El saber se divorcia de las personas [...]. Mientras en el pasado, el saber era la expresión externa de una relación interna, y esta una garantía de legitimidad, integridad y acreditación del saber, y la categoría especial de quien sabía; hoy existe una desarticulación que permite la creación de dos mercados independientes, uno del saber (de las competencias) y otro de quienes conocen (de quienes desean adquirirlas). (1)
]]>Este panorama es el que permite que las competencias sean susceptibles de ser seleccionadas, transmitidas y evaluadas. Vistas así, las competencias son externas al sujeto, reflejadas en un saber -qué- o un saber hacer -cómo-, y no son asumidas como la estructura de relaciones que hace posible que dichos mensajes tengan una relación con el desarrollo de la competencia; por tanto, la estructura interna del sujeto es su competencia. Vista así, la competencia no se puede observar, sino el desempeño. Añádase a esto que la competencia, al ser interna, es una condición necesaria, pero no suficiente para garantizar la actuación esperada, dado que en esta influyen diversos factores.
Díaz (1) nos muestra que existen dos competencias básicas. Primero, la relacionada con un saber qué, un sa ber proposicional; desde Ryle, este sa ber puede ser una proposición verdadera o falsa. Segundo, un saber cómo o saber procedimental; desde Scheffer, es algo más instrumental, de práctica o ejecución repetida, sin necesidad de una mayor comprensión. En este sentido, una cosa es tener habilidad y otra, tener conocimiento. Pero existe un tercer tipo de competencia, la de ser capaz, lo potestativo; es decir, que el aprendiz sea capaz, tenga el poder de hacer algo, involucrando el "saber qué" y el "saber cómo". Finalmente, el sujeto puede poseer el saber qué y el saber cómo, y aun así, no ser capaz, no tener el poder de hacerlo.
Las competencias se asumen como un desempeño, basadas en las necesidades empresariales. Las competencias en el campo educativo surgen por la necesidad empresarial y social -pero cabe preguntarse, ¿quién determina qué es una necesidad real de la sociedad?- de que la educación sea útil y prepare para el ejercicio profesional. Es una visión totalmente centrada en la empresa, solo se forma para ella; incluso, no se vería ningún problema en que la empresa reemplazara la universidad y "formara" sus propios empleados.
La visión crítica de las competencias no significa que no se reconozca la importancia de tener en cuenta en el proceso formativo el futuro desempeño del estudiante, pero no se puede abordar este desempeño como si solo se fuera a concretar en un contexto específico, como si el mundo fuera estático y siempre el contexto fuese el mismo. La competencia se evalúa contra un estándar, pero ¿cómo se fija ese estándar? Las competencias básicas, ¿son para la vida? Son todas competencias para una vida dedicada a la empresa dentro del modelo capitalista predominante.
En esta era se educa para el trabajo, bajo la visión del trabajo como el centro de la vida. En las civilizaciones orientales antiguas, el centro de la vida era la religión representada en la figura del emperador, el rey o el faraón. En Grecia era la comunidad de la polis; en Roma, el Imperio mismo; en la Edad Media era Dios y los señores feudales; con el Renacimiento se intenta poner en el centro al mismo hombre; en el siglo XIX y parte del XX se exacerba el amor por el Estadonación, pero ahora el centro de la vida es usurpado por la empresa, la corporación. El hombre se forma para poder servirle y dar todas sus capacidades a esa empresa, aun sacrificando otros aspectos de su vida, priorizando su trabajo sobre su placer, su familia y su trascendencia.
Ya Ortega y Gasset, hace casi un siglo, subrayaba su honda preocupación por la tendencia utilitarista que se le estaba imprimiendo a la educación. Este autor reprocha al pedagogo alemán Kerschensteiner, quien plantea que "el fin general de la educación es educar ciudadanos útiles, es decir, que sirvan a los fines de un Estado determinado, lo cual denomina Ortega como anacronismo pedagógico" (3). Se trata, entonces, de la pedagogía practicista, en la que solo se enseña lo que capacita, lo que prepara para la vida, las funciones vitales, dando a entender que lo demás estorba. Así, Ortega se cuestiona "¿cuáles son estas funciones vitales?" (4).
