Artículo de revisión

Universidad de Antioquia, Instituto de Educación Física, Grupo de Investigación en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte GRICAFDE, Colombia

^*Autor para correspondencia. Correo electrónico: fredpa18 @hotmail.com (F.A. Patiño).

Resumen

Antecedentes: La literatura avala los beneficios del ejercicio para personas con trastornos depresivos; sin embargo, hay controversia sobre estos beneficios para personas adultas mayores deprimidas.

Objetivo: Determinar el efecto de diferentes tipos de ejercicio en la depresión de adultos mayores mediante una revisión sistemática de ensayos clínicos. Fuentes de los datos: The Cochrane Library; PubMed-MEDLINE (1966-diciembre de 2010); EMBASE (1980-diciembre de 2010); LILACS (1986-diciembre de 2010); SCIELO (1998-diciembre de 2010), y Register of Controlled Trials; búsqueda manual en otros orígenes.

Métodos: Se incluyeron ensayos clínicos con personas de edad > 60 años con diagnóstico de depresión, sin restricción por año de publicación, idioma y sexo, con intervenciones estructuradas de ejercicio y controlados con el cuidado usual (medicamentos, psicoterapia, terapia de electrochoque), placebo o sin intervención. Tres evaluadores realizaron la búsqueda, aplicaron los criterios de inclusión y exclusión, evaluaron la calidad metodológica y extrajeron los datos de manera independiente; las discrepancias se resolvieron por consenso. El desenlace primario fue la puntuación de los síntomas depresivos.

Resultados: Se identificaron 11 estudios (n = 7.195). En general, el ejercicio produce mejoría de la depresión en adultos mayores, con mayor evidencia a corto plazo (3 meses) y con trabajos de fuerza a alta intensidad. Conclusiones: El ejercicio es benéfico para las personas adultas mayores con depresión; sin embargo, los estudios que lo respaldan son de baja calidad metodológica y heterogéneos, lo que hace necesario realizar ensayos clínicos que clarifiquen la magnitud del efecto y las dosis a las cuales es benéfico.

Palabras clave: Depresión, Ejercicio, Actividad física, Adulto mayor.

Abstract

Background: The literature supports the benefits of exercise in people with depressive disorders, but there is controversy over these benefits in depressed elderly.

Objective: To determine the effect of different types of exercise on depression in older adults using a systematic review of clinical trials. Data sources: The Cochrane Library; PubMed-MEDLINE (1966-dic 2010); EMBASE (1980-dic 2010); LILACS (1986-dic 2010); SCIELO (1998-dic 2010); Register of Controlled Trials; manual search in other sources. ]]> Methods: Clinical trials with people >60 years with diagnosis of depression were included, without restriction by year of publication, language and sex, with exercise intervention structures, controlled with usual care (medication, psychotherapy, electric shock therapy), placebo or non-intervention. Three independent reviewers conducted the search, applied inclusion and exclusion criteria, assessed methodological quality and extracted data; discrepancies were resolved by consensus. The primary outcome was the score for depressive symptoms.

Results: A total of 11 studies (n =7195) were identified. In general, exercise produces an improvement in depression in older adults with more evidence in the short-term (3 months) and strength training at high intensity.

Conclusions: Exercise is beneficial for older persons with depression, but studies that support this are of low methodological quality and heterogeneous, which makes it necessary to develop clinical trials to clarify the magnitude of the effect and the levels at which it is beneficial.

Key words: Depression, Exercise, Physical activity, Elderly.

