Referirnos a lo gremial implica una reflexión en nuestro quehacer y su relación con el sistema; una reflexión del sentido de la psiquiatría como ciencia, y una reflexión sobre nuestros pacientes como el objeto fundamental de nuestro saber. Empecemos, entonces, por definir el malestar de nosotros como médicos-psiquiatras, empleados y participantes activos en el sistema
de salud actual.

Tenemos un malestar generado por las exigencias de producción, que obedecen a un pensar en la salud con sentido económico; exigencias codiciosas de un sistema capitalista despiadado, que se traduce en cifras estadísticas de evaluación del servicio, de auditorías, muchas de ellas ejercidas por colegas médicos en el mejor de los casos. Al llevar la contabilidad por números de pacientes vistos por semana, por hora, por minuto.

Malestar físico y psíquico por turnos extensos, presenciales o de disponibilidad insanos, sin descansos y sin remuneraciones extras en festivos, en lugares sin ninguna infraestructura adecuada, sin los instrumentos apropiados; muchas veces arriesgando nuestras propias vidas, como los colegas que trabajan en lo forense, o en la atención de urgencias domiciliarias, o en las cárceles, o en institutos de rehabilitación.

Malestar ético, por la obligatoriedad de utilizar medicamentos que cumplen más de 60 años, excluidos ya en otros países, tan cargados de efectos colaterales que muchas veces generan riesgos en la vida misma de los pacientes.

El malestar que genera no poder ejercer una psiquiatría cercana a lo que alguna vez soñamos, en la que la defensa de los derechos y bienestar de los pacientes era prioridad. Cómo no sentir malestar al no poder trabajar por un trato justo, eficiente y de calidad con nuestros pacientes, sentido existencial de nuestro quehacer profesional, al cual nos debemos.

Tengamos en cuenta, además, de manera contextual, nuestro entorno ambiental, social y político: la violencia cotidiana, el desempleo, el desplazamiento forzado, la corrupción de la clase política, la injusticia social, la indiferencia e indolencia de la aristocracia u oligarquía, como quieran llamarla, que nos gobierna desde todos los tiempos; la mentalidad mafiosa de la gran mayoría de las organizaciones, incluyendo el cartel de la salud, el carrusel de la contratación, etc.

Vemos cómo el mismo sistema tiene organismos que le ayudan a neutralizar y a traducir el malestar en diagnósticos como estrés, trastornos de la adaptación, duelos no resueltos, estrés postraumático, entre otros.

Los valores y creencias ya no tienen coherencia y mucho menos continuidad en un mundo de consumo, con la cultura del éxito, la cultura a través de los múltiples medios de comunicación; es decir, el mundo de la posmodernidad globalizada. La individualidad es la reina, la identidad se construye de manera fragmentada. La duda, la ansiedad y la inseguridad son el costo por pagar por esa sensación de disponer de múltiples opciones, con esta aparente libertad de elección. Como lo que se propone es superar las inhibiciones, satisfacer los requerimientos emocionales, obtener la gratificación inmediata, se multiplican entonces conductas y comportamientos como los trastornos de la alimentación, las adicciones, y surgen también demandas que son consecuencia de esa individualidad forzada que produce nuevas formas de desarraigo social (2).

Tenemos, pues, una convocatoria actual que nos invita a entrar en el juego perverso del sistema, a veces ingresamos inocentemente, a veces no, y la gran mayoría de las veces entramos por necesidad de supervivencia, y el sistema de protección social termina lavando sus culpas de sangre con nosotros.

Miremos un poco lo que se nos va a venir

En España, la industria farmacéutica se encargará de financiar formación de los médicos residentes, tras lograr un acuerdo con la Administración, en virtud del cual esta no bajará el precio de los medicamentos. Ello supone poner a la zorra a vigilar el gallinero. En nuestro país, las entidades promotoras de salud (EPS) son de apetito voraz, cuidan de su negocio y deambulan en la Comisión Séptima del Senado, donde se creó la reforma actual de salud, que ya es ley; decretos y articulados que cuidan los intereses económicos, además de asegurar la estabilidad en lo invertido como negocio. Saramago decía: "El dinero es poder, entonces para qué hablar de democracia" (3). Los análisis freudianos sobre la relación del dinero, lo acumulado y el carácter anal iluminan el aspecto subjetivo de la ecuación marxista "venta de vida y tiempo de trabajo", una ecuación plenamente vigente en la actualidad.

Se nos ha achacado la culpa de ser los gestores del gasto público, so pena de ser sancionados, y si hay dudas leamos el nuevo código de ética médica, que parece más un código penal. Así mismo se ha excusado a las EPS, dueñas de un negocio redondo, al asegurarles un lugar como víctimas de la corrupción, sin ver ni aceptar su gran voracidad y su codicia sin límites.

