INJERTO ÓSEO VASCULARIZADO PARA EL ESCAFOIDES. CUANDO UTILIZARLO Y DETALLES ANATÓMICOS. SERIE DE CASOS
Vascularized bone graft in scaphoid fractures. Anatomical details and clincial indications. A cases series
Enrique Manuel Vergara Amador
Profesor Asociado. Unidad de Ortopedia. Ortopedista y Traumatólogo, Especialista en Cirugía de la mano y Microcirugía. Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá. Universidad Pierre et Marie Curie. París-Francia.
Correspondencia: emvergaraa@unal.edu.co
Resumen
Antecedentes. La fractura de escafoides sigue siendo un reto para el ortopedista y para los cirujanos de mano. Objetivo. Mostrar los detalles anatómicos del colgajo óseo del segundo metacarpiano en cadáveres inyectados con látex coloreado de verde y los resultados de la técnica empleada en una serie de pacientes con seudoartrosis de escafoides. Material y métodos. Describimos detalles anatómicos. Todos nuestros pacientes consolidaron, mejoraron en la escala de dolor, no tuvieron deterioro de la movilidad y no presentaron inestabilidad de carpo residual. Resultado. El injerto vascularizado es una opción útil en el manejo de la pseudoatrosis del escafoides. Conclusión. Estudio descriptivo de una serie de casos de pacientes con seudoartrosis de escafoides, tratados con injerto óseo vascularizado por la primera arteria metacarpiana dorsal. Un estudio anatómico inicial antes de emplear la técnica en nuestros pacientes.
Palabras claves: hueso escafoides, fracturas óseas, trasplante óseo (injerto óseo), seudoartrosis.
Summary
]]> Background. The fracture of scaphoid continues being a challenge for orthopedist and hand surgeons. Objective. To show the anatomical details of the bony strip from the second metacarpal in corpses injected with green latex and the results of the chirurgical technique in a series of patients with scaphoid speudartrosis. Materials and methods. We carry out an initial anatomical analysis before employing the chirurgical technique in clinical setting, and then we did a descriptive study of patients with pseudarthrosis of scaphoid, treated with vascularized bony graft by the first metacarpal artery. Results. All patients consolidated and improved in the pain scale, they did not have mobility deterioration or residual carpus instability, after ten years of observations. Conclusions. The vascularized graft is a useful option in the management of the speudartrosis of the scaphoid.Key words: scaphoid bone, fractures, bone, bone transplantation, pseudarthrosis.
Introducción
La fractura de escafoides sigue siendo un reto para el ortopedista y para los cirujanos de mano. Persiste la duda sobre si el tratamiento a realizar será el correcto, si se logrará o no la consolidación o si llegará a complicarse con necrosis avascular; pues el aporte vascular al escafoides es crítico. Múltiples estudios han confirmado la predominancia del aporte vascular que entra por el polo distal del escafoides con pequeñas arterias que llegan por la parte palmar y las principales por la cresta dorsal del escafoides. En 1966 Taleisnik y Nelly (1), describieron la anatomía vascular del escafoides mostrando tres arterias que llegaban al escafoides, las ramas palmar lateral, dorsal y otra distal, todas llegando por la parte distal. Gelberman (2,3) en 1980 hace una buena descripción vascular del escafoides, concluyendo que existen dos ramas arteriales al escafoides, una dorsal y la otra palmar sin conexiones intraóseas. La dorsal aporta el 80 por ciento de la circulación del hueso. Estas ramas provenían de la arteria radial y entraban al escafoides por su parte distal. De acuerdo a estos estudios se ha determinado que el aporte vascular del escafoides entra prácticamente en su totalidad por la parte distal. Estos hechos anatómicos predisponen a que las fracturas de la cintura y del polo proximal del escafoides puedan alterar el aporte vascular del hueso proximal con mayor incidencia de no unión o seudoartrosis y de necrosis avascular, lo que ensombrecería el resultado funcional de la muñeca.
Existen múltiples tratamientos para la fractura de escafoides, desde el tratamiento conservador con inmovilización, pasando por la fijación percutánea con clavos o tornillos y terminando en la reducción abierta y fijación con diferentes elementos (4-7).
