DOI: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v64n2.52143

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Azúcares adicionados a los alimentos: efectos en la salud y regulación mundial. Revisión de la literatura

Sugars Added in Food: Health Effects and Global Regulation

Claudia Constanza Cabezas-Zabala¹, Blanca Cecilia Hernández-Torres², Melier Vargas-Zárate²

¹ Universidad Nacional de Colombia - Sede Bogotá - Facultad de Medicina - Departamento de Nutrición Humana - Bogotá, D.C. - Colombia.
² Ministerio de Salud y Protección Social - Salud Nutricional Alimentos y Bebidas - Bogotá, D.C. - Colombia.

Correspondencia: Melier Vargas-Zárate. Calle 121 No. 48-13. Teléfono: +57 3015588571. Bogotá, D.C. Colombia. Correo electrónico: mevargasz@unal.edu.co.

Recibido: 27/07/2015 Aceptado: 14/10/2015

Los azúcares adicionados se definen como los azúcares y jarabes que se agregan a los alimentos durante su procesamiento o preparación.

El consumo elevado de azúcares se asocia con diversas patologías como sobrepeso, obesidad, alteraciones hepáticas, desórdenes del comportamiento, diabetes, hiperlipidemia, enfermedad cardiovascular, hígado graso, algunos tipos de cáncer y caries dental. Además, el consumo de azúcares puede contribuir al desarrollo de alteraciones psicológicas como la hiperactividad, el síndrome premenstrual y las enfermedades mentales.

Reconociendo el impacto en salud del consumo de azúcares, es necesario considerar la regulación de su contenido en los productos procesados, así como algunas metas de consumo. En varios países se ha realizado esta regulación enfocada a aspectos como clasificación de los productos según contenido de azúcares, información nutricional en el etiquetado, cantidad de azúcar permitido según el alimento, definición de objetivos, metas y estrategias para reducir el consumo de azúcares y aumento de impuestos para los productos que no cumplan lo reglamentado.

Al comparar los efectos del consumo de azúcar con los producidos por el alcohol, se plantea que las acciones de control deben ser similares a las del tabaco y el alcohol, en las que se intervienen la promoción, la publicidad, el precio y los lugares de distribución.

Palabras clave: Azúcares; Reglamentación; Regulación, Salud pública (DeCS).

Cabezas-Zabala CC, Hernández-Torres BC, Vargas-Zárate M. Azúcares adicionados a los alimentos: efectos en la salud y regulación mundial. Revisión de la literatura. Rev. Fac. Med. 2016;64(2):319-29. Spanish. doi: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v64n2.52143.

Summary

Added sugars are sugars and syrups added to foods during their processing.

A high intake of sugars is linked to the development of pathologies such as overweight, obesity, liver alterations, behavior disorders, diabetes, hyperlipidemia, cardiovascular disease, fatty liver, as well as some types of cancer and dental caries. Additionally, the intake of sugars increases the development of psychological alterations such as hyperactivity, premenstrual syndrome and even mental illnesses.

When comparing the effects of sugar intake with those of alcohol intake it is stated that control actions for sugar intake must be similar to those of tobacco and alcohol, which include intervention in advertising, taxes, price control and places of distribution.

Keywords: Sugars; Intake; Regulation; Public Health (MeSH).

Cabezas-Zabala CC, Hernández-Torres BC, Vargas-Zárate M. [Sugars Added in Food: Health Effects and Global Regulation]. Rev. Fac. Med. 2016;64(2):319-29. Spanish. doi: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v64n2.52143.

Introducción

Los azúcares aportan 4kcal/g y se encuentran disponibles en productos como bebidas azucaradas, golosinas, cereales para desayuno, bizcochos, dulces, entre otros. El consumo elevado de azúcares se asocia con sobrepeso, obesidad, alteraciones hepáticas, desórdenes del comportamiento, diabetes, hiperlipidemia y caries dental (1). En Colombia, una de cada cinco personas consume gaseosas, refrescos, dulces y golosinas diariamente. (2).