Se ha destruido el mundo del trabajo; como productor de subjetividades, de sueños, de sentido de vida, se han acabado las relaciones de trabajo que nos llevarían hacia la libertad. La mecanización de la cadena de producción, que solo exige atención robotizada sin habilidad alguna, convierte el nuevo trabajo en un infierno. No se encuentran formas colectivas de escape, ni son posibles las formas de resistencia (sindicatos a punto de desaparecer).

Al personalizarse el malestar, se ha transformado en sufrimiento íntimo, convertido en estrés que necesita de tratamiento. Donde estamos incluidos, se sustituye la figura del explotador por la del perseguidor, y la lógica de la paranoia sustituye al análisis del conflicto de clases. Se está produciendo, así, una patologización masiva de la condición del trabajador. El dolor del explotado pasa, de esta manera, a metamorfosearse en algo íntimo, y por tanto, a convertirse en un sufrimiento no colectivizable. La necesidad real de crear un comité de defensa de la dignidad en el trabajo se sustituye, se refugia, se desplaza gracias a la farsa de una actividad psiquiátrica que dejó de cuestionarse, desde los tiempos en que la agitó el movimiento antipsiquiátrico. ¿Cuál es la razón de ser de un psiquiatra?, no creo que sea la de ser cómplices de un sistema de poder, que ni siquiera lo reconoce, más allá de la de ser un siervo frente a su amo (4).

La consulta del psiquiatra sería, entonces, como una especie de coche escoba que va recogiendo los casos perdidos y abandonados por otros, la "psicopatologización" del malestar; como ingresar a la misma dinámica de los falsos positivos.

Al no plantearse la crisis institucional, el sujeto "psiquiatrizado" asume su fracaso y acude a un taller de reparación de la subjetividad, para ver si un experto puede hacerle volver a su sitio sin los conflictos que producen sus síntomas; así, se le quita la oportunidad de pensarse como ciudadano con derechos y deberes.

El saber gerencial determina los objetivos burocráticos, saber disminuir listas de espera para la primera consulta, aunque la segunda se retrase meses, y repartir incentivos económicos personalizados, para cumplir así los planes de salud que logran desarticular, cualquier resto, cualquier fragmento, del espíritu de equipo a favor de la cuantificación productiva (curar 24 locos al día) y el cumplimiento de los rituales burocráticos de rellenar hojas de estadística, colegas humillados de marcar tarjeta que incluye su huella y tener que pedir permiso para eliminar sus contenidos, aún sin metabolizar.

En la actualidad, no decidimos nada sobre las instituciones donde trabajamos, porque no hay vías claras de participación. Si las hay, es como caminar por el callejón de los sustos de la tauromaquia, susto por ser banderilleado y empalado por el jinete del poder, el susto de ser despedido.

La participación, algo que parece clave, de sentido común -entiéndase, de sentido comunitario-, para que exista un país mínimamente articulado y democrático, en nuestro país se ha convertido en la pantomima en la cual se nos invita y luego se desconoce todo lo dicho y concluido, en las famosas mesas de trabajo.

Otra derrota nos acompaña, y es la de la experiencia de vida, la experiencia clínica. Esta derrota comenzó con la jerarquización del personal y la quiebra de las asambleas; en peligro de extinción, aún se mantiene la psicoterapia institucional en solo tres clínicas en Francia y una en Brasil.

Otra razón que explica nuestra situación de malestar es el pragmatismo dominante, la primacía de la técnica, "del cómo" que oculta "el por qué". Ha arrinconado toda forma de teoría psicopatológica, todo tipo de indagación, crítica o no, sobre las razones y procesos del enfermar psíquico. Se huye de la memoria histórica, de la conciencia social, del compromiso.

Preguntas por hacernos

Los modelos de los centros/día creados por la antipsiquiatría como espacios libres, que sustituyen el espacio y el tiempo manicomial; las cooperativas autogestionadas por expacientes como alternativa a la laborterapia que conecta con el modelo libertario. También, la asamblea de enfermos y trabajadores como lugar de toma de decisiones no determinadas por las relaciones de saber y de poder, muchas de estas propuestas son logros que proceden de las revueltas estudiantiles, ¿dónde están y en qué han quedado todos estos logros?

Qué hay para hacer

No olvidemos nuestra razón de ser: el buen terapeuta, además de saber escuchar, debe ser un buen mediador; es decir, alguien capaz de insertar a los sujetos en redes sociales para romper su aislamiento. Se trata de reafirmar grupos naturales, recrear vínculos estables, cultivar la memoria y la pertenencia a los colectivos con sentido del deber; supone cuidar a los otros, requiere reconocernos dependientes y perder la hubris de la autonomía emocional y del egoísmo posmoderno (4).

Para salir de este atolladero, el pensamiento crítico en la psiquiatría, en la psicología, en la praxis de la salud mental deberá, ante todo, romper unas bases psicopatológicas construidas durante 200 años en el menosprecio de la autonomía del enfermo mental, entre los muros hospitalarios y con el peso del estigma social. Poder alcanzar una clínica del hombre para el hombre, que sea ajena tanto a las tentaciones de la industria farmacéutica y a las del poder de estar gerenciando y sometiendo a desigualdades a nuestros propios colegas, para el beneficio del patrón o grupos de poder minoritarios. Se debe procurar por una clínica presente en los servicios públicos, capaces de dar respuesta a los padecimientos psíquicos de la población, sean cuales sean sus causas.