Para la época de Ortega y Gasset, la pedagogía se basaba en la ideología de 1890, que bajo la influencia de pensadores como I. Kant, G. F. Hegel, A. Comte y S. Mill, consideraba que todo el proceso de desarrollo humano había desembocado en el logro de las libertades políticas y en la figura del Estado moderno, y, por ende, en el rol del hombre como ciudadano. Pero considera Ortega que para esa época, este ideal estaba siendo revaluado, y ese Estado ideal aparecía solo como un logro transitorio dentro del constante proceso vital humano. Por esto, el autor considera absurdo pensar que el fin último de la educación es formar ciudadanos, pues si se están educando hombres, dónde se deja todo lo demás que significa ser hombre, que en el fondo es más profundo y permanente. Se debe educar para siempre, pero al educar para que los niños se vuelvan ciudadanos útiles de un Estado determinado, se olvida que mañana ese Estado ha cambiado. Esto no significa que no se tenga en cuenta que esos niños van a ser ciudadanos, o como lo denomina Ortega, elementos activos de una comunidad histórica determinada (3), pero no que este sea el culmen de la educación.
Para Ortega, entonces la universidad se convirtió en una fábrica de profesionales, con un profundo conocimiento técnico de su oficio, pero una ignorancia absoluta de la cultura, de las humanidades, de las ideas para comprender su mundo y su tiempo, lo que Ortega llama "el bárbaro profesional" (5). Este profesional está muy bien capacitado para continuar el progreso científico-tecnológico y el desarrollo económico y comercial, pero nada consciente de las estructuras y relaciones de poder.
A pesar de todo lo antedicho, las competencias definidas como un supuesto desempeño -saber hacer en contexto según el discurso oficial- son el centro de la política educativa colombiana en todos sus niveles (basta con una revisión de todos los documentos y normatividad del Ministerio de Educación).
]]> Tobón refiere que en toda competencia se articulan cinco elementos (2):- Requerimiento de realizar una actividad: es un conjunto de acciones con un inicio y un final que se dan de forma concatenada para obtener un resultado, el cual puede ser un producto tangible o intangible (por ejemplo, un servicio).
- Dimensión actitudinal: es la disposición afectivo-motivacional que tiene la persona para realizar la actividad con eficiencia, eficacia y efectividad (saber ser).
- Dimensión cognoscitiva: consiste en poseer los conocimientos específicos y los conceptos esenciales para comprender la actividad y realizarla, junto con el procesamiento cognitivo de la información: búsqueda, sistematización, análisis, modificación y empleo (saber conocer).
- Dimensión procedimental: son los procedimientos que requiere llevar a cabo la persona para realizar una actividad o resolver un problema, para lo cual debe tener como base los conocimientos y las actitudes (saber hacer).
- Actuación idónea: es la ejecución de acciones encaminadas a realizar la actividad y obtener los productos esperados, mediante la puesta en acción de las capacidades-procedimientos, los conocimientos y las actitudes, teniendo como referencia criterios de excelencia y de trabajo bien hecho, construidos colectivamente o aceptados en el entorno social inmediato.
Igualmente, plantea los tipos de competencias por formar en la educación superior:
- Básicas: son independientes de la profesión, son para la vida, pero ayudan a construir las otras competencias. Encontramos competencias de procesamiento de la información (interpretativa, argumentativa y propositiva), de planeación del proyecto ético de la vida, de trabajo en equipo, de planificación del tiempo, de liderazgo, comunicativa, matemática, de manejo de segunda lengua, etc.
- Competencias genéricas: posibilitan realizar actividades de diversos campos profesionales, como las competencias investigativas, de planeación estratégica, de emprendimiento empresarial, de gestión de proyectos. ]]> Competencias específicas: como la competencia para atender un parto para el médico.
Marco normativo
Actualmente, el sistema de créditos está regulado por el Decreto 1295 de 2010, del Ministerio de Educación Nacional (6). En su capítulo IV, el mencionado decreto regula lo relacionado con los créditos académicos. En su artículo 11 se menciona que la organización de las actividades académicas es autónoma para cada institución de educación superior, pero expresando siempre estas actividades en términos de créditos. Se estipula, igualmente, que un crédito académico equivale a 48 horas de trabajo académico del estudiante, lo que incluye trabajo presencial e independiente.
