Análisis de la estructura del síndrome psicótico agudo
Analysis of the Structure of Acute Psychotic Disorder
1Psiquiatra. Clínica Nuestra Señora de la Paz. Docente adjunto del Departamento de Psiquiatría, de la Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.
2Psiquiatra. MSc en Epidemiología Clínica. Especialista en Estadística. Profesor titular del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. ]]>
Conflictos de interés: Los autores manifiestan que no tienen conflictos de interés en este artículo.
Correspondencia
Gerardo Téllez R.
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia, oficina 201
Ciudad Universitaria
Bogotá, Colombia
naikiko@gmail.com
Recibido para evaluación: 20 de marzo de 2011 Aceptado para publicación: 12 de diciembre de 2011
Introducción: La psicosis es una entidad clínicamente heterogénea. Estudios previos han encontrado una estructura multifactorial de dicho síndrome. El objetivo del presente estudio fue evaluar posibles categorías diagnósticas en pacientes con sintomatología psicótica aguda, a partir de las características de los síntomas en una evaluación transversal. Métodos: Se ensambló un instrumento a partir de las escalas SANS, SAPS, BPRS, EMUN y de depresión de Zung. Con base en criterios de redundancia y de tipo estadístico, un instrumento inicial de 101 ítems fue reducido a 57. El instrumento fue aplicado a 232 pacientes con sintomatología psicótica aguda no orgánica que asistieron a la Clínica de la Paz de Bogotá, y al Hospital San Juan de Dios, de Chía, entre abril del 2008 y diciembre del 2009. Se aplicaron técnicas estadísticas de análisis multivariado. Resultados: Casi 80% de los pacientes tuvo diagnóstico de esquizofrenia. El síndrome psicótico agudo se encontró conformado por los siguientes seis dominios: deficitario, agresivo-paranoide, desorganizado, depresivo, delirios extraños, alucinaciones. El análisis de conglomerados reveló ocho subtipos que, a partir de la estructura factorial, pueden denominarse así: 1) delirios extraños-alucinaciones; 2) deterioro y síntomas de desorganización; 3) deterioro; 4) deterioro con paranoia, ansiedad y agresividad; 5) delirios extraños; 6) paranoia, ansiedad, agresividad; 7) síntomas depresivos y delirios extraños; 8) paranoia, ansiedad, agresividad con síntomas depresivos. Conclusión: Los subtipos permiten una caracterización más exhaustiva que la que permiten los sistemas de clasificación vigentes. Es necesario validar estas agrupaciones en estudios longitudinales.
Palabras clave: Trastornos psicóticos, esquizofrenia, signos y síntomas, clasificación, cuestionario, análisis multivariante.
Abstract
Introduction: Schizophrenia is a clinically heterogeneous disorder. A multifactorial structure of this syndrome has been described in previous reports. The aim of this study was to evaluate what are the possible diagnostic categories in patients having acute psychotic symptoms, studying their clinical characteristics in a cross-sectional study. Methods: An instrument for measuring psychotic symptoms was created using previous scales (SANS, SAPS, BPRS, EMUN, Zung depression scale). Using as criteria statistical indexes and redundance of items, the initial instrument having 101 items has been reduced to 57 items. 232 patients with acute psychotic symptoms, in most cases schizophrenia, attending Clínica Nuestra Señora de la Paz in Bogotá and Hospital San Juan de Dios in Chía have been evaluated from April, 2008 to December, 2009. Multivariate statistical methods have been used for analyzing data. Results: A six-factor structure has been found (Defcit, paranoid-aggressive, disorganized, depressive, bizarre delusions, hallucinations). Cluster analysis showed eight subtypes that can be described as: 1) bizarre delusions-hallucinations; 2) deterioration and disorganized behavior; 3) deterioration; 4) deterioration and paranoid-aggressive behavior; 5) bizarre delusions; 6) paranoia-anxiety-aggressiveness; 7) depressive symptoms and bizarre delusions; 8) paranoia and aggressiveness with depressive symptoms; Conclusion: These subtypes allow a more exhaustive characterization that those included in standard classification schemes and should be validated in longitudinal studies.
Key words: Psychotic disorders, schizophrenia, signs and symptoms, classification, questionnaires, multivariate analysis.
