http://dx.doi.org/10.1016/j.rcp.2015.08.0010034-7450/

Artículo de revisión

Implicaciones clínicas de los cambios del DSM-5 en psiquiatría infantil. Fortalezas y debilidades de los cambios^¤

Clinical Implications of Changes in Child Psychiatry in the DSM-5. Strengths and Weaknesses of the Changes

Diana Botero-Franco^a,* Juan David Palacio-Ortíz^b, Pilar Arroyave-Sierra^b y Sandra Piñeros-Ortíz^c

^a Psiquiatría Infantil y del Adolescente, Clínica Medellín y Fundación Panzenú, Medellín, Colombia
^b Departamento de Psiquiatría, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
^c Psiquiatría Infantil y del Adolescente, Universidad Nacional de Colombia y Clínica Nuestra Señora de la Paz, Bogotá, Colombia

^¤ Este artículo se presentó como simposio en el 52.º Congreso Colombiano de Psiquiatría, realizado en Cartagena, Colombia, el 10-14 de octubre de 2013.

Correo electrónico: dboterof@gmail.com (D. Botero-Franco).

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO

Historia del artículo:
Recibido el 29 de julio de 2014
Aceptado el 4 de agosto de 2015
On-line el 9 de septiembre de 2015

RESUMEN

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) integran los criterios diagnósticos comúnmente utilizados en la práctica psiquiátrica, pero debido a que el DSM-IV-TR era insuficiente para el trabajo clínico actual, el Congreso de la Asociación Psiquiátrica Americana ha hecho público el DSM5, que incluye modificaciones a algunos aspectos de la psiquiatría infantil, ya que muchos de los trastornos que estaban en el capítulo de alteraciones de comienzo en la infancia, la niñez y la adolescencia pasan a otros capítulos, se añaden nuevos criterios diagnósticos o se introducen nuevos términos, de modo que resulta muy importante dar a conocer a los psiquiatras que evalúan a niños los cambios en la nomenclatura y la clasificación a los que se verán enfrentados.

Palabras clave: DSM-5, Disregulación afectiva, Autismo, TDAH, Trastorno de la alimentación y la conducta alimentaria.

The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) and the International Statistical Classification of Diseases and related health problems (ICD) integrate the diagnostic criteria commonly used in psychiatric practice, but the DSM-IV-TR was insufficient for current clinical work. The DSM-5 was first made public in May at the Congress of the American Psychiatric Association, and it includes changes to some aspects of Child Psychiatry, as many of the conditions that were at the beginning in chapter of infancy, childhood and adolescence disorders have been transferred to other chapters and there are new diagnostic criteria or new terms are added. It is therefore important to provide it to Psychiatrists who attend children in order to assess the changes they will be facing in the nomenclature and classification in pursuit of a better classification of the childhood psychopathology.

Keywords: DSM-5, Mood dysregulation, Autism, ADHD, Feeding and eating disorders.

Introducción

Respecto a la anterior versión (DSM-IV-TR) publicada en 2000, el DSM-5 publicado en 2013 incluye cambios asociados a la organización de los trastornos dentro del manual según el ciclo vital, de manera que los trastornos del desarrollo quedan ubicados primero y los neurocognitivos, al final. Los trastornos se enmarcan en edad, sexo y características del desarrollo del paciente, y se elimina el sistema multiaxial que creaba distinciones artificiales.

En cuanto a los trastornos de la infancia, el DSM-IV-TR dedicaba una de sus clases diagnósticas a los «Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia», en el que se agrupaba la mayoría de los trastornos de la especialidad; sin embargo, considerando que los trastornos continúan a través de la vida, el DSM-5 propone una visión evolutiva y cambia algunos de los criterios en cuanto a la edad de comienzo y la continuación de algunos trastornos después de los 18 años, por lo cual se reagrupan varios trastornos de la niñez y la adolescencia en otras metaestructuras diferentes de los Trastornos del neurodesarrollo»^1,2.

A continuación se enumeran los cambios más importantes en los trastornos principales manifestados en la infancia según las diferentes metaestructuras propuestas para el DSM-5.

Los trastornos del neurodesarrollo son un grupo de condiciones que se inician en el periodo del desarrollo. Típicamente se manifiestan temprano en el desarrollo, por lo general antes de que el niño ingrese al colegio, y se caracterizan porque generan deterioro del funcionamiento general.

En el grupo de trastornos del neurodesarrollo se incluyen varios: trastornos del desarrollo intelectual, trastornos de la comunicación, trastornos específicos del aprendizaje, trastornos del espectro autista, trastornos motores y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

Los trastornos del desarrollo intelectual abarcan tres categorías diagnósticas, que son la discapacidad intelectual, el retraso general del desarrollo y la discapacidad intelectual no especificada.

