El bajo rendimiento académico es un motivo de consulta frecuente en el área de la psiquiatría infantil, con posibles causas que abarcan el trastorno por défi cit de atención con hiperactividad (TDAH) —como la patología psiquiátrica más prevalente en niños escolares (1)—, los trastornos emocionales de la infancia, los trastornos del aprendizaje, las defi ciencias sensoriales no diagnosticadas y el défi cit cognoscitivo, entre los más comunes (2).

Sin embargo, existe una condición anómala que, sin pertenecer a una entidad nosológica específi ca, comienza a tener importancia en la práctica clínica: el coeficiente intelectual limítrofe (CIL), defi nido por la Califi cación de Coefi ciente Intelectual (CI) entre 71 y 84, según la Escala de inteligencia de Wechsler para niños-revisada (WISC-R, por su sigla en inglés) (3). En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición revisada (DSM-IV-TR) se ubica en el apartado “Otras condiciones que pueden ser foco de atención médica” (4). Entre tanto, para algunas escuelas europeas pertenece al espectro de los trastornos del aprendizaje (learning disabilities), en el apartado de retardo mental (5).

Los trastornos del aprendizaje se refi eren a las defi ciencias en niños o adolescentes para la adquisición de habilidades en lectura, escritura, lenguaje, escucha, razonamiento o matemáticas, en comparación con otros niños de la misma edad y capacidad intelectual (6), lo cual conllevan difi cultades en la adaptación a situaciones nuevas y cotidianas (7). En Estados Unidos, representan más del 50% de los cinco millones de estudiantes ubicados en colegios de educación especial (8,9) y han sido objeto de estudio durante los últimos 25 años, por su alta comorbilidad con trastornos depresivos (10).

La queja principal de los padres y el sistema escolar de un paciente con CIL es el pobre rendimiento escolar (11), que puede o no asociarse con problemas disciplinarios y de convivencia con pares, con defi ciencias en los procesos de lectoescritura y cálculo, baja autoestima, pobreza para establecer vínculos afectivos, quejas somáticas inespecífi cas (12) e incluso intento de suicidio. Muchas veces estas quejas corresponden al síntoma más sobresaliente y sólo a través de la anamnesis se identifi ca, además del motivo de consulta inicial, el bajo rendimiento académico concomitante.

Si bien los síntomas descritos pueden corresponder a TDAH, trastornos de conducta, trastornos del aprendizaje mixtos o específi cos, trastornos ansiosos o depresivos, entre otros, el diagnóstico de una de estas patologías no es excluyente de CIL, lo que es congruente con el hecho de que en psiquiatría infantil la comorbilidad es alta (13,14). Dicha comorbilidad puede corresponder a patologías independientes o secundarias al CIL, como es el caso de cuadros depresivos o ansiosos, al igual que a otras patologías en ejes diferentes al I y II, directamente relacionadas con el CIL, y muchas veces se identifi can como sus responsables.

Un estudio llevado a cabo durante once años en recién nacidos con muy bajo peso al nacer (<1.500 g), comparados con recién nacidos de peso normal, encontró que el antecedente de prematurez y bajo peso al nacer determinaba múltiples complicaciones, entre ellas mayor porcentaje de trastornos del aprendizaje, incluido el CIL (15). Otros factores que infl uyen en el bajo peso al nacer y, por ende, en CIL son el tabaquismo activo o pasivo en la madre, las infecciones urinarias graves (como propiciadoras de parto pretérmino), la multiparidad (más de 6 hijos), la desnutrición materna, la ausencia de controles prenatales, etc. (16).

Así mismo, ser madre adolescente se ha asociado con bajo peso al nacer. Un estudio sobre embarazo en adolescentes encontró que su coefi ciente intelectual era inferior al de pares no gestantes (17). El Estudio Nacional Longitudinal sobre Juventud, en Estados Unidos, concluyó que las adolescentes con CI subnormal tenían inicio más temprano de vida sexual activa y, por ende, más riesgo de embarazos tempranos (18).

Otras investigaciones han asociado la disminución del CI a exposición crónica con plomo, tanto en la madre gestante como en los niños. Hay reportes que la exposición a dosis tóxicas de plomo durante la infancia producen una disminución de ocho puntos en el CI total (19). De igual forma, un estudio llevado a cabo en Lima informa la disminución en el CI se asocia con población infantil expuesta a agentes contaminantes del gas natural (20).

En 2005, el 12,1% del total de menores de cinco años del país presentó desnutrición crónica o retardo en el crecimiento (23), hecho congruente con la situación de exclusión y pobreza en la cual se encuentra cerca del 60% de esta población. En otras palabras, seis de cada diez niños y niñas están privados de un entorno protector, situación que pone en riesgo el desarrollo individual, con mayor concentración en zonas rurales (24).

