Resumen

Objetivo: Evaluar la estructura factorial, la confiabilidad y la validez de contenido y constructo de una versión en español para Colombia del Inventario de Razones para Vivir (Rfl) en una muestra clínica de sujetos con intento de suicidio. Método: Se hicieron dos traducciones al español y dos traducciones en sentido inverso de cada uno de los ítems. Se examinó la validez del contenido y del constructo, la consistencia interna y la reproducibilidad prueba-reprueba. Resultados: La estructura factorial tiene seis dominios que explican el 63,5% de la varianza: “Creencia en la vida y capacidad de afrontamiento”, “Miedo a la muerte y a la desaprobación social”, “Responsabilidad con la familia”, “Preocupación por los hijos”, “Percepción de incapacidad para el suicidio” y “Objeciones morales”. La consistencia interna fue alta (Alfa de Cronbach=0,96), así como la reproducibilidad prueba-reprueba (CCI=0,89, IC95%: 0,78-0,94). Cuando se evaluó la validez del constructo encontramos diferencias significativas en las puntuaciones del Rflentre individuos con riesgo de suicidio alto y bajo, definido clínicamente. Conclusiones: La versión colombiana del Rflmuestra buenas propiedades psicométricas en una población clínica con comportamiento suicida.

Palabras clave: suicidio, estudios de validación, escalas de valoración psiquiátrica.

Abstract

Objective: To evaluate the factor structure, reliability, and construct and content validity of the Colombian Spanish version of the Reasons for Living Inventory (Rfl) in a clinical sample of subjects who attempted suicide. Method: Two translations into Spanish and two back-translations for each of the items were done. We assessed content and construct validity as well as internal consistency and test-retest reproducibility. Results: The factor structure has six domains which explain 63.5% of the variance: “survival and coping beliefs”, “fear of death and social disapproval”, “responsibility to family”, “child-related concerns”, “perception of incapacity for suicide” and “moral objections”. The internal consistency was high (Cronbach’s alpha=0.96), as was test-retest reproducibility (ICC=0.89, IC95%: 0.78-0.94). When assessing construct validity, we found significant differences between individuals with clinically defined high and low suicide risk in Rflscores. Conclusions: The Rflversion for Colombia shows good psychometric properties in clinical population with suicidal behavior.

Key words: Suicide, validation studies, psychiatric status rating scales.

Introducción

La conducta suicida es definida como una acción por medio de la cual un individuo intenta matarse, conociendo las consecuencias letales del acto (1). Se ha estimado que cerca de un millón de personas se suicidan cada año en el mundo, y un número diez veces mayor lo intenta, en ese mismo periodo (2).

Los instrumentos de autorreporte para evaluar el riesgo de suicidio han ganado popularidad, debido a que aportan información útil, tanto para tomar medidas preventivas como para tratar a las personas con comportamiento suicida (3,4). La mayoría de estos instrumentos se han centrado en la letalidad del intento y en la identificación de las características del individuo que podrían aumentar la probabilidad de suicidio (5-7). El “inventario de razones para vivir” (Rfl, por sus siglas en inglés reasons for living inventory) fue diseñado en 1983 por Marsha Linehan. El Rfles una escala que se enfoca en las particularidades adaptativas que evitan que el individuo tome la decisión de suicidarse (8,9). Es un instrumento de autorreporte, con ítems consistentes en afirmaciones que son calificadas en orden de importancia usando una escala de seis puntos tipo Likert.

Cada dominio de la escala se califica de la siguiente manera: las puntuaciones de cada ítem se suman y el resultado es dividido por el número total de ítems de ese dominio. La puntuación total del Rflse obtiene con el promedio de los resultados de los seis dominios (8).

El Rflha mostrado una consistencia interna alta tanto para la escala total (alfa de Cronbach, 0,89), como para cada dominio en las validaciones en población general (alfa de Cronbach, entre 0,72 y 0,89). Los valores son aún mayores en poblaciones clínicas (alfa de Cronbach, entre 0,77 y 0,93) (3,9).

Respecto a la validez de constructo, la escala ha demostrado que discrimina entre individuos con y sin conducta suicida, lo cual ha sido corroborado en diferentes poblaciones y grupos culturales (3,10-13). En pacientes psiquiátricos hospitalizados, el dominio “creencias de supervivencia y afrontamiento” ha demostrado tener una correlación importante con la gravedad de los intentos de suicidio (14).