Introducción
Los trastornos esquizofrénicos, probablemente, dentro del conjunto de los trastornos psiquiátricos, son los que presentan una mayor variedad y riqueza de síntomas. Históricamente, se ha usado el término esquizofrenia para denominar un trastorno que podría ser etiológica y fisiopatológicamente heterogéneo, y que, en realidad, podrían ser múltiples enfermedades (1). La esquizofrenia es una entidad clínica definida operativamente en varios sistemas de diagnóstico y de clasificación (CIE 10, DSM IV), que incluye delirios, otros trastornos del pensamiento, alucinaciones, alteraciones en la expresión emocional, interacción social, atención y volición, entre otros (2,3).
La definición del DSM IV para la esquizofrenia incluye un criterio de síntomas transversales, un criterio de tiempo, un criterio funcional y criterios de exclusión. Se han hecho múltiples críticas a este método de diagnóstico (4), ya que, al no existir síntomas patognomónicos, se le da el mismo peso a todos los síntomas dentro del criterio A, y es igual un paciente con alogia y comportamiento desorganizado, que uno con alucinaciones e ideas delirantes (5,6).
Considerando el cuestionamiento anterior, algunos autores sugieren que la heterogeneidad de la esquizofrenia se debe describir en términos de síndrome (7). Por otro lado, el trastorno esquizoafectivo es uno de los diagnósticos psiquiátricos más controvertidos, al compartir síntomas con la esquizofrenia y los trastornos afectivos. Este concepto fue introducido por Kahlbaum al referirse a un grupo de trastornos como vesania typica circularis (8); posteriormente, Kraepelin, utilizando un sistema de clasificación que integraba aspectos longitudinales y transversales, reconoce la existencia de un gran número de casos que comparten características tanto de demencia precoz como de enfermedad maniaco-depresiva (8).
]]> Hasta ahora la controversia sobre si el trastorno esquizoafectivo es un subtipo de esquizofrenia o un "tercer tipo de psicosis" no se ha podido dilucidar, a pesar de los estudios sobre el tema. Chen y colaboradores, en un estudio de seguimiento a 43 pacientes con diagnóstico de trastorno esquizoafectivo, encontraron que solo ocho persistían con el mismo diagnóstico al final del estudio (9). Un estudio realizado en Colombia encontró que las características clínicas de los pacientes con trastornos esquizoafectivos tenían mayor similitud con cuadros esquizofrénicos (10). La definición del síndrome esquizofrénico ha requerido frecuentes revisiones y cambios.En 1974, Strauss, Carpenter y Bartko partieron del modelo anatomoclínico de enfermedad y concluyeron que las manifestaciones de los trastornos esquizofrénicos podían agruparse en tres categorías de síntomas: positivos, negativos y de relaciones personales (11). Posteriormente, Crow, en su clasificación de los trastornos esquizofrénicos, planteó que los síntomas positivos y negativos representaban diferentes subtipos de esquizofrenia (12); sin embargo, la validez de esta teoría se cuestionó al observar el solapamiento de estos síntomas en el curso de la enfermedad y al aplicar un modelo de análisis factorial confirmatorio (13).
A pesar de esto, gran parte de la investigación clínica se basa en instrumentos que evalúan solo las dimensiones de síntomas positivos y negativos, tal como lo muestra el uso ampliamente difundido de las escalas enfocadas a esas dimensiones (14,15). Por otro lado, la subdivisión clásica en esquizofrenia paranoide, hebefrénica, catatónica y simple resultó insatisfactoria, debido a que muchos pacientes exhibían características de más de uno de estos subtipos, lo que obligó a adoptar un nuevo subgrupo llamado esquizofrenia indiferenciada.
En 1992, Peralta encuentra en un grupo de 115 pacientes los siguientes dominios: síntomas negativos, ideas delirantes, alucinaciones y desorganización (16). Lenzenweger y Dworkin reportan una estructura con cuatro dominios: síntomas negativos, pobre ajuste premórbido, distorsión de la realidad y desorganización (17). Estudios posteriores hicieron énfasis en una estructura con tres factores: desorganización, pobreza psicomotora y distorsión de la realidad (18-20). Algunos autores han propuesto estructuras más simples, basadas en el pronóstico de la enfermedad o en algunos síntomas centrales, por ejemplo las dicotomías insidioso-no insidioso, típico-atípico o paranoide-no paranoide (21). En un estudio posterior, Peralta describe ocho dimensiones dentro del síndrome esquizofrénico: psicosis, desorganización, sintomatología negativa, manía, depresión, excitación, catatonía y falta de introspección (22).
