DOI: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v64n1.50634

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Examen general de orina: una prueba útil en niños

Urinalysis: a useful test in children diagnosis

Carlos Javier Lozano-Triana^1,2

¹ Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá - Facultad de Medicina - Departamento Pediatría - Bogotá, D.C. - Colombia.
² Fundación Hospital de la Misericordia de Bogotá - Departamento de Pediatría - Bogotá, D.C. - Colombia.

Correspondencia: Carlos Javier Lozano-Triana. Departamento de Pediatría, Fundación Hospital de la Misericordia de Bogotá. Avenida Caracas No. 1-13, piso 4. Teléfono: +57 1 3373824. Bogotá, D.C. Colombia. Correo electrónico: cjlozanot@unal.edu.co.

Recibido: 13/05/2015 Aceptado: 05/11/2015

El examen general de orina (EGO) es una biopsia líquida renal que ofrece excelente información acerca de la función renal y de los equilibrios ácido-base e hidroelectrolítico; también puede aportar datos sobre alteraciones metabólicas y de patologías renales y extra-renales.

El propósito de esta revisión es describir los contenidos más importantes del examen general de orina para que el médico pediatra los utilice, interprete sus resultados correctamente y logre establecer un diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno de las patologías.

Palabras clave: Orina; Toma de muestras de orina; Pediatría (DeCS).

Lozano-Triana CJ. Examen general de orina: una prueba útil en niños. Rev. Fac. Med. 2016;64(1):137-47. Spanish. doi: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v64n1.50634.

Summary

Urinalysis (EGO for its acronym in Spanish) is a renal liquid biopsy that provides excellent information on renal function and acid-base and electrolyte balances. It can also provide data on metabolic alterations and renal and extra-renal diseases.

The purpose of this review is to describe the most important contents of urinalysis so the pediatrician can correctly interpret its results and establish an appropriate and timely diagnosis and treatment of diseases.

Keywords: Urinalysis; Interpretation; Urinary Tract Infections (MeSH).

Lozano-Triana CJ. [Urinalysis: a useful test in children diagnosis]. Rev. Fac. Med. 2016;64(1):137-47. Spanish. doi: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v64n1.50634.

El examen general de orina (EGO) está compuesto por varias pruebas que identifican las distintas sustancias eliminadas por el riñón; su resultado es de gran importancia en el estudio inicial de enfermedades de origen urinario o sistémico, esto hace necesario que sus datos sean correctamente interpretados ya que pueden ofrecer una información tan cercana como la que entrega una biopsia renal.

El objetivo principal de este documento es describir las diferentes partes que componen el examen general de orina, su significado y la relación que tienen con algunas patologías de la medicina general y de pediatría. En la literatura médica la información exclusiva de este examen, que está dirigida a la población pediátrica, no es muy abundante; por lo tanto, otro objetivo que tiene este escrito es ilustrar algunos contenidos que tiene la prueba relacionados con la población infantil, aspectos que pueden ser de utilidad en la formación de los alumnos de medicina —principalmente a los estudiantes de pediatría—.

Para esta revisión se obtuvo la información de buscadores como MedlinePlus, Google, Pubmed, EBM, Medscape Emedicine, Springer Link, NCBI, Cochrane, EBSCO, Elsevier, Fisterra Imbiomed, Scielo, entre otros

Consideraciones generales

Métodos de recolección de la muestra

La recolección de la muestra de orina se realiza en la primera micción de la mañana; la bolsa recolectora, la punción supra-púbica (1) y el cateterismo vesical (2) son los métodos recomendados en los menores de 2 años cuando aún no hay control de esfínteres (3), mientras que la recolección por micción espontánea es el método aconsejado para los mayores de 2 años (4,5,6).

Técnica de recolección

Para obtener un resultado adecuado en el uroanálisis, es necesario tener en cuenta lo siguiente en la recolección de la muestra:

Lavar el área genital y perineal del paciente con suficiente agua y jabón momentos antes de la toma de la muestra. No utilizar antisépticos (3,7,8).

Tomar la muestra de orina a partir del chorro medio (9) descartando la primera parte de la micción. La orina recolectada en el frasco no debe ser tocada ni por los dedos ni por ningún otro objeto.

Recolectar un volumen de orina suficiente para su estudio —10cm mínimo—.

Evitar que la orina rebose el frasco, el rebosamiento facilita su contaminación (10).