Introducción

Los trastornos mentales tienen alta prevalencia en la población general, y la depresión destaca como uno de los más importantes, pues se calcula que afecta a cerca del 10 % de la población y el 2 % de los adultos mayores; hasta un 40 % de las personas reportan síntomas depresivos en algún momento de la vida. La depresión se acompaña de alta morbilidad, altos costos socioeconómicos y secuelas, tanto en las personas que la padecen como en sus familias¹ . Es más frecuente en personas con enfermedades crónicas (obesidad, asma, enfermedades cardiovasculares, cáncer, etc.), comportamientos no saludables (bajo nivel de actividad física, tabaquismo y consumo de alcohol)^2,3 . En el Segundo Estudio Nacional de Salud Mental en Colombia de 1997, se identificó una prevalencia de depresión anual del 1,8 % y de alguna vez en la vida del 25,2 % en personas mayores de 60 años⁴ . Por otro lado, en el Estudio Nacional de Salud Mental de 2003, la prevalencia de trastornos mentales alguna vez en la vida fue del 40 %; los trastornos del afecto (depresión, manía y distimias), del 13,9 % y la ideación suicida, del 12,3 % de las personas de 18-65 años; en este estudio no se evaluó la prevalencia de los trastornos mentales en personas mayores de 65 años⁵ .

La depresión es una enfermedad frecuente en los adultos mayores; muchos de ellos sufren múltiples enfermedades que los obligan a consumir gran cantidad de medicamentos, lo que hace que tengan mayor probabilidad de no cumplir con los tratamientos farmacológicos. Además, una cifra cercana al 20 % de los adultos mayores no responden adecuadamente a los medicamentos formulados, lo que hace importante buscar otras terapias que puedan contribuir al mejoramiento del estado de salud general y mental de estas personas^6,7 .

Existen estudios que avalan los beneficios del ejercicio físico en las personas con trastornos depresivos, la mayoría de ellos realizados con actividades de tipo aeróbico, incluso existen metanálisis que reportan como dificultad la falta de homogeneidad de los estudios, causada por los diversos diseños epidemiológicos, diferencias en los criterios diagnósticos de depresión, la utilización de diversos protocolos de ejercicio y la utilización de distintas formas de evaluar el desenlace^8,9 . Una revisión sistemática de 2009 sobre los beneficios del ejercicio en adultos mayores con depresión, que evaluó estudios publicados hasta mayo de 2008, concluy ó que hay poca evidencia, y es conflictiva, de los beneficios del ejercicio en los síntomas depresivos de los adultos mayores¹⁰ ; sin embargo, esa revisión incluy ó estudios con menores de 60 años, algunos sin diagnóstico de depresión en la línea de base e intervenciones que no correspondían a un programa de ejercicio, lo que puede llevar a sesgos en los resultados obtenidos. A partir de lo anterior, este estudio se planteó el siguiente interrogante: ¿cuál es el efecto de las intervenciones con diferentes tipos de ejercicio físico en la depresión de los adultos mayores respecto a otras terapias?, para resolverlo mediante una revisión sistemática de ensayos clínicos con asignación aleatoria.

Métodos

Criterios de inclusión de los estudios

Los participantes son individuos con edad ≥60 años y de ambos sexos.

Por tipo de diagnóstico, se incluyeron los estudios que definían los síntomas depresivos de acuerdo con manuales de clasificación internacional y aplicación de escalas de depresión, tales como: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)¹¹ , International Classification of Diseases (ICD)¹² , Hamilton Depression Rating Scale¹³ , Geriatric Depression Rating Scale¹⁴ , Geriatric Depression scales de Yesavage¹⁵ y Beck Depression Inventory (BDI)¹⁶ . Se incluyeron estudios sobre personas con alteraciones en la salud física, pero no con acompañamiento de otras enfermedades psiquiátricas (demencias, esquizofrenia, psicosis, ansiedad, etc.) que pudiesen sesgar el desenlace.

Los diferentes tipos de ejercicio tomados en cuenta son los aplicados a individuos con diagnóstico de depresión (mayor o menor). La terapia de control es el cuidado usual (medicamentos, psicoterapia, terapia de electrochoque), placebo o ninguna intervención.

Se tomó como desenlace primario el grado de los síntomas depresivos, de 0 a 3 meses, > 3-12 meses y > 12 meses.

