http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v62n2.45416
Artículo de revisión
Parálisis obstétrica del plexo braquial. Revisión del estado actual de la enfermedad
Current concepts concerning obstetric brachial plexus palsy
Enrique Manuel Vergara-Amador1
1 Unidad de Ortopedia. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá,Colombia.
Correspondencia: Enrique Vergara-Amador. Dirección: Carrera 23 No. 45C-51 Oficina 514. Telefono: +57 2876773 -+57 3164106358. Fax. +57 2870630.
Correo electrónico: emvergaraa@unal.edu.co
Vergara-Amador E. Parálisis obstétrica del plexo braquial. Revisión del estado actual de la enfermedad. rev.fac.med. 2014;62:255-263.
]]> Recibido: 25/06/2013 / Aceptado: 26/05/2014Resumen
El presente documento hace una revisión actual de la parálisis obstétrica del plexo braquial; se observan la etiología, aspectos demográficos, diagnóstico, cuándo deben ser observada sin cirugía y cuándo es el momento de operar. La clave de indicación de cirugía está dada cuando no ha habido recuperación del bíceps contra gravedad entre los tres y seis meses de edad. La cirugía está dirigida a la resección del neuroma y la utilización de injertos nerviosos. También tiene cabida en el tratamiento quirúrgico el uso de las transferencias nerviosas o neurotizaciones. La recuperación es lenta y se observaran resultados hasta los dos o tres años después de la cirugía. En los niños mayores de 18 meses, el tratamiento se enfoca, no en la microcirugía, sino en la reconstrucción mediante liberaciones, transferencias tendinosas y osteotomías.
Palabras clave: Plexo Braquial, Parálisis Obstétrica, Neuropatías del Plexo Braquial, Traumatismos del Nacimiento (DeCS).
Summary
This article presents a review of current concepts in obstetric brachial plexus palsy (OBPP) looking at its aetiology, demographic aspects, diagnosis and when patients should be observed without surgery and when it is time to operate. Surgery is indicated when there has been no recovery of biceps against gravity (active elbow flexion) against gravity between 3 to 6 months of age. Surgery is focused on neuroma resection and the use of nerve grafts. Nerve transfer or neurotisation also has a place in surgical treatment. Recovery is slow and results are usually observed 2 to 3 years after surgery. Treatment in children aged over 18 months will not consist of microsurgery reconstruction but rather tendon transfer, release and osteotomy.
Key words: Brachial Plexus; Paralysis, Obstetric; Brachial Plexus Neuropathies; Birth Injuries (MeSH).
Introducción
Incidencia y mecanismo
La incidencia de la parálisis del plexo braquial obstétrico (PBO) es de 0,5 a 3 lesiones por cada 1000nacidos vivos (1-3). La lesión del plexo es producida por el resultado del aumento del ángulo del cuello-hombro; esto genera fuerzas longitudinales de estiramiento que exceden la tolerancia de los nervios durante el momento del parto. La presentación en el parto más común es la occipito izquierda anterior, por lo tanto, el hombro derecho se ubica anteriormente durante el nacimiento y presenta más distocia, lo que explicaría que sea el más comprometido (Figura 1a), lo que va de acuerdo con la mayor parte de los análisis publicados(1,2,4). Es controversial hasta qué punto las fuerzas uterinas expulsivas y/o manipulaciones externas producen la parálisis, pero la mayoría de autores coinciden en que la lesión es el resultado del proceso del nacimiento (5-7).
]]>
Anatomía y patofisiología
Las raíces que conforman el plexo braquial son las C5, C6, C7, C8 y T1 (Figura 2).
Las raíces C5 y C6 conforman el tronco primario superior (TPS) y tronco lateral (TL), del cual se originan el nervio supraescapular (NSE) y el nervio musculocutáneo (NMC).La raíz C7 va a conformar en su mayor parte el tronco posterior (TP), que da origen a parte del nervio axilar (NA) y de nervio radial (NR).Las raíces C8 y T1 conforman el tronco primario inferior y tronco medial (TM), que dan origen a gran parte del nervio mediano (NM) y al nervio cubital (NC).
El nervio supraescapular inerva los músculos supraespinoso e infraespinoso, abductores del hombro y rotador externo, respectivamente; de otra parte el nervio musculocutáneo inerva el músculo bíceps y el braquial anterior, responsables de la flexión del codo.