Sellar inmediatamente el frasco una vez recolectada la orina y rotularlo con el nombre del paciente, número de historia clínica, hora y fecha de recolección.

Conservar el frasco en un lugar seguro, evitando la exposición solar y los movimientos constantes —agitación—.

Procesar la muestra en el laboratorio clínico lo más pronto. Si después de 30 minutos de recolectada no se procesa, se debe refrigerar en la puerta de la nevera a 4 grados centígrados (11) por un tiempo máximo de 24 horas (7), de lo contrario se corre el riesgo de que se alteren las sustancias contenidas en ella por efectos de la temperatura ambiental y la luz solar (6,8).

Ofrecer a los padres una explicación detallada y precisa sobre la técnica de recolección para que ellos participen en el proceso de forma correcta y activa. No deben quedar dudas porque esto podría generar errores en la toma.

Las razones por las cuales se aconseja tomar la muestra de orina en la primera micción de la mañana es porque este es el momento en que la orina está más concentrada (12), su permanencia en la vejiga durante las horas de la noche ha facilitado el desdoblamiento de los nitratos a nitritos por parte de las bacterias, y porque da facilidad logística a las instituciones prestadoras de salud de procesar los exámenes clínicos tempranamente.

Para evitar alteraciones en la orina recogida esta debe ser procesada en los siguientes 30 minutos, de lo contrario 2 a 3 horas después pueden presentarse los siguientes cambios (13,4,14):

Oxidación de bilirrubinas y urobilinógeno.

Disipación de cetonas.

Disminución de la glucosa.

Alcalinización del pH urinario con lisis de los glóbulos rojos y glóbulos blancos.

Disolución de cristales.

Falsos positivos en las pruebas de esterasas y nitritos.

Factores que pueden influir en el resultado

La información final del EGO va a depender de una adecuada técnica de recolección, del tiempo óptimo de exposición (12) y del cumplimiento en las medidas de transporte de la muestra. Otros factores que pueden modificar el resultado del EGO son calidad en el lavado genital; uso de jabones antisépticos; contaminación de la muestra; calidad de las tirillas reactivas; disponibilidad, garantía y seguridad del laboratorio clínico y administración previa de antibióticos y ácido ascórbico.

Interpretación

Físico

Para el análisis físico las características que se tienen en cuenta son:

Aspecto: la orina es límpida y transparente (11). Existe turbidez por presencia de células, cristales, cilindros, detritus, proteínas, grasas y moco en las muestras de orina. En ciertas circunstancias el aspecto de la orina puede indicar la presencia de enfermedades, como sucede en el síndrome nefrótico que se caracteriza por orinas espumosas y lechosas debido a la presencia de proteínas y de colesterol respectivamente (16,17).

Color: el color de la orina es ámbar-amarillo (18), dado por la presencia del pigmento urocromo. De acuerdo al grado de concentración de la orina el color amarillo va desde claro hasta oscuro (19). En ocasiones el color es sui generis de acuerdo al estado fisiológico; en la deshidratación por mayor concentración de la orina esta es más oscura con respecto al color claro que se presenta en la sobre-hidratación. A continuación se describen algunos colores en la orina con sus probables diagnósticos (11,19,20):

Rojo: en hematuria no glomerular, hemoglobinuria, mioglobinuria, uso rifampicina e infecciones por Serratia marcescens.

Café oscuro: en melanuria, hemorragia antigua y hematuria glomerular.

Amarillo verdoso: en síndrome ictérico y hepatitis.

Verde azulado: en infección por Pseudomona aeruginosa

]]> Blanco lechoso: en síndrome nefrótico.

Vino tinto: en porfiria.

Olor: el olor de la orina es débilmente aromatizado debido a la presencia de ácidos orgánicos volátiles y amoniacal por descomposición de la urea (12). Sus características varían según la dieta, la patología presente y la concentración de solutos. Algunas enfermedades pueden presentar un olor característico como a continuación se describe (19):

Fruta dulce: diabetes mellitus.

Azúcar quemada: leucinosis.

Ratón: fenilcetonuria.

Pescado: hipermetionemia.

Sudor de pies: aciduria por ácido butírico o hexanoico.

