Artículos de revisión/actualización

Una entidad polimorfa y multifactorial: depresión en pacientes que reciben diálisis

A Polymorfous and Multifactorial Entinty: Depression in Dialyzed Patients

Ricardo Millán González¹

¹Médico psiquiatra, Universidad de Costa Rica, San José, Costa Rica. Fellow de Psiquiatría de Enlace, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia.

Correspondencia Ricardo Millán Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia San José, Costa Rica drmillan@hotmail.com

Recibido para evaluación: 7 de enero del 2009 Aprobado para publicación: 17 de mayo del 2009

Resumen

Introducción: La prevalencia de la insuficiencia renal crónica se encuentra en aumento en todo el mundo. El adecuado abordaje de las patologías afectivas que la acompañan exige realizar un diagnóstico diferencial y tomar en cuenta las complejas interacciones psicosociales y biológicas que las originan. Método: Revisión de la literatura sobre trastornos afectivos en pacientes que reciben diálisis. Resultados: En esta población, los trastornos psiquiátricos más frecuentes son la ansiedad y la depresión, en sus distintas presentaciones. La evaluación de esta última se complica por su traslape sintomatológico con la insuficiencia renal crónica, clínicamente difícil de diferenciar. Por ello los distintos estudios muestran prevalencias muy diferentes, dependiendo de la escala utilizada, su modo de aplicación y enfoque diagnóstico. Conclusiones: El abordaje del paciente que recibe diálisis debe incluir equipos multidisciplinarios que empleen estrategias psicoterapéuticas y consideren elementos individuales, familiares y las interacciones desde el punto de vista sistémico, que se generan dentro de la unidad de diálisis. Además, se debe analizar el círculo vicioso entre depresión, ansiedad, deterioro cognitivo y enfermedad cerebro-vascular. Podría tratarse de una patología mucho más compleja de lo que inicialmente se consideró, que al tener elementos de lesión cerebral permanente en los pequeños vasos explican, al menos en parte, la pobre respuesta a los antidepresivos en estos pacientes.

Abstract

Introduction: Chronic renal failure prevalence is increasing worldwide. To correctly treat mood disorders in this population, it is imperative to make a correct differential diagnosis and to take into account all the complex interactions between psychosocial and biologic issues. Method: To review the literature concerning mood disorders in the dialyzed population. Results: The most prevalent psychiatric conditions found in this group are anxiety and depression. The clinical assessment of the former is complicated by its symptomatologic overlapping with cronic renal failure. This could explain why many studies show different prevalence rates, depending on the scale used, its way application and diagnostic approach. Conclusions: The management of patient in dialysis must include multidisciplinary teams whose psychotherapeutic strategies taking into account individual, family and the systemic interactions that are generated within the dialysis unit. Additionally, it is important to consider the vicious circle between depression, anxiety, cognitive impairment and cerebrovascular disease. The condition could be much more complex than initially thought, with permanent injury to small brain vessels that would explain, at least in part, the poor response to antidepressants in these patients.

Key words: Renal dialysis, depression, quality of life.

Introducción

La insuficiencia renal crónica (IRC) es reconocida como un problema de salud pública. En países como Estados Unidos, la incidencia alcanza el 13%, debido en parte al envejecimiento de la población y al aumento del número de casos de diabetes e hipertensión arterial (1). Entre sus complicaciones médicas más frecuentes se encuentran: la anemia; los trastornos nutricionales, minerales y óseos; el elevado riesgo cardiovascular y las dislipidemias (1).

Cuando la IRC es producto de una enfermedad sistémica, como hipertensión arterial, diabetes mellitus y colagenopatías, el pronóstico empeora sustancialmente en comparación con los casos en que existe una enfermedad localizada en los riñones (2). La definición se establece con base en una excreción anormal de albúmina o reducción de la función renal, según la filtración glomerular medida o estimada, que persiste durante más de tres meses. La National Kidney Foundation la clasifica de la siguiente manera (1):

• Estadio 1: FG ≥ 90 mL/min por 1,73 m2 y albuminuria persistente.

• Estadio 2: FG entre 60 y 89 mL/ min por 1,73 m2.

