Investigación original

TRATAMIENTO DE LA SÍFILIS GESTACIONAL Y PREVENCIÓN DE LA SÍFILIS CONGÉNITA EN UN HOSPITAL PÚBLICO EN BOGOTÁ, 2010

Nayibe Vanegas-Castillo¹, Yenny Nataly Cáceres-Buitrago¹, Carlos Augusto Jaimes-González¹, Edith Ángel-Muller², Jorge Andrés Rubio-Romero³

¹ Médico Especialista en Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.
² Profesora Asociada, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.
³ Profesor Asociado, Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina. Instituto de Investigaciones Clínicas, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.

Correspondencia: nayivanegas@hotmail.com

Recibido: 03/06/11/ Aceptado publicación: 30/08/11/

Resumen

Objetivo. Evaluar el cumplimiento de las recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades (CDC) para el tratamiento de casos intrahospitalarios de sífilis gestacional y congénita.

Material y métodos. Estudio retrospectivo basado en registros de notificación e historias clínicas de gestantes y neonatos de un hospital público de Bogotá entre enero 1 y octubre 31 de 2010.

Resultados Se identificaron 40 casos de sífilis gestacional: 12,5% con diagnóstico de aborto sin control prenatal, 12,5% en gestaciones en curso (una término en aborto), 72,5% durante el parto y 2,5% en puerperio. Sólo 45% estaban afiliadas a la seguridad social, la tasa de analfabetismo fue 12%. El 100% de los casos encontrados latentes y 58% de los compañeros no recibió tratamiento. Se identificaron 25 casos de sífilis congénita. Hubo 2 (8,3%) casos confirmados de neurosífilis congénita. Todos los neonatos recibieron tratamiento para sífilis congénita como escenarios 1 y 2 del CDC independiente del tratamiento materno recibidido.

Conclusión. La sífilis gestacional y congénita afecta grupos vulnerables. Se debe tratar integralmente a la gestante y su hijo, ubicar el escenario terapéutico del neonato y realizar el manejo clínico adecuado para curar la enfermedad.

Palabras clave: sífilis congénita, neurosífilis, sífilis latente, penicilina, sifilis (DeCS).

Introducción

La sífilis es una infección ocasionada por el Treponema pallidum, hace parte del grupo de infecciones de transmisión sexual (ITS), tienen consecuencias económicas, sociales y sanitarias de gran repercusión. La sífilis puede afectar a la mujer gestante y transmitirse al feto, tiene un impacto negativo en la salud materna y en la transmisión del VIH/SIDA, calculándose que el riesgo de contraer la infección por VIH es de dos a cinco veces más alto en personas con sífilis (1,2).

La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha propuesto la meta de eliminar la sífilis congénita, llevando la incidencia a 0,5 casos o menos por 1.000 nacidos (incluidos los mortinatos). Para lograr esta meta, es vital que más de 95% de las gestantes infectadas sean detectadas y tratadas, logrando reducir la prevalencia de sífilis durante la gestación a menos de 1,0% (1).

La sífilis gestacional (SG) es aquella que se diagnostica durante la gestación, el posaborto o el puerperio inmediato y se puede encontrar en cualquiera de sus fases, siendo más frecuente la latente indeterminada. Los antecedentes obstétricos generales de una mujer con sífilis que no recibe tratamiento (Ley de Kassowitz) (2) establecen que las primeras gestaciones terminan en aborto o mortinatos, las gestaciones posteriores terminan en neonatos a término con sífilis congénita y para las siguientes gestaciones en neonatos no afectados por la enfermedad. Si la madre se infecta en las primeras semanas de gestación, se produce un daño fetal severo y un pequeño porcentaje termina en aborto espontáneo. Si se infecta después de la semana 16 de gestación, ésta evoluciona hacia aborto en 25%, mortinato en 25% o infección congénita en cerca del 50% de los casos y sólo un pequeño porcentaje nacerá sano. La infección de la madre al final de la gestación se traduce en una amplia transmisión al feto 60% de los cuales nacerán aparentemente sanos.