Una de las ventajas de estos cambios es el énfasis en el aspecto clínico, más que en el valor del CI como se daba en otras versiones del DSM, y la valoración clínica del funcionamiento adaptativo supone que el tratante debe tener buenas habilidades clínicas para la clasificación y el diseño del plan terapéutico, y pone en evidencia las carencias en preparación clínica de los profesionales, sumado a que habrá casos limítrofes que continuarán siendo tierra de nadie, en los que indiscutiblemente se requerirá realizar pruebas neuropsicológicas estandarizadas para diseñar las intervenciones adecuadas.

Los términos retraso general del desarrollo y discapacidad intelectual no especificada se reservan para los casos en que no es posible ubicar a los pacientes en el diagnóstico de discapacidad intelectual, ya sea por su corta edad o por la presencia de trastornos asociados que no permiten realizar las pruebas (ceguera, sordera, incapacidad motora, problemas graves de comportamiento o trastorno mental), y se enfatiza que ambos deben ser diagnósticos temporales que se debe revaluar con el tiempo¹.

En cuanto a los trastornos de la comunicación, hay varios cambios importantes tanto en la denominación como en la clasificación y se introduce una nueva categoría, el trastorno pragmático de la comunicación¹.

Los diagnósticos anteriormente descritos separadamente como trastornos expresivos y los trastornos mixtos del lenguaje quedan reducidos a una sola categoría llamada trastornos del lenguaje, que permitirá una mejor detección de cualquier alteración en el desarrollo del lenguaje, con el consiguiente inicio temprano del abordaje terapéutico; quedan en evidencia lo complejo de evaluar el desarrollo del lenguaje y la incapacidad clínica para diferenciar cuándo una alteración es netamente expresiva o si también afecta a aspectos receptivos especialmente si los niños son muy pequeños o se presentan alteraciones sociales secundarias que podrían favorecer su clasificación como trastornos del espectro autista o trastorno pragmático de la comunicación^1,5,6.

Los trastornos anteriormente conocidos como trastornos fonológicos cambian su nombre a trastornos de los sonidos del habla, y el tartamudeo cambia a trastorno de la fluencia. Aunque sin grandes variaciones en los criterios diagnósticos, se hace énfasis en la necesidad de evaluar correctamente la presencia de otras condiciones médicas, psicológicas o ambientales asociadas y la presencia de antecedentes familiares de dificultades similares, ya que hay una importante carga genética y, además, la edad de resolución de las alteraciones familiares puede servir de factor pronóstico a largo plazo¹.

Lo más llamativo de los trastornos de la comunicación es la nueva categoría «trastorno pragmático de la comunicación» (trastorno de la comunicación social) (tabla 2), que demuestra la importancia del uso adecuado del lenguaje en el contexto social, cobra importancia la evaluación de las reglas en la comunicación verbal y no verbal y el cambio del lenguaje acorde a la situación; raramente se hace el diagnóstico antes de los 4 años debido a que antes de esa edad no se ha desarrollado un lenguaje suficiente para detectar falencias sin atribuirlas a un déficit cognitivo o estructural^1,5-8. La mayor ventaja de esta categoría es que permitirá ubicar a los niños que, aparte de las dificultades en el lenguaje, muestren dificultades sociales sin cumplir criterios de trastorno del espectro autista, y de hecho se plantea que anteriormente se puede haber diagnosticado a muchos niños con esta alteración erradamente de síndrome de Asperger o trastorno generalizado del desarrollo no especificado que empobrecía su pronóstico. Sin embargo, una de las limitaciones de esta nueva categoría es que, en caso de alteraciones leves, las mayores dificultades solo se hacen evidentes en la adolescencia, cuando aumentan las exigencias sociales, con lo que se retarda la intervención y se confunde fácilmente con ansiedad social, de modo que el peso diagnóstico recae en la adecuada evaluación clínica y del desarrollo.

En cuanto a los trastornos de aprendizaje, se abandona la clasificación de los trastornos del aprendizaje de la lectura (dislexia), la escritura (disgrafía) o las matemáticas (discalculia) como trastornos individuales e independientes y se reúnen en un único término, «trastorno específico del aprendizaje», con algunos especificadores según el área con mayor afección. Este cambio facilita la evaluación y la clasificación, así como el inicio temprano de las intervenciones que mejorarían el pronóstico. Tiene especificadores de gravedad (leve-moderado-grave) según el deterioro y el impacto que la alteración genera en el funcionamiento global, con la que no se contaba en anteriores versiones del DSM, pero al igual que en otras alteraciones del neurodesarollo, hace falta experiencia clínica para su detección, especialmente cuando las dificultades son leves, porque se podría atribuirlas a la inadecuada actitud del niño, interpretarlas como alteraciones secundarias al TDAH o pasar por alto la presencia de trastornos de ansiedad debido al mayor esfuerzo que deben realizar estudiando para compensar las falencias^1,5.