La validez concurrente del Rflha sido demostrada por el hecho de que sus puntuaciones están correlacionadas negativamente con las de otras escalas de riesgo de suicidio, como: suicide probability scale (SPS), suicidal behaviors questionnaire (SBQ) y suicide intent scale (SIS) (coeficientes de correlación entre -0,16 y -0,76) (13-15). La validez concurrente también ha sido evaluada en población clínica psiquiátrica, tomando un punto de corte de 3,8 en el Rfly como patrón de referencia (gold standard), los intentos de alta letalidad. Se observó que el Rfltenía una sensibilidad del 61%, una especificidad del 82%, un valor predictivo positivo del 66% y un valor predictivo negativo del 79% (3).

El Rfltiene buenas propiedades psicométricas y está basado en teorías cognitivas del comportamiento suicida, en las cuales las creencias, expectativas y capacidades del individuo son mediadores importantes de dicho comportamiento (15). Además, el Rflha sido ampliamente utilizado en investigación sobre conducta suicida (16-19). Por consiguiente, es importante que este instrumento esté disponible en Colombia para propósitos clínicos y de investigación. Sin embargo, como esta escala fue diseñada originalmente en un contexto cultural y lingüísticamente diferente, antes de ser aplicada debe ser adaptada apropiadamente por medio de un proceso de validación, indispensable para preservar su utilidad (20). Consideramos conveniente validar la escala en una población relevante desde el punto de vista clínico, como es la de aquellos individuos que han intentado suicidarse recientemente.

Los objetivos del presente estudio fueron traducir y adaptar el Rflpara población clínica psiquiátrica colombiana, y evaluar la confiabilidad y validez de constructo y contenido de esta escala en sujetos con conducta suicida reciente.

Métodos

Para la ejecución del presente estudio se obtuvo el permiso de la autora de la escala, Marsha Linehan. El protocolo de investigación fue revisado y aprobado por los comités de ética de las facultades de medicina de la Universidad de Antioquia y de la Universidad Pontificia Bolivariana, de los hospitales San Vicente de Paúl y Mental de Antioquia, y de las clínicas Samein, Insam y Las Américas, de Medellín, Colombia.

Traducción y adaptación

el proceso regular de traducción y traducción en sentido inverso. Los ítems de la escala fueron traducidos del inglés al español por dos traductores de manera independiente, quienes estaban familiarizados tanto con el instrumento como con sus objetivos. Los dos traductores y un comité de revisión constituido por cuatro psiquiatras y dos profesores de idiomas revisaron ambas traducciones y acordaron una versión compuesta que incluía modificaciones para una mejor adaptación del instrumento. La versión compuesta fue luego traducida de nuevo al inglés por dos traductores diferentes, quienes no tenían acceso a la versión original de la escala.

El comité de revisión y los traductores compararon ambas traducciones en sentido inverso y resolvieron las inconsistencias para producir una versión compuesta de la traducción inversa, la cual fue, entonces, comparada con la escala original. Cuando se encontraron inconsistencias se realizaron modificaciones, hasta que todos los miembros del comité estuvieran de acuerdo en que las versiones original y traducida tenían idénticos significado y contenido. El comité también hizo los ajustes necesarios teniendo en cuenta las particularidades de la población colombiana. Un grupo de psiquiatras expertos revisó si la escala cubría todas las razones importantes que la gente podría tener para no suicidarse.

En un estudio piloto llevado a cabo con 20 sujetos, la escala mostró ser fácilmente aplicable, aunque se requirió supervisión para algunos sujetos con baja escolaridad. La duración promedio de aplicación de la escala fue de 28,2 ± 16,5 minutos. Después del estudio piloto, el ítem 34, cuya traducción literal fue “Considero esto moralmente incorrecto” se cambió por “Me parece que está mal hecho”, debido a que la primera versión presentaba problemas de comprensión, pues en una proporción importante de miembros de este grupo, la palabra “moral” tenía connotaciones sexuales.

