ACTUALIZACIÓN
CONTAMINACIÓN DEL AIRE DOMICILIARIO Y ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (INFECCIÓN RESPIRATORIA AGUDA BAJA, EPOC, CÁNCER DE PULMÓN Y ASMA): EVIDENCIAS DE ASOCIACIÓN
Home air pollution and respiratory illnesses (low sharp respiratory infection, COPD, lung cancer and asthma): evidences of association
Nelson Alvis Guzmán1, Fernando de la Hoz Restrepo2,
1. MD. PhD, MSc. Grupo de Investigaciones en Economía de la Salud. Universidad de Cartagena
2. MD. PhD. Profesor, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.
Correspondencia: nalvis@yahoo.com
Resumen
Antecedentes. Se realizó una revisión bibliográfica y análisis bibliométrico de estudios que han intentado determinar la asociación entre exposición al humo de biomasa (madera, carbón vegetal, estiércol, residuos de la agricultura) como factor de riesgo para enfermedades respiratorias. ]]>
Objetivo. Identificar los efectos adversos sobre el sistema respiratorio que han sido estudiados en la literatura, las tendencias de la investigación en este campo durante la última década y las recomendaciones para prevenir los daños ocasionados por esta exposición.Palabras clave: contaminación del aire, enfermedades respiratorias, infecciones del tracto respiratorio, humo, biomasa, cáncer del pulmón (neoplasias pulmonares).
Summary
Background. A literature review was carried out on studies done on the relationship between exposure to indoor air pollution (smoke from coal, wood and animal detritus) and respiratory diseases.
Objective. Identifying the adverse effects on the respiratory system that have been studied in the literature, the tendencies of the investigation in this field during the last decade and the recommendations to prevent the caused damages by this exposition, a review of the scientific literature between 1993 he was carried out and 2005.
Materials and methods. Literature databases, MEDLINE and LILACS, were thoroughly searched using "indoor air pollution" as key words. The search had in account potential pitfalls arising from synonymous and homonymous. Other words using during the search included: "respiratory disease", "firewood and respiratory diseases", "wood smoke" and "firewood smoke".
Results: Overall, 574 papers were retrieved from the search being 71% of them original research and 15% review papers. Most of the articles came from developed countries and China while Latin-American studies were very scarce. The strongest associations were found between indoor air pollution and lower respiratory infection in children less than 5 years old, pulmonary chronic illness in women under 30 years old and lung cancer among women within the same age group. ]]>
Key words: air pollution, respiratory tract diseases, respiratory tract infections, smoke, biomass, lung neoplasms.
Introducción
La Organización Mundial de la Salud, en su informe del 2002 analizó 26 factores de riesgos alrededor del mundo, incluyendo la contaminación del aire de interiores (indoor air pollution) generado por combustibles sólidos (World Health Report 2002) (1). Para estimar la carga de enfermedad asociada al uso de combustibles sólidos, la OMS ha diseñado una metodología, basada en la revisión sistemática de estudios científicos al respecto (2). En esta se define el uso de combustibles sólidos como la combustión de carbón o biomasa (tales como: carbón vegetal, estiércol, madera, o residuos de la agricultura como las cañas del maíz y otros). Se estima que cerca del 50 por ciento de todos los hogares del mundo y el 90 por ciento de las viviendas rurales utilizan combustibles sólidos para cocinar y calentarse. Tales combustibles son incinerados en estufas con combustión ineficiente y con sistemas de ventilación muy pobres. En tales condiciones, el uso de combustibles sólidos genera la mayoría de emisiones con sustancias deletéreas para la salud humana (partículas respirables y monóxido de carbono) en concentraciones muy por encima de los estándares permitidos a nivel internacional.
