http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.07.002
Artículo de revisión
Manejo integral del paciente con esquizofrenia: más allá de los psicofármacos
Integrated management of patients with schizophrenia: beyond psychotropic drugs
Eliana Taborda Zapataa, Laura Elisa Montoya Gonzalezb,*, Natalia María Gómez Sierrac, Laura María Arteaga Moralesb y Oscar Andrés Correa Ricod
a Universidad Pontificia Bolivaria, Universidad CES, Colombia
b Universidad CES, Colombia
c Universidad CES, Centro de Salud Mental, Envigado, Colombia
d Universidad de Antioquia, Universidad CES, Centro de Salud Mental, Envigado, Colombia
Historia del artículo: Recibido el 25 de febrero de 2015 Aceptado el 6 de julio de 2015 On-line el 31 de agosto de 2015
Resumen
Introducción: La esquizofrenia es una enfermedad compleja con graves repercusiones funcionales, por lo que amerita un tratamiento que vaya más allá de los fármacos.
Desarrollo del tema: Se requiere un enfoque que, considerando el proceso de diátesis estrés, incluya la rehabilitación, estrategias psicoterapéuticas para los síntomas cognitivos, negativos y psicóticos persistentes, psicoeducación del paciente y las comunidades, estrategias para la adaptación en comunidad como introducción a la fuerza laboral y el modelo comunitario como cambio del paradigma manicomial.
Discusión: Es necesario que se establezcan iniciativas privadas y públicas para la atención integral de la esquizofrenia en el país, abogando por el bienestar de quienes la padecen.
Conclusiones: El manejo integral del paciente con esquizofrenia requiere una mirada global de este y su enfermedad y es imperativo su desarrollo.
Palabras clave: Esquizofrenia, Soporte social, Estigma, Rehabilitación, Psiquiatría comunitaria.
Abstract
Introduction: Schizophrenia is a complex disease with severe functional repercussions; therefore it merits treatment which goes beyond drugs.
]]> Theme development: It requires an approach that considers a diathesis-stress process that includes rehabilitation, psychotherapeutic strategies for persistent cognitive, negative and psychotic symptoms, psychoeducation of patient and communities, community adaptation strategies, such as the introduction to the work force, and the community model, such as a change in the asylum paradigm.Discussion: It is necessary to establish private and public initiatives for the integrated care of schizophrenia in the country, advocating the well-being of those with the disease.
Conclusions: The integrated management of schizophrenic patients requires a global view of the patient and his/her disease, and its development is essential.
Keywords: Schizophrenia, Social support, Stigma, Rehabilitation, Community psychiatry.
Introducción
Se considera la esquizofrenia como un grupo heterogéneo de síndromes en el que cada sujeto tiene una combinación única de síntomas y experiencias vitales. Aspectos como la cultura, el sexo, el ambiente psicosocial y político, la personalidad y la variabilidad genética, entre otros, modifican su expresión, su curso y sus desenlaces clínicos.
Con una prevalencia de alrededor del 1%1, las personas con esquizofrenia se ven enfrentadas a demandas sociales poco razonables2, comorbilidades2,3, aislamiento social4,5, desempleo y dependencia de continuo apoyo financiero con severas dificultades para la vida independiente, lo que se afecta más por la pobreza de insight6 y la poca adherencia al tratamiento farmacológico de este tipo de personas.
Desarrollo del tema
Desde 1977, en el marco del modelo de estrés-vulnerabilidad en la fisiopatología de la esquizofrenia y al descubrise los procesos epigenéticos involucrados en la génesis y la evolución de la enfermedad mental7, se ha postulado una asociación entre la frecuencia de recaídas y hospitalizaciones, deterioro funcional, abuso de sustancias comórbidas8-10. Además, los eventos traumáticos se relacionan con los altos índices de trastorno por estrés postraumático en esquizofrenia, encontrándose cifras de un 25-50% de los pacientes con esta enfermedad11, comparadas con prevalencias del 8-12% entre la población general12. Se concluye que los pacientes con esquizofrenia están permanentemente expuestos a alta carga alostática13, lo que empeora el estado hiperdopaminérgico de la enfermedad14.