Origen de la información

Se realizó la búsqueda en las bases de datos The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) en Cochrane Library; PubMed (desde 1966 hasta diciembre 2010) (tabla 1); MEDLINE (OVID) (desde 1966 hasta diciembre de 2010); EMBASE (desde 1980 hasta diciembre de 2010), y LILACS (Latin American & Caribbean Health Sciences database) (desde 1986 hasta diciembre de 2010); las referencias de los artículos identificados, referencias de revisiones sistemáticas previas, MetaRegister of Controlled Trials, Clinicals Trials, Autralian New Zealand Clinical Trials Registry, UMIN Clinical Trials Registry; en revistas especializadas: Journal of Applied Psychology (1917-2010), The American Journal of Psychiatry (1844-2010), The British Journal of Psychiatry (1855-2010), Medicine & Science in Sports and Exercise (1969-2010), The American Journal of Sports Medicine (1972-2010), International Journal of Sports Medicine (1980-2010), British Journal of Sports Medicine (1964-2010), Gerontology (1957-2010), The Journals of Gerontology (1995-2010); Journal of Gerontology: Psychological Sciences (1995-2010); en la American Psychiatric Association, The System for Information on Grey Literature in Europe; cartas al editor y correspondencia de los artículos identificados, y comunicaciones personales con investigadores y expertos en el tema. No hubo limitación por idioma, año o estado de publicación. Las palabras clave fueron: "exercise", "endurance", "strength", "resistance", "yoga ", "Tai-chi", "stretching", "pilates", "sport", "physical activity ", "depression", "depressive disorder", "elderly ", "older people", "older adults", "aging", "ageing", "randomized controlled trial", "controlled clinical trial", "randomly ", "randomized", "placebo effect".

Recolección de datos y análisis

Tres revisores independientes seleccionaron los ensayos para inclusión o exclusión luego de leer los títulos y resúmenes de los estudios identificados mediante la estrategia de búsqueda. Se compararon los ensayos seleccionados, y las discrepancias que surgieron se resolvieron por medio de una discusión hasta llegar a un consenso. Tres revisores, de manera independiente, leyeron el texto completo de los estudios preseleccionados e incluyeron los ensayos que cumplían los criterios enunciados. Se verificaron los artículos finalmente seleccionados para la revisión, para evitar la inclusión de datos publicados por duplicado.

Extracción y manejo de datos

Los datos se obtuvieron de manera independiente por tres revisores, mediante un formulario de obtención de datos predefinido. Se verificaron los formularios para establecer el acuerdo, y las diferencias se igualaron mediante discusión y consenso.

Evaluación del riesgo de sesgo individual de los estudios

Tres revisores evaluaron de manera independiente la calidad metodológica de los estudios seleccionados mediante los siguientes componentes individuales: generación y enmascaramiento de la secuencia aleatoria, enmascaramiento de la intervención, manejo de retiros y pérdidas del seguimiento, análisis por intención de tratar. Se clasificó cada ítem como: adecuado, incierto o inadecuado, de acuerdo con el Manual de Revisores Cochrane¹⁷ . Cualquier diferencia de opinión se resolvió mediante discusión y consenso.

Medición del riesgo de sesgo entre los estudios incluidos

Inicialmente se realizó la valoración de la heterogeneidad entre los estudios de la siguiente forma: a ) heterogeneidad clínica en variables como la población estudiada, los tipos de intervención, tiempo de seguimiento y la evaluación del desenlace; b) heterogeneidad metodológica, y c) heterogeneidad estadística (las pruebas estadísticas Q Cochrane y el Índice inconsistencia I² ).

Posteriormente se evaluó la probabilidad de sesgo de publicación por medio de un gráfico de embudo (funnel plot) basado en los datos para el resultado primario de depresión (diferencia de medias estandarizadas). Además, se utilizaron las pruebas de Begg y de Egger por medio del software EpiDat 3.1.

