Ángela Beatriz Pérez Salazar1 Dora Lillia Hernández López2
1 Neuróloga de la Universidad de Antioquia. Neuróloga de la Clínica CES, Medellín, Colombia.angelaperezsa@yahoo.com
2 Neuróloga de la Universidad de Antioquia. Neuróloga del Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia.
]]>Resumen
Introducción: la epilepsia es la tercera enfermedad neurológica más frecuente. Su diagnóstico es esencialmente clínico y se hace teniendo en cuenta las manifestaciones descritas por el paciente y sus familiares. El electroencefalograma y los estudios de neuroimagen sirven para respaldar una etiología, el pronóstico y la selección de un manejo medico o quirúrgico. La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) recientemente propuso una clasifi cación de las crisis que tiene en cuenta factores como fi siopatología de las crisis, sustrato neuronal, respuesta a los anticonvulsivos, entre otros. Objetivo: servir de actualización para los psiquiatras y tratar temas relacionados con la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de la epilepsia. Método: se presenta cómo la elección del medicamento anticonvulsivo está determinada por el tipo de crisis, la edad del paciente, el sexo, la presencia de efectos adversos, el uso previo de otros anticonvulsivos y la respuesta a éstos. Conclusión: el manejo farmacológico es la principal forma de terapia para la epilepsia y la monoterapia consigue controlar las crisis entre un 60% y 80% de los casos.
Palabras clave: epilepsia, convulsiones, anticonvulsivos.
Abstract
Introduction: Epilepsy is the third most frequent neurological disease. The diagnosis of epilepsy is clinical and it is based on the descriptions made by the patients and relatives. Other strategies, like EEG and neuroimaging, are used to assess a possible etiology, prognosis and can infl uence the decision between medical or surgical treatment. The International League against Epilepsy has recently proposed a modifi ed classifi cation that takes into account factors like the physiopathology of seizures, neural substrate and response to treatment, among others. Objective: This article is meant to serve as a general update for psychiatrists and deals with clinical, diagnostic and therapeutic issues in epilepsy. Method: It shows how the selection of treatment is infl uenced by age, type of seizures, previous use and response to anticonvulsants. Conclusion: Pharmacological treatment is the main intervention and anticonvulsant monotherapy improves patients in 60% to 80% of cases.
Keywords: Epilepsy, seizures, anticonvulsants.
Introducción
]]> A través de la historia, la epilepsia ha tenido implicaciones sociales, y en muchos pacientes puede ser una limitante importante para el desempeño de su vida laboral y familiar. Es considerada la tercera enfermedad neurológica más frecuente después de la enfermedad cerebrovascular y la demencia (1-2).Definición
Las crisis convulsivas se refi eren a signos o síntomas clínicos que se producen por activación anormal o falta de inhibición transitoria y sincrónica de un grupo de neuronas (3-4). Las convulsiones pueden aparecer como una respuesta a una lesión o luego de un estímulo agudo (por ejemplo, la fi ebre) o de una descompensación metabólica, sin hacer con esto que el paciente tenga diagnóstico de epilepsia. Esta última implica la persistencia de una anormalidad epileptogénica capaz de producir espontáneamente actividad paroxística (5-6).
La Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE, por su sigla en inglés), define los síndromes epilépticos como la sumatoria de signos y síntomas que defi nen una condición epiléptica única. Las enfermedades epilépticas son condiciones patológicas con una etiología única, específi ca y defi nida (7). Cerca al 10% de la población puede tener una convulsión en algún momento de la vida, pero sólo entre el 2% y el 4% tendrá convulsiones recurrentes o epilepsia (5).
Epileptogenia
Las manifestaciones clínicas o en el electroencefalograma van a depender de la zona cerebral activada. Antes se creía que sólo la corteza cerebral era capaz de generar crisis convulsivas; pero se han demostrado crisis de origen en zonas subcorticales con aferencias a regiones corticales (6). Un ejemplo de esto son las crisis de ausencias típicas por activación talámica bilateral. Existen ciertas zonas más vulnerables para la generación de convulsiones, como el hipocampo, la amígdala y la neocorteza (6,8).