La raíz C7 va a conformar, en su mayor parte, el tronco posterior, que da origen al nervio radial, encargado de inervar los músculos que hacen la extensión de la muñeca y los dedos. Las raíces C8 y T1 conforman el tronco primario inferior y el tronco medial, que dan origen al nervio cubital y gran parte del nervio mediano; se trata de los nervios principales para la flexión de la muñeca, de los dedos y de la musculatura intrínseca de la mano.
El patrón más común en la PBO es el que compromete la parte superior del tronco o las raíces C5 y C6 (conocida como la parálisis de Erb-Duchenne). Esta presentación tiene mejor pronóstico con una recuperación espontánea en la mayoría de los casos. El segundo patrón compromete el tronco superior y el medio (C5, C6 y C7), también es conocida como parálisis de Erb-Duchenne extendida; el pronóstico es menos bueno que en la primera. El otro patrón es la lesión total, donde todo el plexo está comprometido (C5 a T1), es menos frecuente y es el que tiene peor pronóstico. La lesión aislada de C8 y T1, conocida como la parálisis de Klumpke, es extremadamente rara en la parálisis obstétrica (3-9). Existen tres tipos de lesiones (Figura 1b):
Hay algunos factores predisponentes, unos relacionados con el niño y otros con la madre. El sobrepeso del niño es el factor más importante. El peso de los niños afectados con parálisis braquial obstétrica es mayor de 500 a 1.000 gramos de lo normal. Una historia de diabetes de la madre con macrosomía del bebe, puede producir una distocia del hombro, especialmente durante la última fase del trabajo de parto, lo que ocasiona la tracción del plexo braquial (4,10-12). Otros factores a tener en cuenta, además de la diabetes, son la preclamsia, la duración prolongada del trabajo de parto, la presentación (vértice, de nalgas, o de otro tipo); si el parto fue complicado o no, y el uso de instrumentos para el parto (5, 6,13). Algunas lesiones diferentes pueden confundirse con una lesión del plexo, como la luxación de hombro, las fracturas de costillas, las de clavícula o las del húmero (6,14).
Examen físico
El examen físico ayuda a determinar la gravedad de la lesión. Para llevarlo a cabo es importante rodear al niño de un entorno cálido y seguro. El aporte de un terapeuta es de mucha ayuda, ya que ellos tienen más contacto con el niño que el mismo médico. Es importante quitar toda la ropa del niño, excepto el pañal o la ropa interior, dependiendo de la edad. La postura de la cabeza y el cuello se evalúan para descartar tortícolis. Los niños con lesiones del plexo braquial tienden, en general, a mirar hacia el lado contrario de la lesión. Un trauma significativo durante el nacimiento puede causar también tortícolis concomitante secundaria a una lesión de los músculos del cuello ipsilateral.
La postura de la extremidad superior sugiere el nivel de la lesión. En la parálisis de Erb-Duchenne, el hombro está en aducción y rotación interna. El codo está extendido, el antebrazo en pronación, la muñeca y los dedos pueden estar en flexión (actitud o postura de "propina de mesero") (Figura 3).
]]> En la parálisis total del plexo (C5, C6, C7, C8, T1), se encuentra una extremidad flácida, sin actividad motora. Debe observarse si hay asimetría abdominal o torácica con la respiración, lo que sugiere una parálisis diafragmática por lesión del nervio frénico. La afectación de este nervio sugiere una lesión muy superior, ya que este nervio se origina de las raíces de C3 y C4, principalmente.Una escápula que no aproxima a la línea media indica parálisis de los músculos elevador de la escapula y romboides, inervados por el nervio escapular dorsal, que nace de la raíz C5. Una escápula alada indica una lesión muy proximal en las raíces C5, C6 y C7, que dan origen al nervio torácico largo, inervador de los serratos (3,5-7,15-17).
La presentación clásica de la ptosis ipsilateral, miosis, anhidrosis y la aparición de exoftalmos confirman la presencia de un síndrome de Horner, que indica que hay una lesión de la raíz C8 y T1; en esta zona ya se encuentran ramos comunicantes con fibras de la cadena simpática. Evaluar la flexión del codo es importante, ya que será decisiva en la indicación de cirugía, sobre todo en las lesiones altas del plexo braquial. Existen diversos trucos, entre estos el de la toalla, en la cual se oculta la cara del niño y se observa la reacción de la mano afectada, evaluando si hace o no flexión del codo (18) (Figura 4).