Químico

pH: el pH urinario varía de 4.5 a 8 (14,21). Normalmente la orina es ligeramente ácida, oscilando su valor entre 5 a 6.5 (22); este parámetro varía de acuerdo al equilibrio ácido base sanguíneo, a la función renal y en menor proporción a la dieta, a fármacos y al tiempo de exposición de la muestra. La orina es alcalina cuando su pH es mayor a 6.5 (16), como sucede en dietas vegetarianas, ingesta de diuréticos, alcalosis respiratoria, vómito, acidosis tubular renal distal o tipo I y en aquellos casos donde la urea se convierta en amoníaco y aumente el pH —como sucede en las orinas procesadas tardíamente y en las infecciones por Proteus spp, productor de amoniaco gracias a la acción de la ureasa— (19,23).

Por otra parte, cuando la orina tiene un pH menor a 6 se considera ácida y se da por dietas hiperproteicas, ceto-acidosis diabética, infecciones por E. Coli, fiebre, acidosis respiratoria, aciduria por ácido mandélico y fosfórico, administración de fármacos como anfotericina B, espironolactona y Aines (17).

En pediatría es importante la relación que tiene este parámetro con ciertas patologías; un pH urinario alcalino en pacientes con acidosis metabólica sugiere presencia de acidosis tubular renal distal; por el contrario, si se presenta aciduria paradójica en un neonato con vómito post-prandial y con alcalosis metabólica, una de las patologías a descartar es la estenosis hipertrófica del píloro. Por último, cuando el pH urinario permanezca alcalino en varias tomas dos eventos se pueden estar presentando, primero facilidad en la formación de cálculos de fosfato triples y segundo presencia de infección urinaria (IU) por bacterias productoras de amoníaco como el Proteus spp (17).

Densidad urinaria: es una prueba de concentración y de dilución del riñón; refleja el peso de los solutos en la orina medidos a través del urinómetro, refractómetro o tira reactiva. Cualquier alteración que se presente en la densidad urinaria está asociada a daños en la función de concentración del túbulo renal; su valor varía durante todo el día oscilando entre 1.003-1.030g/l (16,19,20), siendo mayor a 1.020 en la mañana debido a la restricción de líquidos durante la noche. Los recién nacidos y los lactantes pueden tener una densidad urinaria entre 1.005-1.010g/l y los niños mayores 1.010-1.025g/l (12).

En términos generales, un niño tiene una relativa hidratación cuando la densidad es menor de 1.010g/l y una relativa deshidratación cuando es mayor de 1.020g/l (17,22). Se denomina hipostenuria a la orina con densidad urinaria menor a 1.010g/l, isostenuria con densidad urinaria de 1.010-1.020g/l e hiperstenuria con densidad urinaria mayor a 1.020g/l.

Cuando la isostenuria es permanente en el día se debe descartar alguna lesión renal que pueda comprometer los mecanismos de concentración y dilusión, como sucede en la enfermedad renal crónica. Se puede presentar hipostenuria en los niños con pielonefritis aguda, falla renal aguda, nefritis túbulo-intersticial, hiperaldosteronismo, uso de diuréticos, insuficiencia supra-renal, diabetes insípida neurogénica y en la sobre-hidratación. Al contrario, la hiperstenuria se puede presentar en estados febriles, deshidratación, hipovolemia, sobrecarga de solutos, administración de manitol, proteinuria (8), empleo de medios de contrastes, enfermedades hepáticas y diabetes mellitus. Algunas entidades que persisten con densidad urinaria baja son la hipercalcemia, diabetes insípida y los defectos tubulares renales (12,17).

La osmolalidad urinaria es una medida de concentración, un parámetro químico que mantiene una buena correlación con los valores de la densidad urinaria en los distintos grupos etáreos, excepto en los recién nacidos y en los lactantes, en donde se presentan densidades urinarias bajas posiblemente debido a la adaptación de sus mecanismos de concentración; sus valores varían entre 50-1200mOsm/Kg y su rango normal es de 500-850. Para determinar la osmolalidad urinaria se utiliza el osmómetro, aparato poco disponible en los laboratorios clínicos; por lo tanto, de una forma indirecta, la osmolalidad urinaria se obtiene multiplicando por 33 los últimos dos dígitos del valor de la densidad urinaria o a través de la fórmula [osmolalidad urinaria=(Du-1.020)x40.000].