Para que exista generación y propagación de las descargas epilépticas debe haber excitabilidad neuronal aumentada y sincronización de una población neuronal. Esto se relaciona con el aumento y la disminución de neurotransmisores excitatorios e inhibitorios (5,9).
La excitabilidad neuronal aumentada puede producirse por la alteración estructural o funcional de canales iónicos dependientes de voltaje, la regulación anormal de la concentración extracelular de iones, las conexiones sinápticas anormales, el cambio en la cantidad de neurotransmisores excitatorios e inhibitorios o la alteración de los receptores postsinápticos (5-6).
Diagnóstico y evaluación
El diagnóstico de la epilepsia es completamente clínico y se hace teniendo en cuenta las manifestaciones descritas por el paciente y los familiares (10-11). El electroencefalograma y los estudios de neuroimagen sirven para sustentar una etiología y el pronóstico, así como para infl uir en la selección de un manejo médico o quirúrgico. El electroencefalograma interictal puede ser normal hasta en el 50% de los casos. La sensibilidad se aumenta hasta un 90% con el cuarto registro realizado (7).
]]> Existen ciertos tipos de crisis en los cuales el electroencefalograma puede ser normal. Por ejemplo, en los pacientes con crisis de inicio focal frontal, las descargas epileptogénicas pueden no registrarse por tener inicio en zonas donde los electrodos de superfi cie no alcanzan a captar la actividad ni por la rápida diseminación de estas crisis.Los estudios con neuroimagen en pacientes con convulsiones se escogen dependiendo de si se tratan de una primera crisis o si es un paciente con diagnóstico de epilepsia. La sensibilidad de la resonancia magnética nuclear es mayor, comparada con la tomografía axial computarizada (TAC). La selección entre estos exámenes dependerá de la urgencia con la cual se requiera el estudio, la sospecha etiológica y la disponibilidad económica. Se recomienda la resonancia para el estudio por su sensibilidad más alta (95%), en contraste con la TAC (32%) (7-8).
Clasificación
La ILAE ha presentado recientemente un reporte de un grupo de expertos (6), donde se intenta realizar una nueva clasifi cación de la epilepsia teniendo en cuenta factores como fi siopatología de las crisis, sustrato neuronal, respuesta a los anticonvulsivos, entre otros. Es una clasifi cación más compleja que no ha sido aceptada de manera generalizada, por lo cual no se discutirá en el presente artículo.
La ILAE propone un esquema de clasifi cación alrededor de cinco ejes. El eje 1 evalúa la semiología ictal; el eje 2, el tipo de crisis; el eje 3, los síndromes epilépticos; el eje 4, la etiología, y el eje 5, la discapacidad e impacto generado por la epilepsia (11). Teniendo en cuenta los síntomas referidos en el interrogatorio, puede hacerse una clasifi cación de la epilepsia según el tipo de crisis (Tabla 1) y por síndromes (Tabla 2). (5-6, 11-12). La clasifi cación se basa en el punto donde se inicia la descarga cerebral que origina el fenómeno epiléptico y utiliza elementos clínicos y electroencefalográficos.
Las crisis se clasifican como parciales cuando hay un inicio en una porción limitada del cerebro; los síntomas dependerán de la zona afectada. Si no existe alteración del estado de conciencia, se denomina crisis parcial simple. Si esta se altera es una crisis parcial compleja. El paciente puede manifestar una sensación subjetiva somatosensorial, auditiva, visual, olfatoria, gustatoria, autonómica, psíquica o abdominal, también por síntomas motores (3,5,8,11).
]]> La crisis parcial simple o la compleja pueden evolucionar hacia una crisis generalizada; entonces, se denominaría crisis parcial simple o compleja con generalización secundaria. Cuando afecta inicialmente todo el cerebro, se considera crisis generalizada.En términos generales, se acepta que siempre que el paciente presente una crisis parcial simple debe tener recuerdo de ésta; pero puede pasar inadvertida, porque la generalización fue muy precoz o por amnesia retrógrada. La semiología de las crisis, según la región cerebral donde se origine, puede ser (6,10-11):
• Lóbulo temporal: en la fase inicial puede haber una crisis parcial simple caracterizada por sensación epigástrica o vértigo; posteriormente, hay pérdida de contacto con el medio, automatismos oroalimentarios o manuales. Puede acompañarse de postura distónica de los miembros superiores y algunas veces finaliza con una crisis generalizada. Existe confusión postictal de duración variable, y si es de inicio en el hemisferio dominante para el lenguaje, se afecta este último (12-13).