• Estadio 3: FG entre 30 y 59 mL/ min por 1,73 m2.

• Estadio 5: FG < 15 mL/min por 1,73 m2 o enfermedad renal terminal.

Distintos grupos postulan la instauración de la diálisis a partir del cuarto (3) o del quinto (1) estadio. Se trata de un proceso artificial de sustitución de la función renal que permite la depuración de sustancias que en exceso resultan tóxicas para el organismo. Los medios existentes son:

Hemodiálisis: proceso de terapia extracorpórea que permite separar la sangre del contenido dializado, al ser expuesto a una membrana semipermeable a través de una máquina especializada. Los procesos existentes son los siguientes: el convencional, el de alta eficiencia y el de alto flujo (3). Generalmente se imparten tres sesiones por semana de aproximadamente cuatro horas de duración (2).

Diálisis peritoneal: proceso de intercambio de solutos y fluidos a través de la membrana peritoneal, que sirve como la superficie dialítica. Por medio de difusión y movimientos de los solutos, la urea, la creatinina y el potasio pasan a la cavidad peritoneal, mientras que el bicarbonato y calcio fluyen en sentido inverso a través de un gradiente de concentración y por convección (3). Los procesos empleados son: diálisis peritoneal ambulatoria continua y diálisis peritoneal con ciclaje automatizado continuo (3).

Las metas de la terapia de reemplazo renal son: prolongar la vida, controlar los síntomas de la uremia y regresar al paciente a su funcionamiento premórbido, con un adecuado desempeño en las actividades de la vida diaria (3). La elección del tipo de diálisis debe considerar factores psicológicos y socioculturales (4).

El tratamiento de elección para los estadios avanzados de la IRC es el trasplante renal, fundamentalmente porque el pronóstico funcional y de calidad de vida es mejor al compararlo con quienes reciben diálisis (5,6).

Aspectos psiquiátricos en pacientes renales

El paciente con enfermedad renal debe ser atendido por un equipo multidisciplinario que emplee estrategias de preparación y educación para optimizar los resultados mediante cambios en los estilos de vida (5,6). El manejo prediálisis pretende obtener una preparación médica y emocional, así como un retraso del inicio de la diálisis (7). Se considera que quienes son informados de forma repentina de la necesidad de iniciar la terapia de reemplazo renal (porque la IRC es muchas veces una enfermedad silente) podrían experimentar reacciones de ajuste o duelos más complicados por la falta de preparación para enfrentar dicho evento (7).

Históricamente se ha sabido que las poblaciones de pacientes con patología cardiaca, pulmonar, digestiva, reumatológica, entre otras, tienen una alta prevalencia e incidencia de entidades psiquiátricas, de las cuales los trastornos afectivos son los más frecuentes y los que han sido más estudiados (8-20).

Los trastornos psiquiátricos más frecuentes en esta población son ansiedad y depresión, en sus distintas presentaciones (2,4,22). La evaluación de esta última se complica por su traslape sintomatológico con la IRC y su tratamiento (21), porque clínicamente comparten elementos como la reducción del apetito, de energía, de libido y de concentración (22-24). Lo anterior ha generado que distintos estudios que emplean escalas diferentes encuentren incidencias que varían entre 6% y 38% (24). Por lo tanto, el diagnóstico clínico debe contemplar elementos no vegetativos, como antecedentes personales y familiares de depresión y suicidio, pobre autoestima, anhedonia, desesperanza, desesperación, incontinencia afectiva e ideación suicida activa o pasiva (22).

Las condiciones a las que se somete el paciente en diálisis son propias y específicas de este tipo de procedimientos: dietas estrictas, una dependencia inusual hacia la atención médica, un recordatorio persistente de la presencia de la enfermedad (sin períodos de remisión ni libres de tratamiento), un alto porcentaje de personas que pierden su trabajo o se deben incapacitar permanentemente, así como el malestar físico y emocional producto de la baja energía y las distorsiones de la imagen corporal que surgen de los múltiples cambios anatómicos (4,22). Todos estos elementos, por lo general, afectan a individuos susceptibles, con un historial previo de depresión y una mayor carga genética (25).