Nitritos: su valor en orina debe ser cero (15). Es un método indirecto para determinar la presencia de bacterias en la orina (18). Las enterobacterias como la E. Coli tienen la particularidad de reducir los nitratos a nitritos (9,20,24). Esta prueba tiene una alta especificidad para infección urinaria pero baja sensibilidad (25); por lo tanto, si su resultado es negativo no descarta la existencia de IU (26). Requiere de más o menos 4 horas de retención de la orina en la vejiga para que su resultado sea más confiable (27), esta es una de las razones por las cuales la muestra debe ser la recolectada en horas de la mañana.

Un resultado positivo de nitritos obliga al pediatra a confirmar la infección urinaria a través del urocultivo, prueba que es el patrón de oro para el diagnóstico de IU (7,28). Los falsos negativos de los nitritos se presentan en las infecciones urinarias generadas por bacterias no fermentadoras de nitratos como el Enterococcus spp, Acinetobacter spp (30), Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Mycobacterium spp, Corynebacterium, Pseudomona spp, Neiseria gonorrhoeae, anaerobios y en otras circunstancias como la IU Cándida spp, presencia de vitamina C —esta inhibe el paso de nitratos a nitritos—, pH urinario menor de 6 y urobilinógeno elevado (26).

Leucocitos: la prueba de esterasa leucocitaria se considera una medida indirecta para indicar la presencia en la orina de glóbulos blancos (18), principalmente granulocitos —neutrófilos y eosinófilos—. Estas células blancas intactas o lisadas son las únicas que contienen en su citoplasma una enzima llamada esterasa, la cual hidroliza el reactivo de la tirilla haciéndola cambiar de color; de esta forma se determina la presencia de los leucocitos. Esta prueba en el estudio de IU tiene mejor sensibilidad que especificidad (25), sus falsos positivos se pueden presentar en orinas contaminadas por secreciones genitales (32), en balanitis, vaginitis, fiebre, deshidratación, glomerulonefritis, nefrocalcinosis, tumores nefro-urológicos (31), malformaciones del tracto urinario, trauma renal, nefritis intersticial por fármacos, entre otros.

Pueden presentarse falsos negativos de esterasa en orinas poco concentradas por administración de antibióticos como cefalexina o gentamicina (25,32), presencia de proteinuria, niveles altos de ácido ascórbico en la orina y cuando el tiempo de contacto entre la orina con la tirilla reactiva sea insuficiente.

Las pruebas positivas de esterasa y nitritos son fundamentales en el diagnóstico inicial de IU febril en los niños mientras se obtiene el resultado del urocultivo; las dos pruebas pueden tener un valor predictivo negativo (VPN) de 98.7%, valor que se puede aumentar a 99.2% (33) cuando se les suman los hallazgos positivos del examen microscópico, aumentando así las posibilidades diagnósticas de la infección.

Proteínas: normalmente no se deben reportar proteínas en la orina; su valor debe ser menor a 4mg/m2/hora. La tira reactiva tiene una sensibilidad y especificidad de 99% para detectar albúminuria (12,15), pero es pobre para detectar globulinas, glucoproteínas, ribonucleasas, lisozimas y mucoproteínas como la de Tamm Horsfall (13).

La deshidratación, la fiebre, la exposición prolongada al frío y la realización de ejercicios pueden generar trazas de proteínas en la orina clasificada como proteinuria transitoria, que por lo general remite en pocos días y no es patológica (20,22); distinta a la anterior es la proteinuria persistente, cuya presencia es señal de alerta para el médico ya que puede significar un probable daño a nivel glomerular o tubular que va a requerir de estudios específicos para su diagnóstico. El informe de proteinuria se puede expresar en diferentes medidas, según si la orina fue recolectada espontáneamente o en 24 horas (Tabla 1). Se puede medir también a través del índice proteinuria/creatinuria en una muestra aislada de orina de la mañana (34).

Los falsos positivos de proteinuria se presentan en orinas concentradas, contaminadas, alcalinas y por administración de medios de contraste.

Glucosa: se detecta a través de la reacción de la glucosa oxidasa/peroxidasa (11). La lectura de glucosuria debe ser cero porque la glucosa filtrada es reabsorbida casi en su totalidad (99.9%) en el túbulo contorneado proximal y solo aparece en la orina cuando el valor de la glicemia supera el umbral renal tubular de reabsorción de glucosa estipulada entre 160-180mg/dl o cuando hay daño en el túbulo proximal renal (14). Por lo tanto, la glucosuria se puede presentar en dos escenarios, primero en cuadros hiperglicémicos (20) con función tubular proximal normal, como sucede en la diabetes Mellitus I y en la sobre-infusión de sueros glucosados, y segundo en cuadros no hiperglicémicos con función tubular proximal alterada, como sucede en el síndrome de Fanconi (19).