La carga de enfermedad asociada a uso de combustibles sólidos es mucho más significativa en las comunidades con acceso inadecuado a combustibles limpios, particularmente en hogares pobres y áreas rurales de países en desarrollo en donde se estima globalmente, que constituye el 2.7 por ciento de los riesgos para la salud (2). Las mujeres, niños y ancianos son los más expuestos a los riesgos del uso de combustibles sólidos, dado su rol y mayor permanencia en el hogar (2). El uso de combustibles sólidos se asocia con infección respiratoria aguda (incluyendo neumonías) en niños y enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer en mujeres (y en menor grado en hombres).
El uso de combustibles sólidos a nivel intradomicialiario, ha sido ampliamente ligado a riesgos para la salud humana, tanto en países desarrollados como en desarrollo (3-6). Sin embargo, históricamente se ha estudiado en mayor medida, el impacto de la contaminación ambiental por fuera de la vivienda sobre la carga de enfermedad (3,4). Aún hoy día, la mayoría de las investigaciones hacen énfasis en la contaminación ambiental generada por el tráfico automotor y las emisiones de la industria, que crece cada día más en los países en desarrollo. A pesar que la contaminación intradomiciliaria continúa olvidada, se estima que en muchas comunidades, especialmente rurales, tales riesgos superan a los generados por la contaminación ambiental por fuera de la vivienda. Aún en las áreas urbanas, aunque las emisiones del tráfico y la industria puedan superar a las producidas por el uso de combustibles sólidos en la vivienda, las personas (en especial mujeres y niños) permanecen más expuestas a estas últimas. Así, la exposición es una función tanto de la concentración del contaminante en el ambiente como del tiempo-persona de permanencia en dicho ambiente. Dado que la mayoría de las personas pasan su mayor parte del tiempo en la vivienda, la escuela o en el trabajo, la exposición al aire contaminado es, en esencia, una función de la concentración del contaminante en tales espacios (esta concentración puede depender del ambiente externo y viceversa). En las pasadas dos décadas se ha documentado los riesgos ligados a la contaminación generada por el uso de combustibles sólidos (2).
Con el propósito de identificar los efectos adversos sobre el sistema respiratorio que han sido estudiados en la literatura, las tendencias de la investigación en este campo durante la última década y las recomendaciones para prevenir los daños ocasionados por esta exposición, se llevó a cabo una revisión de la literatura científica entre 1993 y 2005.
Material y métodos
Se llevó a cabo una revisión de la literatura científica, publicada en el período 1993-2005, con el propósito de establecer evidencias de relación entre contaminación del ambiente doméstico por el uso de biocombustibles (madera, carbón vegetal, estiércol y los desechos agrícolas), y enfermedades respiratorias.
Búsqueda Bibliográfica
]]> Para la búsqueda se utilizó el sitio de Internet de la Biblioteca Virtual de Salud - BVS (7) que dispone de la bases de datos Lilacs-Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud, con fecha de actualización marzo 20 de 2005, la cual contiene artículos de cerca de 670 revistas del área de la salud, con más de 350 mil registros y otros documentos como tesis, capítulos de libros, anales de congresos o conferencias, informes científico-técnicos y publicaciones gubernamentales. También se realizó la consulta en la base de datos Medline-Pubmed con fecha de actualización marzo 18 de 2005. Medline es una base de datos de literatura internacional, producida por la US National Library of Medicine-NLM, que contiene referencias bibliográficas y resúmenes de más de 4000 revistas biomédicas publicadas en los Estados Unidos y en otros 70 países.Se usó el formulario de "búsqueda avanzada", tanto para Medline como para Lilacs se seleccionaron los documentos, en los que aparece el nombre de "indoor air pollution" en el campo "palabras", lo cual permitió rastrear cualquier parte del texto. La estrategia de búsqueda empleada tuvo en cuenta los posibles sinónimos y, especialmente, los errores con palabras homónimas. Además, se utilizó para la búsqueda secundaria, descriptores como "respiratory disease", "firewood and respitaroy disease" y "wood o fierewood smoke".