Por ejemplo, en un estudio piloto realizado por Soykan y colaboradores en el 2005 (26), la incidencia particularmente alta de disfunciones sexuales no remitió durante el tratamiento de sustitución renal, durante seis meses; en el caso de mujeres, por lo general, se asoció con episodios depresivos.

Otro contribuyente para el desarrollo de cuadros afectivos es la alta comorbilidad con trastornos del sueño (27,28), que se sabe son un factor de riesgo independiente para desarrollar patologías afectivas (29-31) y ansiosas (32). Los trastornos más frecuentes son insomnio, hipersomnia diurna, síndrome de piernas inquietas, trastorno de movimientos periódicos de los miembros y apnea del sueño (27). Todos ellos contribuyen principalmente al deterioro de la calidad de vida, pero también incrementan el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular (27).

Por otra parte, en esta población existe una alta prevalencia de enfermedad cerebro-vascular, lo cual incrementa el riesgo de depresión, morbilidad y mortalidad (33). Así mismo, la elevada frecuencia de diabetes mellitus hace pensar en la carga emocional de una enfermedad crónica, pero también en posible lesión cerebro-vascular de pequeños vasos (34). La depresión vascular, en ocasiones, puede ser clínicamente indistinguible de la depresión clásica, y la mayoría de los estudios ha demostrado falta de respuesta a los antidepresivos (35). En un estudio realizado por Murray y colaboradores, se encontró que el deterioro cognitivo moderado y severo es frecuente en la población de pacientes que reciben hemodiálisis y que generalmente pasa inadvertido por el equipo tratante (36).

El paciente con IRC, además, es portador de una serie de alteraciones del eje neuroendocrino, donde sobresale el hiperparatiroidismo que frecuentemente puede generar sintomatología depresiva (2,6). Esta entidad se asocia con un complejo sindrómico compuesto por enlentecimiento psicomotor, alteraciones inespecíficas de la memoria y atención, letargo, estupor, apatía, confusión mental y síntomas ansiosos (34). Otros contribuyentes fisiopatológicos para la sintomatología depresiva son la anemia (2), la dependencia a cocaína o heroína, la infección por el virus de inmunodeficiencia adquirida o los síndromes dolorosos manejados con antiinflamatorios no esteroideos, que en ocasiones son la causa de la IRC (4).

Una prueba importante del alto grado de estrés que experimentan estos pacientes y que se asocia a la necesidad de darle continuidad al tratamiento es el estudio realizado por Hyre y colaboradores (37). Ellos observaron que los pacientes en diálisis que vivieron la llegada del huracán Katrina y que se vieron obligados a perder tres o más sesiones tenían un riesgo mayor de desarrollar un síndrome de estrés postrauma, al compararlos con quienes no se ausentaron a la terapia y sí estuvieron presentes durante la catástrofe.

Históricamente se había propuesto que el suicidio era mucho más elevado en esta población que en otras de personas médicamente enfermas. Sin embargo, Bostwick y Cohen, en una propuesta metodológica para diferenciar el suicidio de los actos que ponen fin a la vida en pacientes en estado terminal, aclararon que en los primeros reportes se consideró como suicidio todas las suspensiones de diálisis, así como el no cumplimiento con el tratamiento, lo que sesgó la información y aumentó las cifras en pacientes con IRC (38). En la actualidad se sabe que el riesgo se incrementa 14 veces sobre la población general (22), a pesar de que en determinados casos el retiro voluntario de la diálisis en pacientes no deprimidos con un marcado deterioro en su calidad de vida no es contemplado como un acto suicida (2).

La depresión en pacientes que reciben tratamiento con hemodiálisis genera más hospitalizaciones, más retiros voluntarios del proceso dialítico y mayor mortalidad (39). Cuando estos trastornos pasan inadvertidos, el pronóstico es aún más negativo (22, 24).

Prueba de esto es que aunque existen reportes de que la sensibilidad de la escala de Beck de Depresión es modesta en este grupo (22), otros estudios han demostrado una sensibilidad del 92% y una especificidad del 80% (40). En ocasiones se prefieren otros instrumentos, por ser más cortos y fáciles de aplicar en esta población.