El principio fundamental de la prevención/eliminación de la sífilis congénita (SC) consiste en detectar y tratar la infección en la gestante para prevenir la transmisión vertical (3). Se estima que de todas las gestantes con sífilis no tratada, sólo 20% llegará al término de la gestación y el neonato será normal.

Las complicaciones incluyen: aborto espontáneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y serias secuelas en los que sobreviven. Puede llevar a muerte intrauterina en 30%, muerte neonatal en 10% y trastorno neonatal en 40% (1,2).

Aunque se logró disminuir espectacularmente su incidencia desde 1946 con el tratamiento con penicilina, la sífilis recrudeció en todo el mundo desde fines de los años sesenta, a consecuencia de importantes cambios socioculturales (4). En las últimas décadas, descendió francamente en la mayoría de los países desarrollados, pero permanece estable o registra incrementos en países no desarrollados y en ciertos grupos poblacionales más vulnerables de los países industrializados (5-11).

Existen diversas variables que influyen en la decisión del tratamiento neonatal: documentación de sífilis en la madre, tratamiento materno adecuado, evidencia clínica, paraclínica o radiológica de sífilis neonatal, y comparación de los títulos serológicos de la madre y el recién nacido, idealmente usando una misma prueba no treponémica.

El Centro de Control de Enfermedades (CDC) de Atlanta, en el año 2006, propone cuatro escenarios para la evaluación y manejo de recién nacidos con sífilis congénita, los cuales también fueron adoptados, por el Instituto Nacional de Salud en el año 2007 (12,13), en el protocolo de sífilis gestacional y congénita (Tabla 1).

Los grupos de mayor riesgo son: fármaco dependientes, poblaciones con acceso limitado a la consulta médica, grupos con iniciación sexual muy temprana, bajo nivel educativo, ciudades con prostitución creciente en edades jóvenes y bajo nivel socioeconómico y pacientes VIH positivos. En éstos últimos, la enfermedad presenta mayor virulencia y dificultad para ser tratada (14,15) y se la considera además un facilitador de la transmisión y adquisición del VIH, en razón del paralelismo epidemiológico de ambas afecciones (16).

Entre los factores que contribuyen a la persistencia de la sífilis congénita como problema de salud pública, cabe destacar las barreras de acceso a los servicios del control prenatal y su acceso tardío, falla en la capacitación al personal, dificultad en la administración y seguimiento del tratamiento a la gestante y su pareja, y el estigma y la discriminación relacionados con las ITS (1,17).

En consideración a que constituimos un país con cifras superiores de SC a la meta propuesta por la OPS y reconociendo el gran impacto que éstas cifras implican en salud pública, se realizó el presente estudio para describir la situación actual del tamizaje, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la SG y SC en un hospital público de Bogotá, evaluar el tratamiento realizado a los pacientes con sífilis gestacional y congénita y describir las dificultades que inciden actualmente en el manejo integral de la enfermedad.

Diseño

Estudio descriptivo retrospectivo basado en registros de notificación e historias clínicas de gestantes y recién nacidos con diagnóstico de sífilis identificados durante el control prenatal, el parto o el puerperio entre el 1 de enero al 31 de octubre de 2010.

El estudio se realizó según los lineamientos de la resolución No. 008430 de 1993 del Ministerio de protección social de Colombia. Se identificaron las gestantes y los recién nacidos a partir de las fichas de notificación obligatoria de los casos reportados en control prenatal, hospitalización y salas de partos, se revisaron las historias clínicas y se obtuvo la información relevante para los propósitos y objetivos del estudio.

Población y lugar

Se incluyeron las historias clínicas de las gestantes y de recién nacidos con diagnóstico de sífilis. El estudio se realizó en una institución de carácter público que atiende pacientes de los regímenes contributivo, subsidiado y vinculado de seguridad social, caracterizado por la atención de pacientes obstétricas en condiciones socioeconómicas de mayor vulnerabilidad como indigencia y prostitución.

Definición de variables

Sífilis gestacional: toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con evidencia clínica (úlcera genital o lesiones compatibles con sífilis secundaria) o prueba treponémica (incluidas pruebas treponémicas rápidas) o no treponémica positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado para sífilis durante la presente gestación o fue reinfectada y no recibió tratamiento adecuado (1). Se escogió ésta definición de la Organización Panamericana de la Salud frente a la del Instituto Nacional de Salud (2007) dado que incluye a quienes no se les ha documentado tratamiento adecuado se han reinfectado.