Otra fuente de información utilizada fue el documento final de la revisión sistemática que sobre el tema contaminación ambiental dentro de la vivienda, realizó la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 2004. En esa revisión se elaboro un instrumento para evaluar la carga de enfermedad de origen ambiental a nivel nacional y local, en especial la contaminación del ambiente interior por combustibles sólidos (8). Se incluyeron en el análisis sólo aquellos estudios donde se intentó estudiar la relación entre la contaminación intradomiciliaria y algún efecto sobre el sistema respiratorio. También se incluyeron aquellos estudios que abordaban las estrategias de prevención o que daban recomendaciones sobre éstas, aunque no mostraran datos originales de investigación. Se excluyeron aquellos que sólo describían niveles de contaminación o solo la frecuencia de problemas respiratorios sin que se usara algún tipo de medida de asociación. También se excluyeron aquellos donde la asociación se hacía a través de estudios experimentales en animales.
Resultados
Asumiendo por revisión de estudios previos (8), que los descriptores citados permiten la mayor sensibilidad en la búsqueda, en el presente estudio se obtuvieron 574 referencias, de las cuales, 430 (74.9%) son de Medline-Pubmed y 93 (16.2%) de Medline-BVS, referidas al campo del título y el resumen (Tabla 1). De las 93 citas encontradas en Medline-BVS, entre 1993-2004, el 56 por ciento se produjo en los últimos seis años, el 86 por ciento son artículos de investigaciones científicas y el 4.3 por ciento son artículos de revisión, lo cual prevé una mayor consistencia en las evidencias. En la revisión sistemática hecha en Lilacs-BVS se obtuvieron 51 referencias de las cuales el 70.6 por ciento son artículos científicos. Es importante anotar que el número de publicaciones se ha incrementado en los últimos seis años. Esta tendencia es más evidente cuando la revisión sistemática se hizo en PubMed-Medline (Figura 1). Lo cual denota lo relevante del tema en los últimos años. Respecto a la fuente de publicación para Medline, esta se realiza en 61 revistas en 20 países de los cuales el 60 por ciento se concentra en Estados Unidos, Inglaterra y Alemania. De los países latinoamericanos sólo Chile aparece con tres publicaciones.
De acuerdo a los tipos de publicaciones, los artículos científicos son igual de importantes en las tres bases de datos estudiadas (Tabla 1). A pesar de la importancia de este riesgo para los países en desarrollo como los latinoamericanos, el número de publicaciones en Lilacs (51) es muy bajo respecto a lo encontrado en Medline-BVS. En lo referente a la evidencia de asociación entre el humo de biomasa como factor de riesgo y enfermedades respiratorias específicas, la situación es la siguiente:
]]> Asociación entre uso de combustibles sólidos e infección respiratoria baja (IRAB)El humo por combustibles sólidos es el factor de riesgo más importante para la infección respiratoria aguda (IRA), la cual representa el siete por ciento de la carga de enfermedad global (9). La infección respiratoria aguda baja (IRAB) es la causa de cerca de dos millones de muertes de niños menores de cinco años anualmente en el mundo. Son varios los estudios que reportan la asociación entre exposición a los contaminantes intradomiciliarios (combustión de biomasa) y la IRAB (10-24). La IRAB representa el 98 por ciento de las muertes por IRA. Recientemente la IRAB se ha estudiado con mayor detenimiento investigando los mecanismos por medio de los cuales la contaminación del aire puede incrementar el riesgo de neumonía (25,26), lo cual ha permitido incluir a la IRAB dentro de la evaluación global de la carga enfermedad por factores ambientales. Los estudios revisados muestran una fuerte asociación entre humo por combustibles sólidos e IRAB en niños menores de cinco años (RR 2.3 IC 95% 1.9-2.7) (6).