Considerando el perfil nutricional del país, se encuentra que la prevalencia de bajo peso en menores de cinco años, niños de 5 a 17 y adultos de 18 a 64 es de 3.4%, 2.1% y 2.8%, respectivamente (2); en contraste, el exceso de peso se encuentra en 6.2%, 17.5% y 51.2% para los mismos grupos de edad, haciendo evidente la doble carga nutricional del país. Para evitar enfermedades asociadas a estados de malnutrición, las políticas públicas que sean desarrolladas deben considerar ambos estados de salud nutricional, reconociendo la importancia de mantener un peso adecuado y una alimentación saludable.

El aumento de la prevalencia de obesidad en niños y adolescentes es alarmante debido a su asociación con diversas enfermedades; este es un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2, hipertensión arterial, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares, enfermedades osteoarticulares, apnea del sueño y ciertos tipos de cáncer como el de mama, próstata y colon (1,3,4). En 1980, el 5% de los hombres y 8% de las mujeres se encontraba con obesidad en el mundo; a 2008, 10% de hombres y 14% de mujeres padecía esta enfermedad (5): 1000 millones de adultos presentaban sobrepeso y cerca de 300 millones eran obesos. Se calcula que cada año mueren alrededor de 2.6 millones de personas por problemas relacionados con el exceso de peso (5,6,7).

Dentro de la regulación de alimentos, es importante considerar aspectos relacionados con productos que pueden ocasionar los problemas de salud que más afectan a la población, como son los azúcares adicionados. Por lo anterior, el objetivo del presente artículo es presentar una revisión sobre los efectos en la salud que pueden tener los azúcares adicionados y, a la vez, la regulación mundial existente; esto con el fin de contribuir con elementos que sirvan de base para que el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia permita una futura legislación sobre este tema.

Definición y clasificación

Azúcares o carbohidratos simples

En esta clasificación se encuentran los monosacáridos, disacáridos y alcoholes azucarados; estos compuestos confieren el sabor dulce a los alimentos y en la industria de alimentos se adicionan para mejorar el sabor, la textura y la conservación.

Monosacáridos

Son constituidos por una sola molécula de azúcar que pasa libremente por la pared del tracto gastrointestinal y no necesitan ser modificados por enzimas digestivas. A este grupo pertenecen las hexosas glucosa, fructosa, ribosa y galactosa (8,10).

Disacáridos

Están compuestos por dos moléculas de azúcares; en los alimentos se encuentran en forma de maltosa, lactosa y sacarosa (9,10).

Alcoholes azucarados

Se consideran dos categorías para estos compuestos: los polioles monosacáridos —manitol, xilitol y sorbitol— y los polioles disacáridos —isomaltosa, lactitol y maltitol—. El sorbitol se encuentra en algunos alimentos en forma natural y el manitol en frutas y alimentos procesados. (8).

Oligosacáridos

Carbohidratos complejos o polisacáridos

Son conformados por más de 10 monosacáridos unidos mediante enlaces glucosídicos; se clasifican en almidones —alfaglucano y glucógeno— y fibra dietética (non starch polysacarides).

Almidón alfaglucano

Es un compuesto de dos polímeros de glucosa: amilasa alfa 1-4 y amilopectina; se encuentra en gran cantidad de alimentos vegetales como cereales, raíces, tubérculos y leguminosas. Comprende del 80% al 90% de todos los polisacáridos consumidos (8,10).

Almidón (glucógeno)

Es un polímero de glucosa similar a la amilopectina, pero sus cadenas ramificadas son más cortas y en mayor cantidad que los almidones de las plantas. La glucosa se almacena como glucógeno en los animales (8).

Fibra dietética

Son almidones, o productos de su hidrólisis, que no se digieren ni se absorben en el intestino delgado; se encuentran en los carbohidratos no digeribles y en la lignina, que están intactos en las plantas (8).