La no unión o seudoartrosis es un evento indeseable, que amerita una consideración racional. Se pueden encontrar múltiples factores como causales de la seudoartrosis, biológicos, mecánicos y humanos. La tardanza en el diagnóstico, la inestabilidad de la fractura, el déficit vascular y un mal enfoque de tratamiento son los factores más frecuentes asociados.
Un número importante de seudoartrosis presentan poco dolor en los primeros años de la patología. La artrosis se desarrolla lentamente, a los cuatro años un 70 por ciento de los casos se encuentran con estrechamiento articular entre el escafoides distal y la apófisis estiloides del radio, y a los nueve años el 60 por ciento tendrá artrosis mediocarpiana. Entre los 15 y 20 años habrá artrosis de la muñeca.
Cuando hay necrosis avascular asociada a la seudoartrosis, puede tratarse con fijación interna sólida con tornillos y la colocación de injertos óseos. En los casos de necrosis vascular o en los casos recalcitrantes es preferible realizar un injerto óseo vascularizado. Esta técnica permite llevar un hueso vivo en un lecho receptor muerto lo que permitirá elevar la frecuencia de éxito en la consolidación.
La primera descripción de injerto óseo con aporte vascular directo fue realizado por Zaidemberg en 1991 (8). Ya en 1965, Judet y Roy Camille (9,10) habían descrito la técnica de injerto óseo vascularizado por un pedículo muscular del pronador cuadrado, mas tarde popularizada por Braun (11). Posteriormente aparecieron otros colgajos como los descritos por Brunelli (12-14), Mathulin (15,16) y por Bertelli (17), que permiten hoy una amplia gama en la elección de injertos óseos vasculares.
El colgajo descrito por Zaidemberg, se basa en una pequeña artería que nace de la arteria radial y se dirige al lado dorsal del radio entre el primero y segundo compartimento de los extensores (Figura 1). Es de una longitud muy corta pero suficiente para rotar y colocar en la parte dorsal del escafoides. Este colgajo ha tomado mayor popularidad en los últimos años debido a su constante anatomía, corroborada con los estudios anatómicos de esa zona (18-21).
]]>Brunnelli (12) describió en 1991 el curso anatómico de la rama arterial que nace de la arteria radial y se dirige por la parte dorsal del primer espacio ínteróseo y da aporte vascular al borde radial del segundo metacarpiano y de la articulación metacarpofalángica.
El propósito de este trabajo es el de mostrar los detalles anatómicos del colgajo óseo del segundo metacarpiano en cadáveres inyectados con látex coloreado de verde y los resultados de la técnica empleada en una serie de pacientes con seudoartrosis de escafoides.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo tipo serie de casos de una técnica quirúrgica utilizada para el tratamiento de seudoartrosis recalcitrantes de escafoides o asociada a necrosis vascular. Se reportan 12 casos mediante injerto óseo vascularizado de la cabeza del segundo metacarpiano, técnica descrita por Brunelli F, todos de sexo masculino y promedio de edad de 30 años (rango 21- 40). Se incluyeron los pacientes que no tuvieron unión de fractura de escafoides tratados con la técnica en mención y con un seguimiento mínimo clínico y radiológico de diez meses.
Cinco pacientes tenían tratamiento fallido de fracturas de escafoides (tres con reducción abierta y fijación con clavos, uno con reducción abierta y fijación con clavos y colocación de injertos óseos de esponjosa, y un solo paciente recibió tratamiento de inmovilización con yeso). Los otros siete pacientes correspondían a traumas antiguos que no recibieron tratamiento o cuyas fracturas pasaron desapercibidas. Ocho pacientes estaban afectados en su mano dominante. Radiológicamente seis fracturas comprometían el polo proximal, de los cuales dos tenían signos de necrosis avascular no colapsada, los otros seis comprometían la cintura o el tercio medio.
La valoración clínica incluyó movilidad en flexión y extensión. No fue posible valorar la fuerza antes o después del tratamiento. El dolor se valoró de acuerdo a la actividad según los criterios descritos por Bach (22). Escala de dolor 1: sin dolor; 2: dolor con actividades pesadas pero tolerable; 3: dolor con labor moderada; 4: dolor con actividades leves o actividades laborales; 5: dolor presente con todas las actividades pero mejora en reposo y 6: dolor permanente.
