Investigación original
VARIACIONES DE LA ARTERIA DEL NODO SINOATRIAL EN POBLACIÓN COLOMBIANA
Sino-atrial node artery variation in a sample of the Colombian population
Yobany Quijano-Blanco1, Ricardo Luque-Bernal2, Diana Escobar-Gutiérrez3, Luis E. Caro-Henao4
1 MD. Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales. Profesor de Anatomia Facultad de Medicina UDCA, Especialista en docencia Universitaria Universidad Militar Nueva Granada. MSc. Morfología Humana, Universidad Nacional de Colombia.
2 MD. Universidad Nacional de Colombia. Profesor de Anatomía Facultad de Medicina, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales. MSc Genética Humana, Universidad Nacional de Colombia.
3 Bacterióloga, Universidad Colegio Mayor de Cundinamarca. MSc Educación, Pontificia Universidad Javeriana.
4 MD. Profesor de Morfologia, Universidad Nacional de Colombia.
Correspondencia: globdimorf@udca.edu.co
]]> Recibido: 11/12/11/ Enviado a pares: 06/02/12/ Aceptado publicación: 15/02/12/Resumen
Antecedentes. El conocimiento exacto de la integración anatomofisiológica del sistema de conducción del corazón, es fundamental para la comprender la fisiopatología, el diagnóstico y el manejo de muchas de las complicaciones de la enfermedad coronaria y de las cardiopatías en general. Uno de los aspectos fundamentales, más variable y con mayores repercusiones clínicas corresponde al origen y recorrido de las arterias encargadas de irrigar el nódulo sinoatrial.
Objetivo. Determinar el origen, recorrido y distribución de las arterias que irrigan el nódulo sinoatrial en una muestra de población colombiana.
Material y métodos. La muestra de análisis fueron 60 bloques cardiopulmonares y digestivos seleccionados a través de muestreo por conveniencia. A estos se les realizó una disección convencional de los genitales para la determinación del sexo y posteriormente se procedió con la disección de las arterias coronarias específicamente de la arteria del nódulo sinoatrial, con el fin de establecer su origen y recorrido.
Resultados. Como hallazgo principal se encontró que el origen de la arteria del nódulo sinoatrial en 75% provenía de la coronaria derecha, un 15% procedía de la arteria circunfleja y el 10% restante fue codominante. En cuanto al trayecto 86,6% fueron lineales, mientras 13,4% tuvieron formas alternas como Y, doble Y o en tridente.
Conclusiones. Se evidenció predominio del origen de la arteria del nódulo sinoatrial en la coronaria derecha, hallazgo coincidente con investigaciones similares e independiente de la procedencia geográfica y el origen racial. Sin embargo, en este estudio se evidenciaron recorridos no reportados en la literatura como la distribución en Y, en doble Y, en K invertida y en tridente.
Palabras clave: irrigación sanguínea, nodo sinoatrial, oclusión coronaria, sistema de conducción cardíaco, arritmias cardíacas, muerte súbita (DeCS).
Summary
Background. Accurate knowledge regarding the cardiac conduction system's anatomical-physiological integration is essential for understanding the pathophysiology, diagnosis and management of many complications regarding coronary disease and heart disease in general. One of the more variable fundamental aspects, having the greatest clinical impact, concerns the origin and course of arteries irrigating the sino-atrial node (SAN).
]]> Objective. Determining the origin, course and distribution of arteries supplying the SAN in a sample of the Colombian population.Materials and methods. 60 cardiopulmonary and digestive blocks were taken by convenience sampling. Conventional dissection of the genitalia determined gender; the coronary artery was then dissected, specifically the SAN, to establish origin and route.
Results. It was found that 75% of the SAN artery's blood supply came from the right coronary artery (RCA), 15% from the circumflex artery and 10% was co-dominant. 86.6% of courses were linear; 13.4% were Y-shaped or Y-and double trident shaped.
Conclusions. The prevalence of SAN artery origin in the RCA in this study was consistent with similar research findings, regardless of geographical and racial origin. However, this study report some courses not previously described in the literature, such as Y-, double Y-, inverted K- and trident-shaped forms.
Key words: blood supply, sinoatrial node, coronary occlusion, heart conduction system, arrhythmias, cardiac, death sudden (MeSH).