Resultados

La búsqueda realizada para la selección de los estudios incluidos en esta revisión se detalla en la figura . En total, se encontraron 7.195 referencias con reportes potencialmente útiles: 21 en CENTRAL, 19 en PubMed, 16 en MEDLINE (OVID), 14 en EMBASE y 2 en LILACS. En la lista de referencias de revisiones sistemáticas previas, se encontraron 4 registros adicionales, y en la búsqueda manual de revistas especializadas, otros 7. Después de ajustar por registros duplicados a partir de título y el resumen, se dejó para revisar en forma completa 34 reportes, de los que no fue posible conseguir 2 para su revisión (no se accedió a la referencia completa ni se logró el contacto con los autores)^18,19 . Finalmente, se incluyeron 11 estudios para el análisis-2 de ellos contaban con dos reportes cada uno- para un total de 13 reportes. De todos los estudios incluidos, uno se publicó en portugués y los demás, en inglés.

Estudios excluidos

Los estudios excluidos y las razones para ello se presentan en la tabla 2. Las principales razones para no incluir los estudios fueron: los participantes no tenían diagnóstico de depresión en la línea de base (11 estudios), la edad de todos participantes no era ≥ 60 años (5 estudios), no presentaban una intervención estructurada en ejercicio físico (2 estudios) y el diseño era de ensayo clínico con asignación aleatoria tipo cluster (1 estudio).

Características de los estudios incluidos

Fuente de información: los datos se extractaron de los artículos originales publicados.

Descripción de los participantes: uno de los estudios incluy ó sólo a mujeres⁴⁹ ; los restantes incluían tanto a varones como a mujeres; 8 estudios se realizaron con personas mayores de 60 años, mientras que 3 incluían a individuos mayores de 65 años^40,41,46 ; en todas las investigaciones participaron pacientes con diagnóstico de depresión, 2 tenían como única herramienta diagnóstica de depresión los criterios del DSM-IV^40,48 ; 2 utilizaron la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS)^46,49 ; 1 estudio empleó la Escala de Depresión de Hamilton⁴⁷ y otro, la Escala de Depresión de Beck⁴⁵ ; 3 estudios utilizaron tanto elementos diagnósticos del DSM-IV como la aplicación de escalas, 2 con GDS^42,43 y 1 con la Escala para Estudios Epidemiológicos de Depresión (CES-D) versión china ⁴⁴ ; 1 estudio incluy ó a personas con diagnóstico de depresión sin especificar los criterios utilizados o por cumplir con los criterios de la GDS⁴¹ ; 1 estudio no especificaba la herramienta diagnóstica ³⁹ . Todos los estudios excluyeron a personas con otros trastornos psiquiátricos, como enfermedad bipolar, esquizofrenia y demencias; además, excluyeron a las personas con enfermedades crónicas no controladas y con contraindicaciones para hacer ejercicio; 6 estudios sólo incluían a personas que no consumieran antidepresivos, uno de ellos durante los 15 días previos al ingreso a la investigación⁴³ y dos al menos durante los últimos 3 meses^42,48 ; dos estudios reportaron haber incluido a pacientes que consumieran medicamentos antidepresivos que no hubieran tenido cambios en la dosis o el tipo de medicamento, uno durante las últimas 4 semanas⁴¹ y otro durante los últimos 4 meses⁴⁷ (tabla 3).

Control: 4 estudios incluidos en la revisión sistemática utilizaron en el grupo control el retraso del inicio de la intervención^39,44,45,47 ; en 1 estudio se hizo seguimiento telefónico para conocer el estado de salud⁴⁰ ; en 1 estudio se brindó asesoría sobre el ejercicio⁴⁶ ; en 1 estudio los pacientes recibieron el cuidado usual de su médico, que los instruy ó para no iniciar otro tratamiento diferente de este⁴² ; en 1 estudio recibieron tratamiento con sertralina a una dosis de 50 mg/día, con aumento hasta 150 mg/día ⁴³ ; en 2 estudios los participantes recibieron educación por medio de lecturas y videos, uno sólo hizo lectura de documentos guiada por un terapeuta 3 veces/semana durante 45 min⁴¹ ; en el otro estudio, las primeras 10 semanas las actividades fueron supervisadas durante 1 h semanal, de las semanas 10 a 20 las actividades fueron no supervisadas (sólo hubo contacto telefónico), y de la semana 20 al mes 26 no hubo ningún contacto con los pacientes^48,50 . En 1 estudio no se reportaron las actividades del grupo control⁴⁹ (tabla 3).