Otro detalle que puede generar cambios en los resultados finales es la administración autoaplicada frente a la heteroaplicada. Por ejemplo, Hedayati y colaboradores (41) reportaron adecuados +likelihood ratio (valor de verosimilitud positivo), pero bajos -likelihood ratio (valor de verosimilitud negativo) al comparar la autoaplicación de la Escala de Depresión de Beck y la escala del Center for Epidemiological Study of Depression (CESD) con la Entrevista Clínica Estructurada para la Depresión, que es heteroaplicada. Los autores concluyeron que el umbral depresivo para pacientes con un estadio renal terminal es mayor que en pacientes sanos, por lo que la labor de diagnóstico por parte del clínico adquiere mayor relevancia y no puede ser sustituida por escalas de tamizaje.

Drayer y colaboradores (24) entrevistaron a 62 pacientes de una unidad de hemodiálisis, a quienes se les aplicaron las siguientes escalas: Primary Care Evaluation of Mental Disorders Mood Module (PRIME- MD), basado en los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition, Text Revised (DSM-IV-R) (42), el Patient Health Questionnaire (PHQ-9) y el Kidney Disease and Quality of Life Short Form (KDQOL-SF), así como la suma de datos sociodemográficos de los entrevistados.

Se encontró un 28% de los pacientes con distintos grados de depresión, de los cuales tres cuartos habían experimentado al menos un episodio previo en el pasado. Ellos, además, obtuvieron menor calidad de vida global, así como mayor mortalidad en relación con quienes no estaban deprimidos. Adicionalmente, los síntomas físicos fueron mucho más frecuentes en el grupo de pacientes deprimidos, por lo que se concluye que la depresión es el principal determinante de elementos somáticos, incluso por encima de la patología renal. Esto apoya el uso del sistema inclusivo para el diagnóstico de depresión en la población de pacientes que reciben hemodiálisis.

En una investigación más reciente, Son y colaboradores estudiaron una población coreana de 146 pacientes con enfermedad renal terminal que recibían hemodiálisis. Se utilizó un enfoque descriptivo, mediante corte transversal, en que se aplicó el PHQ-9, el Dialysis Symptoms Index así como la versión coreana del Kidney Disease Quality of Life Instrument (43).

Los investigadores encontraron depresión leve en todos los pacientes y depresión mayor en el 25% de los usuarios, quienes recibían además un menor ingreso mensual, más frecuentemente cursaban desempleados y carecían de religión. Este grupo también presentó síntomas físicos con mayor frecuencia y severidad, así como una menor calidad de vida al compararlos con quienes no cursaban con depresión mayor (43).

En un estudio más antiguo, pero de corte longitudinal, Kimmel y colaboradores (44) siguieron durante más de dos años a 295 pacientes en tratamiento con hemodiálisis. A todos ellos se les valoró cada seis meses con la Escala de Depresión de Beck, así como mediciones de la concentración de albúmina y catabolismo proteico. El análisis final determinó que los niveles superiores de depresión predecían una mayor mortalidad, de la misma magnitud que otras variables médicas.

Otra investigación holandesa de corte prospectivo, que no ha concluido todavía (45), ha utilizado el registro médico para determinar la prevalencia de depresión y ansiedad en pacientes con IRC que reciben hemodiálisis, aplicando la HADS. Al año de iniciado el estudio, 73 pacientes completaron el seguimiento, del cual se ha detectado una mortalidad del 24% en quienes mantenían niveles superiores de depresión, en contraste con un 8% en aquellos con rangos inferiores. Así mismo, los cortes superiores de ansiedad también se acompañaban de una mortalidad mayor, del 20%, en comparación con un 4% en quienes no mantenían esos niveles. El grupo combinado de depresión/ansiedad mostró una mortalidad del 37%, comparada con un 7% en el grupo residual.

En una tesis para optar al grado de especialista en psiquiatría, Morano y Barrera (46) realizaron un estudio descriptivo de corte trasversal en el que le aplicaron la escala de Beck y de Zung a 59 pacientes de la Unidad Renal del Hospital Universitario San Ignacio en Bogotá, Colombia, entre marzo y mayo de 2000. Ellos reportaron un 42% de depresión en la población, con una pobre concordancia entre los dos instrumentos empleados y con los criterios del DSM-IV. Los síntomas más asociados con la depresión fueron la anhedonia, el insomnio y la disminución de la libido, al igual que en otras investigaciones. El principal desencadenante de esta condición fue la inactividad laboral.