Según el DSM-5, los individuos con un TEA deben presentar síntomas desde temprano en la infancia, aun si solo se los reconoce tiempo después, lo que permite diagnosticar a las personas que solo manifiestan los síntomas cuando las exigencias sociales exceden su capacidad. A diferencia del DSM-IV, cuyos criterios se centraban en la identificación de niños en edad escolar, este cambio del DSM-5 es útil para la identificación del trastorno en niños mayores.^1,9,10

Una completa evaluación para los trastornos autistas debe tener en cuenta cualquier retraso cognitivo o alteraciones en el desarrollo del lenguaje, cualquier retroceso en habilidades ya adquiridas y la falta de atención a un objeto y a una persona al mismo tiempo, aislamiento, agresividad o autolesionismo, interés particular en un juguete, poca empatía o ecolalia^12-14.

El DSM-5 no tiene una escala general de gravedad para el autismo, sino que su clasificación en leve, moderado o grave está dado por el nivel de soporte requerido, tal como se plantea para la discapacidad intelectual (tabla 4). También incluye un especificador cuando el autismo se asocia a una condición médica, genética o ambiental, lo cual alentará a los clínicos a incluir información sobre los potenciales factores etiológicos, como el síndrome X frágil, exposición fetal al alcohol y epilepsia^7-14. El DSM-5 es más estricto en el diagnóstico, lo cual daría lugar a un aumento en la especificidad y disminución de falsos positivos a expensas de la disminución de la sensibilidad, especialmente para niños mayores, adolescentes y adultos, personas sin discapacidad intelectual e individuos con diagnóstico previo de Asperger o trastorno generalizado del desarrollo no especificado por DSM-IV^9-16.

La naturaleza dimensional de los dos criterios conductuales del TEA y la mejor organización para las descripciones sintomáticas son excelentes características del DSM-5. Asimismo, la evaluación de las necesidades individuales de soporte es útil para los clínicos, especialmente para garantizar la atención óptima educativa, social, de salud mental y de intervenciones médicas. Una de las críticas a esta aproximación dimensional es la limitación a la investigación, debido a la gran variedad de manifestaciones clínicas, grados de gravedad, deterioro cognitivo y mecanismos biológicos implicados en el trastorno^15,16.

Se han generado varias críticas al amplio significado del término espectro en relación con el autismo; no incluye la respuesta a los estímulos sensoriales como criterio diagnóstico, sino que lo considera un ítem más del patrón restrictivo y estereotipado de comportamientos, lo cual podría excluir a muchos individuos de ser diagnosticados, por lo que se plantea como posible solución añadir una nota para aclarar que, si ciertas alteraciones sensoriales están presentes, debe prestarse especial atención al diagnóstico del espectro autista. Tampoco se encuentran bien definidos los subcriterios en términos de comportamientos observables, de modo tal que únicamente profesionales con cierto grado de experiencia en autismo pueden usar los nuevos criterios adecuadamente¹³.

Si bien el DSM-5 busca facilitar la observación de los criterios en la comunicación verbal y no verbal, podría ser difícil evaluarlos en los niños, muy pequeños al igual que la relación con pares si el niño menor de 2 años no asiste a un jardín infantil o no tiene interacción regular con pares; sucede lo mismo con las rutinas y los rituales fijos y restringidos, por lo cual se debe incluir en la evaluación aspectos del desarrollo como un patrón raro de comportamiento, disgusto o poca interacción social y problemas en el desarrollo de la comunicación, intereses limitados y específicos.

El trabajo clínico ha demostrado que las personas con autismo pueden tener cualquier tipo de alteración del desarrollo, psicológica o psiquiátrica (TDAH, trastornos del movimiento u otras condiciones como la esquizofrenia), pero a partir del DSM-5 es que se puede hacer los diagnósticos mencionados junto con el TEA^13-16.

Dichos cambios suponen que el evaluador debe conocer los logros del desarrollo motor esperados para cada edad y evaluar si las características de los síntomas, la precisión y la ejecución de los movimientos son óptimas o no, para poder determinar si interfieren en el desempeño global, ya que podrían afectar tanto a las actividades del autocuidado como a los procesos lúdicos, de socialización y también al aprendizaje, porque frecuentemente se encuentra afectada la habilidad para escribir.

Por otra parte, la inclusión de los trastornos por movimientos estereotipados dirige la atención a una clase de movimientos a los que anteriormente se consideraba característicos de los TEA, pero que también pueden ocurrir de manera independiente, durante todo el día o por periodos, con lapsos libres de síntomas, cuya frecuencia en general aumenta cuando se está con estrés, cansancio, excitación o aburrimiento, y se debe especificar si los movimientos generan conductas autolesivas o se asocian a una condición médica como el síndrome Lesch-Nyhan, otros trastornos del neurodesarrollo o factores ambientales; además, se debe clasificar la gravedad de los síntomas en leves, moderados o graves cuando se requieran medidas para evitar el daño. Se debe diferenciarlos cuidadosamente de los trastornos por tics, que se presentan con mayor frecuencia en ojos, cabeza y hombros y son más variables en su presentación (rápidos, breves y fluctuantes), y también de los movimientos estereotipados del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), en el que el paciente tiene urgencia por realizarlos según ciertas reglas como en la tricotilomanía o la excoriación cutánea^17,18.