En Colombia, un estudio con 217 pacientes, utilizando métodos factoriales para datos categóricos, reporta una estructura con tres dimensiones: delirios-alucinaciones, catatonía y síntomas desorganizados y negativos (23).
En el presente estudio se analiza la sintomatología de un grupo de pacientes con diagnóstico de trastornos psicóticos agudos o en exacerbación, mediante escalas que valoran diferentes síntomas en enfermedades mentales, con el fin de analizar la estructura multidimensional de los síndromes psicóticos agudos y establecer posibles categorías, mediante la utilización de métodos de análisis factorial (24) y de conglomerados.
Material y métodos
Se efectuó un estudio observacional, analítico, en el que se aplicó un instrumento ensamblado para medir sintomatología relacionada con cuadros esquizofrénicos a un total de 232 pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico no especificado, que hubieran asistido a consulta de urgencias o se encontraran hospitalizados en las clínicas Nuestra Señora de la Paz y Hospital San Juan de Dios, de Chía, durante el periodo comprendido entre abril de 2008 y diciembre de 2009. Para incorporar los pacientes dentro del estudio, el diagnóstico debía ser concordante entre dos clínicos con experiencia.
A los pacientes que ingresaban en el estudio, dentro de los primeros dos días del ingreso o la consulta inicial, se les aplicó un instrumento que medía 101 características clínicas, relacionadas con síntomas negativos y positivos del espectro esquizofrénico (SANS y SAPS), con síntomas psicóticos generales (BPRS), con manía (EMUN) y con depresión (ZUNG). La selección de tales instrumentos obedeció a que se encuentran validados en muestras de pacientes colombianos.
El instrumento fue una escala unificada, en la que se redujeron aquellos síntomas que eran redundantes en las escalas mencionadas. Luego fue sometido a un proceso de validación de apariencia en un consenso no formal que incorporó cuatro expertos; posteriormente, se realizó un estudio piloto en el que cuatro clínicos con experiencia aplicaron el instrumento a nueve pacientes. El instrumento final incorporó una metodología tipo Likert unificada para la medición de cada síntoma.
]]> Se efectuó un análisis descriptivo de las variables del estudio, utilizando las medidas de resumen acordes con la naturaleza de las variables: proporciones para variables categóricas, medianas para ordinales y medias para continuas no sesgadas, usando como medidas de dispersión rangos intercuartílicos RIC) o desviaciones estándar (DE), dependiendo de las características del estimador. Para el análisis factorial se utilizó el método de factores principales, previa comprobación de la posibilidad de factorizar la matriz de datos, mediante las pruebas de esfericidad de Bartlett y de Kaiser-Meyer-Olkin (25).El número óptimo de factores por analizar se determinó con base en tres criterios: proporción de varianza explicada, características del gráfico de sedimentación e interpretabilidad de la solución factorial (26). El análisis se complementó con rotaciones ortogonales u oblicuas de los ejes factoriales. Además de utilizarse para determinar la estructura de variables latentes, el método de factores principales se utilizó para eliminar ítems redundantes en el instrumento; para esta eliminación se consideraron los siguientes criterios: a. valores de unicidad en el análisis de factores principales mayor que 0,9. b. aumento de los valores del coeficiente α de Cronbach del instrumento al retirar el ítem. c. Efecto de piso o techo en el ítem dado por mediana equivalente al menor valor de la escala, junto con un RIC igual a dicho valor (27).
Para cada uno de los dominios evaluados en el análisis factorial se calculó su respectivo componente principal, el cual se manejó como una variable continua. Adicionalmente, se practicó un análisis de conglomerados de individuos, utilizando un método jerárquico de vinculación con promedios ponderados, teniendo en cuenta el requerimiento de manejo de grupos de diferente tamaño (28). Para determinar el número óptimo de grupos en el análisis de conglomerados se utilizó como regla de parada el índice de Duda y Hart (29). Los análisis estadísticos se efectuaron con el programa STATA 11. El presente estudio fue aprobado por el comité de ética de las instituciones donde estaban los pacientes que participaron en la investigación.