Introducción
El sistema de conducción del corazón abarca una amplia porción del miocardio e incluye el nodo sinoatrial, el nodo atrioventricular, el fascículo atrioventricular con sus ramas derecha e izquierda y las ramas subendocárdicas. Siendo el nodo sinoatrial fundamental para el funcionamiento del corazón al producir los potenciales de acción que proporcionan el ritmo cardíaco fisiológico (1,2) y de transmitir el impulso eléctrico que después al recorrer el sistema de conducción se va acoplando al músculo cardíaco a través de discos intercalares, para generar la contracción de este último (3).
Las arterias coronarias son dos, una derecha y una izquierda, que se originan en la raíz aórtica, la cual está ocupada por los senos aórticos en los que se encuentran los orificios de salida de las dichas arterias (4,5). La arteria coronaria derecha se origina en el seno aórtico derecho y la arteria coronaria izquierda en el seno aórtico izquierdo (6). Aunque las arterias coronarias tienen un recorrido constante, presentan múltiples anastomosis entre ellas, que les permiten mantener un aporte sanguíneo al miocardio en casos de estenosis, trombos o embolismos (4,6,7). Los orígenes de estas arterias pueden variar significativamente en relación a la unión sinutubular, y también en su proximidad a las zonas de aposición entre las valvas de las válvulas cardíacas (8-10). Es así, como algunos reportes de la literatura evidencian que en algunas ocasiones la arteria interventricular anterior y la circunfleja surgen de forma independiente en el seno aórtico izquierdo (7,8,10).
La arteria del nodo sinoatrial, se puede originar de acuerdo a diversos reportes de la literatura tanto en la arteria coronaria derecha como en la arteria coronaria izquierda (2), sin embargo, los porcentajes de distribución del origen de dicha arteria en la población no están del todo claros, ya que presentan una amplia variabilidad de acuerdo a la población estudiada. Dada la importancia que tiene la irrigación del nodo sinoatrial para el adecuado funcionamiento del corazón, la arteria coronaria que da origen a ésta se denomina arteria coronaria dominante. De acuerdo al origen de la arteria del nodo sinoatrial, varía su trayecto, pero en todos los casos debe llegar a la pared anterolateral del atrio derecho en su extremo posterior, adyacente a la desembocadura de la vena cava superior, lugar de localización del nodo sinoatrial (2,9).
En el miocardio se encuentra el sistema de conducción, formado por células cardíacas especializadas que se encargan de controlar la frecuencia cardíaca y sincronizar tanto el ritmo como las contracciones mismas del tejido miocárdico, para lograr un ciclo cardiaco óptimo (1,11-14). Este sistema de conducción del corazón es una compleja e intrincada red de tejido miocárdico especializado en la conducción y transmisión de potenciales de acción a través de discos intercalares, que les permite comunicarse entre sí y de esta forma lograr que el miocardio se comporte como un sincitio. Este comienza con una estructura especializada, que se ubica en las paredes superior y anterior del atrio derecho, por debajo de la desembocadura de la vena cava superior. A dicha estructura se le denomina nodo sinoatrial, localizado en el subepicardio y situado en la unión entre la musculatura de la vena cava superior con la del atrio derecho, y cuya base se opone a la cresta terminal ubicándose medial, hasta el tercio inferior de la pared atrial derecha (11,12,14).
]]> En relación con la irrigación del sistema de conducción, en Colombia existen muy pocos estudios al respecto, caso contrario a la realidad internacional donde se encuentran múltiples investigaciones relacionadas con la distribución de las arterias coronarias. Dichos estudios permiten evidenciar que existe una gran diversidad en la distribución y origen de las arterias encargadas de la irrigación del sistema de conducción, siendo esto más marcado en la arteria del nodo sinoatrial (4,5,9). Es así como se hace necesario iniciar la descripción de las variaciones anatómicas propias de la población colombiana, ya que dadas las características únicas de dicha población en cuanto a su composición étnica (15), la extrapolación de estudios previos sobre la estructura y las variaciones anatómicas del nodo sinoatrial y las ramas de la circulación coronaría encargadas de su irrigación, son por lo menos cuestionables. Por lo tanto, el propósito de este estudio es describir el origen, distribución y variaciones anatómicas de la arteria del nodo sinoatrial en una muestra de población colombiana.Materiales y métodos
Tipo de estudio: se realizó un estudio analítico, descriptivo con métodos cuantitativos.
