Metodología de investigación y lectura crítica de estudios

Aspectos bioéticos de la evaluación de la capacidad mental en psiquiatria

Bioethical Aspects in the Evaluation of Mental Capacity in Psychiatry

Edwin Herazo¹

¹ Grupo de Investigación del Comportamiento Humano, Instituto de Investigación del Comportamiento Humano. Bogotá, Colombia.

Correspondencia Edwin Herazo Grupo de Investigación del Comportamiento Humano Instituto de Investigación del Comportamiento Humano Calle 58 No. 5-24, Oficina 202 Bogotá, Colombia eh@comportamientohumano.org

Recibido para evaluación.: 3 de marzo del 2010 Aceptado para publicación: 20 de enero del 2011

Resumen

Introducción: La capacidad mental se entiende como un constructo multidimensional que alude a la capacidad de los individuos para tomar decisiones autónomas. La competencia mental es la habilidad para realizar una tarea y la capacidad de una persona para actuar o comportarse adecuadamente en ciertas situaciones, con clara referencia a los aspectos legales. Sin embargo, la tendencia es asimilar ambos conceptos. Objetivo: Mostrar cómo evaluar la capacidad mental de forma estructurada, a fin de evitar su inadecuada evaluación, vulnerar los derechos humanos de los pacientes y generar un dilema bioético, al darle más relevancia al principio de la beneficencia que al de la autonomia. Método: Se resenan varios instrumentos que permiten realizar una evaluación válida y confiable de la capacidad mental, por lo que resulta conveniente que los médicos se entrenen en la aplicación e interpretación de los resultados. Conclusion: En América Latina se requieren más estudios sobre el tema.

Abstract

Introduction: Mental capacity is understood as a multidimensional construct that alludes to the capacity of individuals of making autonomous decisions. Mental competency is the ability to perform a task and the ability of a person to act or behave appropriately in certain circumstances, with a clear reference to legal aspects. However, there is a tendency to assimilate both concepts. Objective: To show how mental capacity can be evaluated in a structured way avoiding inadequate assessments, violations of patients' human rights, and the generation of a bioethical dilemma when the principle of beneficence is given more relevance than the principle of autonomy. Method: Various instruments that allow a valid and trustworthy evaluation of mental capacity are reviewed. It is convenient that physicians train in their application and interpretation of results. Conclusion: More studies on the subject are required in Latin America.

Key words: Mental competency, mental capacity, decision making, bioethics, human rights, review.

Introducción

La bioética se interesa en el análisis, la discusión, y la elaboración de consensos acerca de los dilemas que rodean a los seres humanos y a la práctica médica en particular. En la práctica psiquiátrica muy a menudo el médico asume que las personas que reciben atención tienen comprometidas las capacidades de análisis, de discernimiento y de toma de decisiones (1,2).

La atención psiquiátrica recibe influencias del desarrollo de la neurociencia y de la tecnología; además, se retroalimenta y modifica de manera dinámica por los cambios que se dan en las sociedades (3). El ejercicio de la medicina no es el mismo hoy que años atrás. Las personas se empoderaron de sus derechos y los exigen en la medida en que el orden jurídico se los facilita. Este fenómeno se acelero con los avances en las comunicaciones y el acceso a la información. El mayor conocimiento sobre los procesos de la salud y la enfermedad por parte de las personas equilibró más la balanza en la relación médico-paciente (4). A su vez, el ejercicio de la medicina y el mantenimiento y el restablecimiento de la salud de las personas son más pluridisciplinarios e interdisciplinarios, y demandan la aceptación de las particularidades de los seres humanos y el reconocimiento de que en la diversidad reside el mayor valor de la especie humana.

En mi concepto, la relación médico-paciente recrea las dinámicas de interrelación que se dan en las sociedades. Por ello, para la bioética es importante profundizar en los diferentes aspectos que afloran en la interacción del médico con el paciente, y la forma como los médicos psiquiatras identifican a los pacientes como interlocutores válidos. Esto, que parece ser una vulneración del derecho que tiene el otro a ser reconocido es un aspecto que en la psiquiatría, carece del estudio suficiente para profundizar en el conocimiento y la discusión de este dilema en el que la autonomía de los pacientes puede lesionarse (5).

En el presente artículo se utilizan los conceptos de capacidad y competencia como sinónimos, a pesar de algunas diferencias conceptuales: la capacidad mental se entiende como un constructo multidimensional que considera la capacidad de los individuos para tomar decisiones autónomas, y como competencia se entiende la habilidad para realizar una tarea y la capacidad de una persona para actuar o comportarse adecuadamente en ciertas situaciones, con clara referencia a los aspectos legales (6).