Otras entidades que pueden cursar con glucosuria son el síndrome de Cushing, acromegalia, hipertiroidismo, feocromocitoma, enfermedades hepáticas y pancreáticas (12). Los niños que reciben tratamiento anti-hipertensivo con captopril, por interferencia medicamentosa, pueden tener falsos positivos de glocosuria (17). Finalmente, el umbral de reabsorción de la glucosa puede estar disminuido en la falla renal aguda y aumentado en la diabetes mellitus I (12,17).

La cetonuria se puede clasificar de acuerdo a sus valores de la siguiente manera: leve <20mg/dl, moderada 30-40/dl y severa >80mg/dl (12,35). En pediatría esta prueba es muy útil en el estudio y control de los pacientes con diabetes mellitus descompensada y con errores innatos del metabolismo.

Urobilinogeno: Es un pigmento biliar que se oxida fácilmente a temperatura ambiente; su valor está relacionado directamente a la presencia de bilirrubina indirecta y se encuentra normalmente en concentraciones bajas, alrededor de 1mg/dl (13) e incluso su lectura puede ser menor o negativa. La presencia de urobilinógeno en la orina está asociada a patologías hepatocelulares como la hepatitis y a entidades con hiperbilirrubinemia indirecta como las anemias hemolíticas (20); su existencia también puede significar o indicar daño temprano del parénquima hepático (17).

Este pigmento puede estar ausente o disminuido en la ictericia obstructiva (32), en hepatopatías graves, en el uso prolongado de antibióticos orales como sulfonamidas y en las orinas que tardíamente son procesadas por cuanto la luz produce su oxidación (19).

Bilirrubinas: su lectura es negativa (15). Cuando se presenta bilirrubina en la orina es conjugada o directa, ya que por ser hidrosoluble pasa el glomérulo renal, lo cual haría sospechar la presencia de obstrucción intra o extra-hepatobiliar como sucede en la ictericia obstructiva, en la enfermedad hepatocelular, en el síndrome de Rotor, en la enfermedad Dubin-Johnson y en el cáncer del páncreas o de los conductos biliares. La bilirrubina indirecta, por no ser hidrosoluble, no pasa el glomérulo y por lo tanto su reporte es negativo (14); de esta forma, ciertas patologías presentes en los niños —como la hiperbilirrubinemia indirecta, la enfermedad de Crigler Najjar y el síndrome de Gilbert— pueden tener reportes negativos de bilirrubinas en la orina (17). Existen falsos negativos por presencia de ácido ascórbico (32) y cuando las orinas no son procesadas tempranamente ya que la luz solar puede alterar la estructura química de las bilirrubinas.

Sangre: la tira reactiva no discrimina entre hematuria, hemoglobinuria y mioglobinuria porque todas catalizan la reacción de la peroxidasa, de ahí la importancia de realizar el análisis del sedimento urinario, proceso que es esencial para el diagnóstico de la hematuria (37). Los datos de la historia clínica, el estudio del sedimento urinario y los resultados de las pruebas específicas, como la del sulfato de amonio, pueden ayudar a establecer esta diferenciación. Si la tira reactiva es positiva para sangre pero el examen microscópico no reporta presencia de hematíes se debe sospechar la existencia de hemoglobinuria o mioglobinuria (32).

Algunas patologías presentes en los niños y que pueden cursar con hemoglobinuria son las anemias hemolíticas, el déficit glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, la hemoglobinuria paroxística nocturna, el paludismo, las infecciones y los infartos renales (16). La ausencia de traumas, convulsiones, miopatías o quemaduras eléctricas hacen poco probable la presencia de mioglobinuria. Tanto la hemoglobinuria como la mioglobinuria pueden causar en el niño una lesión renal aguda por obstrucción tubular.

Microscópico

Para el análisis microscópico se consideran como componentes del sedimento urinario las células, los cilindros y los cristales.