Dosis y duración de la intervención: los estudios utilizaron diferentes ejercicios y actividades físicas, tanto en los grupos de intervención como en los controles. Además, las aplicaciones de estas intervenciones eran heterogéneas en ítems característicos como la frecuencia semanal, la duración de cada sesión, la intensidad y el tiempo de seguimiento de cada grupo (tabla 3).

Resultados: se encontró que los estudios reportaron los desenlaces primarios luego de tiempos de seguimiento distintos, y así, 5 de ellos lo hicieron antes de los 3 meses^41,42,45-47 , 6 los reportaron con seguimientos de 3-12 meses^{39-41,44,46,48} , y 2 lo hicieron luego de 12 meses^43,48 ; 1 estudio no reportó el tiempo de seguimiento⁴⁹ . El tiempo más corto de reporte del desenlace fue a las 6 semanas y el más largo, 26 meses. Ningún estudio reportó efectos adversos de las intervenciones (tabla 3).

Evaluación del riesgo de sesgo individual de los estudios

A pesar de que los estudios de esta revisión sistemática incluían únicamente ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria, sólo 5 describen la forma de la generación de la secuencia ^{39,40,42,46,48} ; el ocultamiento de la asignación de la intervención se describe adecuadamente sólo en 3 estudios^42,46,48 ; el enmascaramiento de los participantes y quienes orientaron la intervención no se realizó en 10 estudios y en 1 se calificó como incierto⁴¹ ; ello puede explicarse por la dificultad que existe para cegar este tipo intervenciones; el cegamiento de la evaluación del desenlace para depresión fue adecuado en 6 estudios^{40,42,44,46-48} ; el análisis por intención de tratar se explicitó en manera clara en 4 estudios^39,40,46,48 (tabla 4 ).

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Evaluación del riesgo de sesgo entre los estudios incluidos

La valoración de la heterogeneidad clínica de los estudios indica alta disimilitud respecto al nivel educativo, el estado civil y el tipo de ejercicio, su volumen y su intensidad. A lo anterior, se agrega que los valores basales de depresión de los estudios fueron evaluados en su gran mayoría con escalas distintas. La evaluación del riesgo de sesgo individual de los estudios mostró alta heterogeneidad metodológica (tabla 4 ). La valoración de la heterogeneidad estadística se mostró alta (Q Cochrane, x² = 26,65; gl = 9; p = 0,002; I² = 66 %), lo que hizo que no se realizara combinación estadística de los estudios mediante un metanálisis.

El funnel plot, las pruebas de Begg (z = 2,8622; p = 0,0042) y de Eggerr (t =-4,5318; gl = 8; p = 0,0019 ) mostraron un posible sesgo de publicación de los estudios realizados sobre los efectos del ejercicio en la depresión en adultos mayores. Se debe tener en cuenta que estas pruebas tienen baja potencia.

Evaluación del efecto del ejercicio en la depresión

Seguimiento menor de 3 meses

De los 11 estudios incluidos, 5 reportaron el efecto del ejercicio en las puntuaciones de depresión antes de los 3 meses de intervención; 3 tenían como intervención el trabajo de fuerza, con seguimientos que variaron entre 8 y 10 semanas; se reportaron en todos ellos reducciones significativas en los niveles de depresión^42,46,48 . En 1 estudio se tuvo un grupo con trabajo de fuerza de alta intensidad al 80 % de una repetición máxima (RM) y otro de baja intensidad (20 % RM), ambos con reducciones significativas en las puntuaciones de depresión, pero fue mejor la respuesta en el grupo que trabajó a alta intensidad⁴² . Los estudios que tenían como intervención el Qigong (8 semanas de seguimiento)⁴¹ , caminata más estiramiento (seguimiento de 6 semanas)⁴³ y ballroom dance (8 semanas de seguimiento)⁴⁷ mostraron reducciones significativas en las puntuaciones de depresión (tabla 3).