En cuanto al TDAH, en el DSM-5 el requisito en el criterio menos cinco síntomas. Este cambio permite incluir en el diag-A de tener al menos seis síntomas de inatención y/o seis sín-nóstico algunos adultos a los que se clasificaba como TDAH tomas de hiperactividad-impulsividad para los niños cambia en el caso de los adolescentes y adultos, que pueden tener al menos cinco síntomas. Este cambio permite incluir en el diagnóstico algunos adultos a los que se clasificaba como TDAH en remisión parcial o TDAH no especificado y no recibían tratamiento (tabla 5).

Algo positivo y muy conveniente en el criterio A es la presentación de ejemplos específicos para el ciclo vital (escolares, adolescentes y adultos)^19,20, porque anteriormente solo se presentaban ejemplos de la etapa escolar. El DSM-IV-TR era criticado porque frente a un posible caso de TDAH en el adulto, el clínico se enfrentaba con la situación de verificar la presencia de síntomas como: a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, evita o le disgusta dedicarse a tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido, extravía objetos necesarios para tareas o actividades, corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado, tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio e interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros²¹.

El cambio en el criterio de edad a la aparición de los síntomas < 7 años como se tenía en el DSM-IV-TR por «aparición de los síntomas antes de los 12 años» en el DSM-5 resulta ser un acierto, en especial para los casos de TDAH con predominio de inatención, en los cuales los síntomas se evidencian en los primeros grados escolares. También para algunos casos de niños que pueden responder a las exigencias de control de actividad y nivel de atención de los primeros años del colegio pero que, cuando aumentan, evidencian más el trastorno. Sin embargo, para los demás casos de TDAH, los síntomas se manifiestan desde edades tempranas^21,22.

En el texto del DSM-5 se explica la variabilidad de los síntomas y la gravedad según el contexto. Es decir, que los síntomas del TDAH pueden ser mínimos o incluso estar ausentes cuando el individuo recibe refuerzos frecuentes por el comportamiento adecuado cuando está en supervisión estrecha, en un ambiente novedoso y atractivo para el paciente, en una actividad de especial interés, tiene un estímulo externo constante o está interactuando en situaciones de uno a uno.

El criterio D, que se refiere al impacto o las repercusiones del TDAH en el individuo, cambia del DSM-IV-TR -«Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral»-a «Evidencia clara de que los síntomas interfieren con el desempeño social, académico o laboral o reducen su calidad». El DSM-5 plantea que los síntomas están produciendo interferencia o «reducen» la calidad del desempeño en las áreas mencionadas, lo que podría entenderse como un límite más flexible en cuanto al deterioro por los síntomas, y de dos maneras: una para permitir el diagnóstico en casos que apenas están teniendo afección e intervenir temprano y la otra es que, al disminuir la exigencia en cuanto a gravedad, se estaría regresando de alguna manera al DSM-III-R, que no enfatizaba el impacto de los síntomas en la vida del sujeto.

Con respecto al criterio E del DSM-5, el TEA ya no es criterio de exclusión para el diagnóstico de TDAH y ahora puede estudiarse, diagnosticarse y tratarse la comorbilidad entre ambos trastornos.

Es posible que los cambios planteados en el DSM-5 para el diagnóstico de TDAH faciliten que: a) más adultos y adolescentes sean incluidos en los estudios de seguimiento y se pueda comprender mejor la evolución del trastorno; b) que se incluyan algunos casos de TDAH inatento que no eran diagnosticados por la falta de claridad de los síntomas antes de los 7 años; c) que se pueda verificar en cada etapa de la vida la presencia o ausencia de los síntomas al tener una lista de ejemplos de la psicopatología del TDAH (especialmente en adultos), y d) que algunos sujetos con TEA reciban diagnóstico y tratamiento para conductas asociadas como el déficit de atención y de hiperactividad.

Trastornos disruptivos, del control-impulsos y disociales

El trastorno oposicional desafiante (TOD), conocido también como trastorno negativista y desafiante, se caracteriza por un patrón de conductas en las cuales el menor se opone a seguir las reglas, instrucciones o peticiones del adulto, las argumenta o llega a desafiar al adulto. Son conductas que se presentan en la interacción con los demás. En la nueva versión del DSM no se considera criterio las conductas desafiantes que ocurren en la interacción con algún hermano¹.

Para el criterio A, se presenta una lista de ocho ítems, dividida en tres subgrupos: ánimo irritable/malhumorado, comportamiento argumentativo/desafiante y el vengativo (tabla 6). Es posible que en el futuro se estudie la utilidad de los subgrupos y su implicación para el pronóstico y el tratamiento.