Resultados
Durante el periodo del estudio se evaluaron 232 pacientes, con una media de edad de 41,5 años (DE = 13 años). El 60,8% de los pacientes eran hombres (n = 141). El 79,3% de los pacientes tenían diagnóstico de esquizofrenia (tabla 1). El subtipo más frecuente fue esquizofrenia paranoide (30%), seguido por esquizofrenia residual (14%). Con la aplicación de los criterios para reducir ítems previamente mencionados, el instrumento final que se sometió a análisis quedó conformado por 57 ítems. De la escala BPRS, los síntomas se retiraron principalmente por redundancia; solo se preservaron los ítems "ansiedad psíquica", "aislamiento emocional", "tensión", "hostilidad", "suspicacia", "enlentecimiento psicomotor" y "falta de colaboración".
De la escala SAPS y de las escalas que exploran síntomas afectivos, el criterio de retirada fue principalmente estadístico: de la escala EMUN solo se conservó el ítem que explora afecto irritable, del SAPS se retiró el ítem que explora delirios de culpa o pecado, y de la escala de Zung se conservaron los síntomas "mi cabeza está tan despejada como antes", "hago las cosas con la misma facilidad que antes", "encuentro fácil tomar decisiones" y "encuentro agradable vivir mi vida" (debe tenerse en cuenta que para estos síntomas, a mayor puntaje, menor intensidad del atributo).
La mejor solución factorial correspondió a la de seis dominios. Esta solución explica el 77% de la varianza total. La varianza explicada por cada factor fue: factor 1, 35,7%; factor 2, 12,2%; factor 3, 9,6%; factor 4, 8,8%, y factor 5, 6%, 5,2%. Los dominios que se configuran pueden denominarse, según sus síntomas predominantes, como dominio deficitario motor y cognitivo (factor 1), dominio de delirios de tipo paranoide-ansiedad-agresividad (factor 2), dominio depresivo (factor 3), dominio de desorganización cognitiva y comportamental (factor 4), dominio de delirios extraños (factor 5) y dominio de alucinaciones (factor 6). La tabla 2 muestra la estructura de cada uno de los dominios con sus correspondientes cargas factoriales. Para cada uno de los seis dominios se calculó el correspondiente componente principal, que, para fines del análisis, se tomó como una variable continua.
De acuerdo con los valores de índice de Duda y Hart (valor Je(2)/Je(1) más alto y pseudo T2 más bajo), se encontró como adecuada una solución de ocho grupos para el análisis de conglomerados (tabla 3). El número de sujetos incluidos en cada uno de los ocho grupos fue 20 (grupo 1), 29 (grupo 2), 28 (grupos 3 y 4), 45 (grupo 5), 20 (grupo 6) 51 (grupo 7) y 11 (grupo 8), respectivamente. Para cada uno de los grupos se estimó la media de cada uno de los componentes principales establecidos en la fase de análisis factorial. Los valores de las medias de cada factor permiten aproximarse a una denominación de los grupos del análisis jerárquico de la siguiente manera (tabla 4):
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Grupo 1: Caracterizado por la presencia de delirios extraños y alucinaciones.
Grupo 2: Categoría en la cual se presentan síntomas deficitarios y de desorganización.
Grupo 3: Es una categoría con síntomas predominantes de deterioro.
Grupo 4: Caracterizado por síntomas de deterioro, junto con ansiedad, agresividad y paranoia.
Grupo 5: Caracterizado por presencia de delirios extraños.
Grupo 6: Corresponde a pacientes con síntomas delirantes de características paranoides, ansiedad y agresividad.
Grupo 7: Categoría en la que se presentan delirios extraños y síntomas depresivos.
Grupo 8: Categoría con síntomas depresivos, junto con características paranoides, ansiedad y agresividad.
]]> DiscusiónEn el presente estudio se buscó la estructura de grupos que conforma el síndrome psicótico. Para esto se siguieron dos fases: en la primera se determinó la estructura factorial, a partir de un conjunto de síntomas que pretendió ser exhaustivo; en la segunda fase se establecieron agrupaciones, a partir de características clínicas de los sujetos, y se aprovechó la caracterización producida en la fase inicial para poder realizar una denominación y descripción clínica de tales agrupaciones.
