionados con el síndrome metabólico y el síndrome neuroléptico maligno.
Trastornos de sueño
Los trastornos de sueño no son una queja extraña en pacientes con secuelas de DCT. Con mayor frecuencia se manifi estan como hipersomnio o insomnio. El primero ocurre después de lesiones traumáticas penetrantes, y a menudo se resuelve dentro del año posterior al daño; el insomnio se presenta en pacientes que han tenido largos períodos en coma y daño cerebral difuso, y tienen un curso más crónico (15).
El uso de benzodiazepinas y barbitúricos pueden alterar el sueño REM y la etapa IV del sueño no REM pudiendo contribuir en este tipo de pacientes al empeoramiento del insomnio. La trazodona puede ser una opción farmacológica para el manejo del insomnio en dosis de 50 a 150 mg/noche. Se debe además tener en consideración todas las medidas generales de higiene de sueño. No es claro el papel del zolpi dem y la zopiclona en estos pacientes.
]]> ApatíaLos estados de apatía pueden presentarse desde formas leves manifi estas como motivación dismi nuida hasta formas extremas de mutismo acinético. Para defi nir una opción de tratamiento, se debe determinar si hace parte de un tras torno depresivo o es un síntoma independiente.
En el primer caso, la opción es usar antidepresivos. Cuando es un síntoma independiente, los antidepresivos no mejoran la apatía e incluso la pueden empeorar. En este último caso, la alternativa es usar psicoestimulantes, como el metilfenidato u otros medicamentos dopaminérgicos, co mo la amantadina (100 a 400 mg/día) o la levodopa-carbidopa.
Con poca frecuencia, la apatía se acompaña de descontrol comportamental (desinhibición, impulsividad y agresión), desencadenado en forma súbita por estímulos ambientales o somáticos. En tal caso, el tratamiento se hace más complejo, porque los fármacos usados para tratar la apatía empeoran los síntomas de descontrol comportamental, y viceversa. Se puede recurrir a los anticolinesterásicos o la atomoxetina. El modafi nil es un medicamento recientemente disponible en Co lombia y que tiene en nuestra experiencia una gran utilidad para estos pacientes, en dosis entre 100 y 400 mg/día.
Fatiga
El metilfenidato, la dextroanfetamina (ambos en dosis iniciales de 2,5 mg dos veces al día hasta 20 mg tres veces al día) y la amantadina (con dosis iniciales de 50 mg cada 12 horas hasta un máximo de 200 mg cada 12 horas) son de utilidad para el manejar la fatiga en pacientes con DCT.
Se ha propuesto el empleo de modafi nil, utilizado para el manejo de la somnolencia en pacientes con narcolepsia, pues tiene efectos benéfi - cos sobre la fatiga y la somnolencia excesiva en pacientes con esclerosis múltiple y enfermedad de Parkinson (16-18). Quizás tenga utilidad en pacientes con DCT y fatiga. La dosis inicial es de 100 mg en la mañana y se puede incrementar hasta 400 mg una o dos veces al día.
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Recibido para evaluación: 2 de mayo de 2007 Aceptado para publicación: 9 de julio de 2007
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