Sujetos y procedimientos

Todos los sujetos que habían sido atendidos por intento de suicidio en los servicios de urgencias de las instituciones anteriormente mencionadas fueron invitados a participar en el estudio. Se excluyeron aquéllos con psicosis y analfabetismo. Cada individuo recibió información clara y veraz acerca del propósito y objetivos de este estudio y la naturaleza de su participación, como, también, que su decisión no iba a influir en el tratamiento. Quienes decidieron participar firmaron el consentimiento informado. Posteriormente, se les pidió que llenaran el cuestionario Rfl. Este procedimiento se llevó a cabo dentro de los tres primeros días después del intento de suicidio. Los sujetos con un estado alterado de conciencia o con problemas médicos serios fueron reclutados después de la recuperación.

Para la determinación de la estructura factorial, y de acuerdo con las recomendaciones para la realización de análisis factorial, se requiere tomar una muestra de 5 a 10 sujetos por cada ítem de la escala (21). Por consiguiente, se tomaron 240 personas (el Rfltiene 48 ítems).

Las formas de confiabilidad examinadas fueron consistencia interna y reproducibilidad prueba-reprueba. En el mismo grupo de sujetos en el que se determinó la estructura factorial, se evaluó la consistencia interna, y la reproducibilidad prueba-reprueba se examinó en una muestra de 44 sujetos, mediante una nueva aplicación del Rfl, tres días después. El tamaño de esta última muestra fue calculado empleando la fórmula de Donner para estudios de reproducibilidad (22). Se usaron los siguientes datos: total de mediciones: 2; H₀: coeficiente de correlación intraclase = 0,6; H₁: coeficiente de correlación intraclase = 0,8; error tipo I = 0,05, y error tipo II = 0,20.

La evaluación de la validez de constructo fue llevada a cabo mediante:

1. Comparación de las puntuaciones del Rflen individuos que usaron métodos violentos en el intento de suicidio, como: ahorcamiento, herida con arma cortopunzante, herida por arma de fuego, saltar de un lugar alto o frente a un vehículo en movimiento.

3. Comparación de un grupo de individuos hospitalizados por alto riesgo de suicidio y que habían intentado suicidarse recientemente, con otro grupo de sujetos atendidos en consulta externa de psiquiatría y clasificados como de bajo riesgo. Esta clasificación del riesgo de suicidio fue realizada mediante entrevista con los psiquiatras investigadores (quienes no desconocían los resultados de la aplicación de la escala), previa estandarización de las definiciones de riesgo. Después de la entrevista se les pidió a los sujetos que diligenciaran el Rfl. El tamaño de la muestra fue de 51 personas por grupo y se calculó con la fórmula para comparación de promedios entre dos grupos independientes, usando: un error tipo I de 0,05; un error tipo II de 0,1 (recomendado para evaluar esta clase de validez) (23); un promedio esperado de 3,6 en el grupo de alto riesgo y de 4,3 en el grupo de bajo riesgo, y una desviación estándar de 0,7. Los promedios y desviaciones estándar fueron tomados del estudio de Osman en 1999 (3).

Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 13.0. Para describir las características demográficas de los sujetos participantes, se emplearon frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas, y medianas y rangos intercuartílicos para las cuantitativas, ya que estas últimas no tenían distribución normal, lo cual fue demostrado con la prueba de Shapiro-Wilk.

Se realizó análisis de componentes principales para determinar la estructura factorial de la escala. La pertinencia del análisis factorial fue evaluada con la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO). Para la selección de los factores se empleó el criterio gráfico (screen plot) (24) y para determinar qué ítems pertenecían a cada factor, sólo se tomaron aquéllos con cargas factoriales mayores de 0,40. Se hizo rotación de Varimax.

Para evaluar la consistencia interna, se calculó alfa de Cronbach para cada uno de los dominios obtenidos en el análisis factorial y la escala completa. Se consideró aceptable un valor entre 0,7 y 0,9 (20).

Se empleó coeficiente de correlación intraclase (CCI) para evaluar la reproducibilidad prueba-reprueba, el cual fue calculado para la puntuación total de la escala y cada uno de los dominios obtenidos en el análisis factorial. Se consideró aceptable un CCI mayor de 0,6 (20).