Asociación entre uso de combustibles sólidos y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo (27,28). En países desarrollados, el cigarrillo es el más importante factor de riesgo para bronquitis crónica y enfisema en hombres y mujeres (29,30). De otro lado, en mujeres de países en desarrollo, la exposición al humo, producto del uso de biocombustibles, es el factor de riesgo que más explica la carga de esta enfermedad. Varios estudios demuestran tal asociación y proponen modelos para evaluar los efectos que sobre la salud humana tiene la exposición a material particulado respirable y monóxido de carbono como producto de combustión de biomasa (22,27,31-46). Datos epidemiológicos sugieren la existencia de relación causal entre la cantidad de humo de madera y los efectos sobre la salud (47,48). Se sabe que el humo de madera esta compuesto, entre otros, por monóxido de carbono, óxido nitroso, óxido de azufre, aldehídos e hidrocarburos aromáticos policíclicos (49). La exposición a humo de biomasa se ha asociado con bronquitis crónica y EPOC (50,51). Los estudios revisados muestran una fuerte asociación entre humo por combustibles sólidos y EPOC en mujeres mayores de 30 años (RR 3.3 IC95% 2.3-4.8) y una asociación moderada en hombre mayores de 30 años (RR 1.8 IC95% 1.0-3.2) (6).
Asociación entre uso de combustibles sólidos y cáncer de pulmón
La asociación entre la exposición a humo de carbón y el cáncer de pulmón ha sido ampliamente evaluada. Diecisiete estudios fueron seleccionados para realizar el meta-análisis por parte de Desai et al (2004) (8). De ello, 11 estudios (25-62) se llevaron a cabo en China, al igual que otros tres que no fueron incorporados al metaanálisis (63-65). Éstos y otros estudios realizados en Japón (66) y en Estados Unidos (67) fueron revisados. En cuanto al tipo de estudio, todos fueron casos y controles, los cuales en su mayoría valoraron la exposición al humo de biomasa en mujeres (nueve estudios) preferiblemente no fumadoras, a quienes se les diagnosticó o murieron por cáncer de pulmón. Los OR entre las mujeres no fumadoras oscilaron entre 1.7 y 4.7 y en ambos géneros, entre 0.93 y 14.52. Es importante destacar que el hecho que todos los estudios hayan sido realizados en China, no invalida la aplicación de sus resultados para interpretar la situación a nivel general. Es evidente entonces, la existencia de fuerte asociación entre exposición al humo de carbón y el cáncer de pulmón, especialmente en mujeres mayores de 30 años (RR 1.9 IC95% 1.1-3.5) y moderada asociación en hombres mayores de 30 años (RR 1.5 IC95% 1.0-2.5) (6).
Asociación entre uso de combustibles sólidos y asma
Varios estudios han reportado la relación entre la exposición a contaminantes intradomiciliarios y la aparición o exacerbación de episodios de asma. Esto incluye la asociación entre respiración de micropartículas (2,5 a 10 µm) e incremento de hospitalizaciones (68,69), aumento de los síntomas de asma y disminución de la función pulmonar (70-73). Sin embargo, otros no han hallado asociaciones significativas (74,75). Por otro lado, los episodios de asma han sido ampliamente estudiados con relación a la contaminación del ambiente exterior, especialmente en las grandes ciudades. Los mecanismos mediante los cuales la polución desencadena episodios de asma en personas sanas, no esta claro aún. Los estudios revisados (76-78) muestran una moderada asociación entre humo por combustibles sólidos y asma en niños de cinco a 14 años (RR 1.6 IC95% 1.0-2.1) y en mayores de 15 años (RR 1.2 IC95% 1.0-1.5).