Seguimiento entre 3 y 12 meses

De los 11 estudios, 6 reportaron el efecto de la intervención en un lapso de entre 3 y 12 meses; 2 evaluaron el entrenamiento de la fuerza, uno de ellos con un seguimiento a 6 meses no reportó disminución significativa en las puntuaciones de depresión⁴⁶ ; otro estudio que evaluó el efecto del trabajo de fuerza a alta intensidad (80 % RM) frente a educación en el grupo control encontró que, tanto a las 20 semanas (ejercicio no supervisado con contacto telefónico) como a los 26 meses (ningún contacto entre los participantes y los investigadores), se dio una disminución de las puntuaciones de depresión significativa en ambos grupos, con una mejoría mayor en el grupo de intervención⁴⁸ (tabla 2). Dos estudios evaluaron el efecto del tai-chi⁴⁴ y el qigong⁴¹ con seguimientos de 12 y 16 semanas respectivamente; ambos estudios mostraron disminuciones significativas en las puntuaciones de depresión. Un estudio evaluó el ejercicio mixto (aeróbico y fuerza ), con reducciones significativas de los síntomas de depresión a las 16 semanas⁴⁰ . Una investigación indagó el efecto del yoga, con reducciones significativas a los 3 y 6 meses³⁹ (tabla 3).

Seguimiento mayor de 12 meses

Discusión

Hallazgos principales

En esta revisión sistemática, se encontraron estudios que evaluaron los efectos de diferentes tipos de actividades físicas y ejercicios (trabajo de fuerza, actividades aeróbicas, tai-chi, qiagon, yoga y actividades mixtas) en la depresión de adultos mayores; los seguimientos de los grupos estudiados variaron ampliamente, desde 6 semanas hasta 26 meses.

Los trabajos de fuerza mostraron en general reducciones significativas en los grados de depresión de las personas incluidas en los estudios, efectos que fueron evidentes a corto (< 3 meses), medio (3-12 meses) y largo plazo (> 12 meses); sólo un estudio a medio plazo no encontró diferencias en los niveles de depresión a los 6 meses de iniciada la intervención, lo que se puede explicar por la falta de potencia del estudio por un tamaño de muestra insuficiente, pues inicialmente calcularon un tamaño de muestra total de 130 personas (65 por grupo) y al final sólo incluyeron a 32 individuos; además, la intervención duró 10 semanas, y se pudo perder el efecto en las siguientes 24 semanas; a pesar de lo anterior, el 57 % del grupo sometido a trabajo de fuerza mostró reducciones en los síntomas depresivos a los 6 meses de seguimiento, reducción que sólo se dio en el 44 % del grupo control; por último, la adherencia a la intervención a los 6 meses fue del 58 %, lo que pudo reducir el tamaño del efecto⁴⁶ . Se destaca que, al comparar el efecto del trabajo de fuerza a alta intensidad (80 % RM) frente a baja intensidad (20 % RM) a corto plazo, ambos mostraron una reducción en los niveles de depresión, pero en los sometidos a un entrenamiento con mayor intensidad, la disminución fue más grande, lo que hace pensar en un efecto dosis-respuesta ⁴² . El estudio de Singh et al tuvo tres fases (hasta la semana 10 supervisada, de las semanas 10 a 20 sólo contacto telefónico y de la semana 20 a los 26 meses sin ningún tipo de contacto), manteniéndose la reducción de los síntomas depresivos en el grupo de intervención; en un análisis secundario, se encontró que las personas con mayor adherencia al trabajo de fuerza propuesto mantuvieron una reducción de los síntomas depresivos mayor que quienes no hicieron ejercicio o dejaron de hacerlo⁵⁰ .