Otro estudio colombiano realizado en la unidad Fresenius Medical Care Armenia Cruz Roja (48) exploró el concepto que manejan los pacientes sobre calidad de vida (no se especificó si es relacionada con la salud). Del mismo se extrae que es poco lo que los pacientes conocen al respecto, pero que la idea está asociada con el desempeño laboral, según se hizo patente en las respuestas que eligieron los entrevistados.

Una revisión realizada por Rabindranath y colaboradores (23) para el Instituto Cochrane detectó tan sólo un estudio que haya evaluado la efectividad de un antidepresivo en el tratamiento de la depresión en pacientes que reciben diálisis. El ensayo comparó fluoxetina contra placebo, incluyó tan sólo 12 pacientes y se prolongó durante ocho semanas. No se reportaron diferencias significativas en cuanto a respuesta ni seguridad en ambos grupos. Por lo tanto, no se pueden obtener conclusiones firmes sobre el beneficio de antidepresivos en esta población.

En todo caso, las variables que se deben considerar a la hora de elegir un psicofármaco en estos usuarios son: alto porcentaje de patologías médicas a la vez, polifarmacia, hipoproteinemia y absorción alteradas, que hablan de factores farmacocinéticos anormales. A pesar de lo anterior, la mayoría de los psicotrópicos son liposolubles, no filtrados por diálisis, generalmente metabolizados por hígado y rara vez excretados por la bilis (49).

En una unidad de diálisis interactúan distintos elementos individuales y familiares (49-51), así como las interacciones desde el punto de vista sistémico, que muchas veces pasan inadvertidos si no se les tiene en cuenta desde el inicio de la valoración. Un estudio aleatorizado colombiano describió seguridad, adquisición de flexibilidad, equilibrio y coordinación en una muestra de pacientes con IRC terminal que recibieron Thai Chi en comparación con quienes se sometieron al tratamiento convencional solamente (52). Aquellos quienes lo utilizaron cursaron con menor ansiedad, al igual que expresión y experimentación de emociones negativas; además, obtuvieron mayor aceptación de la enfermedad, así como la vivencia de emociones positivas. Por lo tanto, psicoterapias que utilicen encuadres individuales podrían ser beneficiosas en esta población.

Una investigación reciente (53) describió que la estrategia emocional más frecuentemente empleada por esta población es la reevaluación cognitiva. Quienes la utilizan cursan con menor ansiedad, expresión y experimentación de emociones negativas; además, obtienen mayor aceptación de la enfermedad, así como la vivencia de emociones positivas.

Conclusiones

Es posible que exista una interacción compleja y poco comprendida entre depresión, ansiedad, deterioro cognitivo y enfermedad cerebro-vascular, que explique al menos en parte la falta de respuesta a los antidepresivos. La alta frecuencia de patologías que, por sí mismas, generan enfermedad de pequeños vasos como diabetes mellitus, hipertensión arterial, lupus eritematoso sistémico, entre otras, contribuyen a generar una entidad polimorfa y multifactorial, donde confluyen elementos dinámicos, psicosociales y biológicos para producir un síndrome clínico depresivo particular.

El abordaje del paciente que recibe diálisis deben realizarlo equipos multidisciplinarios que empleen estrategias psicoterapéuticas, donde se consideren los elementos individuales y familiares, así como las interacciones desde el punto de vista sistémico, que se generan dentro de la unidad de diálisis.

Conforme con una mayor obtención de recursos de reevalución cognitiva, las psicoterapias que utilicen encuadres individuales mediante abordajes cognitivos podrían ser beneficiosas en esta población. Las altas tasas de depresión reportadas en otros países y el aumento en el número de pacientes en diálisis hacen imperativo el estudio de la prevalencia de depresión.

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Conflicto de intereses: el autor manifesta que no tiene ningún conflicto de interés en este artículo.