Sífilis gestacional confirmada: toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con prueba no treponémica reactiva mayor o igual 1:8 diluciones o en menor dilución con prueba treponémica positiva (18).

Caso probable de sífilis congénita: todo aborto, recién nacido vivo o muerto de mujer con evidencia clínica o con pruebas no treponémicas o treponémicas positivas o reactivas durante la gestación, parto o puerperio no tratada o tratada inadecuadamente con uno o más de los siguientes factores:

Recién nacido con uno de los siguientes requisitos:

-Resultado serológico (VDRL/RPR) reactivo hasta el título 1:4.
-Criterios clínicos, de laboratorio y radiológicos de sífilis en el recién nacido.
-Títulos de VDRL cuatro veces mayores en el niño que en la madre o lo que equivale a un cambio en dos o más diluciones de los títulos maternos (2).
-IgM específica reactiva.

Caso confirmado A: caso probable a quien en el seguimiento se detectó aumento en dos o más diluciones de título inicial menor que 1: 8. Recién nacido con una de las siguientes condiciones:

Niño mayor de siete meses: pruebas treponémicas y no treponémicas reactivas. Evidencia clínica de sífilis: presencia de hepatoesplenomegalia, lesiones cutáneo mucosas (pápulas y placas infiltrativas de color rojizo en región peribucal, miembros, palmas, plantas, perianales y perigenitales), osteocondritis, periostitis, bandas radiolúcidas en huesos, rinitis mucopurulenta, pseudoparálisis, ictericia o anemia (9).

Caso confirmado B: recién nacido con signos y síntomas compatibles con sífilis congénita a quien no se le pudo realizar seguimiento ni pruebas de laboratorio.

Caso compatible: recién nacido asintomático clasificado como caso probable a quien no se le pudo realizar seguimiento ni pruebas de laboratorio.

Evaluación completa del recién nacido: verificación de la realización de las siguientes pruebas diagnósticas: examen físico completo, cuadro hemático, parcial de orina, radiografía de huesos largos y de tórax, citoquímico del LCR, VDRL en sangre y LCR, pruebas de función hepática y renal (12).

Consistencia del tratamiento neonatal formulado: pertinencia del tratamiento formulado de acuerdo con el escenario clínico del CDC (13).

Análisis estadístico

Se recolectaron los datos de las historias clínicas en formulario manual, se tabularon en base de datos creada en Excel 2007. La información se resumió en proporciones para las variables cualitativas y en medias y medianas para las variables continuas según su distribución.

Resultados

La tabla 2 muestra las características demográficas de las mujeres diagnosticadas con sífilis gestacional y la tabla 3 las características demográficas de los recién nacidos seguidos y tratados. Se encontró que el 20% de las pacientes tenía antecedente de diagnóstico de sífilis previo a la gestación, de las cuales sólo el 37,5% había recibido tratamiento completo. De las seis pacientes identificadas con aborto, una (16.6%) había asistido a control prenatal y recibió tratamiento para sífilis gestacional. Las cinco restantes fueron diagnosticadas durante la hospitalización por aborto.

Las pacientes se encontraron en estadío latente y recibieron tratamiento con una dosis inicial de penicilina benzatínica al egreso. No hay registro en las historias clínicas sobre el seguimiento del tratamiento, la evolución de las pruebas no treponémicas ni el tratamiento de los compañeros sexuales. Cuatro gestantes se encontraron durante el control prenatal a la fecha de corte y recibieron tratamiento con penicilina benzatínica por tres dosis. Durante el tiempo de observación fue posible documentar el seguimiento serológico y negativización de los títulos de VDRL en una de ellas. En ninguna de estas mujeres se evidenció compromiso fetal.