En su artículo 12 se contempla que una hora con acompañamiento directo de docente supone dos horas adicionales de trabajo independiente en programas de pregrado y de especialización, y tres en programas de maestría. Pero en el mismo artículo se aclara que las instituciones pueden proponer una proporción mayor o menor de horas con acompañamiento directo frente a las independientes.
En el artículo 13 se explica que el número de créditos de una actividad académica en el plan de estudios será aquel que resulte de dividir en 48 el número total de horas que debe emplear el estudiante para cumplir satisfactoriamente las metas de aprendizaje. Por otro lado, el Decreto 2376 de 2010 del Ministerio de la Protección Social (7) en su artículo 15, literal c, refiere que los turnos serán de máximo 12 horas, con descansos que garanticen al estudiante su recuperación física y mental, y no podrán superar 66 horas por semana.
Historia de la formación médica
Con el advenimiento de las primeras civilizaciones, tanto en Oriente (Mesopotamia, India, China, Egipto), como en América, se originan explicaciones mágicas y religiosas para la enfermedad y su recuperación, lo cual ya se constituía como una primera teoría de la enfermedad. En este caso, la responsabilidad social sobre la atención a los enfermos y su recuperación recaía sobre sujetos investidos de roles religiosos -sacerdotes o chamanes-, y las enfermedades no eran vistas como entidades, sino como influencias externas de seres míticos y sobrenaturales, o como consecuencia directa del comportamiento del enfermo, o incluso de su parentela, o aun, de toda la comunidad.
Posteriormente deviene la cultura griega, que se constituye en el pilar fundacional de la civilización occidental. La medicina desarrollada en este periodo es conocida como hipocrática, en honor al considerado padre de la medicina: Hipócrates, aunque se trata del aporte de muchos médicos contemporáneos a este gran hombre. Su principal aporte fue el de basarse en un método empírico muy pragmático de observación cuidadosa del enfermo y su enfermedad, junto con todo su contexto. De esta manera, se cimentó una teoría sobre la enfermedad que se alejaba de la magia y la religión, adentrada en la physis aristotélica. Fue el inicio de la medicina moderna como una techné -un conocimiento práctico-. Desde estos remotos tiempos, la formación médica ha estado ligada con la práctica en escenarios reales, donde se pone en contraste el conocimiento teórico, obtenido de los libros de texto y los profesores.
Hacia la baja Edad Media, en los siglos XI y XII d. C., se inicia la creación de las universitas, donde se concentra la formación médica, que por primera vez, por lo menos en el mundo occidental, se institucionaliza; era la medicina escolástica, que continuaba siendo fundamentada en el aprendizaje de la obra galénica, con ausencia total de la experimentación y la práctica. Recordemos que hasta este periodo no existían instituciones que cumplieran la función de hospitales, los cuales se inician durante esta época, más como hospicios donde la gente pobre y enferma se internaba, para recibir el cuidado de los religiosos, en un acto de caridad cristiana, y no de atención médica.
]]> A continuación se inicia el renacimiento, donde se empiezan a cuestionar las "verdades absolutas" galénicas, recuperando la posibilidad de estudiar el cuerpo humano. Es el comienzo del fin de las enseñanzas galénicas. Los aportes anatómicos de Vesalio, pero principalmente de Morganni, y la teoría circulatoria de Harvey, marcaron el fin de este dominio y el inicio de la medicina científica, como evolución de esta medicina técnica griega. Entonces, con el Renacimiento, la Ilustración y la consolidación burguesa, se pasó a una reunión entre las ciencias y las técnicas, representado en medicina, por el nacimiento de diferentes disciplinas científicas que apoyaban la práctica médica (v. g. anatomía, fisiología, bioquímica, etc.); igualmente, los momentos de diagnóstico y terapéutico se deberán apoyar en instrumentos más desarrollados, que llevan a la transformación de la técnica en tecnología.Se presentan, entonces, dos ámbitos: el de la práctica propiamente dicha (la relación médico enfermo) y el del conocimiento médico (conocimiento de las ciencias que el médico utiliza para su práctica), aunque este conocimiento generalmente no ha sido producido por el médico, sino por los científicos de cada una de estas disciplinas, pero motivado por los problemas que el médico identifica en su práctica. Por ende, consideramos la medicina no como ciencia, sino como profesión, y como práctica, eso sí, basada en disciplinas científicas.