Con el fin de comparar las puntuaciones del Rflentre los gru pos de alto y bajo riesgo, y las de los individuos que intentaron suicidarse por métodos violentos y no-violentos, se empleó la U de Mann-Whitney. La correlación de las puntuaciones del Rfltotal y cada uno de sus dominios con el número de intentos de suicidio se evaluó con el coeficiente de correlación de Spearman. Se escogieron estas pruebas porque los datos no seguían una distribución normal, lo cual fue probado con la prueba de Shapiro-Wilk. Se fijó un nivel de significación de 0,05.

Resultados

Determinación de la estructura factorial en una población con conducta suicida

Antes del análisis factorial se verificó la frecuencia de no-respuesta, y se observó que era baja (2,9%) y estaba dentro de los límites aceptables (25). Los ítems con este porcentaje de no-respuesta fueron el número 18 (“Temo que mi método de suicidarme no funcione”) y el número 21 (“No sería justo dejar a mis hijos para que los cuiden otros”). Los valores perdidos fueron manejados por medio de imputación, usando los valores promedio. Después de evaluar la pertinencia del análisis factorial mediante la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0,95), se realizó análisis de componentes principales y se encontraron seis dominios que explicaron el 63,5% de la varianza (Tabla 2). Estos dominios fueron denominados así: 1. “creencia en la vida y capacidad de afrontamiento” (valor propio = 14,6,  4. “preocupación por los hijos” (valor explica el 30,6% de la varianza); 2.  propio = 2,9, explica el 6,1% de la “miedo a la muerte y la desaprobación  varianza); 5. “percepción de incapa-social” (valor propio = 3,8, explica el  cidad para el suicidio” (valor propio = 8,03% de la varianza); 3. “responsa-  2,7, explica el 5,6% de la varianza), y bilidad con la familia” (valor propio =  6. “objeciones morales” (valor propio 3,7, explica el 7,8% de la varianza);  = 2,6, explica el 5,4% de la varianza).

Validación del “inventario de razones para vivir” (Rfl) en sujetos con conducta suicida de Colombia

El ítem 5, “creo que sólo Dios tiene derecho a quitar la vida”, tenía cargas factoriales altas en los dominios 1 y 6. Ya que en la escala original este ítem pertenecía al dominio relacionado con objeciones morales, se dejó en el 6. Las cargas del ítem 8, “no creo que las cosas se vayan a poner tan difíciles e irremediables que prefiera estar muerto”, fueron muy bajas (< 0,4) y similares en varios dominios, por tanto ese ítem no fue excluido de la escala.

Confiabilidad

Consistencia interna

La consistencia interna fue evaluada en los 47 ítems que quedaron después del análisis factorial. El alfa de Cronbach fue de 0,96, que indica la presencia de ítems redundantes, debido a su alto valor (20). Los valores de alfa de Cronbach para cada uno de los dominios fueron los siguientes: 0,97 para el 1 (“creencia en la vida y capacidad de afrontamiento”); 0,85 para el 2 (“miedo a la muerte y la desaprobación social”); 0,84 para el 3 (“responsabilidad con la familia”); 0,90 para el 4 (“preocupación por los hijos”); 0,66 para el 5 (“percepción de incapacidad para el suicidio”), y 0,73 para el 6 (“objeciones morales”).

Reproducibilidad prueba-reprueba

prueba-reprueba (CCI = 0,89, IC 95%: 0,78-0,94), así como también de cada dominio: 1. “creencia en la vida y capacidad de afrontamiento” (CCI = 0,87, IC 95%: 0,73-0,94); 2. “miedo a la muerte y la desaprobación social” (CCI = 0,86, IC 95%: 0,74-0,92); 3. “responsabilidad con la familia” (CCI = 0,67, IC 95%: 0,25-0,84); 4. “preocupación por los hijos” (CCI = 0,94, IC 95%: 0,89-0,97); 5. “percepción de incapacidad para el suicidio” (CCI = 0,57, IC 95%: 0,20-0,77), y 6. “objeciones morales” (CCI = 0,92, IC 95%: 0,83-0,96).