Muestra: 60 bloques cardiopulmonares y digestivos, seleccionados a través de muestreo por conveniencia. Se excluyeron del estudio aquellos corazones que a la exploración presentaran malformaciones cardíacas congénitas, cardiopatías crónicas evidentes o signos de patología o traumas cardiacos que produzcan alteraciones morfológicas del corazón.
Métodos: de los plastrones, se emplearon 60 corazones humanos a los cuales se les realizó la disección de las arterias coronarias, buscando específicamente las arterias que irrigan el nodo sinoatrial. La disección se realizó de la siguiente forma: retirando el epicardio y disecando las arterias coronarias derecha e izquierda; luego se ubicó el nodo sinoatrial referenciando el espacio comprendido entre la desembocadura de la vena cava superior y la cara posterosuperior atrial derecha. Posteriormente se disecaron a partir de las coronarias derecha e izquierda todas las arterias que se dirigían hacia dicha región identificando las posibles arterias candidatas y se seleccionó como la arteria del nodo sinoatrial, la que en su recorrido anatómico estuviese más próxima a la región antes mencionada y además se realizó un registro fotográfico de la región con la arteria con un diagrama del mismo.
Componente ético: este material fue obtenido basándose estrictamente en los criterios definidos para realizar una autopsia médico-legal contenidos en el decreto 786 de 1990 (17).
Además, se siguieron todos los principios de la declaración de Helsinki 2000 para investigación médica, garantizando un trato respetuoso a las piezas obtenidas en el estudio, garantizando la confidencialidad de los datos de la persona fallecida, su dignidad y su integridad.
Adicionalmente, la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud (18), en su artículo 16 parágrafo primero dice que en investigaciones con riesgo mínimo o sin riesgo el comité de ética puede eximir al investigador de la realización de consentimiento informado.
Resultados
Al disecar el aparato reproductor interno se encontró que de los 60 bloques 3 correspondían a mujeres y 57 a hombres.
]]> Se evidenció que el origen correspondió en un 75% a la arteria coronaria derecha, 15% a la arteria circunfleja, rama de la arteria coronaria izquierda y 10% a irrigación codominante procedente tanto de la arteria coronaria derecha como de la arteria circunfleja.Con respecto a la distribución anatómica y a la forma del recorrido de la arteria que irriga al nodo sinoatrial, se tuvo en cuenta el origen de la misma y su terminación en la cara anterolateralposterior del atrio derecho. Se pudo observar que la distribución anatómica correspondió en un 78,3% a una rama única lineal, de las cuales el 80,9% fue hacia el lado derecho y 20,1% al lado izquierdo (Figura 1).
Por otra parte, se encontró en un 8,3 % la distribución anatómica lineal codominante procedente del lado derecho e izquierdo.
Continuando con la distribución anatómica, también se observó en forma de Y al lado derecho en un 8,3% (Figura 2).
También se encontraron las siguientes distribuciones anatómicas, cada una correspondiente a un 1,7%:
- Tres ramas lineales en forma tridente (Foto grafía 3).
-Rama en forma de doble Y derecha (Fotografía 4).
-Rama en forma de K invertida derecha y lineal izquierda codominante (Tabla 1).
Discusión
La descripción de la irrigación del nodo sinoatrial en población colombiana, realizada a través de la disección de 60 bloques cardiopulmonares y digestivos, evidencia que la arteria del nodo sinoatrial proviene de la arteria coronaria derecha en un 75% de los casos, de la arteria codominante de la arteria coronaria derecha y arteria circunfleja en un 10%; resultados que contrastan con los encontrados por Ballesteros et ál., (25) quienes estudiaron 88 corazones con una técnica de inyección corrosión, reportando el origen en la coronaria derecha en un 59,1%, de la circunfleja con un 37,3% y codominante en un 3,4%.
Por otro lado, Ramanathan et ál., (29) estudiaron 300 pacientes del sur de la india identificando la irrigación del nodo sinoatrial por angiografía coronaria, encontrando que el nodo sinoatrial recibió suministro por la arteria coronaria derecha (ACD) en el 53% de los casos, por la rama circunfleja (Cx) de la arteria coronaria izquierda (ACI) en el 42,66% de los casos, y en el 4,33% el nodo fue irrigado por ambas arterias coronarias.