Este periodo fue el de la recuperación de la clínica como ese contacto íntimo entre el médico y el enfermo, que gana como espacio el hospital, que pasa a ser una institución bajo el control médico, y ya no religioso. La formación del médico se empieza a desplazar del texto con verdades absolutas, al enfermo con absoluta incertidumbre. Realmente, los principios de la formación médica continúan incólumes. Solo que en la modernidad, el conocimiento teórico se basa en la universidad y el práctico, en el hospital.
Ya en el siglo XX se ha asistido al desarrollo de la medicina sobre los postulados decimonónicos, construidos en los terrenos del paradigma positivista de la ciencia de este periodo. La medicina norteamericana significó un desarrollo marcado de las ideas de Claude Bernard, que convirtieron la fisiopatología en la rama dominante de la medicina y consolidaron la medicina de laboratorio. En 1908, las fundaciones Carnegie y Rockefeller patrocinan al educador Abraham Flexner2 para que elabore un estudio sobre la educación médica en Norteamérica; este presentó su informe en 1910, con lo que marcó toda una revolución (8).
El informe Flexner señala la gran proliferación de escuelas de medicina en los Estados Unidos, la mayoría privadas, con fines simplemente lucrativos, con requisitos de admisión mínimos, con profesores en su gran mayoría ad honorem, sin vinculación efectiva con la docencia, y sin una relación clara con los hospitales. Las principales reformas introducidas a partir de este informe fueron:
- Requisitos de ingreso obligatorios: haber cursado cuatro años de college, tener conocimientos suficientes en física, química y biología, manejo de idioma extranjero (francés o alemán).
- Duración de cuatro años.
- División de la formación en dos etapas, una primera de básicas, en la que es muy importante el laboratorio; y otra posterior de clínicas, a la cabecera del paciente en el hospital.
- Introducción del profesorado de tiempo completo y dedicación exclusiva; preferiblemente, que cada escuela tenga su propio hospital.
- Búsqueda de excelencia en el profesorado. ]]> Instituir la investigación, al igual que la enseñanza, como función de la escuela de medicina; finalmente, la tendencia a la especialidad.
Con Flexner se consolida el modelo biomédico en la educación médica sobre los avances del siglo XIX.
Situación particular de los programas de psiquiatría de Colombia
Cuando analizamos el diverso número de créditos de los programas -de los que existía información disponible en sus propias páginas web-, al igual que la proporción de horas presenciales e independientes, como sucede con los programas de pregrado en Medicina y en los diferentes programas de especialidades médicas en Colombia, no existe un consenso ni estandarización en la fórmula de calcular los créditos ni la proporcionalidad de horas de estudio independiente. Como hemos denotado, los créditos deben reflejar la totalidad de horas que el estudiante debe dedicar a su proceso de aprendizaje. Este número de horas debe ser realista y tener en cuenta que el estudiante también debe tener tiempo para vivir diferentes aspectos de su vida personal.
En la tabla 1 podemos observar los créditos de los diferentes programas de psiquiatría en el país.
Propuesta operativa
Basados en el devenir histórico ya descrito, podemos describir que la formación médica, tanto del estudiante de medicina en sus años clínicos, como del médico residente en formación especializada, se fundamenta en:
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Conocimientos teóricos: el estudiante tiene reuniones con sus profesores para discutir y profundizar sobre diversos conocimientos teóricos, por medio de diversas metodologías, alrededor de patologías, terapéutica, procedimientos intervencionistas, aspectos de relación médico-paciente y aspectos bioéticos. Este tipo de actividades requiere que el estudiante tenga un tiempo de preparación de estas actividades y de posterior profundización, incluyendo lectura de textos, búsqueda de información en bases de datos médicas, resolución de talleres y casos clínicos.
- Prácticas supervisadas: se trata, tal vez, de la actividad más importante en la formación médica. Incluye todas las actividades en que el estudiante está en contacto directo con su profesor y con su paciente. Esto puede darse en un servicio de urgencias, una sala de hospitalización, un quirófano, una sala de partos, un consultorio médico, un espacio comunitario, el domicilio del paciente. En este tipo de actividades, el estudiante nunca está solo, y en la medida en que realiza la actividad práctica, está simultáneamente recibiendo retroalimentación de sus profesores, de forma tal que va adquiriendo un saber, bien cognitivo o bien procedimental o actitudinal. El tiempo de práctica supervisada se cumple en horarios diurnos, pero también en turnos nocturnos de semana y en fines de semana. Por tanto, se suma un tiempo presencial que no se encuentra en ninguna otra formación profesional, en áreas diferentes a las ciencias de la salud.