En la radiografía se valoró la presencia de artrosis o no alrededor del escafoides y la asociación de necrosis avascular. La inestabilidad radiológica tomada en cuenta fue la presencia de DISI pre-operatoria, para lo cual se midieron los ángulos escafolunar y radiolunar.
La consolidación fue definida cuando hubo desaparición de la línea de fractura, la integración del injerto que cruzaba el foco de seudoartrosis y la presencia de trabéculas óseas entre los dos fragmentos.
]]> Detalles anatómicos y técnica quirúrgicaLa arteria radial cuando se hace dorsal en la base del primer espacio interdigital entre los cuerpos del músculo primer interóseo dorsal, da origen a dos pequeñas ramas, una superficial y una profunda. La rama superficial sale entre el músculo interóseo dorsal, se hace superficial a la aponeurosis siguiendo un trayecto lateral al segundo metacarpiano, acompañando a una rama sensitiva del nervio radial. Llega distal hasta el ligamento colateral radial de la articulación metacarpofalángica, donde se extingue en finas ramas (Figura 2).
La rama profunda nace un poco más distal que la superficial, toma el mismo trayecto que ella pero se localiza debajo de la aponeurosis o por dentro del músculo. Durante este trayecto da ramas al metacarpiano llegando hasta el tubérculo lateral de la cabeza del segundo metacarpiano (Figura 2).
El calibre de estas dos arterias es de un milimitro en promedio. De acuerdo a estos datos anatómicos es posible diseñar de un colgajo óseo tomando el borde radial de la epífisis del segundo metacarpiano, quedando pediculado a expensas de la arteria superficial del primer espacio intermetacarpiano. Si no se encuentra esta rama superficial, lo cual es raro, se toma el colgajo basándose en la arteria profunda.
Se recomienda no individualizar la arteria, la cual debe ser disecada con algo de aponeurosis, de esta manera se maneja mejor el pedículo y evita daño o espasmo de los vasos durante la disección y traslado del colgajo. La toma del injerto debe ser meticulosa, respetando el periostio y con aproximadamente 12 a 15 mm de largo por tres a cinco de ancho de hueso, dependiendo de la necesidad (Figura 3). El escafoides puede ser abordado por el lado palmar o dorsal de acuerdo al sitio de la seudoartrosis.
Se podrá hacer fijación adicional del escafoides con clavos de acuerdo a la inestabilidad. Al final de la cirugía la muñeca es inmovilizada con un yeso por debajo del codo que incluya la articulación metacarpofalángica del pulgar durante un mínimo de tiempo de tres meses.
]]> ResultadosEl seguimiento mínimo realizado fue de 10 meses (Rango 10-24 meses). Todos nuestros pacientes eran trabajadores activos, de los cuales diez realizaban trabajos rudos y dos de oficina, todos consolidaron en promedio a los tres meses y medio (rango 3- 4) (Figuras 4A, 4B). Se documentó inestabilidad entre el escafoides y el semilunar (DISI) en dos pacientes que presentaban acortamiento palmar del escafoides, lo que justificó un abordaje palmar para la corrección de la deformidad del escafoides. Ningún paciente tenía inestabilidad del carpo al término del seguimiento.
Tres pacientes tenían signos incipientes de artrosis radiocarpiana, con estrechamiento de la articulación entre la apófisis estiloides radial y el escafoides.
Los dos pacientes con signos de necrosis avascular mejoraron. Respecto a la flexión antes de la cirugía que era de 37º (Rango 30-45), en el posoperatorio llegó a ser de 40º (rango 35- 45). La extensión previa a la cirugía era de 37º (rango 30 a 45) y a los 10 meses de seguimiento 45º (Rango 45-50). El dolor preoperatorio según la escala de Bach era de 4.1 (rango 3-5), logrando en el seguimiento 3,0 (rango 2-4).
Se presentó una fractura del tercio distal del segundo metacarpiano en un paciente como complicación, la cual fue tratada sin cirugía y consolidación a los dos meses de evolución. Dos pacientes se quejaron del resultado estético de la cicatriz. No tuvimos infección ni dolor neuropático.