Validez de constructo

Se encontraron diferencias significativas entre los grupos de individuos que usaron métodos violentos para intentar suicidarse y aquellos que emplearon otros métodos, tanto en la puntuación total del Rfl, como, también, en la de los dominios 1, 2, 3 y 6 (Tabla 3). De manera similar, se hallaron correlaciones negativas entre la puntuación total del Rfly el número de intentos de suicidio previos (r = -0,35, p < 0,0001). Algo parecido se observó para los dominios 1 (“creencia en la vida y capacidad de afrontamiento”) (r = -0,4, p < 0,0001), 2 (“miedo a la muerte y la desaprobación social”) (r = -0,39, p < 0,0001), 3 (“responsabilidad con la familia”) (r = - 0,25, p < 0,0001), 4 (“preocupación por los hijos”) (r = -0,24, p < 0,0001) y 6 (“objeciones morales”) (r = -0,29, p < 0,0001). (“percepción de incapacidad para el Sin embargo, no hubo una correla- suicidio”) (r = -0,11, p = 0,06). ción significativa para el dominio 5

La Tabla 4 muestra las características demográficas y clínicas de los grupos clasificados como de alto y bajo riesgo de suicidio. Las puntuaciones del dominio 1 (“creencia en la vida y capacidad de afrontamiento”) fueron más bajas en aquéllos con alto riesgo que en los de bajo riesgo (p < 0,0001). En contraste, para el dominio 5 (“percepción de incapacidad para el suicidio”), las puntuaciones fueron mayores en el grupo de alto riesgo. No se encontraron diferencias significativas en los otros dominios (Tabla 5).

Discusión

En este estudio se validó el instrumento Rflen población adulta colombiana con conducta suicida. Es un instrumento fácilmente aplicable, aunque el diligenciamiento se tarda debido al número de ítems que contiene.

Se encontraron seis dominios, como en otros estudios (3,13,26). El primero (“creencia en la vida y capacidad de afrontamiento”) explica la mayor parte de la varianza e incluye creencias relacionadas con expectativas para el futuro, la capacidad para afrontar los problemas y el deseo de vivir. Su contenido es similar al del primer dominio de la versión original del Rfl, pero también incluye el ítem 34, que se cambió por “me parece que está mal hecho” debido a que la palabra moral fue interpretada con otro sentido por los sujetos del estudio piloto. Este ajuste probablemente ocasionó que este ítem no tuviera una carga factorial alta en el dominio 6 (“objeciones morales”), como era esperado. El ítem 8, que pertenecía al primer dominio en la versión original, fue excluido de la escala, porque sus cargas factoriales eran muy bajas en todos los dominios.

Los dominios 3 (“responsabilidad con la familia”) y 4 (“preocupación por los hijos”) tienen exactamente los mismos ítems que sus contrapartes en la versión original de la escala. El dominio 6 (“objeciones morales”) es también similar al de la escala original (9), excepto que le falta el ítem 8, que cargaba en el primer factor, como se explicó anteriormente. Los ítems de la escala original que pertenecían al dominio “miedo a la desaprobación social” y algunos del de “miedo a la muerte” (9) conformaron nuestro segundo dominio, que se denominó “miedo a la muerte y a la desaprobación social”. El hecho de que esos dos dominios se hayan fusionado en uno solo tiene sentido desde el punto de vista clínico, ya que ambos están relacionados con el temor a suicidarse.

Cuatro de los ítems que pertenecían al dominio “miedo a la muerte” en la versión original del Rflfueron agrupados en un nuevo dominio separado llamado “percepción de incapacidad para el suicidio”. Esos ítems expresan que los sujetos tienen una autoimagen negativa y creen que son incapaces de suicidarse. Posiblemente se agruparon juntos por las características del grupo analizado, que tenía una alta

frecuencia de trastornos depresivos, y todos habían intentado suicidarse. Sin embargo, es similar al segundo dominio encontrado en el análisis factorial de la validación del Rflen población general sueca, denominado “miedo a los aspectos prácticos del suicidio” (27).