Células

Glóbulos rojos (GR): se define hematuria cuando existen más de 5 GR por campo en orina fresca centrifugada o más de 5 GR por milímetro cúbico en orina no centrifugada. Se debe sospechar hematuria cuando el conteo es de 3 a 5 GR por campo. Desde el punto de vista clínico se debe clasificar la hematuria como glomerular y no glomerular de acuerdo a las características diferenciales contenidas en la Tabla 2 (38,39). Un parámetro importante para la diferenciación de la hematuria es la presencia de glóbulos rojos dismórficos, estos se forman al pasar los hematíes por el glomérulo produciéndose un daño en su estructura, el cual puede generar diferentes formas de presentación, siendo las más comunes los acantocitos y los anulares.

Es posible la existencia de un pequeño porcentaje de GR dismórficos sin relevancia clínica, pero porcentajes superiores al 20% son anormales e indican patología glomerular. Se puede utilizar la citometría de flujo urinario o los índices eritrocitarios para clasificar con mayor precisión el tipo de hematuria (16,20). Es importante realizar el estudio de la hematuria en pediatría porque muchas patologías propias a esta edad se pueden presentar con hematuria glomerular como el síndrome nefrítico, la glomerulonefritis por IgA y la nefritis lúpica o con hematuria no glomerular como infección urinaria, hipercalciuria idiopática, traumas y neoplasias; todas estas patologías requieren de un diagnóstico y tratamiento temprano para evitar sus complicaciones o secuelas (38,39).

Glóbulos Blancos (GB): el valor normal de glóbulos blancos en la orina es de 0-4 por campo, principalmente neutrófilos. Se denomina leucocituria a la presencia de más de 5 células blancas por campo en orina centrifugada y piura a la presencia de más de 10 glóbulos blancos en orina sin centrifugar (40). La leucocituria está asociada a procesos inflamatorios infecciosos como pielonefritis y a no infecciosos como las quemaduras o instrumentación de la vía urinaria (29); sin embargo, esta asociación se puede alterar cuando la muestra de orina no es procesada dentro de las siguientes 2 a 3 horas, ya que el recuento de leucocitos puede disminuir hasta un 50%, lo que puede generar falsos negativos y una mala interpretación del resultado (17). Además de neutrófilos se pueden encontrar en la orina eosinófilos, los cuales están presentes en nefritis intersticial aguda secundaria a nefrotoxicidad por fármacos (41), en pielonefritis crónica, en el síndrome Churg Strauss y en la nefropatía por IgA (16,17). La coexistencia de leucocituria con bacteriuria es muy importante cuando hay sospecha de IU en los niños (42); sin embargo, existen infecciones que pueden cursar con leucocituria sin bacteriuria (leucocituria estéril) como son las infecciones por virus, TBC, anaerobios, Chlamydia T, Neisseria G, Ureaplasma U y Mycoplasma spp; otras entidades no infecciosas que también pueden cursar con esta característica son la litiasis renal, la glomerulonefritis, la deshidratación y la administración de corticoides y de ciclofosfamida (12,29,43).

Con respecto a la localización de la inflamación existen algunas asociaciones que pueden orientar al pediatra a ubicar el proceso; la presencia de leucocituria con cilindros leucocitarios (9) es reflejo de una inflamación del tracto urinario superior como la pielonefritis, mientras que la leucocituria con células epiteliales escamosas es por compromiso del tracto urinario inferior como la uretritis. Si la tira reactiva es negativa para nitritos, esterasa y además no existe piuria ni bacteriuria la probabilidad de IU es muy baja —menos del 1%— (42).

Bacterias: la orina siempre debe estar libre de bacterias (44), su presencia tiene importancia clínica por la relación que tienen con los episodios de infección urinaria y su reporte en el uroanálisis se puede realizar en cruces como a continuación se describe:

Bacteriuria escasa +

Bacteriuria baja ++

Bacteriuria moderada +++

En la práctica clínica, dos o más cruces de bacterias es la cantidad que muestra la mejor especificidad y eficacia (80%) para predecir un resultado positivo del urocultivo (26), mientras que una cruz puede deberse a muestras contaminadas, episodios de bacteriuria asintomática, infección urinaria en estadio inicial o a pacientes sub-tratados con antibióticos.

La probabilidad de IU en un lactante febril con bacteriuria se acerca al 50% y en su ausencia puede descender al 1% (45). La identificación de bacterias a través del Gram guarda alta correlación con un resultado positivo en el urocultivo si la muestra de orina fue bien recolectada (4,25,46).