Métodos diagnósticos complementarios
Una radiografía de tórax evalúa si hay elevación del diafragma, lo que confirmaría un compromiso de la raíz C4. Exámenes diagnósticos adicionales, como la resonancia magnética (RM) y el estudio de neuroconducción, pueden ser de ayuda. La mielografía, la tomografía combinada con la mielografía y la RM pueden ayudar a esclarecer si es una lesión de avulsión o rupturas extraforaminales. La mielografía con tac es un buen examen para determinar avulsión, pero es un método invasivo, por lo que hoy en día no está indicado en los niños.
Se ha demostrado que la RM, que no es invasiva (pero que requiere sedación profunda o anestesia en estos niños), tiene un alto valor de positividad para las avulsiones (alrededor de 94%). También es el caso de mielografía y tac combinados, los cuales muestran, adecuadamente, los pseudomeningoceles, la médula espinal y los tejidos blandos alrededor del plexo. Aun así, no hay indicación absoluta para practicar el examen. En casos seleccionados que se requiera de un apoyo diagnóstico, la RM sería la elección (5-7).
Los estudios de electrodiagnóstico como la electromiografía (EMG) y las velocidades de conducción nerviosa (VCN) son útiles, a veces, para definir el sitio de la lesión y la gravedad de la lesión. Una conducción nerviosa sensitiva normal con ausencia de conducción nerviosa motora es indicativo de una avulsión. Igualmente, una ausencia de reinervación a los tres meses indica casi siempre una avulsión (5,6,19).
Estos estudios son más útiles en la lesión de plexo braquial del adulto que en la lesión de plexo braquial obstétrica. Hoy en día, muchos centros especializados se basan en los hallazgos físicos y en la evolución para decidir cirugía en la parálisis braquial obstétrica. De otra parte, los hallazgos intraquirúrgicos definen la técnica quirúrgica que se debería usar.
Recuperación espontánea y tratamiento
]]> El enfoque de tratamiento se hace de acuerdo con la evolución de la parálisis de los músculos comprometidos. Ha sido reportado que, la recuperación espontánea y con buenos resultados funcionales, oscila entre el 66% y 92%, en los niños que han iniciado recuperación durante los primeros dos meses de nacido (20-23). Hay casos en que es obvia la cirugía, como en el caso de los niños que presentan parálisis total acompañada de un síndrome de Horner; ya que esto indica una lesión por avulsión, es recomendable hacer una cirugía antes de los tres meses de edad. Del otro extremo están los niños en los cuales no se piensa en cirugía y que se recuperan de una manera considerable durante el primer mes de nacido (5,6,23).La discusión se da en esos niños en los que la recuperación inicia muy tardíamente, que se da de forma incompleta o se detiene.
Las rupturas tienen diferentes grados de recuperación y son causa de controversia con respecto a las indicaciones y del momento adecuado de la cirugía. Gilbert y Tassin (24-26), en su clásico estudio, mostraron que el indicador principal para lograr una recuperación espontanea adecuada era la recuperación del bíceps contra gravedad antes de los tres meses de edad. Muchos autores han encontrado al bíceps como un buen indicador, pero algunos aconsejan esperar la recuperación del mismo entre los cuatro y seis meses contra la gravedad (27), incluso hasta los nueve meses, como lo dice Clarke (6,28). Estos últimos autores han mostrado que los resultados de reparación microquirúrgica combinadas con algunas trasferencias tendinosas en el hombro son similares a los operados a los tres meses.
Escoger el momento de operar resulta controversial, por lo cual, la mayoría de los autores consideran el intervalo de tres a seis meses de edad para realizar la cirugía, dependiendo de la progresión de la recuperación espontánea. La recuperación después de la reparación nerviosa es obtenida entre 18 y 24 meses.
Hay unos hechos concluyentes después de analizar múltiples estudios. Muchas de las parálisis braquiales obstétricas son transitorias. Los niños que recuperan contra la gravedad los músculos inervados por el tronco superior antes de los dos meses de edad, tendrán una total recuperación del plexo entre los 12 y 24 meses de edad. En los bebés que no recuperan la fuerza contra gravedad del bíceps a los cinco o seis meses de vida, la reconstrucción microquirúrgica del plexo redundará en un mejor resultado que si se sigue esperando la recuperación espontanea. Una serie grande de O'Brien y cols., sugiere que la recuperación espontanea será completa si la recuperación motora del miembro superior está presente a los seis meses de edad (29).