Las estrategias de intervención psicosocial podrían disminuir los efectos del estrés en el curso sintomático de la enfermedad10,15 por medio de la asistencia social y la provisión de lugares de vivienda y trabajo saludables, considerados factores protectores por la Organización Mundial de la Salud (OMS)16.
]]> En este orden de ideas, existen estrategias de intervención psicosocial que consisten en la organización de sus viviendas, la promoción del aseo y la adherencia a la medicación10. Además, la evidencia disponible indica que puede ser necesaria la provisión continua de apoyo ambiental para el mantenimiento de las mejoras en el funcionamiento diario5.El modelo comunitario como alternativa
Para los pacientes con enfermedad mental, uno de los dilemas más prevalentes gira en torno al lugar de tratamiento óptimo; la hospitalización es la primera estrategia utilizada, pero es necesario considerar que la hospitalización a largo plazo puede ser la puerta directa a la institucionalización17.
Dada la clara necesidad de un enfoque integral del paciente con enfermedad mental en un ambiente que permita su inclusión a largo plazo en el ambiente natural de la comunidad, surge la psiquiatría comunitaria como una manera de entender el tratamiento de los pacientes en su entorno como personas y miembros de una comunidad18. Se hace énfasis en la desinstitucionalización y el despliegue de servicios comunitarios alternativos18. Se entendiende la salud mental como un objetivo individual y colectivo, en el que es indispensable la participación no solo de profesionales y pacientes, sino también de familiares, ciudadanos, departamentos de trabajo, justicia y educación, entre otros18.
El modelo comunitario surge en el contexto de la antipsiquiatría en reacción al fracaso de la psiquiatría asilar, en una época de moral democrática tras la guerra mundial, con elementos como los movimientos psiquiátricos italiano y francés, los centros de salud mental comunitarios en Estados Unidos y las comunidades terapéuticas británicas18.
En el año 2010, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el Consenso de Panamá aprobó una resolución para la protección de los derechos humanos en los sistemas de salud, donde se enfatiza la inversión en salud mental como una «contribución a la salud y el bienestar en general, así como al desarrollo social y económico de los países»19.
La OMS promueve un cambio en la estrategia, donde la responsabilidad en salud no es la reparación del daño o el control de epidemias, sino el cuidado de la salud de la población, la que acude y la que no20.
Pero el modelo comunitario no excluye la participación de los hospitales; al contrario, estos deben ejercer un papel de liderazgo, respaldo y refuerzo, con oferta de manejo intrahospitalario de ser estrictamente necesario, pero accesible de manera oportuna21.
La propagación del modelo comunitario para la atención en salud mental ha llevado a una mayor investigación sobre la eficacia de la prevención de recaídas mediante intervenciones multidimensionales en un cambio de paradigma18 que implica la consecución de una vida valiosa y significativa, no meramente a la ausencia de síntomas y recuperación de lo patológico, con lo cual se logra una mayor autonomía de los pacientes20.
Los resultados del estudio internacional multicéntrico de Fallon22 indican que el abordaje basado en evidencia, garantizando el cumplimiento de un tratamiento psicofarmacológico individualizado, efectivo y bien tolerado, con psicoeducación para los pacientes y sus familias y un seguimiento intensivo y cercano, llevan a una mejor evolución con un menor número de recaídas que con el tratamiento estándar.