Dos estudios tuvieron como grupo de intervención el entrenamiento con actividades aeróbicas (trotar y caminar), los cuales mostraron reducciones significativas en las puntuaciones de depresión; en el estudio de McNeil et al, el desenlace se evaluó a corto plazo (6 semanas)⁴⁵ , mientras que el estudio de Shahidi et al no reportó la duración del seguimiento⁴⁹ . Estos hallazgos muestran el posible beneficio a corto plazo de actividades aeróbicas como caminar y correr para las personas con depresión; este tiempo es semejante al que se requiere para lograr mejorías con medicamentos antidepresivos, los cuales tienen como desventaja la producción de efectos adversos importantes a las personas que los utilizan⁵² . Se destaca que estas investigaciones no hacen un control adecuado de la dosis (frecuencia, volumen e intensidad) de las actividades aeróbicas que se realizaron, lo que dificulta obtener conclusiones acerca de cómo se debe prescribir este tipo de ejercicios en el tratamiento de las personas adultas mayores con depresión.

Los ejercicios mixtos, que combinan actividades como caminar, estirar, trabajos de fuerza y equilibrio, se utilizaron como herramientas de intervención en dos de los estudios; Brenes et al reportaron beneficios del ejercicio en personas adultas mayores deprimidas con un seguimiento a medio plazo (16 semanas)⁴⁰ , mientras que Beccatini encontró un efecto semejante a largo plazo (54 semanas)⁴³ . Se debe tener en cuenta que la reducción de las puntuaciones de los síntomas depresivos tanto a medio como a largo plazo en el grupo de ejercicio son comparables a la de las personas sometidas a tratamiento con antidepresivos (sertralina ), lo que hace del ejercicio mixto una alternativa de intervención en estos pacientes, posiblemente con menos efectos adversos.

Otras intervenciones, como el laughter yoga ⁴⁹ , el yoga ³⁹ , el qigong⁴¹ , el tai-chi⁴⁴ y el ballroom dance⁴⁷ , se evaluaron en los diferentes estudios incluidos en esta revisión sistemática; en todos se reportaron reducciones significativas de los síntomas depresivos de las personas sometidas a estas intervenciones; a corto plazo fueron efectivos el qigong (8 semanas) y el ballroom dance (8 semanas); a medio plazo mostraron beneficios el yoga (12 y 24 semanas), el qigong (16 semanas) y el tai-chi (12 semanas); ningún estudio hizo evaluación del efecto a largo plazo. Se debe tener en cuenta que los autores que evaluaron los efectos del tai-chi, en un análisis posterior de los resultados de su estudio, encontraron que, al controlar por la variable «soporte social», los efectos del tai-chi en los síntomas depresivos se perdían⁵¹ . Estos resultados muestran el posible beneficio que pueden obtener las personas adultas mayores de estas intervenciones a corto y medio plazo, pero las evidencias a ún no son suficientes para recomendar las características precisas de estas actividades para la reducción de los síntomas depresivos.

Evaluación del riesgo de sesgo individual y entre los estudios

En general se encontró un alto riesgo de sesgo individual en los estudios, lo que hace pensar que los resultados obtenidos no sean confiables. Lo anterior se da porque la mayoría de las investigaciones no describen la generación de la secuencia y el ocultamiento de la asignación y no reportan análisis de los datos por intención de tratar; esto puede llevar a una sobrestimación del efecto que ejercen las diferentes intervenciones evaluadas en los síntomas depresivos de personas adultas mayores con diagnóstico de depresión.

Fortalezas

Otras revisiones sistemáticas anteriores, como las publicadas en Brasil por Gumarães en 2006 ⁵³ y Moraes en 2007⁵⁴ , relacionadas con actividad física y depresión en adultos mayores, restringieron sus búsquedas a MEDLINE, Scielo, LILACS y la lista de referencias de los artículos incluidos; además, tuvieron en cuenta ensayos clínicos controlados y estudios observacionales; lo anterior incrementa el riesgo de no incluir estudios existentes en otras fuentes como Cochrane Central, EMBASE, búsqueda manual en revistas especializadas, literatura gris y registro de ensayos clínicos, lo que puede llevar a obtener resultados sesgados del verdadero efecto de la actividad física. Nuestra revisión tiene como fortaleza que incluye una búsqueda más amplia, de sólo ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria, que son los considerados investigaciones con menor riesgo de sesgos.