Alteraciones secundarias
La debilidad resultante de los músculos deltoides y de los rotadores externos, sumada a la recuperación del dorsal ancho y pectorales, llevan a una deformidad en rotación interna y aducción del hombro, que finalmente producen contracturas y una subluxación posterior de la cabeza humeral. Esta es la principal causa que lleva a una deformidad de la articulación gleno-humeral, trastorno que genera dolor y limitación franca de la movilidad. Se produce una compensación, un incremento de la movilidad escapulo-torácica que, aunado a alguna parálisis de los serratos, ocasiona un desequilibrio de la escapula, llegando a ser notoria y molesta para los padres y para el niño mayor (23,30-33) (Figura 5).
Otro problema observado en la PBO es el acortamiento final de la extremidad que, sumado a los problemas resultantes de deformidad del hombro o del codo, se ha asociado a problemas de la marcha y actitud postural (23,34,35). Es frecuente encontrar, en la recuperación espontanea, fenómenos de co-contracción especialmente en las lesiones extensas. Esto es más evidente durante la flexión de codo, en donde la contracción conjunta de bíceps y tríceps imposibilita una buena flexión. Así mismo, en el hombro, cuando se realiza la abducción-flexión, se genera una contracción al mismo tiempo de los extensores y aductores (pectorales y del dorsal ancho). La aplicación de toxina botulínica tiene cada vez más un lugar para tratar estas co-contracciones (36,37).
Los pacientes mayores (en donde ya no hay cabida a la reparación microquirúrgica), con parálisis residual o con deformidad ya establecida del hombro, del codo, del antebrazo o de la mano, son candidatos a reconstrucción por medio de liberaciones y transferencias musculares y tendinosas, procedimientos que se inician desde los dos años de edad en promedio (38-42). Cuando ya no es posible el manejo por medio de las partes blandas, se realiza una osteotomía rotacional de humero para llevar la mano hacia adelante, lo cual elimina la rotación interna y la actitud de pronación. Esto mejora la apariencia estética y permite llevar de mejor manera la mano hacia la cara (7,42).
]]> En el codo es frecuente observar la contractura en flexión del codo, que llega a ser un problema estético y funcional, y cuya explicación no es muy clara. Se dice que puede ser producto del desequilibrio entre el tríceps y el bíceps por los fenómenos de co-contracción o de la curvatura anterior que llega a tener el cubito. Cuando la deformidad está apareciendo se puede tratar con férulas en extensión; si la deformidad progresa, puede requerirse liberación quirúrgica o de osteotomías del humero en extensión (42,43).Para el déficit de flexión, transferencias musculares como la del dorsal ancho llegan a ser de utilidad. Todas estas alteraciones pueden darse en general en las lesiones de plexo braquial que tenían indicación de cirugía nerviosa y no fueron intervenidas. En los plexos operados, la secuela más frecuente se ubica en el hombro, con limitación de la rotación externa y abducción y deformidad en rotación interna y aducción.
Técnicas quirúrgicas
Sólo con el advenimiento de los avances de microcirugía y los trabajos desarrollados por Millesi, Narakas, Gilbert y otros en Europa, que impulsaron la reconstrucción microquirúrgica del plexo braquial (44-46). El abanico de posibilidades quirúrgicas comprende la neurolisis, la resección de neuroma e interposición de injertos nerviosos y la transferencia de nervios (12,15,16,23,25-28,47-49). El plexo es abordado por una incisión supraclavicular cuando la lesión es confinada al tronco primario superior, que es estéticamente aceptable y permite acceder bien al tronco.
Cuando la lesión es de C5, C6 y C7, se realiza una incisión por el borde posterior del esternocleidomastoideo, extendiéndose por el borde supraclavicular, lo que permite un abordaje cómodo del plexo. Cuando es una lesión total, se aumenta la exposición con un abordaje infraclavicular deltopectoral, en el que puede requerirse una osteotomía de la clavícula. El músculo omohioideo es seccionado y los vasos cervicales trasversos son ligados o cauterizados, identificando luego las raíces nerviosas y el neuroma (49) (Figura 6).
La neurolisis es usada en casos excepcionales. Actualmente, el tratamiento de elección es el uso de los injertos nerviosos y las transferencias nerviosas (47-51). Si se reseca o no el neuroma también fue controversial. Algunos cirujanos decidían este tipo de procedimiento acuerdo con la estimulación nerviosa intraoperatoria, pero el consenso en general al día de hoy es el de resecar el neuroma y luego la reconstrucción con injertos nerviosos en las rupturas extraforaminales o con la combinación o no de transferencias nerviosas (52,53) (Figura 6B).