De las 30 pacientes identificadas durante el trabajo de parto y el puerperio mediante pruebas no treponémicas y confirmadas con pruebas treponémicas, ninguna tenía evidencia clínica de la enfermedad. Veinte de ellas (66%) no fueron diagnosticadas ni tratadas durante el embarazo, seis habían recibido esquemas incompletos y sólo cuatro tratamiento completo, una de ellas con esquema de penicilina cristalina por 14 días. De las madres con tratamiento completo, tres recién nacidos fueron tratados por 10 días con esquema de penicilina cristalina (1 recién nacido con hepatomegalia y edema de pared abdominal con VDRL reactiva, uno con VDRL reactiva y examen clínico normal, y uno con VDRL no reactivo y examen clínico normal). Se descartó neurosífilis congénita en los recién nacidos de estas cuatro mujeres.

Una mujer presentó coinfección con el virus de inmunodeficiencia humana con recién nacido tratado como escenario 1, que además recibió profilaxis para VIH.

Al egreso, todas las mujeres fueron formuladas con penicilina benzatínica 2.400.000 UI por 3 dosis.

En las historias prenatales, hay subregistro de la evolución de los títulos serológicos de las pruebas no treponémicas que permitan la determinación de la efectividad del tratamiento o la estimación de las fallas del mismo durante la gestación.

La tabla 3 Muestra las características de los neonatos notificados. De los recién nacidos identificados, se diagnosticaron y trataron 25 casos probables de sífilis congénita, 23 de los cuales se encontraron asintomáticos y libres de hallazgos clínicos que orientaran precozmente hacia el diagnóstico. Se confirmó la presencia de neurosífilis en 2/24 (8,3%) de los recién nacidos asintomáticos. Estos recién nacidos recibieron penicilina cristalina intravenosa 50.000U/kg/dosis cada 12 horas durante 14 días. En un caso por criterios clínicos y epidemiológicos se descartó sífilis congénita. Los recién nacidos tratados para enfermedad probable y confirmada egresaron de la institución en buenas condiciones y con esquemas antibióticos completos.

No se presentaron casos de mortalidad materna ni perinatal por sífilis. Se presentó un caso de muerte fetal por aborto tardío con malformaciones mayores (holoprosencefalia semilobar) sin asociación directa con el diagnóstico de sífilis. No hubo casos de mortalidad neonatal y la totalidad de los recién nacidos egresaron vivos de la institución.

Discusión

El presente estudio permitió una visión del proceso de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la sífilis gestacional y congénita, poniendo en evidencia que la enfermedad continua afectando poblaciones de alta vulnerabilidad (bajo nivel socioeconómico, indigencia, farmacode-pendencia) (19), con condiciones adversas que menoscaban el manejo integral. Sin embargo, no fue posible la valoración completa de las condiciones socioeconómicas maternas, como el estrato social y la ocupación por carencia de datos en las historias clínicas.

Es visible el acceso materno tardío a la atención en salud materna en la incidencia de la enfermedad congénita. La mayoría de casos de sífilis gestacional se diagnosticaron al momento del parto o del aborto, coincidiendo en muchos de ellos con el primer acceso de la gestante a los servicios de salud. Así mismo, puede influir el desconocimiento de la enfermedad por las usuarias. La anterior situación determina igualmente que los neonatos requieran manejo y sea preferible o necesario el sobretratamiento, pues las condiciones individuales de las madres no garantizan el adecuado tratamiento de las mismas, de sus compañeros sexuales y mucho menos la vigilancia estrecha de sus recién nacidos.

El tamizaje de las pacientes que asisten a control prenatal y atención del parto constituye un proceso dinámico reconocido por los trabajadores de la salud. La realización de pruebas treponémicas a las pacientes con pruebas no treponémicas reactivas se realiza de acuerdo al protocolo institucional y las guías de atención materna del ente territorial. El reto diagnóstico lo constituyen las pacientes con enfermedad previa, sin tratamiento, parcialmente tratada o con información insuficiente en el registro de historia clínica.

El esquema de manejo recomendado y más ampliamente implementado es el de penicilina benzatínica según el estadío clínico, reservando el uso de penicilina cristalina para los casos de neurosífilis y sífilis terciaria (2,18,20). La conducta definida y realizada en la institución para la sífilis gestacional es concordante con las recomendaciones nacionales e internacionales para los estadíos de enfermedad encontrados.

Sin embargo, no se cuenta con la información y especificaciones de las dosis suministradas durante el seguimiento ambulatorio de estas pacientes ni de sus compañeros sexuales y se evidencia subregistro en el seguimiento institucional.