Los elementos estudiados en el sedimento urinario tienen significancia clínica solos o en conjunto, de ahí lo importante de asociaciones como la de bacteriuria con piuria en el diagnóstico de IU (47).

La tinción de Gram de la orina es un método rápido, económico, sencillo y específico (28) para detectar las bacterias; es de gran utilidad en los momento de discordancia con el diagnóstico de IU o cuando se requiere de un informe previo al urocultivo; consiste en teñir la muestra de orina y observar al microscopio (31). La presencia de una sola bacteria por campo sugiere un conteo de 100000 unidades formadoras de colonias (UFC) en el urocultivo en 85% de los casos (48). La coloración de Gram de la orina cuando es positiva para bacterias es de gran utilidad en el diagnóstico inicial de IU ya que puede tener un valor predictivo positivo de 95% y especificidad de 98% (29).

Células epiteliales: las células epiteliales provienen de diferentes sitios del tracto urinario como se describe a continuación:

Tubulares o renales: hacen referencia a las células epiteliales del túbulo renal (17); pueden estar presentes en pielonefritis, necrosis tubular aguda, rechazo a injertos y nefritis túbulo-intersticial.

Transicionales: son células provenientes del epitelio de la pelvis renal, vesical, ureteral y de la porción superior de la uretra (17); están presentes en los proceso inflamatorios de estos sitios y en litiasis renal.

Caudadas: estas células están asociadas al cuello vesical.

Escamosas: son células del tercio distal de la uretra y del epitelio vaginal; su presencia sugiere contaminación genital (20,22), vaginitis o uretritis.

Otros tipos de células que se pueden encontrar en la orina son las células tubulares repletas de grasa conocidas como cuerpos ovales o grasos (30,41), los histiocitos presentes tanto en los procesos inflamatorios como en las reacciones inmunes y las células malignas del tracto urinario, las cuales requieren de estudio citológico para su diagnóstico certero (49).

Cilindros

Normalmente no deben reportarse cilindros en la orina; estos se forman dentro del túbulo renal —principalmente en el distal— y en el colector. Su centro (matrix) lo compone una proteína renal llamada Tamm Horsfall sobre la cual se van uniendo elementos celulares o detritus que le van dando la forma a medida que viajan a través del túbulo (13,32). El nombre del cilindro lo determina el elemento o la célula que predomine en la unión con la proteína matrix:

Cilindros hemáticos: los constituyen glóbulos rojos. Siempre significan daño del glomérulo renal (10), como sucede en la nefritis lúpica.

Cilindros leucocitarios: los forman glóbulos blancos. Están relacionados a procesos inflamatorios del parénquima renal de origen infeccioso o no infeccioso (16); en casos de pielonefritis están presentes en el 80% de los casos asociados a leucocituria (50).

Cilindros hialinos: normalmente se pueden presentar en concentraciones bajas de 1 a 2 por campo, posterior a la realización de ejercicios físicos, en personas con fiebre o con deshidratación. Si se presentan en circunstancias diferentes a las mencionadas, tienen una concentración mayor o persisten en el tiempo se debe descartar la presencia de glomerulopatía aguda o crónica (10,16).

Cilindros granulosos: son producto de células tubulares necrosadas. Ocasionalmente se pueden encontrar luego de la realización de ejercicios forzosos y frecuentemente están relacionados con la presencia de enfermedades del parénquima renal agudas o crónicas como la glomerulonefritis.

Cilindros epiteliales tubulares: están asociados a patologías como necrosis tubular aguda, enfermedad renal crónica, nefritis túbulo intersticial, síndrome nefrítico, intoxicación por metales pesados, rechazo de injerto e infecciónes virales por CMV, hepatitis y sarampión (12,17).

Cilindros grasos: están presentes en el síndrome nefrótico y en el hipotiroidismo.

Cristales

Los cristales se forman por precipitación de sales en la orina producto de los cambios en el pH, concentración de las sales y variación en la temperatura. Se pueden presentar como verdaderos cristales o como material amorfo, rara vez tienen importancia clínica y solo en determinadas situaciones pueden tener significado patológico, principalmente en los trastornos metabólicos y en la formación de cálculos (16,17).