La dominancia de la arteria coronaria derecha también se observó en los estudios realizados por Silva y cols., (8), Berdajs et ál., (16), Kyriakidis et ál., (19), Futani C. et ál., (20), Sow ál., (26). En los cuales se observaron proporciones similares a las encontradas en este estudio, donde la dominancia de la coronaria derecha fue muy superior al 50% de la muestras poblacionales. Por el contrario, los originados de Ramanathan et ál (29), Ortale et ál., (27) y James (28), no mostraron una clara dominancia de ninguna de las dos arterias coronarias (Tabla 2).
La dominancia de la arteria coronaria derecha también se vió reflejada en los estudios de Silva y cols., (8) en el 2008, efectuados en Río de Janeiro (Brasil), quienes investigaban la variación anatómica de la arteria del nodo sinoatrial. El experimento se realizó con 30 corazones de personas adultas, 15 de origen masculino y 15 femeninos. Los resultados encontraron dominancia de la arteria coronaria derecha.
Al realizar una comparación de los grupos poblaciones estudiados sobre la procedencia de la arteria del nodo sinoatrial se encontró que no existen diferencias significativas por país de origen, ya que los estudios en los que la en países tan diversos como Suiza, Brasil, Turquía, Senegal y Japón, Inglaterra (Tabla 2), mientras los estudios en que dicha dominancia no es tan evidente fueron Estados Unidos, Brasil e India. Lo cual muestra que no existe en apariencia un condicionamiento por procedencia que explique dicha dominancia.
]]> No obstante a lo anteriormente expuesto, en la población colombiana existen muy pocos estudios que intenten dilucidar la irrigación del nodo sinoatrial. Comparando los resultados de Ballesteros et al., (30) con este estudio, se evidencia que en este trabajo la dominancia derecha se presenta en un porcentaje mucho mayor, la originada en la arteria circunfleja es mucho menor y la irrigación proveniente de ambas arterias es mayor en este estudio (10%) que en el de Ballesteros (3,4%).Lo anterior puede explicarse por las diferencias en el tamaño de la muestra, población a estudio y metodología de investigación empleada (25,27). Sin embargo, es claro que estos estudios son un primer paso para entender específicamente las diversas variables de la arteria del nodo sinoatrial en la población colombiana, con su consabida utilidad tanto en los procedimientos diagnósticos invasivos y no invasivos como en procedimientos quirúrgicos y médico-legales.
Conclusiones
En este estudio se encontró que la irrigación del nodo sinoatrial en población colombiana, realizada a través de la disección de 60 bloques cardiopulmonares y digestivos, proviene de la arteria coronaria derecha en un 75%, de la arteria circunfleja un 15% y de manera codominante de la arteria coronaria derecha y arteria circunfleja, en un 10%.
La dominancia del origen de la arteria del nodo sinoatrial es similar a las reportadas en otros estudios y poblaciones.
La distribución anatómica de la arteria del nodo sinoatrial presentó un recorrido lineal en un 78,2% de los casos, de los cuales 81% se originaron en la arteria coronaria derecha y el restante 19% en la coronaria izquierda. En un 10% de los casos se encontró codominancia de las arterias coronarias derecha e izquierda en la irrigación del nodo sinoatrial. De estos el 8,3% (5 casos) correspondió a una distribución lineal de cada una de las 2 arterias, las cuales en su recorrido terminaron formando un trayecto de V, con el vértice ubicado a nivel del nodo sinoatrial. El 1,7% restante correspondió a un caso de codominancia en el cual la arteria del nodo sinoatrial provenía de la coronaria derecha en forma de K invertida y a una rama lineal proveniente de la coronaria izquierda.
Se recomienda ampliar este estudio a todas las regiones de Colombia con el fin de determinar el origen, la distribución y la existencia de variaciones anatómicas de la irrigación del nodo sinoatrial. Así como efectuar estudios acerca de la irrigación del resto del sistema de conducción del corazón en población colombiana.
Por otra parte también se sugiere realizar cortes histológicos de sitio donde se encuentra el nodo sinoatrial junto con la arteria que lo irriga para correlacionar la parte anatomíca macroscópica con la microscópica.
Agradecimientos
Al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Regional Bogotá, por proporcionar el material bajo el convenio docencia e investigación con la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales -U.D.C.A.
]]> Directivos, Facultad de Medicina, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales, por permitir realizar la fase práctica de la investigación y a la Facultad de Medicina de la universidad Nacional de Colombia.Conflictos de interés
La investigación y manuscrito fueron realizadas por el autor, quien declara que no existe ningún conflicto de intereses que ponga en riesgo la validez de los resultados presentados.
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