• Lóbulo frontal: su característica más importante es la presencia de automatismos motores complejos, que pueden crear confusión por semejar seudocrisis. Algunas veces hay automatismos, síntomas afectivos, versión cefálica, entre otros. Pueden ocurrir en varias ocasiones en el mismo día y el estado postictal puede ser de muy corta duración (11,14-15).
• Lóbulo parietal: presenta crisis parciales somatosensoriales que afectan generalmente la cara y los miembros superiores (8,11-12).
• Lóbulo occipital: presenta crisis parciales simples, caracterizadas por síntomas visuales elementales, sensación de movimiento ocular y alucinaciones visuales (8,12).
Siempre es de vital importancia realizar un interrogatorio adecuado acerca de los eventos presentados por el paciente. La aparición de síntomas en la fase inicial de la crisis nos ayuda a determinar un inicio focal; además, nos sirve para enfocar el lóbulo que hace las descargas epilépticas.
Tratamiento farmacológico
El manejo farmacológico es la principal forma de terapia para la epilepsia. Los anticonvulsivos actúan previniendo la propagación de las descargas epilépticas, pero no modifi can el sustrato patológico fundamental (16). La elección del medicamento anticonvulsivo está determinada por el tipo de crisis presentadas por el paciente; pero además intervienen factores igual de importantes como la edad, el sexo, el antecedente de otros fármacos anticonvulsivos empleados, la aparición de reacciones adversas, entre otros.
Existen muchos medicamentos anticonvulsivos, con diferentes mecanismos de acción y perfil farmacológico. Los más conocidos y empleados son la fenitoína, el fenobarbital, la carbamacepina y el ácido valproico. Sus principales desventajas son la aparición con mayor frecuencia de efectos adversos (cefalea, mareo, diplopía, fatiga y ataxia) y una mayor interacción farmacológica, debido a su inducción de enzimas hepáticas (excepto el ácido valproico, que es un inhibidor del metabolismo hepático). Los nuevos anticonvulsivos tienen mejor perfi l farmacológico, debido al menor número de interacciones farmacológicas y de eventos adversos (náusea, cefalea, mareo y fatiga).
]]> En la Tabla 3 se presentan las principales características de los anticonvulsivos disponibles en Colombia. Todos los de primera generación son efectivos en convulsiones parciales y tónico-clónicas. Sólo el valproato y, probablemente, el fenobarbital son efectivos en pacientes con epilepsias idiopáticas con ausencias y mioclonías. La carbamacepina puede empeorar ambos tipos de crisis. Todos los nuevos anticonvulsivos han sido aprobados para crisis parciales; entre tanto, para monoterapia sólo el felbamato, la gabapentina y la oxcarbacepina. Para crisis generalizadas están aprobados el felbamato, la lamotrigina y el topiramato (16-18).
La edad del paciente afecta también el metabolismo de estos fármacos: en el recién nacido la vida media está prolongada durante las primeras una a tres semanas de vida; posteriormente, se acortan en los dos a tres meses siguientes, y hacia los diez o quince años se regresa a un metabolismo lento, semejante al de los adultos.
De los anticonvulsivos de primera generación todos (excepto el ácido valproico) son inductores de las enzimas hepáticas. La inducción no sólo interfi ere con el uso de otros anticonvulsivos, porque se disminuye la vida media, sino que también puede afectar otros medicamentos que se metabolicen hepáticamente (por ejemplo, las vitaminas y los estrógenos) (18-19).
Debido a que el ácido valproico es un inhibidor del metabolismo hepático, hace que las concentraciones de otros medicamentos se aumenten cuando se usan de manera concomitante. Otros inhibidores son el topiramato, el felbamato y la oxcarbacepina. Debido a su ausencia de alteración en el metabolismo hepático, la gabapentina, la tiagabina y el levetiracetam pueden emplearse en pacientes con enfermedad hepática (18,20).