Mantenernos en un estudio crítico de lo científico, atentos a los problemas epistemológicos internos del discurso científico de la psiquiatría, al cuestionar su lenguaje semiológico, pues carece de estabilidad y consistencia de sus análogos médicos.

Críticos por la búsqueda casi única, que desecha la idea de reacción al medio que siempre privilegia lo biológico; en la correspondencia con la lesión del órgano, de su disfunción fisiopatológica y la causalidad etiopatogénica de la enfermedad mental, lo que continúa siendo un deseo en espera de que la tecnología resuelva la ambigüedad de la disciplina.

Críticos en el cómo se definen las enfermedades psiquiátricas. Ahora, según agregados estadísticos de síntomas, que dependen del consenso entre comités de expertos, donde la influencia de distintos lobbies se puede rastrear sin problemas, entre ellos el de la industria farmacéutica. En vez de limitar el objeto de atención, se multiplicaron las categorías diagnósticas, de 106 en el DSM I (1951) a 357 en el DSM IV (1994), hasta llegar, en los últimos años, a auténticas "epidemias" de depresión, fobia social, déficit de atención, trastornos por estrés postraumático, por poner algunos ejemplos (5). Así, no se deben abandonar los límites entre lo normal y lo patológico.

En cuanto al sentido de agremiarnos

Aceptar la premisa de que "todos los hombres son iguales" no implica que todos los hombres sean hermanos, o que todos los hombres participen igualmente en la esencia del hombre; tampoco, concluir que se trata de que el hombre concebido como un átomo de oxígeno podrá combinarse con el hidrógeno y ser agua; o que con el nitrógeno se hará aire. No es tan sencillo.

Sartre y su grupo de pensadores existencialistas planteaba lo siguiente: "Nosotros, que, sin ser materialistas, no hemos distinguido nunca el alma del cuerpo ni conocemos más que una realidad que no puede descomponerse, la realidad humana, nos colocamos al lado de quienes quieren cambiar a la vez la condición social del hombre y la concepción que el hombre tiene de sí mismo". Por otro lado decía: "uno se hace burgués al optar cierta visión del mundo, la que intentará imponer a todos los demás y cuando se excluye la percepción de las realidades colectivas. El burgués alimenta el mito de la fraternidad que no es más que un lazo pasivo entre moléculas distintas que ocupa el lugar de una solidaridad de acción o de clase [yo agregaría o de gremio], esta sí imprescindible" (5).

Preguntas por hacernos

¿Es posible regular las diferencias y generar encuentros intersubjetivos sin un "proyecto" que los ampare? ¿Cómo encontrarse con el otro? Resulta cada vez más sencillo reafirmarse en uno mismo, y solo buscar en el "otro" un espejo en el cual embelesarse, para así crear un simulacro de nosotros mismos.

O, como dice William Ospina: "Además de reivindicar los derechos debemos articular en nuestro discurso la reflexión de nuestros deberes. En procura de un sueño generoso de respeto por el otro" (6). Finalmente, quiero compartir esta historia contada por Schopenhauer (1787-1860), en un cuento que titula "La fábula del puercoespín":

Un frío día de invierno, un grupo de puercoespines se apiñaron para no congelarse, calentándose con su mutuo calor. Pero pronto empezaron a sentir los pinchazos de las púas de unos contra otros, de modo que se separaron nuevamente, ahora bien, cuando la necesidad del calor los hizo aproximarse otra vez se repitió el problema de las púas, y así los animales oscilaban sin cesar entre dos males, hasta que descubrieron la distancia óptima que les permitía tolerarse unos a otros. Análogamente, la necesidad de trato social, que nace del vacío y la monotonía de la vida de los hombres, los impulsa a reunirse, pero sus muchas cualidades desagradables y repulsivas los aparta nuevamente, no obstante, quien posea una gran reserva de calor propio preferirá evitar la sociedad para ahorrarse problemas y disgustos. (7)

Referencias

1. Cabruja T. Psicología crítica entre el malestar íntimo y la miseria social. Archipiélago. 2007;76:8.        [ Links ]

2. Rendueles G. ¿Miserias sociales o malestares íntimos? Archipiélago. 2007;76:10-27.        [ Links ]

3. Saramago J. Donde está la democracia [internet]. s.f. [citado: 21 de mayo del 2011]. Disponible en: http://www.xlaizquierda.com.        [ Links ]

4. Desviat M. Crítica a la razón psiquiátrica. Archipiélago. 2007;76:30-1.        [ Links ]

5. De la Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A. La colonización psiquiátrica de la vida.        [ Links ]

6. Ospina W. Educación. El Espectador. Bogotá. Sept. 2010.        [ Links ]