Capacidad mental y psiquiatría

La capacidad mental es un término que es necesario construir con el aporte de las diferentes aproximaciones conceptuales y culturales de las cuales se dispone, por cuanto dicha capacidad hace parte de la vida de las personas. Todos los días los seres humanos toman decisiones de importancia variable. Para tomar estas decisiones de forma ajustada a la realidad es indispensable disfrutar de una adecuada capacidad mental, que permita la interacción con otras personas, las situaciones, el contexto y las consecuencias de la decisión que se va a tomar.

Puede asumirse que el inicio de la evaluación de la capacidad mental de las personas se remonta en el tiempo tanto como la historia misma de la humanidad. La historia política de las sociedades muestra que los estamentos detentores del poder en ocasiones condicionan el ejercicio de la libertad y la autonomía de las personas, con el argumento de que estas no poseen las capacidades adecuadas para comprender la realidad de las cosas, y para decidir en concordancia con sus propios intereses, deseos y conveniencias (7). Esas posiciones permitieron las acciones más atroces y vergonzosas de la historia contra la humanidad: muchos científicos fueron quemados en hogueras, se condenó a muerte a disidentes políticos, e incluso, a personas que, simplemente, pensaban distinto.

En la sociedad hay grupos de personas tradicionalmente más vulnerables y vulneradas que otras (8); entre estos grupos se encuentra a las mujeres, los niños, las personas con discapacidad, los pobres y las minorías en todas sus variantes.

El Estado, la justicia y la práctica médica desarrollan sus actividades con base en el ejercicio de la capacidad de las personas para tomar decisiones y considerar o afrontar las consecuencias de tomar o no tomar tales decisiones. Esta característica humana de la capacidad mental para tomar decisiones se consideró durante mucho tiempo como inherente a las personas, así en ciertos momentos de la historia de la humanidad algunas decisiones se delegaran en los señores feudales, la realeza, los gobernantes, los sabios, los jueces o los médicos.

Incluso, hubo diferencias de género al momento de reconocer la capacidad mental para la toma de decisiones. Así, por ejemplo, hasta el siglo XX en la mayoría de los países se consideraba que las mujeres eran capaces de tomar algunas decisiones relacionadas con la vida en familia, pero no para tomar otras que se creían de mayor trascendencia, como escoger gobernantes o a su cónyuge. Dentro del género masculino en la incipiente vida republicana de Colombia se privó a muchos hombres de la capacidad de voto; o sea, de la capacidad para tomar decisiones acerca de sus gobernantes (9).

Hasta hace unas pocas décadas cuando las personas se convertían en enfermos o en pacientes tampoco se les consideraba aptas para tomar decisiones que tenían que ver con sus condiciones de salud y su eventual recuperación. Siempre fue en el médico en quien se delegaron esas decisiones, por sus conocimientos y porque se asumia que siempre propendia por el bienestar y el mejor interés del enfermo. Sin embargo, desde la segunda mitad del siglo XX se fortaleció el papel de las personas en todo cuanto tiene que ver con su salud y las condiciones relacionadas con ella (10-12).

Recientemente, el papel de los pacientes ha sido más activo, con la pretensión de que fueran propositivos, reflexivos, cuestionadores y mucho más participativos dentro del proceso del cuidado de su salud (13). La mayor disponibilidad y acceso a la información son significativos en el nuevo rol que asumen los pacientes en la mayoría de los países, asi, en ocasiones, ni la calidad ni la pertinencia de esta información sean las deseables (14).

La evaluación de la capacidad mental está presente en los vínculos históricos y actuales de la psiquiatría con la bioética (15), los cuales, a su vez, tienen sus origenes en varios hechos, como el hecho de que la atención psiquiátrica se involucra en los problemas clíinicos constitutivos de la mayoría de las consultas a los comités de ética de las diferentes instituciones; también, que los aspectos psiquiátricos o emocionales se ligan a los dilemas bioéticos, sin importar el área de la medicina en la cual se trabajen dichos aspectos; y, por otra parte, que las habilidades requeridas por un bioeticista son, en muchos aspectos, similares a las que requiere un psiquiatra. A su vez, los miembros de los comités de ética consideran relevante la participación de psiquiatras en ellos (16,17).

Desde la bioética es importante que las personas tiendan a buscar explicaciones por fuera de la ciencia a los padecimientos mentales, cosa que no sucede con aquellas enfermedades originadas por otras causas, las cuales son vistas como resultado de un enemigo identificable, al cual se le pueden aplicar la lógica militar y el lenguaje propio de los enfrentamientos militares, en términos tales como "lucha", "enemigo", etc. El empleo de metáforas parece ser aliviador (18).