La duración del tratamiento es mínimo de dos años. En algunas epilepsias es necesario el manejo indefi nido. Nunca se debe realizar la suspensión súbita de los anticonvulsivos, por el riesgo de un estatus epiléptico o de un síndrome de abstinencia, que puede producirse con algunos de estos medicamentos (benzodiacepinas o fenobarbital) (17-18).
Es fundamental que la elección del medicamento para iniciar el tratamiento se realice en conjunto con el paciente y/o la familia, teniendo en cuenta los deseos de éste y explicándole de manera clara qué efectos adversos pueden aparecer y cuándo es necesario suspender la medicación y consultar de inmediato al médico (16,21-22).
La respuesta adecuada al inicio del anticonvulsivo indicado para el tipo de crisis es del 60% al 80%, y queda libre de crisis. Aunque existe un porcentaje importante de pacientes que pueden seguir presentando convulsiones, a pesar de tener un medicamento efi caz, nunca debe hacerse de inmediato la adición de un segundo fármaco. Siempre debe verifi carse preguntando al paciente y a la familia acerca del cumplimiento con la ingesta de la medicación. En caso de que sea aceptable, es importante evaluar si no hay aparición de efectos adversos, para aumentar la dosis según el peso del paciente. Sólo luego de haber modifi cado el primer medicamento hasta llegar a la dosis máxima por kilogramo de peso o aparición de afectos adversos, se piensa en el inicio gradual de un segundo medicamento con un perfi l farmacológico diferente (10-11,13,18).
Después de alcanzar adecuadas concentraciones terapéuticas del medicamento, se empieza a disminuir gradualmente el primer fármaco empleado. Lo ideal es siempre mantener al paciente en monoterapia, con varios fi nes: facilitar la adherencia por menor aparición de efectos adversos, propiciar que tome la menor cantidad de medicamentos para tomar, así como lograr una mayor adherencia y menos interacciones farmacológicas (23-24) (Tabla 4).
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La meta fi nal del médico es mantener al paciente epiléptico sin crisis, así como libre de efectos adversos, hasta donde sea posible. La epilepsia se considera intratable o refractaria cuando hay falla a dos anticonvulsivos de primera línea para el tipo de crisis del paciente usando la dosis máxima durante dos años (25-27).
Alrededor de 50% de los pacientes responden a la monoterapia inicial. La adición de un segundo fármaco consigue el control de entre un 25% a un 50% de epilépticos. Sólo un 4% responderán a un tercer anticonvulsivo (14-15). Con cirugía, entre el 50% y el 80% de las personas que la padecen pueden liberarse de las crisis. Debido a lo anterior, es importante que un neurólogo evalúe a los pacientes epilépticos, pues su pronóstico depende de factores como la edad de presentación, el tipo de crisis, la etiología, el resultado de los exámenes complementarios y de otros factores asociados (28-31).
Referencias
1. Buchhalter J. Epilepsy: epidemiology, genetics, and prognosis. In: Miller EA. Continuum lifelong learning in neurology. Baltimore: American Academy of Neurology; 2004. p. 42-60. [ Links ]
2. Annegers JF. Epidemiology of epilepsy. In: Wyllie E, editor. The treatment of epilepsy: principles and practice. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. p. 165-72. [ Links ]
3. Chang B, Lowenstein D. Epilepsy. N Engl J Med. 2003;349:1257-66. [ Links ]
4. Smit P. If it’s not epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70:9-14. [ Links ]
5. Scaramelli A. Definiciones y conceptos generales. En Michelle F, Nogués M, Asconapé J, Fernández M, editores. Tratado de neurología clínica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2002. [ Links ]
6. Engel J. Report of the ILAE Classification Core Group. Epilepsia. 2006;47(9):1558-68. [ Links ]