En comparación con la revisión sistemática más reciente, que evaluó el efecto de las intervenciones con actividad física en los síntomas depresivos de adultos mayores, publicada en 2009 por Blake¹⁰ , incluy ó tres estudios excluidos de nuestra revisión debido a que uno de ellos no incluía una intervención estructurada con ejercicio físico³² , otro que incluía a personas menores de 60 años³⁴ y otro cuya línea de base no eran personas con diagnóstico de depresión³⁵ ; tres estudios publicados antes de mayo de 2008 no incluidos por Blake se incorporaron a nuestro análisis^39,43,47 , y se agregó un reporte publicado en 2010 que cumplía con los criterios de inclusión⁴⁹ ; lo anterior se puede explicar porque esta revisión fue más exigente en los criterios de inclusión (las personas debían cumplir con diagnóstico de depresión al inicio de la intervención y las intervenciones de ejercicio debían estar estructuradas en: tipo de actividad, frecuencia, volumen e intensidad), y la estrategia de búsqueda fue más amplia, lo que permitió identificar estudios no incluidos por Blake.

Limitaciones

Entre las limitaciones para la realización de esta revisión, se encuentran: de 2 estudios no se tuvo acceso al reporte escrito ni a sus autores; además, la estrategia de búsqueda utilizada probablemente no identificó todos los estudios existentes en la literatura, debido a las diferencias en la codificación de las fuentes consultadas. También es posible que investigaciones que no mostraron un beneficio de la intervención no se hayan publicado.

Conclusiones

Implicaciones para la práctica clínica

La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión sistemática muestran un efecto benéfico de diferentes modalidades de actividad física y ejercicio en los síntomas depresivos de los adultos mayores con diagnóstico de depresión. Los trabajos de fuerza de alta intensidad (80 % RM) se apoyan en una mayor cantidad de estudios con seguimientos a corto, medio y largo plazo, lo que hace que se deba tenerlos en cuenta en el tratamiento de personas adultas mayores con depresión; paradójicamente, existen menos estudios que den cuenta de los efectos de las actividades aeróbicas en esta condición clínica, y los existentes muestran efectos positivos a corto plazo, sin haberse evaluado los efectos a medio y largo plazo; de lo anterior se concluye que el ejercicio aeróbico puede tener algún beneficio en los adultos mayores con depresión, sin tener claridad sobre el tiempo necesario para lograr los efectos ni la dosis que deben recibir estos pacientes. Las actividades físicas mixtas, que combinan trabajos aeróbicos, de fuerza, estiramiento, equilibrio, etc., parece que reducen el nivel de depresión y se debe recomendarlas en el abordaje terapéutico de estas personas, a pesar de que a ún no se conozca cuál es la mejor combinación, su dosificación o cuánto debe durar la intervención. Otras actividades, como el yoga, el tai-chi, el qigong y el ballroom dance, pueden tener algún beneficio en los síntomas depresivos, pero los estudios que respaldan dichos hallazgos son a ún escasos.

Implicaciones para la investigación

Las futuras investigaciones deben comparar los efectos de diferentes tipos de actividades físicas y ejercicios frente a las terapias antidepresivas convencionales (p. ej., ejercicio aeróbico frente a medicamento antidepresivo, trabajo de fuerza frente a psicoterapia, etc.); comparar los efectos de diferentes tipos de actividades físicas y ejercicios entre sí (p. ej., ejercicio aeróbico frente a trabajo de fuerza; tai-chi frente a yoga, etc.); comparar los efectos de un mismo tipo actividad física y ejercicio a diferentes dosificaciones (p. ej., ejercicio de fuerza a intensidades del 20 % RM frente al 60 % RM frente al 80 % RM); ejercicio aeróbico 3 veces/semana a un 50-70 % de la frecuencia cardiaca máxima frente a ejercicio aeróbico 3 veces/ semana a un 75-85 % de la frecuencia cardiaca máxima, etc.). Estos estudios deben tener estricto control de las intervenciones tanto en su duración como en su dosificación.

Conflicto de intereses

Los autores expresan no tener conflictos de intereses.

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