Azúcares adicionados o añadidos

Este tipo de azúcares son el azúcar blanco, azúcar moreno, azúcar en bruto, jarabe de maíz, sólidos de jarabe de maíz, jarabe de maíz de alta fructosa, jarabe de malta, jarabe de arce, jarabe de panqueque, edulcorante de fructosa, fructosa líquida, miel, melaza, dextrosa anhidra y dextrosa cristalina (4,11,12).

Efectos en salud

La mínima cantidad de carbohidratos de la dieta compatible con la vida probablemente es cero, siempre y cuando se consuman las cantidades adecuadas de proteínas y grasas. La cantidad de carbohidratos de la dieta que proporciona una salud óptima es desconocida (4). Las únicas células dependientes de glucosa como combustible oxidable son las del sistema nervioso central —el cerebro— y aquellas que dependen de la glucólisis anaerobia —glóbulos rojos, blancos y médula renal—. La cantidad mínima de glucosa que necesita el cerebro de un adulto está entre 110g/d y 140g/d (4), y esta cantidad puede ser cubierta con el consumo de carbohidratos complejos tipo almidón.

Actualmente, se evidencia la relación que existe entre el consumo de alimentos altos en azúcares y bebidas azucaradas y el impacto negativo en la salud en todo el mundo, y particularmente en Colombia donde en el año 2011 se consumieron aproximadamente 65.3 litros de bebidas azucaradas por persona, lo que contribuye a diversas enfermedades en la población y al desarrollo de exceso de peso en los niños y jóvenes.

El consumo excesivo de azúcares adicionados se relaciona con diferentes alteraciones fisiológicas y metabólicas (1,4). Se ha considerado que esto posiblemente contribuye al desarrollo de alteraciones psicológicas como la hiperactividad, el síndrome premenstrual e incluso enfermedades mentales (5), debido a los efectos que se han identificado sobre el estado de ánimo y el comportamiento; al respecto, algunas teorías relacionan reacciones alérgicas a los azúcares refinados, respuestas hipoglucémicas, aumento en la relación triptófano y aminoácidos de cadena ramificada (4,5). También se asocia con el aumento de condiciones adversas como caries dental, sobrepeso, obesidad, enfermedad cardiovascular, dislipidemia, hígado graso, insulino resistencia, diabetes y algunos tipos de cáncer como pulmón, mama, próstata y colorectal (1,4,13).

El consumo de bebidas azucaradas aporta de 220 a 400 calorías extra en el día, lo que incrementa en 60% el riesgo para que se presente obesidad en niños; además, aumenta la probabilidad de padecer diabetes (14) y obesidad en la adultez (7,15). En el caso de las mujeres, el consumo de una porción diaria de refresco aumenta en 23% el riesgo de enfermedades del corazón y este incrementa en 35% para las que consumen dos o más porciones al día (16). Además, las mujeres que consumen una o más bebidas azucaradas por día pueden tener un mayor riesgo relativo de diabetes tipo 2, en comparación con las que consumen menos de una por mes (17). El consumo ocasional de refrescos por parte de los adultos aumenta en un 15% la probabilidad de padecer sobrepeso y obesidad; si el consumo corresponde a más porciones diarias, la cifra aumenta a 27%. De otra parte, el sobrepeso y la obesidad se asocian con un mayor riesgo cardiovascular, colesterol alto, presión arterial alta y diabetes en niños y adolescentes (18).

El exceso de peso se considera el quinto factor de riesgo de mortalidad en el mundo. Cada año mueren aproximadamente 2.8 millones de personas adultas a causa de este problema. Además, una proporción importante de la carga de diabetes, cardiopatías isquémicas y algunos tipos de cáncer se atribuyen al sobrepeso y la obesidad (19).