]]> Otro de los grandes retos en la atención de los pacientes con esquizofrenia es que muchas personas no acceden a los servicios en salud mental por múltiples razones asociadas con la enfermedad en sí23. Ante este problema surgen modelos como el de tratamiento comunitario asertivo (assertive community treatment [ACT])24, donde los servicios deben ser llevados a ellos en sus entornos vitales naturales por medio de equipos interdisciplinarios que incluyen la administración de medicamentos, apoyo en las actividades prácticas como aseguramiento de vivienda y rehabilitación24. La evidencia ha favorecido la eficacia del ACT en la estabilización de vivienda en la comunidad, reducción de hospitalizaciones e incluso una moderada reducción sintomática25, y además muestra que es rentable, al contribuir a la reducción de costos en hospitalizaciones26.Rehabilitación en esquizofrenia
En 1996, la OMS y la World Association for Psychosocial Rehabilitation (WAPR) elaboraron una declaración respecto a la rehabilitación psicosocial, que dirige sus esfuerzos hacia la mejora de las competencias del individuo y la ejecución de modificaciones ambientales que mejoran la calidad de vida de las personas21. Se menciona en el consenso: «La rehabilitación psiquiátrica puede ser entendida conceptualmente como el tratamiento continuado de los aspectos de los trastornos psiquiátricos que tienden a ser persistentes y que pueden conducir a discapacidad. Sus métodos incluyen una mezcla de técnicas diversas que van desde lo biológico (un correcto tratamiento farmacológico), a la psicoterapia, el entrenamiento en habilidades psicosociales y vocacionales, la rehabilitación cognitiva, los grupos de autoayuda y la educación para los usuarios, sus familias y la propia comunidad, así como la participación en influir sobre aspectos legislativos y la educación de la población para modificar su percepción sobre el problema y ayudar a reducir la discriminación y el estigma»27.
Por desgracia, en los países más pobres del mundo en desarrollo, la crisis económica ha llevado a los gobiernos a un drástico recorte de los gastos en salud, lo que retrasa la búsqueda de atención y conduce a la automedicación o ausencia de atención28. En Colombia, un país en vías de desarrollo, la inversión en salud mental no ha alcanzado a suplir las propuestas de la OMS, lo que obstaculiza la aplicación de algoritmos integrados29.
Más allá de los síntomas psicóticos, la presencia de alteraciones en el funcionamiento social, para muchos pacientes desde el inicio de la enfermedad e incluso antes, es dramática y el tratamiento farmacológico solo no ha mostrado ventajas clínicas claras30, y es ahí donde la rehabilitación debe abrirse paso, por medio de sesiones de aprendizaje estructuradas y directivas31, partiendo de los principios de individualización de los pacientes según sus necesidades.
Se puede alcanzar en las personas con esquizofrenia el entrenamiento en una amplia gama de habilidades sociales, entre ellas tareas complejas como la asertividad o las habilidades conversacionales32. Los beneficios relacionados con el fortalecimiento de estas habilidades pueden reducir el efecto del estrés en las recaídas33 y ayuda a la percepción de una mejor calidad de vida34, como prueban dos metanálisis en los que se señala mejora en la adquisición de habilidades, asertividad, funcionamiento social35,36, psicopatología general35, síntomas negativos y recaídas36.
Ante el colorido espectro de síntomas positivos, con frecuencia los síntomas negativos son ignorados pese a ser persistentes, refractarios a los tratamientos farmacológicos actuales e indicadores de mal pronóstico24. Un estudio realizado en Noruega, con 64 pacientes que recibieron seguimiento a1 año, encontró que la apatía era la característica clínica que más contribuía a la predicción de mal funcionamiento psicosocial de los pacientes tras un primer episodio psicótico37. Tales evidencias señalan la ineludible necesidad de establecer estrategias para su manejo desde las primeras etapas de la enfermedad para facilitar los esfuerzos de rehabilitación38.