El ítem vengativo tiene nuevas especificaciones, se requiere una frecuencia diaria si son preescolares y semanal si son escolares. Si bien es positivo intentar un mayor refinamiento en los criterios, la intensidad y la frecuencia, no es evidente una lógica para este ítem en particular porque es difícil que algún preescolar lo cumpla (al menos una conducta vengativa al día mínimo por 180 días).

Otro de los cambios que propone el DSM-5 es la clasificación de gravedad, la cual se plantea según el número de lugares donde se presentan las conductas o síntomas: leve (un lugar), moderado (dos lugares) y grave (tres o más). El TOD en general se presenta en un lugar en la mayoría de los casos, y los síntomas pueden ser tan graves que ocasionen la expulsión de la institución. De esta manera, es importante cuestionar este especificador, pues no necesariamente la gravedad se relaciona con el número de lugares.

En el trastorno explosivo intermitente (TEI), la característica principal es los episodios desproporcionados de agresión, también conocidos como arrebatos. El criterio A del DSM-IVTR -«Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agresivos, que dan lugar a violencia o a la destrucción de la propiedad»²²- se describe más ampliamente en el DSM-5, y se consideran dos posibilidades para el criterio A según la conducta y su frecuencia¹. El principal cambio es el tipo de arrebatos o brotes de agresión que se debe considerar: se requería agresión física en el DSM-IV-TR, pero para el DSM-5 se cumple el criterio si se presenta agresión verbal y física (así no cause heridas o destrucción).

El DSM-5 también da criterios más específicos para definir la frecuencia necesaria para reunir un criterio según el cual puede considerarse que los brotes agresivos son impulsivos y pueden causar malestar marcado, repercusión en el desempeño ocupacional o interpersonal y/o estar asociado con consecuencias financieras o legales. Además, como es difícil diferenciar estas pataletas de las normales, se añade una edad mínima de 6 años o su equivalente en el desarrollo.

Los criterios de TDC del DSM-5²⁴ no cambian con respecto al DSM-IV-TR²² en la mayoría de los ítems, pero sí se añaden unas características importantes de especificadores que afectan al curso y el pronóstico de este diagnóstico. Los dos nuevos especificadores son para calificar la presencia o ausencia de los rasgos emocionales «endurecidos» (sin emociones) y otro para especificar la gravedad del TDC.

El primero se refiere a un especificador que divide a los sujetos según la limitación en las emociones prosociales²⁵ y se proponen cuatro criterios para definir el especificador: falta de remordimiento o culpa (no se siente culpable de los hechos disociales que realiza ni tiene remordimientos cuando se lo confronta), «callosidad emocional» o falta de empatía (ignora los sentimientos de los demás y no se preocupa por ellos, así se les cause un daño importante), despreocupación por el desempeño (no muestra preocupación por el rendimiento en sus labores, no se esfuerza) y el afecto deficiente o superficial (no expresa sentimientos ni demuestra sus emociones a los demás)²⁶.

Esta característica de rasgos emocionales endurecidos y sin emociones, llamada de otra manera «callosidad emocional», se ha identificado como una forma violenta, estable y grave de la conducta agresiva y antisocial²⁷, y es una propuesta que tiene suficiente evidencia no solo neurobiológica y clínica, sino también para el pronóstico^27,28. La propuesta es un acierto en cuanto a la delimitación de dos tipos de TD que ameritan posiblemente abordajes y tratamientos diferentes.

El segundo es el especificador de gravedad, que no solo define el número de síntomas, sino que propone ejemplos de síntomas que se puede considerar para cada nivel. Se considera leve si hay pocos síntomas y poca repercusión (mentiras, escaparse de clase, no asistir al colegio, quedarse fuera de casa e incumplir una regla), entre leve y moderado (robo sin confrontar a la víctima y vandalismo) y grave si se presentan muchos síntomas con repercusiones graves y da ˜no a los demás (abuso sexual, crueldad física, uso de armas, robo confrontando a la víctima, invasión de propiedad, etc.).

Trastornos afectivos

En el DSM-5 se separan los trastornos afectivos y quedan según el orden de aparición: trastornos bipolares y trastornos relacionados, posteriormente los trastornos depresivos y de ansiedad y, en dos nuevos capítulos como categorías diferentes, el TOC y trastornos relacionados y los trastornos relacionados con trauma y factores de estrés²⁹.

Con respecto a las enfermedades depresivas, por ejemplo, una de las expectativas más importantes era si en esta clasificación concebida de una manera más dimensional, se iba a tener en cuenta el criterio evolutivo para el establecimiento de los criterios diagnósticos y si los cambios para los criterios de los trastornos de ansiedad se iban a ajustar en cuestión de duración necesaria para establecer el diagnóstico según el momento de desarrollo del niño y el adolescente y se iba a mantener de manera coherente con las diferentes edades.