Normalmente no hay cristales en la orina recién recogida, estos aparecen después de un tiempo prolongado de reposo de la muestra; para interpretar la presencia de los cristales es necesario conocer el pH de la orina, porque algunos de estos se precipitan a valores distintos (17). Los cristales más frecuentes son los uratos y fosfatos amorfos, los oxalatos de calcio, los cristales de ácido úrico y los fosfatos de amonio y magnesio (17). Estos cristales se pueden encontrar en personas sanas, pero también pueden estar presentes en determinadas situaciones patológicas como a continuación se describe (19,10):

Cristales de ácido úrico: se pueden encontrar en leucemias, fiebre, gota y procesos catabólicos de nucleoproteínas.

Cristales de uratos amorfos: presentes en estados febriles.

Cristales de oxalato cálcico: relacionados a dietas con ajo, naranja, tomate y en patologías como la diabetes mellitus, hepatopatías y litiasis.

Cristales de carbonato cálcico: están asociados a dieta vegetariana y a infecciones urinarias.

Cristales de fosfato - ácido cálcico: aparecen en hiperfosfaturia, hipercalciuria, obstrucciones urinarias y en pacientes con catéter vesical.

Cristales de fosfatos triples —fosfato-amonio-magnesio—, urato de amonio, fosfato y carbonato calcio: presentes en pH alcalino (20). Cuando existe IU por bacterias productoras de amonio hay probabilidad de formación de cálculos coraliformes de fosfatos triples o estruvita (10).

Los cristales que siempre son considerados anormales y que tienen relevancia clínica (18,20) se describen a continuación con su patología asociada:

Cristales de leucina: se encuentran en leucinosis y en hepatopatías graves.

Cristales de cistina: son comunes en cistinuria.

Cristales de tirosina: presentes en tirosinosis y hepatopatías graves.

Cristales de colesterol: comunes en el síndrome nefrótico y quiluria.

Cristales de bilirrubinas: presentes en hiperbilirrubinemias.

Cristales de sulfonamidas: se encuentran en pacientes tratados con sulfonamidas.

Cristales de indinavir: presentes en pacientes con VIH tratados con este fármaco (17,32).

Otros hallazgos del urianálisis

El moco es un material proteico proveniente del tejido glandular genito-urinario; su presencia está relacionada a procesos inflamatorios del tracto urinario bajo, genital o a contaminación (19). La presencia de moco en el paciente con fuerte sospecha de IU obliga a tomar una nueva muestra de orina con una mejor técnica de recolección.

Hongos

Su reporte debe ser negativo. La Cándida albicans es el hongo responsable de la mayoría de las infecciones micóticas del tracto urinario, pero en algunas ocasiones a su presencia no se le da el significado patológico que amerita, por lo tanto el reporte de hongos en la orina debe ser analizado integralmente junto al cuadro clínico del paciente, sus antecedentes patológicos, farmacológicos, inmunológicos, hallazgos al examen físico, presencia de la forma micelial o patógena del hongo (49) y a la adecuada técnica de recolección de la muestra, para de esta forma darle respaldo al diagnóstico de infección micótica y no subestimar su presencia en el EGO y clasificarla siempre como contaminación (16).

Parásitos

En la orina no debe haber presencia de huevos ni de parásitos intestinales.

Conclusiones

En resumen, el examen general de orina es una prueba muy sencilla, fácil de realizar, asequible y de bajo costo (51); sirve para el estudio de varias enfermedades y para el seguimiento de muchos tratamientos. Como en muchos países, en el nuestro se debería establecer que a todo niño, antes de empezar su etapa escolar o adolescencia (14), se le realice un uroanálisis como prueba de tamización para determinar la presencia de patologías renales primarias o secundarias de evolución silenciosa que cursan con hematuria o proteinuria.

Al realizar estos estudios oportunamente se puede tener un diagnóstico pertinente y un tratamiento temprano de estas patologías, evitando o disminuyendo su evolución a una enfermedad renal crónica, entidad que demanda mayores costos financieros para su manejo y que provoca cambios negativos tanto en lo social como en la calidad de vida de los pacientes y de sus familias.

En una próxima investigación del autor se analizará el rendimiento diagnóstico que tiene el uroanálisis en relación a la infección urinaria en los niños.

Ninguno declarado por el autor.

Financiación

Ninguna declarada por el autor.

Agradecimientos

A las doctoras Natalia Mejía Gaviria y Amparo Enid Lozano Triana por su inmensa colaboración en la revisión de este manuscrito.

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