La evidencia científica apunta a que el consumo excesivo de bebidas azucaradas está relacionado con más obesidad, diabetes, hipertensión y muerte. Se ha señalado que el consumo habitual de gaseosas, jugos y bebidas energéticas con azúcar causa la muerte de 180000 personas al año en el mundo. Es decir, una de cada 100 muertes en el mundo se debe a las bebidas azucaradas (20).

Situación del consumo de azúcares añadidos

En Colombia, diariamente, 3 de cada 4 personas consumen golosinas o dulces (76.6%): 1 de cada 3 adultos (36.6%) y 1 de cada 3 niños de 5 a 9 años (38.8%); del mismo modo, 4 de cada 5 consumen gaseosas y/o refrescos (81.2%): 1 de cada 5 adultos (22.1%) y 1.5 de cada 8 niños de 5 a 9 años (17.7%) (2).

Considerando que la composición nutricional de los dulces, golosinas, gaseosas y refrescos tiene un alto aporte energético en la dieta, y carece o tiene bajo aporte de otros nutrientes, su consumo debería ser esporádico. Se observa un elevado porcentaje de consumo diario de golosinas y dulces (36.6%), que comparado con otros países no es el más alto pero se encuentra en aumento, llamando la atención el alto consumo por parte de los niños entre 5 y 9 años (38.8%). En cuanto a las gaseosas y refrescos, se observa también un alto consumo (22.1%) (2).

Bebidas azucaradas

De acuerdo con el estudio de Brownell (14), realizado en países de América, se encontró que México es el país que más consume bebidas azucaradas (163.3 l/persona/año), seguido de Estados Unidos (118.1 l/persona/año), Chile (116.2 l/persona/año), Brasil (89.1 l/persona/año) y Colombia (65.3 l/persona/año). Según lo reportado en la Encuesta Nacional de la Situación Nutricional (ENSIN) 2005 (23), el consumo de bebidas azucaradas para la población mayor de dos años correspondió a una ingesta diaria promedio de 214cm³ y a medida que aumentaba la edad se observó un mayor número de personas que las consumía diariamente, así como también un aumento en la ingesta promedio diaria. Las bebidas azucaradas ocupan el puesto 17 de los alimentos de mayor consumo en Colombia: 21.8% de las personas consumieron bebidas azucaradas con un promedio de ingesta de 370.5cm³, siendo más alto su consumo en edades entre 14 y 18 años (408.8cm³) (23).

De acuerdo con los resultados de la ENSIN 2010, estos productos fueron consumidos por 81.2% de los colombianos; 22.1% lo incluyeron dentro de su alimentación diaria y, de estos, más de la mitad (13%) los consumió una vez al día. El consumo diario es mayor en las edades de 9 a 30 años y en ellas se observa que una de cada tres personas entre 14 y 30 años consume gaseosas o refrescos diariamente. En esta ENSIN también se mencionó que 1 de cada 5 colombianos consumía gaseosas, refrescos, dulces y golosinas diariamente. El consumo total, semanal y diario fue mayor en los hombres que en las mujeres, además en el área urbana el consumo fue mayor respecto al área rural (2).

Recomendaciones de ingesta

La Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendaron en el 2002 que el consumo de azúcares adicionados sea menos de 10% del valor calórico total; sin embargo, las nuevas recomendaciones para 2014 indican que el valor calórico total pueden ser de 5% (24). La Food and Nutrition Board/Institute of Medicine (FNB/IOM) recomienda que estos azúcares sean menos de 25% y las Recomendaciones de Ingesta Diaria (DRI) definen un consumo máximo (UL por su sigla en inglés Upper Level) no mayor de 25% equivalente a 125g o 25 cucharaditas de azúcar al día (25).

La Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) recomienda: 1) no más de seis cucharaditas o 100 calorías de azúcar para las mujeres, 2) no más de nueve cucharaditas o 150 calorías de azúcar para los hombres y 3) limitar el consumo de bebidas azucaradas a 36 onzas o 450 calorías por semana (3).