Una de las mayores controversias generadas es la clasificación de los criterios mixtos de bipolaridad y la aparición del trastorno depresivo con características mixtas, que se asemejan y hacen polémico el diagnóstico de trastorno afectivo bipolar episodio mixto y episodio depresivo con características mixtas, y se ha abierto la discusión dentro de los grupos de expertos específicamente en adolescentes, cuyas manifestaciones clínicas cursan con cambios en el comportamiento y alteraciones en el estado de ánimo con predominio de irritabilidad^1,30 (tabla 7).

La conceptualización del síndrome de desregulación destructiva del estado de ánimo se genera luego de un gran debate en el campo de la psiquiatría de niños y adolescentes sobre el diagnóstico del trastorno bipolar, ya que este diagnóstico había aumentado de manera importante en los años recientes, hasta hacerse incluso mayor que en los adultos, con el consecuente aumento en la formulación de medicamentos. El aumento en la frecuencia del diagnóstico se atribuía a un mayor conocimiento sobre el trastorno bipolar, la poca adherencia a los criterios diagnósticos en niños debido a la presentación peculiar o a su fundamentación en síntomas alternativos, usando como síntoma principal la irritabilidad, que en muchos casos es inespecífica y nombrada en al menos seis trastornos de niños y adolescentes en el DSM-IV-TR³¹.

Este diagnóstico incluye a niños de entre 6 y 18 años y se caracteriza por irritabilidad extrema y episodios graves de descontrol de la conducta. La prevalencia en el momento no es clara, se estima que es de un 2-5% y mayor en escolares varones que en mujeres. A pesar del consenso para el diagnóstico, queda abierta la puerta para continuar los estudios en adolescentes y aclarar las características propias de la irritabilidad del trastorno (episódica frente a crónica), ya que su manifestación también es frecuente en otras enfermedades como el trastorno depresivo mayor, el TDAH y los trastornos de conducta³¹.

Cambia el término distimia por el de trastornos depresivos persistentes, manteniéndose el criterio de duración de 1 año para niños. El síndrome disfórico premenstrual, que antes aparecía ubicado en la sección B del DSM, ahora aparece como una categoría de los trastornos depresivos, dada la evidencia de la respuesta al tratamiento específico en este tipo de síntomas.

El capítulo de trastornos de ansiedad está elaborado de modo que se mencionan las diferentes entidades según su edad de aparición, cambio que favorece el desarrollo de estudios adecuados sobre el curso natural de la enfermedad, predictores pronósticos y estrategias de prevención^1,30.

Entre los criterios de duración para establecer el diagnóstico, hay flexibilización de la duración de los síntomas y permite que en niños no tengan que durar 6 meses exactamente como en el trastorno de ansiedad de separación y en el mutismo selectivo¹.

En agorafobia, pánico y fobias, desaparece el apartado en que las personas mayores de 18 años deberían reconocer que la ansiedad es excesiva o poco razonable, se deja la medición al médico tratante y el tiempo de duración se generaliza para todos a 6 meses, con el fin de evitar el sobrediagnóstico de estas enfermedades.

En el trastorno de ansiedad por separación, se mantienen los síntomas pero cambia el criterio de la edad, pues puede presentarse a lo largo de la vida; frente a la separación de las figuras significativas (no únicamente de los padres), la duración establecida es de 4 semanas en el niño y 6 en los adultos^1,31,32.

El término trastorno de ansiedad social reemplaza el término fobia social y puede darse en varias situaciones sociales en que la persona se expone a la evaluación de otros. Para el diagnóstico la gravedad es un criterio clínico. En niños, nerviosismo, no sentirse capaz de hablar en situaciones sociales frente a conocidos o extraños, se elimina el término generalizado y cambia a ansiedad de desempeño, con lo que queda claro que se debe circunscribir a la situación específica en que esta se presenta y se pierde de esta manera la sobrestimación del daño o menoscabo que se deba sufrir para obtener un diagnóstico^1,33,34.

Para el trastorno de ansiedad generalizada, como en todos los trastornos mencionados, se mantiene en niños el criterio de mínimo 6 meses de duración para hacer el diagnóstico. Hay controversia en la interferencia y la incapacidad que puede tener un niño con síntomas claros de ansiedad generalizada durante 6 meses, por lo que diferentes grupos científicos continúan proponiendo disminuir el tiempo necesario para el diagnóstico y evitar que continúe en la categoría de «no especificado», que genera limitaciones en el abordaje terapéutico y pronóstico.

Trastornos de la conducta alimentaria

Los trastornos de la conducta almentaria (TCA) comprenden un grupo de entidades caracterizadas por actitudes, comportamientos y emociones desadaptativas en torno a la alimentación, el peso y la figura corporal que dan lugar a cambios fisiológicos de tipo nutricional, hormonal y metabólico y ponen en riesgo la salud y la vida de quienes los padecen. Los más conocidos son la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN), inicialmente clasificadas como trastornos de la niñez y la adolescencia en el DSM-III y en el DSM-III-R^35,36.