Respecto a la consistencia interna de la versión colombiana del Rfl, los valores de alfa de Cronbach muestran una adecuada consistencia interna en cada dominio, excepto en el primero, que indica la existencia de ítems redundantes. En vista de esto, sería aconsejable reducir el número de ítems para mejorar la utilidad de la escala, que además es muy larga, lo que aumenta la probabilidad de errores al diligenciarla. Por esta razón, ya se ha diseñado y validado una versión reducida del Rfl, que tiene la ventaja de ser aplicable en poco tiempo, lo que la hace una herramienta de tamización útil en la práctica clínica (28). No obstante, esta versión reducida es tan corta que no tiene el mismo potencial del Rflpara identificar las razones importantes de un individuo para permanecer con vida y no reemplaza en su contenido la versión completa del Rfl. En consecuencia, el número de ítems del Rflpodría ser reducido de manera que su utilidad mejore para el uso clínico, sin perder contenido.

La reproducibilidad prueba-reprueba fue apropiada para la puntuación total del Rfly también lo fue para cada uno de sus dominios, similar a lo encontrado en otros estudios de validación (13,15).

Al evaluar la validez de constructo comparando sujetos de alto y bajo riesgo de suicidio, se observó que la puntuación del primer dominio (“creencia en la vida y capacidad de afrontamiento”) era más alta en los sujetos de bajo riesgo. La relevancia del primer dominio para discriminar entre sujetos con alto y bajo riesgo ya ha sido reportada en varios estudios (14,29).

La puntuación del quinto dominio (“percepción de incapacidad para el suicidio”) fue mayor en los sujetos de alto riesgo que en los de bajo. Esto va contra la tendencia general de los dominios del Rfl, en la cual el alto riesgo es atribuido a las puntuaciones más bajas. Las puntuaciones mayores en los individuos de alto riesgo pueden deberse a síntomas depresivos, que son más frecuentes y los llevan a percepción de incapacidad y minusvalía. Adicionalmente, las puntuaciones del Rfly los dominios “creencia en la vida y capacidad de afrontamiento”, “miedo a la muerte y a la desaprobación social”, “responsabilidad con la familia” y “objeciones morales” (1, 2, 3 y 6, respectivamente) fueron más altas en aquellos que usaron métodos de suicidio no-violentos. Además, mientras más alto es el número de intentos de suicidio previos, menor la puntuación en todos los dominios. Se ha sugerido que los métodos violentos y el número de intentos previos son factores de riesgo para suicidio, y pueden ser usados como una aproximación indirecta al riesgo alto de reincidencia en la conducta suicida (30,31). Por consiguiente, las asociaciones significativas encontradas en el presente estudio sugieren que el Rfltiene validez de constructo.

Es necesario evaluar la validez de criterio del Rfl, tanto concurrente como predictiva. Para examinar la validez de criterio concurrente, sería aconsejable analizar la correlación del Rflcon otras escalas de riesgo de suicidio, pero, desafortunadamente, tales instrumentos no han sido validados en Colombia. Respecto a la validez de criterio predictiva, se deben hacer estudios de seguimiento. Otros investigadores siguieron por tres meses a sujetos que habían intentado suicidarse, pero no demostraron que el Rfltuviera una buena capacidad para predecir futuras conductas suicidas (3). En contraste, las puntuaciones bajas en el primer dominio se encontraron asociadas con un riesgo 6,8 veces mayor de conductas suicidas y autoagresivas, en otro estudio en el que se hizo seguimiento a pacientes con trastorno de personalidad límite durante seis meses (32). Como se ve, los resultados de los estudios anteriores son conflictivos, lo que sugiere que es necesario realizar estudios de mayor duración para determinar si la escala es válida para predecir suicidio.

Conclusiones

La versión para Colombia de la escala Rfles de fácil comprensión y aplicación, aunque toma demasiado tiempo diligenciarla para algunos sujetos. En población clínica psiquiátrica con intento de suicidio, la escala tiene una alta confiabilidad y presentó un desempeño adecuado en las pruebas empleadas para evaluar la validez de constructo.

Es necesario validar la escala en otros tipos de poblaciones clínicas y no-clínicas colombianas.

Agradecimientos

Agradecemos a los pacientes que participaron en la investigación y a las siguientes instituciones: Clínica Samein, Clínica Insam, Clínica las Améri-cas, Hospital Mental de Antioquia, Clínica Universitaria Bolivariana y Hospital Universitario San Vicente de Paúl.

Notas

Referencias

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Conflicto de interés: Los autores niegan cualquier conflicto de interés en este artículo.