Síntomas psicóticos persistentes
Otro de los problemas en el curso de la esquizofrenia es la presencia de síntomas psicóticos que persisten pese al tratamiento farmacológico óptimo39. Ante este dilema, ha surgido interés en la aplicación de técnicas no farmacológicas, entre ellas la terapia cognitivo-conductual descrita por primera vez por Beck40 en 1952, con estudios controlados surgiendo en la década de los noventa10. Favorece esta clase de intervenciones evidencia como la de la revisión Cochrane sobre esquizofrenia41, que concluye que se puede mejorar el estado mental de los pacientes y reducir la tasa de recaídas, con probable disminución de la intensidad de los delirios y alucinaciones, y otros estudios que han reportado mejoría psicopatológica general42-46. La terapia pretende que el paciente examine sus creencias y las respectivas evidencias a favor y en contra; que cuestione sus estilos de pensamiento habituales y use estrategias de razonamiento y la experiencia personal para el desarrollo de alternativas aceptables y racionales, teniendo en cuenta la relación estrecha existente entre los sesgos y las distorsiones cognitivas con el mantenimiento de los síntomas psicóticos47. Además, se usan técnicas dirigidas a reducir la implicación emocional de los síntomas psicóticos por medio de explicaciones normalizadoras de los síntomas48 o el desarrollo de estrategias adaptativas de afrontamiento49, con lo que se reduce la convicción delirante o el malestar y la interferencia asociados con ella50,51, con ventajas adicionales que incluyen su utilidad en ciertos síntomas negativos, depresión y ansiedad10.
Del estigma a la educación y la autoeficacia
]]> Durante su enfermedad, pocos pacientes han sido tan maltratados y menospreciados por ella como aquellos con diagnóstico de esquizofrenia. La asociación entre violencia y enfermedad mental grave es una de las grandes fuentes de discriminación y temor por las poblaciones, se equipara «maldad» con «locura», y es tema protagonista de las conversaciones de los ciudadanos en general21. Por eso los servicios y los profesionales en esta area deben ser los encargados de brindar información clara y precisa acerca de las características y necesidades de las personas con enfermedad mental21.Para la participación de las comunidades en el cuidado de la salud mental, es requisito informarlas. Desgraciadamente, la evolución de la comprensión pública de la enfermedad mental no necesariamente ha significado una mayor aceptación de las personas que la padecen52. Las nociones de «culpa y responsabilidad» sobre las enfermedades que modifican la conducta se han trasladado desde las atribuciones religiosas a las biológicas, que generan, en algunas ocasiones, la creencia de que la enfermedad mental es algo inmutable, lo cual agrava las «nociones de diferencia»53 y hace que la enfermedad mental parezca más grave, persistente y de mayor peligrosidad52. Lógicamente surge el interrogante de cómo comunicar las causas de los trastornos mentales al público; ante esto se han hecho pocas investigaciones que se propongan abandonar la visión reduccionista de la enfermedad mental y explicarla mediante el modelo de diátesis-estrés52.
En todo este proceso es obligatorio involucrar al paciente, ya no como un ente pasivo receptor de unos medicamentos53-55. Para comprometer al paciente con su tratamiento, es necesaria la solidificación de una alianza terapéutica, en la que se comprenda la experiencia subjetiva del individuo, la identificación de objetivos del tratamiento y la información acerca de los síntomas psicóticos, de síntomas y signos de alarma10. Diversos estudios han demostrado que los pacientes con esquizofrenia pueden reconocer los síntomas prodrómicos y utilizarlos para monitorizar su propia enfermedad con el fin de emprender estrategias de afrontamiento y buscar ayuda para prevenir una recaída grave56-59.
Hay una tendencia —no solo en la psiquiatría, sino en otros campos de la medicina— a minimizar los esfuerzos de los pacientes por participar en su propia recuperación y rehabilitación pero, según autores interesados en la psicoeducación, escaso conocimiento de la enfermedad, los potenciales efectos de la medicación y otras técnicas terapéuticas, lo que genera un espacio para interpretaciones irracionales que puede producir temores y actitudes defensivas que socavarían el cumplimiento terapéutico60. Estos datos y la evidencia disponible destacan la importancia de las acciones psicoeducativas60-66, con estrategias con demostrado impacto en los días de estancia hospitalaria y los costos en salud62,67.