Discusión
Los estudios que relacionan humo de combustibles sólidos y enfermedades respiratorias, se han llevado a cabo principalmente en Asia y África mientras que en América Latina son pocas las investigaciones al respecto aunque algunos estudios realizados en México, Guatemala y Chile muestran datos importantes. Las investigaciones son concluyentes en cuanto a relaciones de causalidad entre la exposición al humo por combustión de biomasa y enfermedades respiratorias, especialmente infección respiratoria aguda baja, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer de pulmón. Otros factores como los ecológicos, la calidad de la vivienda, especialmente sitio de cocina y material utilizado, parecen tener una gran relación con este grupo de enfermedades, al igual que el hábito de fumar en recintos cerrados. A estos factores se une el problema de la desnutrición especialmente en menores de cinco años.
]]> Cerca de la mitad de las viviendas del mundo registran algún tipo de contaminación del aire de interiores por el uso de combustibles sólidos. Estas enfermedades representan cerca de un siete por ciento de la carga global de enfermedades en el mundo. La ausencia de sistemas de registro de la contaminación a nivel nacional, no permite determinar la correlación entre las infecciones respiratorias y la calidad del aire, en especial la calidad del aire al interior de las viviendas.La OMS considera que las intervenciones tendientes a intervenir la carga de enfermedad asociada al uso de los combustibles sólidos, son actividades de salud pública. Los esfuerzos para reducir la contaminación intradomiciliaria incluyen:
1. Modificación en el comportamiento (estilo de vida) tendientes a reducir la exposición (educar a las madres para que aíslen a sus niños de las fuentes de humo) (41);
2. Cambios en las condiciones de ventilación de las viviendas (por ejemplo, aumentando el número de ventanas, mejorar la ventilación de las cocinas, aislar la cocina de los sitios de estar y/o dormir);
3. Mejorar las estufas para cocinar (mejorar la salidas de humo, chimeneas, la eficiencia de la combustión - la mayoría de los contaminantes dañinos para la salud se generan a partir de la combustión incompleta-) y
4. Acciones conducentes a capacitar a las personas y generar condiciones de disponibilidad para el uso de mejores combustibles (electricidad, gas licuado de petróleo o gas natural). Las políticas que priorizan este último punto y llevan a la masificación del uso de combustibles limpios como el Gas Natural pueden contribuir estructuralmente a la disminución de la carga de enfermedades respiratorias asociados a la combustión de biomasa.
El costo, la eficacia y efectividad de tales intervenciones se incrementa en la medida que se integran todas las intervenciones. La aplicación de tales intervenciones y el éxito de las mismas puede ser diferencial y sinérgica dependiendo de las poblaciones que se intervengan (urbana, rural) y de las características de las mismas: ingreso, educación, tipo de vivienda, disponibilidad de biomasa, acceso a combustibles limpios, factores culturales, geográficos y climáticos.
Los programas de intervención pueden estar diseñados para que los hogares urbanos y periurbanos se cambien al uso de combustibles más limpios como el gas domiciliario, pero aquellos con menores ingresos o los situados en comunidades rurales, tienden a quedar excluidos. Por ello, se requiere que los estados formulen políticas públicas tendientes a garantizar la cobertura de tales servicios a las comunidades urbanas marginales y a las viviendas rurales, lo cual puede hacerse mediante programas de subsidios de tarifas y precios diferenciales para la adquisición de estufas mejoradas.
Una recomendación final de este estudio es considerar los ahorros para el sistema de salud que puede generar el acceso al Gas Natural como tecnología sanitaria. Dado el uso de biocombustibles en Colombia (18.8-30.8%), podría esperarse que por lo menos unos 15.000 casos de IRAB, estén asociados a la contaminación por humo de biomasa. Estimados los costos de tratamiento hospitalario de las neumonías bacterianas en cerca de 600 dólares americanos del 2002 (79), probablemente los ahorros generados por este concepto estarían cercanos a los nueve millones de dólares en costos directos anuales, además de los años de vidas salvados y las muertes evitadas.
Fuente de financiación
]]> Fundación Promigas. Esta organización apoyó económicamente el estudio pero no tuvo ninguna injerencia en el diseño, ejecución, análisis o interpretación de los resultados del mismo.Referencias
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