La realidad muestra que en muchas ocasiones cuando una persona rechaza una intervención terapéutica el médico duda acerca de la capacidad del paciente para la toma adecuada de decisiones, tan sólo por no compartir la misma posición que él; es decir, hay una tendencia a cuestionar la capacidad del paciente para ejercer el derecho al rechazo terapéutico, en franca oposición al respeto de la autonomía y la autodeterminación de las personas, así en ocasiones este rechazo parezca irracional (22). Cuando ello sucede es usual que se solicite una valoración psiquiátrica, con el fin de evaluar la competencia del paciente. Estas dificultades hacen que con frecuencia se eleve una consulta a los bioeticistas, para que medien en situaciones que representan un dilema (23).

Perspectiva desde la bioética principialista

Con la perspectiva principialista, la evaluación de la capacidad mental presenta tensiones entre la autonomía y la beneficencia. La práctica médica, habitualmente, delegó en el médico la prescripción de tratamientos. Los debates en torno a qué es lo más conveniente para las personas siempre están a la orden del día (24). El médico, como conocedor de su oficio, orienta e informa, y es el paciente quien tomará las decisiones (25,26).

Es conveniente recordar que el médico podría ejercer una posición dominante, y que, históricamente, las clases dominantes abusaron de la suposición de que las personas no disponían de las condiciones para tomar decisiones acertadas (27). Este mismo paradigma se utiliza para el caso de las personas en lo referente a las decisiones en torno a su propia salud. No siempre quienes están habilitados para decidir lo hacen en forma adecuada. Así, aunque los pacientes podrían equivocarse, los médicos también cometen errores. En nombre de la beneficencia se vulnera la autonomía de las personas al inducir tratamientos sin la suficiente información, y, peor aún, sin la posibilidad discrecional de rechazarlos u objetarlos.

Los dilemas bioéticos que involucran los principios de autonomía y beneficencia están presentes en varias esferas de la vida social, la política y la educación de las personas. Encontrar un punto de equilibrio es tarea cotidiana de los médicos, los educadores, los políticos y los demás miembros de la sociedad. Ese lugar de la balanza debe garantizar el libre desarrollo de las personas y la sujeción al bienestar de los colectivos.

No porque algunas personas tomen decisiones que resulten inconvenientes puede generalizarse el intervencionismo del médico o de las instituciones sociales. Tampoco es siempre cierto que las personas que, aparentemente, tienen indemne su capacidad mental tomen decisiones acertadas, tal como se observa en los casos de inversiones financieras desacertadas: por ejemplo, las hechas en las llamadas empresas tipo "pirámide" que se dieron en Colombia y Estados Unidos en 2008. Igualmente, permanece la controversia sobre el ejercicio de los derechos politicos de las personas con algún trastorno mental o cognoscitivo (28).

Perspectiva desde los derechos humanos

Con la perspectiva de los derechos humanos (29), la evaluación de la capacidad mental puede llegar a vulnerar la dignidad humana. Tal como se planteó en la perspectiva bioética principialista de la autonomía, la imposición de criterios para conceptuar acerca de la capacidad mental es algo que puede resultar atrevido y violatorio de los derechos fundamentales de las personas. Es necesario tener en cuenta que la humanidad ha sido y es egocéntrica. Tal egocentrismo se manifiesta de variadas formas: desde el geocentrismo hasta el individualismo extremo, que pasa por el antropocentrismo (30).

De una manera más coloquial, las decisiones de las demás personas son acertadas y adecuadas si son similares a las que el evaluador tomaría; si son diferentes, se activan los procesos de análisis, de crítica, de exclusión y de rechazo que han estado presentes a lo largo de la historia de la humanidad, y que se manifiestan de diversas maneras, como la exclusión, por quienes detentan el poder, de las personas blancas hacia quienes no lo son, de los heterosexuales hacia quienes no lo son, de los hombres hacia las mujeres, de los más capaces hacia los aparentemente menos capaces, de los intelectuales hacia los no intelectuales, de los ricos a los pobres... la lista sería interminable.

Esta vulneración, casi sistemática, que se gestó en el ejercicio de la medicina se expresa acentuadamente en el ejercicio de la psiquiatría (31), en el cual siempre se asumió que los trastornos psiquiátricos mayores son sinónimos de incapacidad mental e incompetencia. Sin embargo, algunos estudios muestran que en medio de los trastornos psiquiátricos mayores la alteración de la capacidad mental en muchos casos no es permanente ni global. Es bien conocido que el juicio y el raciocinio se debilitan ante la presencia de alteraciones tan cotidianas y leves como un cuadro gripal. Esto debe plantear la necesidad de evaluar mejor la capacidad mental, y hacerlo de manera sistemática, y no asumir en forma discriminatoria que quien acude a atención psiquiátrica tiene per se una alteración de la capacidad mental, y que quien acude a otro tipo de atención médica tiene indemne esta capacidad (32,33).