Los criterios esenciales de la AN son la inanición autoinducida, el deseo incansable de delgadez y/o el temor mórbido a engordar. La BN se define por episodios discretos de sobreingesta y conductas compensatorias inadecuadas tendentes a evitar la ganancia de peso corporal. Ambas entidades comparten la influencia excesiva de la figura y el peso en la autoevaluación, pero el diagnóstico de AN precisa que el peso se encuentre por debajo de lo esperado para la edad. Las personas con BN, por el contrario, suelen tener un peso normal o levemente aumentado, sin que este sea un criterio que defina este trastorno.

En el DSM-IV se introdujo una tercera categoría residual, los trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCA NOES) que agrupa los casos que, sin reunir todos los criterios diagnósticos de AN y BN, comparten con ellos manifestaciones de relevancia clínica e impacto funcional suficientes para ser objeto de atención. Se propuso incluir entre ellos el trastorno por atracones (TA), caracterizado por episodios de ingesta excesiva y pérdida del control sobre la comida en ausencia de conductas encaminadas a evitar engordar como una categoría en investigación, frecuentemente asociada a obesidad y más común en hombres que la AN y BN.

Otros trastornos alimentarios menos estudiados, como pica, rumiación y trastornos de la ingesta (feeding disorders en el DSM-IV-TR), son bastante comunes en población internada en centros de protección infantil y en programas que atienden a personas con discapacidades neurológicas y del desarrollo²².

Mientras que en la mayoría de los casos de AN, BN y TCA NOES, especialmente en países de Occidente, la imagen corporal y la percepción del ideal de delgadez son fundamentales en la restricción de la ingesta y la utilización de conductas compensatorias inapropiadas para regular el peso, en individuos con trastornos de la ingesta (anteriormente feeding disorders), los mecanismos involucrados en la selección o el rechazo generalizado de los alimentos son muy diversos y de otro orden, entre ellos hipersensibilidad sensorial, antecedentes de procedimientos invasivos y de alimentación enteral prolongada, experiencias adversas de atoramiento o vómito, problemas emocionales de los cuidadores, privación afectiva y trastornos del vínculo³⁷.

Con el tiempo se hicieron evidentes las limitaciones del DSM-IV-TR, lo que dio lugar a las modificaciones en la clasificación de los TCA en el DSM-5 que están relacionadas con la inestabilidad temporal, las transiciones en el diagnóstico y la alta proporción de casos diagnosticados de TCA NOS al aplicar sus criterios a personas que consultan por psicopatología relacionada con la alimentación, especialmente cuando se trata de niños y adolescentes.

Se han señalado igualmente deficiencias en la definición de los criterios psicológicos y fisiológicos para captar las particularidades del desarrollo y el crecimiento de esta población³⁸.

Diversos estudios sobre el curso de los TCA muestran que el diagnóstico es inestable con el paso del tiempo, y es frecuente el entrecruzamiento de tipos y subtipos diagnósticos en una misma persona en distintos momentos de la vida. Así, se ha estimado que un 20-50% de los individuos con AN sufren BN con el transcurso del tiempo, un 10-27% con BN luego sufren AN y alrededor de dos tercios de los pacientes con AN de sub-tipo restrictivo, AN de subtipo atracón purgativo. No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a comorbilidad, tasas de recuperación, recaídas y mortalidad entre AN restrictiva y AN atracón/purgativo, ni entre esta y la BN, lo cual ha puesto en duda la especificidad y la utilidad clínica de los subtipos planteados en el DSM-IV-TR. En cuanto a los tipos no especificados, que en la mayoría de los trastornos mentales constituyen una minoría respecto a las categorías «típicas», representan una alta proporción del total de casos de TCA. Según la literatura, aproximadamente el 60% de los pacientes derivados a servicios especializados en atención de niños, adolescentes y adultos con trastornos alimentarios son diagnosticados de TCA NOES^39,40.

La relevancia de la amenorrea para el diagnóstico de AN también ha sido objeto de debate por la amplia variabilidad en la edad de aparición de la menarquia y la menopausia, por su presencia en jóvenes que utilizan métodos de regulación de la fertilidad, mujeres en remplazo hormonal y por la restricción de su aplicabilidad al sexo femenino.

De igual forma, la evidencia clínica indica que muchos casos de TCA NOES corresponden a fases evolutivas o de transición hacia la recuperación de individuos con AN y BN, que a algunos de ellos se los podría diagnosticar como BN de no ser por la frecuencia de dos veces a la semana, la duración de 3 meses de los atracones y las conductas compensatorias exigidas para el diagnóstico de esa entidad en el DSM-IV-TR. Al existir poca evidencia acerca de diferencias en el pronóstico en función de la frecuencia semanal de estos comportamientos, este criterio ha sido catalogado como arbitrario⁴¹.