- Práctica dirigida: es aquel tiempo en que el estudiante, en este caso fundamentalmente de posgrado, de acuerdo con la delegación progresiva de competencias, realiza ciertas actividades prácticas sin una supervisión directa del profesor, pero con su necesaria retroalimentación de forma asincrónica. Estas actividades deben estar muy bien definidas, de forma que se asegure siempre la seguridad del paciente y la calidad de la atención.
- Estudio independiente: el estudiante debe repasar los diferentes aspectos teóricos alrededor de la atención de las problemáticas médicas que se le plantean durante su periodo formativo. Esto incluye la preparación de las actividades teóricas y la profundización de las dudas que surjan de sus prácticas dirigidas y supervisadas. Por tanto, el estudiante, después de sus horas de práctica, debe dedicar un tiempo proporcional de estudio independiente.
- Rotaciones de inmersión total: en medicina no se cursan asignaturas paralelas a lo largo de un periodo académico de 18 semanas. Se realizan periodos anualizados de 48 semanas, en el que cada asignatura se cursa en forma separada, durante periodos de 8 a 24 semanas, con dedicación total. En la tabla 2 se presenta la forma de calcular los créditos.
Conclusiones
Consideramos importante que se realice un proceso de concertación sobre la forma de calcular los créditos académicos en los programas de pre- y posgrado de medicina. Ese cálculo debe tener en cuenta que los créditos buscan un proceso de enseñanza-aprendizaje centrado en el estudiante, reconocer y orientar al estudiante en cuanto al tiempo que debe dedicar a su aprendizaje; además de la posibilidad de facilitar la movilidad estudiantil a escalas nacional e internacional. Sin embargo, este tipo de estandarización no debe vulnerar principios fundamentales, como el de la autonomía universitaria.
]]> Pie de página 2 Abraham Flexner es un pedagogo norteamericano, que fue formado en las mejores universidades de Estados Unidos y tuvo contacto con las universidades alemanas, desde donde realizó una profunda crítica a la educación superior norteamericana. A este personaje, la Fundación Carnegie para el Avance de la Enseñanza le encomendó la tarea de analizar la educación médica de Estados Unidos y Canadá en 1908. Su informe fue publicado en 1910, el cual produjo grandes transformaciones en la educación médica e, incluso, en todo el sistema universitario norteamericano, y posteriormente en el resto del mundo.Referencias
1. Díaz-Villa M, Valencia González G, Muñoz Martínez J, et al. Nociología de las competencias. En: M. Díaz-Villa M, Valencia González G, Muñoz Martínez J, et al. Educación superior: horizontes y valoraciones. Cali: Universidad San Buenaventura; 2002. p. 52. [ Links ]
2. Tobón S. La calidad de la docencia: aspectos básicos de la formación basada en competencias. En: Tobón S, Montoya JB, Ospina BE, et al. Diseño curricular por competencias. Bogotá: Ed. Biblioteca Jurídica Diké; 2006. p. 127. [ Links ]
3. Ortega y Gasset J. Pedagogía y anacronismo. En: Ortega y Gasset J. Misión de la universidad. Mexico: Siglo veintiuno; 2004. p. 155. [ Links ]
4. Ortega y Gasset J. Biología y Pedagogía. En: Ortega y Gasset J. Misión de la universidad Mexico: Siglo veintiuno; 2004. p. 99. [ Links ]
]]>5. Ortega y Gasset J. La cuestión fundamental. En: Ortega y Gasset J. Misión de la universidad. Mexico: Siglo veintiuno; 2004. p. 25-44. [ Links ]
6. República de Colombia. Ministerio de Educación Nacional (MEN). Decreto 1295 de 2010. Bogotá: MEN; 2010. [ Links ]
7. República de Colombia. Ministerio de la Protección Social (Minprotección). Decreto 2376 de 2010. Bogotá: Minprotección; 2010. [ Links ]
8. Flexner A. Medical education in the United States and Canada. A Report to the Carnegie Foundation for the advancement of Teaching. Bulletin No.4. Carnegie Foundation for the advancement of Teaching, Massachusetts. Boston: Updyke; 1910. [ Links ]
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