En 2005, alrededor del 2% de los niños y niñas menores de cinco años de edad presentaba algún tipo de discapacidad cognoscitiva, física, sensorial o emocional, por lo que la detección temprana, el acompañamiento y preparación de la familia, así como la oferta adecuada de programas de rehabilitación, garantizan un mejor futuro para estos pequeños (25).

Cada vez hay más hallazgos empíricos (no todos documentados) respecto a que los niños con CIL tienen dificultades no sólo limitadas al campo cognoscitivo, sino que afectan otras áreas de su funcionamiento escolar y social, con repercusiones emocionales que generan, potencian y enmascaran comorbilidades que empeoran el pronóstico a corto, mediano y largo plazo (13).

En nuestra experiencia, los pacientes con CIL tienen padecimientos emocionales, siempre complicados, de evolución al deterioro, y que generan enorme malestar. Hoy, cuando en consulta se encuentra un paciente con CIL, se tiene la imagen de un pronóstico sombrío y un tratamiento largo y, sobre todo, laborioso. No hay una ruta para explicar al niño o niña y a su familia que el presente es difícil, pero que el futuro puede ser incierto y mórbido si no se toman algunas medidas. Esta hipótesis es la que se intenta resolver con este proyecto.

Pacientes y métodos

Se revisó la base de datos de la Consulta Externa del Servicio de Psiquiatría Infantil del Hospital Pediátrico Universitario La Misericordia (HOMI), durante el período de enero del 2000 a diciembre del 2005, en busca de pacientes con diagnóstico de CIL, confirmado por prueba WISC-R. Se encontraron 161 niños en total. Posteriormente, se revisaron sus historias clínicas, para obtener la mayor cantidad de datos sociodemográfi cos y médicos. El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética del hospital.

En cuanto a la escala WISC-R, para cuantifi cación de inteligencia en niños, que ha tenido varias revisiones, numerosas investigaciones han demostrado su alta validez, confi abilidad y sensibilidad diagnóstica. La edad de aplicación está entre los 6 y los 16 años y consta de un área verbal y un área manipulativa, de tal manera que ofrece tres CI: un cociente intelectual verbal (CIV), un cociente intelectual manipulativo (CIM) y un cociente intelectual total (CIT), que resume la ejecución de una persona en 10 o 12 tareas (26).

Resultados

Los 161 pacientes con CIL correspondieron al 2,18% del total de consultas durante los seis años estudiados. En general, se observó un incremento en el número de casos por año, a través del tiempo (Tabla 1).

De los 161 pacientes, el 68,94% (n=111) eran varones. El promedio de edad en general fue de 11,5 años, con rango de edad entre 6 años y 17 años. En cuanto al estrato socioeconómico —nivel de clasifi cación de las viviendas de acuerdo con las características de su construcción, la disponibilidad de vías de comunicación, medios de transporte y servicios públicos, divididos en bajo-bajo (estrato 1), bajo (estrato 2), medio-bajo (estrato 3), medio (estrato 4), medioalto (estrato 5) y alto (estrato 6) (27)—, el 54,03% (n=87) pertenecía al estrato 3; el 32,29% (n=52), al estrato 2; el 6,21% (n=10), al estrato 1; el 4,34% (n=7), al estrato 4, y el 3,10% (n=5) no informó el estrato. Del total de pacientes, el 16,14% (n=26) provenía de fuera de Bogotá.

El motivo de consulta más frecuente fue bajo rendimiento académico, con el 40,37% (n=65); seguido por agresividad, en el 15,52% (n=25); inquietud, en el 9,31% (n=15); problemas en la socialización e inatención, con el 8,07% cada uno (n=13); ansiedad, indisciplina e intento de suicidio, con 1,86% (n=3), en cada uno, y anorexia, en el 1,24% (n=2). El motivo de consulta anorexia e intento de suicidio se presentó exclusivamente en mujeres.

Existieron otros motivos de consulta con porcentajes menores como accidentes, rebeldía, entre otros. Cabe anotar que lo común es que sean varios los motivos de consulta, pero se jerarquizan de acuerdo con la interferencia que generan en el funcionamiento del paciente, y para este estudio se tomó el de mayor interferencia. Esta última se defi ne por el puntaje que el padre o acudiente le asigna a cada queja que lo lleva a consultar en un rango de 0 a 10, donde 10 es lo más grave.

La Tabla 2 resume los antecedentes más frecuentes encontrados en los 161 pacientes.

Al momento de la valoración inicial por parte del área de psiquiatría infantil, el 56,52% (n=91) de los pacientes cursaba algún grado de básica primaria y el 2,48% (n=4) estaba desescolarizado. Sólo una paciente estaba cursando el primer semestre de una carrera técnica. El resto de los pacientes estaba cursando algún grado de secundaria. De la población estudiante, tres pacientes estaban repitiendo más de una vez el mismo grado.