En la estructura factorial desarrollada en la primera fase se encontró que la mayor variabilidad de las manifestaciones clínicas tiene que ver con el dominio de síntomas negativos; este hallazgo puede relacionarse con el predominio de trastornos esquizofrénicos en la muestra estudiada, junto con la probable evolución prolongada de los cuadros clínicos evaluados (en el estudio, la media de edad de 41,5 años sugiere que los pacientes tienen trastornos de varios años de evolución). Sin embargo, también es importante resaltar que los síntomas negativos o de déficit son nucleares al diagnóstico de esquizofrenia, tal como lo señaló Bleuler (30).
Un dominio encontrado en el presente estudio, que no ha sido reportado frecuentemente, pero que ha sido descrito en algunos estudios previos (31), se relaciona con el síndrome depresivo. Este hallazgo sugiere que el componente afectivo (32,33) amerita ser explorado sistemáticamente en pacientes con cuadros psicóticos agudos, independientemente de si se trata de aquellos correspondientes al síndrome esquizofrénico. En este estudio los síntomas que exploraron características maniacas y de activación no resultaron importantes en este grupo de pacientes; lo anterior puede concordar con la propuesta de independizar las categorías correspondientes a esquizofrenia (demencia precoz) y trastorno bipolar (enfermedad maniaco depresiva), conforme con la propuesta clásica krepeliana. Otros síntomas que no tuvieron una adecuada representación en esta muestra fueron las alucinaciones visuales y olfatorias (probablemente más asociadas con cuadros de delirium o de etiología orgánica) y las ideas delirantes de culpa y pecado (más asociadas con cuadros depresivos primarios).
En un estudio previo con pacientes colombianos (23) se encontró una estructura factorial más simple (delirios/alucinaciones, desorganizado, negativo/desorganizado), lo cual puede corresponder a que en ese estudio solo se incluyeron pacientes con diagnóstico de esquizofrenia. Las seis dimensiones encontradas en nuestro estudio abarcan una gama más amplia de diagnósticos, en los que se incorporan categorías polémicas, como el trastorno esquizofreniforme, el esquizoafectivo y el delirante, que algunos autores no diferencian netamente del síndrome esquizofrénico (34). Otro hallazgo relacionado con la estructura factorial tiene que ver con la identificación de un grupo de síntomas que configuran las formas clásicas de paranoia, en la cual los síntomas de ansiedad, irritabilidad y agresividad se relacionan con temas delirantes, generalmente de tipo persecutorio (35).
En el sistema de clasificación que desarrollamos con esta muestra de pacientes se destacan tres categorías en las que el síntoma central es el deterioro: en una de ellas hay presencia de deterioro puro y en las otras, este se acompaña de desorganización o de agresividad y paranoia. Consideramos que dichas categorías deben validarse en estudios longitudinales y prospectivos, dada la implicación pronóstica que puede tener esta caracterización. Adicionalmente, se demarcan varias agrupaciones que no resultan claramente diferenciadas dentro de los sistemas de clasificación actuales. Es así como se detectó un subgrupo de pacientes con delirios extraños y alucinaciones, otro con solo delirios extraños y un tercero con ideación de características persecutorias, ansiedad y agresividad.
En los sistemas de diagnóstico vigentes, estas tres categorías pueden quedar englobadas en una sola agrupación (esquizofrenia paranoide), lo cual puede generar una falta de diferenciación con implicaciones graves sobre la investigación y el tratamiento de los pacientes. El tipo de categorías encontradas en este estudio tiene cierta semejanza con las reportadas en otros (36-38).
Incluir pacientes con diferentes tipos de cuadros psicóticos, tratando de elaborar agrupaciones sintomáticas a partir de características transversales, es una limitación del estudio, ya que no tener en cuenta el componente longitudinal puede generar una clasificación sesgada. Sin embargo, esta metodología de estudio transversal se ha usado frecuentemente, incluso utilizando los mismos instrumentos (SANS y SAPS), aunque ha reportado alta variabilidad en el número y características de las dimensiones en pacientes con cuadros psicóticos agudos o exacerbados (31,39,40).
Otra limitación es que "la falta de introspección" no fue explorada en este caso; ese es uno de los síntomas que algunos de los estudios encontraron como característica central de diversas agrupaciones (41,42).
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