En Canadá se fijó un consumo máximo de azúcares adicionados de 25% o menos de la energía para los adultos y los niños (26).

Reconociendo el alto impacto en la salud del consumo de azúcares adicionados y su consumo frecuente por parte de toda la población, es importante conocer la regulación del contenido de este nutriente en otros países; esto referente al rotulado o el contenido de azúcares que deben contener los productos procesados y algunas metas de consumo. En la Tabla 1 se presenta la reglamentación hallada por la Unión Europea, Estados Unidos, Canadá y algunos países de América Latina.

Acciones en salud pública

Como se ha revisado en el artículo, es importante considerar el consumo de azúcares adicionados en la dieta diaria debido al impacto sobre la salud y el aumento en el consumo de este tipo de alimentos. Lusting (1) compara los efectos del consumo de azúcar con los producidos por el alcohol y plantea que las acciones deben ser similares a las del tabaco y el alcohol, donde se intervienen la promoción, la publicidad, el precio y los lugares de distribución (7). Es por ello que las alternativas son los impuestos y la prohibición de la venta en lugares de trabajo y colegios, además de referir una edad mínima para su consumo, p. ej. 17 años (1). A continuación se presentan algunas de las iniciativas en salud pública.

Impuestos para bebidas azucaradas

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que sean los gobiernos quienes lideren la formulación de políticas, incorporando a las diferentes partes interesadas, tanto públicas como privadas (37).

En Colombia, el Ministerio de Salud recomienda que haya mecanismos de autorregulación y de corregulación que permitan al gobierno y a las entidades privadas participar en la aplicación, vigilancia y control de las políticas o iniciativas. También sugiere que se realicen investigaciones relacionadas con la magnitud, naturaleza y efectos de la promoción de alimentos ricos en azucares, grasas y sal en las poblaciones. (38).

Las estrategias que incluyan información y comunicación sobre salud —dirigidas a la sensibilización de los individuos sobre los beneficios de una alimentación sana y la actividad física, junto con las medidas fiscales que aumenten el precio de los alimentos ricos en calorías o que reduzcan el costo de los alimentos saludables ricos en fibra— y las medidas regulatorias que mejoren la información nutricional o restrinjan la comercialización de alimentos poco saludables para los niños entregarían ganancias sustanciales para la salud con un perfil de coste-efectividad muy favorable (39).

Es por ello que la regulación de impuestos, el mercadeo y la disponibilidad de alimentos ricos en azúcares y grasas son reconocidos cada vez más como determinantes del consumo de alimentos (40,41); además, el aumento del costo de las enfermedades no transmisibles, en particular el relacionado con la obesidad, proporciona una justificación para la intervención del gobierno, que se considera cada vez más necesaria para hacer frente a la creciente carga de estas enfermedades.

Como se observa en la Tabla 2, en Reino Unido se analizó el impacto en el volumen consumido comparado con un impuesto de 10-20% y se encontró una reducción entre 53 y 104 ml/semana. En Estados Unidos se llevaron a cabo cinco estudios que evaluaban el consumo de energía disminuido con impuestos entre 20% y 40%, con disminuciones de 29 a 206kJ a la semana. Además, Schroeter refiere que con un impuesto de 10% se observa una reducción de peso de 0.086kg para hombres y 0.091kg para mujeres. Por tanto, un mecanismo de salud pública para la prevención y la disminución del sobrepeso y obesidad puede ser aumentar el precio de las bebidas azucaradas mediante impuestos que impacten su consumo (41,43).

Regulación de la venta y publicidad

La publicidad televisiva tiene una gran influencia en el consumo de alimentos y se ha relacionado con mayor preferencia por alimentos y bebidas con alto contenido de grasas, azúcares o sal; de otra parte, influye en el alto consumo de refrigerios y bebidas que contienen cantidades importantes de azúcar, alimentos de bajo valor nutritivo y mayor ingesta calórica (45).