En cuanto a los criterios psicológicos de los TCA en el DSM-IV-TR, las principales críticas se fundamentan en las limitaciones para reconocer la influencia del peso y la figura en la autoevaluación cuando el desarrollo del pensamiento abstracto aún no se ha consolidado y en la alta frecuencia de negación y minimización de los síntomas durante la niñez y la adolescencia. Dichas limitaciones, asociadas a procesos de maduración cognoscitiva y emocional, han conducido a plantear la inclusión de criterios conductuales basados en la observación, más que criterios psicológicos basados en la declaración del paciente, con el fin de mejorar la detección de casos de AN y BN.

Otras críticas a los criterios psicológicos del DSM-IV-TR aluden a las diferencias culturales en el valor concedido a la delgadez y el temor a ganar peso como factores determinantes de los comportamientos alimentarios desadaptativos. En algunas personas con cuadros clínicos de inanición auto-impuesta que reunirían todos los criterios para AN salvo el temor a engordar o ganar peso, la restricción alimentaria y el ayuno están motivados por asuntos espirituales, sacrificio y creencias excéntricas acerca de la nutrición³⁶.

La inestabilidad diagnóstica de los tipos de TCA y la alta proporción de TCA NOES han llevado a postular que no se trata de entidades discretas, sino que es una misma entidad con manifestaciones diversas con el paso del tiempo. De ahí la propuesta de varios autores de sustituir la clasificación categórica de los TCA por una dimensional, que anularía las fronteras entre los subtipos y permitiría introducir el concepto de espectro.

Con la eliminación de la sección de trastornos mentales de inicio exclusivo en la infancia y la niñez temprana en el DSM-5, desaparece la categorización de los TCA en función de la edad a la aparición de los síntomas. Se retienen las categorías diagnósticas relacionadas con el acto de comer y alimentarse que no están asociadas a distorsiones cognitivas alrededor de la figura y el peso corporal y suelen comenzar a edades tempranas, con algunas modificaciones en los criterios clínicos y de duración, sin circunscribir su existencia a esta etapa del ciclo vital.

Pica, rumiación y trastornos de la ingesta o feeding disorders, ahora denominados trastornos evitativos/restrictivos de la ingesta (ARFID, por sus siglas en inglés), se agrupan con la AN, BN, TA y TCA NOS bajo un único capítulo: «Trastornos alimentarios y de la ingestión», que hace posible diagnosticarlos a cualquier edad. Los criterios de ARFID se presentan en la tabla 8.

Este cambio concuerda con el curso clínico, ya que a pesar de su inicio predominante a edades tempranas, los estudios y la experiencia muestran que pueden aparecer en cualquier momento de la vida y suelen tener un patrón persistente o recurrente en algunos grupos vulnerables, como los pacientes con discapacidades intelectuales y del desarrollo⁴².

En cuanto a los episodios de atracones y conductas compensatorias en BN, se mantuvo el criterio de duración de 6 meses y se disminuyó el de frecuencia de tres a dos veces por semana, con lo que aumenta la probabilidad de diagnosticar BN y se reduce la de TCA NOES.

La definición de los atracones se ha mantenido intacta respecto al DSM-IV-TR. No se aceptó la propuesta de privilegiar en la definición de atracón el componente subjetivo de pérdida de control de la ingesta, más que la duración de los episodios y la cantidad de comida ingerida. El TA se incorporó como una nueva categoría diagnóstica, con una duración mínima de 3 meses y una frecuencia de atracones de dos veces por semana.

Se incluye una categoría residual, denominada «Otros trastornos alimentarios o de la ingestión de alimentos especificado», para las presentaciones clínicas que no reúnen los criterios de AN, BN, TA, pica, rumiación y ARFID, pero que generan malestar importante o deterioro funcional en las áreas familiar, laboral u ocupacional. Hacen parte de dicha categoría la AN atípica, la BN de baja frecuencia o duración limitada, el TA de baja frecuencia o duración limitada, el trastorno por purgas y el síndrome de ingestión nocturna de alimentos¹.

Se incluyeron especificadores de gravedad para TA y BN según la frecuencia de los episodios de atracones y conductas compensatorias respectivamente y se definieron especificadores de curso para todos los trastornos de remisión parcial y total, sin definir un límite de tiempo exacto.

Conclusiones

Muchos de los trastornos descritos en las clasificaciones más frecuentemente usadas son condiciones heterogéneas dentro de un grupo diagnóstico único, por lo cual se requiere de una organización jerárquica de los síntomas y además definir claramente subtipos confiables. Esto se hace aún más difícil en el caso de los niños, ya que en ellos existen combinaciones de síntomas más amplias que en los adultos.

En esta revisión se resaltan los principales cambios realizados en el DSM, no solamente en comparación con el DSM-IV-TR, sino también basados en nuestra experiencia clínica, aunque en el momento los cambios propuestos en el DSM-5 son recientes y sería prematuro hablar de las implicaciones definitivas que tendrá en los trastornos psiquiátricos en cuanto a epidemiología, diagnóstico y tratamiento, entre otros.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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