En cuanto a comorbilidad, el TDAH fue la patología de mayor frecuencia, con el 57,14% (n=92); seguido por trastorno depresivo o ansioso, con el 22,98% (n=37); trastorno del aprendizaje, con el 14,90% (n=24), y trastorno del lenguaje, con el 13,04% (n=21). El TDAH y el trastorno oposicional desafi ante (TOD) se presentaron en el 23,60% (n=38). Entre tanto, el 6,2% (n=10) de los pacientes tenía más de tres patologías comórbidas, independientes de la edad. Comorbilidades como abuso de sustancias, Gilles de la Tourette, trastorno de identidad sexual, entre otras, tuvieron porcentajes inferiores.

Los resultados de este estudio muestran que el diagnóstico de CIL en la consulta del área de Psiquiatría Infantil del HOMI se hizo más frecuente a través del tiempo. Esto no implica que haya aumentado su prevalencia en la población que asiste a valoración médica en este centro, sino que mejoró su reconocimiento como entidad nosológica.

El HOMI es un hospital pediátrico de tercer nivel de complejidad, centro de referencia en el país de los sectores sociales pertenecientes al régimen de salud contributivo y subsidiado, lo que da a la población que atiende características socioculturales particulares que, por sí mismas, pueden incidir en los resultados de las pruebas psicométricas (28).

En seis años de evaluación se logró recoger una muestra de 161 pacientes con un promedio de edad de 11,5 años, de los cuales más de las dos terceras partes eran hombres. El 92,53% de la muestra pertenecía al estrato socioeconómico bajo (estrato 1, 2 o 3), de acuerdo con la distribución del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) (29), que representaba aproximadamente el 82,2% de la población en Bogotá, en el 2005 (30).

Los motivos de consulta más frecuentes se relacionaron con situaciones problemáticas en el medio escolar como bajo rendimiento académico, agresividad, problemas de socialización, inquietud e inatención, lo cual resalta el papel de la escuela, al ser el primer escenario fuera del entorno familiar donde se ponen a prueba las competencias cognoscitivas y sociales básicas (31). Igualmente, se destaca que el maestro es un observador privilegiado de la salud mental, en cuanto a población infantil se refi ere (2,8,9,11).

Otro motivo de consulta fue el intento de suicidio, que se presentó exclusivamente en el sexo femenino, lo cual es congruente con lo reportado en el estudio del Hospital Universitario del Valle, donde la mayoría de los pacientes adolescentes que ingresaron por intento de suicidio y tenían CI bajo eran mujeres (32).

Si bien se intentaron explorar antecedentes que, según la literatura médica, están correlacionados con la disminución del coefi ciente intelectual, como la exposición a tóxicos (19) o las complicaciones médicas durante el embarazo (16), la edad materna al momento del parto (12,33), el bajo peso al nacer (15) y características del neurodesarrollo (35), no fue posible determinar estos antecedentes en todos los pacientes, pues en muchos casos el informante los desconocía, los reportaba como “normales” o, peor aún, no eran interrogados por el evaluador.

Por todas estas inconsistencias en la información, a partir del 2004 al formato habitual de historia clínica por parte del área de Psiquiatría Infantil se le adicionó otro formulario, que explora con detalle aspectos relacionados con el embarazo, el parto y el desarrollo psicomotor. Así, muchos “normales” dejaron de serlo.

Muchas de estas difi cultades en el desarrollo psicomotor están presentes desde temprana edad (15,34); pero sólo se evidencian cuando las exigencias del medio aumentan y los recursos del niño resultan insufi cientes para responder a ellas. Esto explica por qué es en la edad escolar, y por solicitud del colegio, cuando más se consulta a psiquiatría infantil.

Un factor propio de la población de estudio que contribuye a que la detección de estas alteraciones cognitivas, conductuales y afectivas no se hagan tempranamente es la presencia de muchas de estas mismas patologías en los padres o cuidadores de los niños. Este factor difi culta la asimilación del diagnóstico y la toma de las medidas de tratamiento pertinentes, lo cual, sumado a condiciones socioeconómicas de pobreza, explica la alta deserción durante el seguimiento (35).

La patología que más se presentó asociada a TDAH, independiente al CIL, fue el TOD. Esta constelación de síntomas cognitivos y conductuales explica que las complicaciones a mediano plazo sean mayores en estos pacientes, de acuerdo con estudios longitudinales (38). Sin duda, el CIL es una fuente permanente de difi cultades que empeora las otras que padece el paciente. La asociación de TDAH, TOD y CIL pronostica más problemas para el paciente, pobre respuesta al tratamiento y, seguramente, mayores difi cultades de adaptación en la vida adulta, según estudios internacionales (39-41).