El diagnóstico de sífilis congénita continua basándose en la probabilidad clínica de tener la infección (basado en las características de la infección materna y el tratamiento instaurado) y en los resultados de pruebas no treponémicas. Tal como se reporta en la literatura, no suelen encontrarse indicios clínicos rutinarios que orienten el diagnóstico en el neonato. Se encontró además que no hay uniformidad en la solicitud ni en el reporte de los estudios paraclínicos para el recién nacido adicionales a las pruebas no treponémicas. En este estudio, los análisis radiológicos y de química sanguínea no fueron realizados en forma universal a los casos sospechosos de sífilis congénita y en los realizados no se reportaron alteraciones.

Se propone la adecuada clasificación de cada caso de sífilis congénita según los escenarios expuestos, para así disminuir el porcentaje de pacientes clasificados en un escenario mayor al que realmente corresponden, y por lo tanto evitar que reciban sobre tratamiento y hospitalizaciones innecesarias. Se debe insistir en el seguimiento de los neonatos más allá de su egreso hospitalario, ya que haber recibido tratamiento no garantiza la total curación de la enfermedad, sobre todo en los casos de neurosífilis. Éste seguimiento se debe continuar hasta los dos años de edad.

El presente estudio tiene debilidades ya que no permite determinar la incidencia de sífilis congénita ni la efectividad de los tratamientos con esquema de penicilina para la prevención de la sífilis congénita. Así mismo, por tratarse de un análisis descriptivo y retrospectivo basado en las fichas de notificación y las historias clínicas, tiene limitaciones debido al sesgo de información, a la dificultad para el seguimiento, al adecuado registro de la enfermedad y la ausencia de retroalimentación de la información entre los diferentes niveles de atención hospitalaria de la red del ente territorial.

Debe fomentarse la existencia de un modelo integral cuyo objetivo sea el reporte de casos de sífilis materna y gestacional, que facilite la recolección de datos y así el diagnóstico y tratamiento tempranos a la madre, su seguimiento, el de sus compañeros sexuales y su hijo hasta los dos años de edad. Así mismo, evaluar la efectividad de los tratamientos en la gestación y en el neonato y de manera importante fortalezca la comunicación y retroalimentación en todos los niveles de atención en salud para las gestantes y sus hijos.

Erradicar la enfermedad en nuestra población exige además de cumplir las normas preestablecidas, unas políticas nacionales dirigidas al mejoramiento de las condiciones socioeconómicas, el nivel educativo de las clases menos favorecidas y la realización de campañas educativas enfocadas en temas como el buen trato, planificación familiar, control prenatal y el conocimiento y prevención de las enfermedades de transmisión sexual.

Conclusiones

El principio fundamental de la prevención y eliminación de la sífilis congénita es la detección y tratamiento de la infección gestacional para prevenir la transmisión madre-hijo. Es necesario concebir un enfoque integrado de atención dirigiendo los conocimientos e intervenciones al tamizaje, diagnóstico y tratamiento adecuado de la mujer embarazada y no esperar al diagnóstico y tratamiento de recién nacidos infectados.

Entre los factores que influyen en la persistencia de la SG y SC en nuestra población se identificaron el acceso tardío al control prenatal, el desconocimiento de la población sobre el impacto de la enfermedad en el feto y neonato, la pobre vigilancia del cumplimiento de los esquemas de tratamiento y de los contactos sexuales y la falta de seguimiento clínico institucional con actividades de retroalimentación interinstitucional entre las entidades de salud distritales.

La integración de los datos clínicos de cada recién nacido junto con los de la madre permite ubicar el escenario terapéutico correspondiente y optimizar el tratamiento antibiótico para cada caso. Esto podría disminuir la estancia hospitalaria, los costos para el sistema de salud, sus usuarios y propender por la curación de la enfermedad.

Se deben fortalecer las actividades de notificación obligatoria de SG y SC para evitar el subregistro y lograr el conocimiento de los factores demográficos asociados, las dificultades que surjan en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento, y en la implementación de políticas de salud pública encaminadas a la eliminación de la enfermedad de la sífilis congénita.

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