7. Arroyo S. Evaluación del paciente con epilepsia. En: Michelle F, Nogués M, Asconapé J, Fernández M, editores. Tratado de neurología clínica. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2002. [ Links ]
8. Arzimanoglu A, Guerrini R, Aicardi J. Aicardi’s epilepsy in children. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. [ Links ]
9. Ballaban-Gil K, French J. Selection of antiepileptic drugs. In: Miller EA. Continuum lifelong learning in neurology. Epilepsy. Baltimore: American Academy of Neurology; 2004. p. 80-99. [ Links ]
10. Galanopoulou A, Lado F. Classification, pathophysiology, causes, differential diagnosis of paroxysmal events. In: Miller EA. Continuum lifelong learning in neurology. Epilepsy. Baltimore: American Academy of Neurology; 2004. p. 11-41. [ Links ]
11. Dreifuss F. Classification of epileptic seizures. In: Engel J, Pedley T. Epilepsy: the comprensive CD-ROM. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. [ Links ]
12. Galdames D. Semiología de las crisis epilépticas. En: Gadames D, editor. Manual de epilepsia. Santiago de Chile: Mediterráneo; 2000. [ Links ]
13. Wiser HG, ILAE Commission Report. Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. Epilepsia. 2004;45(6):695-714. [ Links ]
14. Shulman M. The frontal lobes, epilepsy, and behavior. Epilepsy Behav. 2000;1:384-95. [ Links ]
15. Fracp L, Cook MJ, Vogrin S, Litewka L, Strong D, Bleasel AF, et al. Clinical, EEG, and quantitative MRI differences in pediatric frontal and temporal lobe epilepsy. Neurology. 2002;58:723-9. [ Links ]
16. Armijo JA, Sánchez B, González AB. Tratamiento de la epilepsia basado en la evidencia. Rev Neurol. 2002;35(1): S59-73. [ Links ]
17. Blum A. Recurrent generalized and partial seizures. In: Johnson R, Griffin J, McArthur J, editors. Current therapy in neurologic diseases. 6th ed. Mosby; 2002. [ Links ]
18. Kwan P, Sills G, Brodie MJ. The mechanisms of action of commonly used antiepileptic drugs. Pharmacol Ther. 2001;90:21-34. [ Links ]
19. McAuley JW, Anderson GD. Treatment of epilepsy in women of reproductive age: pharmacokinetic considerations. Clin Pharmacokinet. 2002;41(8):559- 79. [ Links ]
20. Rho JM, Sankar R. The pharmacologic basis of antiepileptic drug action. Epilepsia. 1999;40(11):1471-83. [ Links ]
21. Campistol J. Cuando debe iniciarse el tratamiento antiepiléptico crónico. Rev Neurol. 1997;25:350-5. [ Links ]
22. Armijo JA. ¿Qué fármacos deben seleccionarse en cada tipo de epilepsia? Rev Neurol. 1997;25:356-66. [ Links ]
23. Bergey G. Treatment and prophilaxis of a first generalized tonic-clonic seizure. In: Johnson R, Griffin J, Mcarthur J. Current therapy in neurology diseases. 3rd ed. Mosby; 2002. [ Links ]
24. Bazil CW, Pedley TA. Clinical pharmacology of antiepileptic drugs. Clin Neuropharmacol. 2003;26(1):38-52. [ Links ]
25. LaRoche S, Helmers S. The new antiepileptic drugs: scientific review. JAMA. 2004;291:605-14. [ Links ]
26. Sánchez JC, Serrano PJ, Hidalgo F. Epilepsia refractaria del adulto. Rev Neurol. 2002;35(10):931-53. [ Links ]
27. Devinsky O. Patients with refractory seizures. N Engl J Med. 1999;340(20):1565- 70. [ Links ]
28. Patsalos P, Perucca E. Clinically important drug interactions in epilepsy: general features and interactions between antiepileptic drugs. Lancet Neurol. 2003;2:347- 56. [ Links ]
29. Bourgeois B. Chronic management of seizures in the syndromes of idiopathic generalized epilepsy. Epilepsia. 2003;44(Suppl 2):27-32. [ Links ]
30. López JM, Covisa T. Criterios para comenzar y suspender los antiepilépticos. Rev Neurol. 2003;37:287-92. [ Links ]
31. Sheth R. Epilepsy surgery: presurgical evaluation. Neurol Clin N Am. 2002;20:1195-15. [ Links ]
Recibido para evaluación: 26 de febrero de 2007 Aceptado para publicación: 30 de julio de 2007
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