Introducción laboral
Entre las personas con esquizofrenia, se encuentran más bajas tasas de empleo competitivo (10-20%)68, quizá debido a las dificultades sociales generadas por la clínica de la enfermedad, el imaginario colectivo a su alrededor y los efectos secundarios de la medicación, entre otros factores que obstaculizan la incorporación laboral de los pacientes. Sin embargo, la mayoría de las personas con esquizofrenia desean trabajar, pues consideran el trabajo como fuente potencial de beneficios adicionales a la estabilidad económica, como el fortalecimiento de la autoestima y el sentido de propósito69, y se erige como un espacio potencial de rehabilitación y de reingreso a la comunidad tras la hospitalización70.
Lejos de métodos paternalistas, se pretende que los pacientes trabajen en actividades acordes con sus preferencias y opciones71, lo que conlleva la mejoría de las condiciones clínicas asociadas con los síntomas negativos, incluso si no se alcanzara una mejoría de los síntomas negativos en sí71.
Existen diversas técnicas entre los enfoques de rehabilitación profesional que incluyen, entre otros, modelos de entrenamiento en lugar o train-place72 y el empleo con apoyo, para el logro de competitividad en entornos comunitarios integrados con seguimiento para facilitar un desempeño laboral óptimo.
Discusión
A menudo los pacientes con esquizofrenia se presentan en los consultorios y los hospitales con la etiqueta «yo soy esquizofrénico», de la cual se puede extraer la idea colectiva de que el sujeto se reúne en un diagnóstico, y que esta enfermedad se trata sola y exclusivamente con medicamentos, pues son la única intervención efectiva para la enfermedad. Se requiere entonces ampliar la visión de la esquizofrenia más allá de lo psicótico, entendiéndola como un prisma en el que la imagen resultante depende de muchas circunstancias, las cuales se pueden intervenir a través de estrategias comunitarias que incluyan un enfoque ocupacional, psicoterapéutico individual, grupal y familiar. Se busca que se permita la recuperación de la vida del paciente como propia, y no como un anexo al diagnóstico que lo ha condenado a la marginación social. Es este un compromiso de los psiquiatras y de quienes se dedican a la salud mental, pero también depende de una iniciativa política y desde la salud pública que trascienda las letras para convertirlas en hechos.
]]> Por desgracia, en Colombia es frecuente que los pacientes con esquizofrenia no cuenten con un sistema que vaya más allá de las soluciones farmacológicas. Así, el paciente transcurre sin sentido por un sistema caótico, fragmentado, ciego a los requerimientos de cada individuo, con todas las consecuencias deletéreas imaginables para el sujeto y la comunidad de la que hace parte21.Tras la Declaración de Caracas, presentada en el 199073, fue necesario que pasaran 14 años para la formulación en Colombia de una política de salud mental que considerara un enfoque más orientado hacia un modelo comunitario, aunque la implementación de la ley está por aclararse74. Las iniciativas actuales que buscan un manejo integral de la esquizofrenia pierden continuidad por falta de recursos tanto humanos como económicos. Con solo algunas iniciativas particulares, la psiquiatría comunitaria está dando sus primeros pasos, con la esperanza de que el cambio de paradigma se convierta en una misión colectiva, en aras de proteger la salud mental de la población.
Conclusiones
Es necesario un tratamiento de la esquizofrenia que, complementando la acción de los psicofármacos, permita el fortalecimiento de la calidad de vida del individuo a través de servicios que faciliten la detección precoz, el acceso oportuno a unos servicios de salud que estén adaptados a las necesidades del sujeto, y no al contrario como suele ocurrir; el objetivo sería poder brindar a los pacientes con esquizofrenia intervenciones desde todos los ámbitos, para lograr mejores resultados y prevenir los funestos desenlaces a los que se condena al paciente sin una intervención adecuada.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Al Centro de Salud Mental de Envigado por facilitar la información.
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