Otras patologías comórbidas con alta frecuencia fueron los trastornos afectivos de tipo depresivo o ansioso; en muchos casos, con una gravedad importante. Por ello es mandatario su diagnóstico y tratamiento conjunto, pues de su abordaje integral dependerá el pronós tico a largo plazo, como lo reportan diferentes estudios (5,10,12). Otra entidad que también se asoció con el CIL en la muestra estudiada fue el trastorno del aprendizaje inespecífi co, lo cual también se evidencia en otros estudios; pero en estos, a diferencia de la presente investigación, el resultado sobre 80 en WISC III fue tomado como normal (8,9).

En un estudio realizado por Pallarés-Artigas y cols., los niños con CIL tenían mayores difi cultades emocionales, escolares y sociales, comparados con pares con CI normal. Es importante anotar que la evaluación de los aspectos psicológicos fue a través de la aplicación de escalas a los niños y los padres, sin existir valoración por psiquiatría infantil, pues el énfasis del estudio fueron los aspectos relacionados con neurodesarrollo (4,42).

Para estos pacientes, el fracaso continuo y persistente en el aula hace que se desinteresen por los contenidos académicos y se marginen de la escuela, incluso antes de que esta los excluya. Este factor se incorpora a la vida de los pacientes y produce alteraciones en su autoimagen, pues se consideran marginales para estudiar. Estamos frente al fracaso como un poderoso factor de facilitación de la psicopatología en niños y adolescentes.

Conclusiones

El bajo rendimiento académico es un fenómeno multicausal y dinámico, que constituye un reto para el psiquiatra que atiende a niños y adolescentes, pues constituye uno de los principales motivos de consulta en psiquiatría infantil. Aunque poco se conoce en literatura médica sobre las implicaciones psicopalógicas del CIL, es una entidad nosológica que debe tenerse en cuenta como una posibilidad diagnóstica dentro del enfoque del fracaso escolar.

Para que el CIL sea tenido en cuenta como una posibilidad diagnóstica, el psiquiatra de niños y adolescentes necesita recocerlo como una entidad nosológica independiente, con la precaución de no sobrediagnosticar o patologizar a todo niño que presente un CI entre 71 y 84, pues este resultado debe ser evaluado dentro de un contexto, sin olvidar que las pruebas psicológicas, dentro de las que se encuentra el WISC, son herramientas que confi rman o descartan un diagnóstico establecido por la clínica.

El CIL es una condición patológica que puede ubicarse en el eje II dentro de la clasifi cación nosológica multiaxial en psiquiatría, como un apartado de los trastornos del aprendizaje, de acuerdo con la clasifi cación de algunas escuelas europeas (5). Si se tiene en cuenta la alta comorbilidad en psiquiatría infantil, es necesaria una exploración detallada y el tratamiento de otras patologías de tipo conductual o emocional, como el TDAH, el TOD y los trastornos depresivos o ansiosos, para que se disminuya el riesgo de complicaciones a mediano y largo plazo.

Tal como se sospechó, el CIL es un factor que aumenta la vulnerabilidad del individuo a cualquier trastorno psiquiátrico; esto es, aun cuando la condición de presentar un CI inferior al normal es irreversible, si se hace un abordaje integral de cada caso, se pueden realizar modificaciones ambientales que potencien las fortalezas del sujeto y minimicen los factores desfavorecedores, que son directamente proporcionales a la aparición de psicopatología. El tratamiento del paciente con bajo rendimiento académico y CIL debe corresponder a un equipo multidisciplinario que permita la modificación del mayor número de factores individuales y sociales desfavorables concomitantes.

Este trabajo es el primero en investigar, desde otra perspectiva, una situación que hace parte del día a día del ejercicio de la psiquiatría de niños y adolescentes: el bajo rendimiento académico. Esperamos sea el comienzo de una línea de investigación en psiquiatría infantil, que permita el mejoramiento de la calidad de vida de nuestros pacientes.

Limitaciones

No fue posible evaluar todos los factores que la literatura científi ca relaciona con la disminución del CI, debido a que algunos de ellos no estaban consignados en la base de datos o en las historias clínicas, y otros ni siquiera fueron evaluados. El sesgo de memoria del informante y el sesgo de información por omisión o imprecisión de datos, son otras limitaciones que deben considerarse. En su mayoría, la población estudiada pertenecía a estratos socioeconómicos bajos, por lo que los datos obtenidos no son extrapolables a la población general de Bogotá.

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Recibido para evaluación: 12 de mayo de 2008 Aceptado para publicación: 16 de junio de 2008