El uso de los injertos ha dado mejores resultados que la neurolisis, pero hay que tener en cuenta que inicialmente podría haber un empeoramiento del cuadro. Esto es notorio en el niño más grande que ha tenido una recuperación mínima, pero que no es suficiente dentro de los parámetros establecidos de buena recuperación. Esto deben saberlo los padres antes de la cirugía.
El nervio sural es tomado a través de una incisión longitudinal larga o ligeramente curva en la pierna. No se recomienda realizar mínimas incisiones, debido a la fragilidad y dificultad en la toma del injerto (49). En el caso de lesiones del tronco superior, estos injertos son colocados conectando las raíces disponibles y, como regla general, de la parte posterior de las raíces a los cordones posteriores y de la parte anterior hacia los cordones anteriores. Como casi siempre se encuentra parte de la raíz C5 y C6, la raíz C5 se conecta con el nervio supraescapular, la división anterior de plexo o al cordón lateral o al nervio musculocutáneo. La raíz C6 se conecta a la división posterior o al cordón posterior o al nervio axilar y radial. En algunas ocasiones se puede combinar con algunas trasferencias nerviosas; es más frecuente el uso del nervio espinal accesorio hacia el nervio supraescapular (Figura 6B).
En las avulsiones del plexo, la única opción es la utilización de transferencias nerviosas, como del espinal accesorio, de los intercostales, del plexo cervical y de la raíz contralateral de C7. El nervio frénico no es aconsejado en los niños. En caso de avulsiones de C5 y C6, hay varias estrategias de reconstrucción que recurren a trasferencias nerviosas intra plexo, como son la rama inferior del nervio espinal accesorio, el uso de C7 ipsilateral y la de fascículos del nervio cubital para el bíceps (41,51,54-56). En general, cuando se presentan avulsiones extensas y limitadas opciones de cirugía, es mejor brindarle estas opciones en la reconstrucción de la mano y del codo (5,26).
]]> Gilbert (26) reportó en 1995 una serie de 178 casos con reconstrucción con injertos nerviosos, con un seguimiento mínimo de 3 años. Los resultados para las lesiones de C5 y C6 fueron excelentes para el hombro y el codo. En 54 pacientes con parálisis total del plexo, la reinervación del tronco inferior aportó una flexión útil de los dedos en el 75% de los casos y una función intrínseca de la mano en el 50% de los casos. Este autor resalta la importancia de reconstruir las raíces bajas del plexo.Evaluación motora y funcional
Este es uno de los puntos de mayor controversia. La mayoría de los autores usan la clasificación de Mallet para evaluar la función del hombro (5,26,57), que funciona bien en niños grandes. Otros métodos para evaluar el hombro son el de Gilbert y el de Birch (23,26,39). Para evaluar la función de la mano y el codo, la escala descrita por Raimondi y Gilbert es la más usada y aceptada por el grupo de trabajo de plexo braquial obstétrico (26). En niños grandes se usa la escala del Medical Research Council y la de Gilbert-Tassin (6,26,28,49).
El sistema de graduación de Toronto (28,49) evalúa muy bien en niños pequeños la parte motora, población en las que es muy difícil de examinar la fuerza contra resistencia. La evaluación sensitiva es extremadamente difícil de hacer en los niños. Narakas (58) describió algo muy simple, en 4 grados de acuerdo a las respuestas al dolor y al contacto.
Conclusión
Un diagnóstico adecuado en la parálisis obstétrica del plexo braquial es fundamental para hacer un buen plan de tratamiento. El tratamiento quirúrgico está indicado generalmente cuando no ha habido recuperación del bíceps contra gravedad entre los tres y seis meses de edad. La cirugía está enfocada a la resección del neuroma y colocación de injertos nerviosos. En algunos casos es útil realizar las transferencias nerviosas o neurotizaciones. Los resultados del tratamiento quirúrgico se observaran más allá de los dos años de la cirugía. En los niños grandes, el tratamiento se enfocará a la reconstrucción mediante liberaciones, transferencias tendinosas y osteotomías.
Conflicto de interés: Ninguno declarado por el autor.
Financiación: Ninguna declarado por el autor.
Agradecimientos: Ninguno declarado por el autor.
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