Métodos de evaluación

La cuantificación de la capacidad mental es una preocupación relevante en varios contextos, en la práctica clínica diaria y en el proceso de investigación. Por esto se diseñaron instrumentos, entrevistas y escalas, y la posterior validación de todos ellos (6). La validación de una entrevista o de una escala tiene como propósito explorar la capacidad de dar mediciones válidas y confiables en los entornos clínicos y de investigación (34). Al hacer uso de los instrumentos deben tenerse en cuenta los conceptos de validez, sensibilidad, especificidad y concordancia (35-39). Estas mediciones se pueden hacer recurriendo a entrevistas estructuradas o semiestructuradas, o a instrumentos autoadministrados o heteroadministrados (40,41).

Existen diversos instrumentos para explorar o cuantificar la capacidad mental en la práctica clínica y en trabajos de investigación. Algunos exploran la capacidad para la toma de decisiones relacionadas con el tratamiento, y otros, la toma de decisiones para la participación en investigaciones clínicas. Estos instrumentos presentan una amplia variedad en sus contenidos. Pueden evaluar diferentes dimensiones, dominios o factores del constructo: la capacidad de entendimiento, la de apreciación, la de razonamiento y la de expresar una elección.

La validez y la confiabilidad de dichas entrevistas y escalas son heterogéneas (42). Los instrumentos disponibles en la actualidad para la evaluación de la capacidad mental se presentan en las TablaS 1 Y 2.

Tabla 1. Instrumentos para evaluar la capacidad de toma de decisiones relacionadas
con el tratamiento

Adaptado de: Sullivan (50).

Adaptado de: Sullivan (50).

De este grupo de herramientas, las más estudiadas y utilizadas son el Instrumento de MacArthur para la Evaluación de Competencia para Decidir la Aceptación de Tratamiento (MacArthur Competence Assessment Tool-Treatment, o MacCAT-T) (43) y la Escala de Hopkins para Evaluación de la Competencia (Hopkins Competence Assessment Test, o HCAT) (44). Los estudios disponibles sugieren que el MacCAT-T es uno de los que hacen una evaluación más amplia de la capacidad mental y exploran el mayor número de dimensiones con el mejor desempeno psicométrico (43).

Examen mental abreviado (EMA)

En 1975 se publicó el EMA (en inglés, Mini-Mental State Examination, o MMSE), con la finalidad de identificar a personas con deterioro cognoscitivo debido a demencia o a delirium (45). El EMA presenta aceptables propiedades psicométricas, validez y confiabilidad en diferentes países (46,47). Aunque esta escala no se disenó para evaluar la capacidad mental, puede ser útil para dicho propósito, de acuerdo con algunos estudios (48,49).

Escala de Hopkins para evaluación de la competencia (EHEC)

La EHEC es un instrumento que se disenó para evaluar, con aceptable confiabilidad, la competencia de los pacientes, la capacidad de comprender completamente las sugerencias médicas de tratamiento, y la de dar un consentimiento plenamente informado.

El cuestionario se compone de 6 preguntas y 10 respuestas posibles. La administración toma, en promedio, 10 minutos. Las puntuaciones se pueden encontrar entre 0 y 10. Las puntuaciones iguales o inferiores a 7 sugieren deterioro de la capacidad de consentir (44).

Instrumento de MacArthur para la evaluación de competencia para decidir la aceptación de tratamiento (IMAECDT)

Conclusiones

El concepto de capacidad mental tiene diferentes interpretaciones, y no se debe evaluar como una función global del ser humano; es decir, puede alterarse de manera parcial.

La evaluación de la capacidad mental puede conllevar la vulneración de algunos derechos fundamentales de las personas, con claras implicaciones bioéticas.

Estudios recientes muestran que tanto las personas con trastornos psiquiátricos como quienes tienen alteraciones de otras esferas de la salud pueden tener alterada en algún grado la capacidad mental.

Existen varios instrumentos que ayudan a evaluar la capacidad mental de las personas. Los médicos psiquiatras y no psiquiatras deben entrenarse de manera más técnica en la evaluación de la capacidad mental y en el afrontamiento de los dilemas bioéticos subsecuentes. Se requieren más investigaciones para profundizar en el conocimiento acerca de la evaluación de la capacidad mental.

Agradecimientos

Mis agradecimientos a Chantal Aristizábal, médica y profesora del Departamento de Bioética de la Universidad El Bosque, por la orientación y revisión critica del manuscrito, el cual hizo parte del trabajo de grado para optar al titulo de Magister en Bioética en la Universidad El Bosque de Bogotá, Colombia. Igualmente, a Adalberto Campo-Arias, médico psiquiatra y director de investigaciones y publicaciones del Instituto de Investigación del Comportamiento Humano, por la asesoria en los aspectos psicométricos.

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Conflictos de interés: El autor manifiesta que no tiene ningún conflicto de interés en este artículo.