Discusión
El escafoides es el hueso del carpo que más se fractura. La falta de unión conlleva a una serie de tratamientos que pueden a ser frustrantes. El aporte vascular del escafoides es uno de los factores mas importantes en la carencia de unión.
En su presencia es necario realizar una reconstrucción con la adición de injertos óseos. Matti (23), en 1936, describió el uso de injertos óseos no vasculares por un abordaje dorsal. Russe (24) en 1960, describió el abordaje palmar con injerto óseo. Esta técnica llamada Matti-Russe ha sido muy popular desde entonces, pero tienen limitaciones biológicas al no tener aporte vascular inmediato, lo que en pacientes que presentan seudortrosis con necrosis avascular es un problema. Zaidemberg (8) tuvo un éxito del 100 por ciento con su colgajo. Brunelli reportó en 1991 un estudio anatómico del dorso del primer espacio de la mano, describiendo el borde del segundo metacarpiano nutrido vascularmente por la primera arteria metacarpiana dorsal como fuente para un injerto vascularizado para el escafoides y para la necrosis del semilunar (12,13). Bertelli et al (17) describieron otra fuente de injerto óseo vascularizado a expensas de la primera arteria metacarpiana dorsal que llega hasta la cabeza del primer metacarpiano con una longitud promedio del pedículo de cinco centimetros y con un grosor de un milímetro. Tuvieron consolidación completa en 21 de los 24 pacientes reportados, e incompleta en los tres restantes, refiriéndose como incompleta a solo unión en el sitio del injerto. Mathulin et al (15,16) tomó el concepto del injerto vascularizado del lado palmar del radio a expensas de la arteria carpal palmar, concepto estudiado por Kuhlmann et al (26) y muestró una serie de 72 casos operados con esta técnica. No describió la localización de la no unión, ni cuantos presentaron necrosis avascular.
]]> Mostró consolidación en todos los pacientes y recomienda usar este procedimiento en todos los pacientes con seudoartrosis, sea primaria o persistente.La filosofía del injerto óseo con aporte vascular es la de llevar una fuente de hueso biológicamente vivo para que tenga mas posibilidades de sobrevivir en un lecho avascular e inadecuado de la no unión. La respuesta biológica de un injerto óseo vascularizado es superior a la de un injerto óseo convencional, además de ser un hueso de mejor respuesta biomecánica (25).
Las tasas de consolidación son mayores en las seudoartrosis con necrosis avascular tratadas con injertos óseos vascularizados que en las tratadas con injertos óseos sin aporte vascular.
Existe soporte suficiente en la literatura para afirmar que la indicación precisa de los injertos óseos vascularizados es en las seudoartrosis de escafoides con necrosis avascular del polo proximal (17,27,28). Otra indicación es cuando otros métodos, como los injertos óseos convencionales, han fallado.
En los 12 pacientes operados se obtuvo consolidación de la no unión. Es de anotar que primero se logra la consolidación del injerto y más tardíamente aparece el trabeculado óseo entre los fragmentos proximal y distal del escafoides. Tuvimos dos pacientes en los que la consolidación fue a expensas del injerto en forma de puente, sin aparicion de trabéculas oseas entre el resto del escafoides pero con un escafoides intrínsicamente estable. Se obtuvo disminución de los parámetros de dolor según la escala de Bach, además tuvimos una mínima mejoría en la movilidad, pero sobretodo no hubo deterioro funcional, a pesar de ser un seguimiento corto.
Se requiere un seguimiento mas largo para llegar a conclusiones respecto a la funcionalidad y para determinar el futuro de la articulación. Es necesario un abordaje quirúrgico amplio al usar esta técnica, lo que es un inconveniente estético; como muchos de los pacientes con seudoartrosis ya vienen operados de otras instituciones y presentan cicatrices previas alrededor del escafoides y probablemente con daño de los trayectos vasculares, lo que inhabilita el uso de injertos óseos vasculares tomados del radio. Es en estos casos que hemos seleccionado esta técnica, que es confiable y reproducible.
Referencias
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