El acceso a alimentos altos en azúcares simples es elevado y la exposición es mayor para niños y adolescentes, contribuyendo a los ambientes obesogénicos (46); es por ello que países como Uruguay, mediante la Ley 19140 de 2013 en su artículo 4 (47), prohíben la publicidad en los centros educativos. La Ley chilena 20606 de 2012 en su artículo 6 (48) prohíbe el expendio, comercialización, promoción y publicidad de estos alimentos dentro de establecimientos de educación parvularia, básica y media; así mismo, se prohíbe su ofrecimiento o entrega a título gratuito a menores de 14 años de edad, así como la publicidad de los mismos dirigida a ellos.

Según la recomendación de la consulta de expertos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la política debe reducir la exposición de los niños a la promoción y publicidad de alimentos con alto contenido de grasas, azúcares o sal, a fin de reducir los riesgos para su salud (45).

En el año 2011, 26 gobiernos habían trabajado sobre declaraciones explícitas estratégicas relacionadas con la promoción y publicidad de alimentos que se dirige a los niños; actualmente, 20 países cuentan o están construyendo políticas públicas en forma de medidas estatutarias, directrices oficiales o formas aprobadas de autorregulación y cuatro países han planteado una reglamentación estatutaria específica para alimentos, siendo la más restrictiva la del Reino Unido que prohíbe la publicidad televisiva y el patrocinio de alimentos con alto contenido de grasas, azúcares o sal para menores de 16 años. Del mismo modo, Irlanda limita el uso de celebridades y exige que se emitan advertencias (45), Brasil y Francia exigen que toda la publicidad esté acompañada de mensajes nutricionales y once países más han elaborado formas "aprobadas" de autorregulación o al menos las han "promovido". La Tabla 3 muestra la regulación de la publicidad que se ha realizado en algunos países del mundo.

Etiquetado Nutricional

En América Latina, países como Chile —en el artículo 5 de la Ley 20606 de 2012 (48)— determinan los alimentos que por unidad de peso o volumen, o por porción de consumo, presenten en su composición nutricional elevados contenidos de calorías, grasas, azúcares, sal u otros ingredientes que el reglamento determine. Este tipo de alimentos se deberá rotular como "alto en calorías", "alto en sal" o con otra denominación equivalente, según sea el caso. Además, Ecuador, en la Ley 4522 de 2013 (32), fija estándares para rotular con el sistema semáforo; otros países latinoamericanos están regulando su sistema de etiquetado nutricional para beneficiar al consumidor y facilitar las elecciones en cuanto a alimentos procesados se refiere.

Conclusión

Considerando los efectos que pueden tener sobre la salud y la obesidad los azúcares adicionados, se requieren medidas de alto impacto que contribuyan con el control de las enfermedades crónicas, las cuales se relacionan con el consumo de estos azúcares, son las más comunes en la población adulta y afectan las tasas de morbimortalidad por estas causas. Lo anterior se plantea teniendo en cuenta la efectividad que han tenido diversas medidas a nivel mundial, p. ej. la imposición de impuestos para bebidas azucaradas; esto debido al impacto que ejerce en la reducción de su consumo, la disminución del aporte calórico y su efecto en la disminución del peso corporal. De otra parte, la regulación de la publicidad de alimentos ricos en azúcares, grasas y sodio y las exigencias para el etiquetado nutricional se constituyen también en medidas importantes que deben ser tenidas en cuenta en el momento de tomar decisiones referentes a la regulación.

Los autores declaran que el presente artículo se deriva del documento técnico titulado "Azúcares adicionados", también de su autoría, y que fue producto del trabajo de grado en modalidad de pasantía de la estudiante de la Carrera de Nutrición y Dietética Claudia Constanza Cabezas Zabala. El documento técnico mencionado estará, en el futuro, disponible en la página del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y se constituye en una de las bases para el desarrollo de una próxima reglamentación sobre el tema tratado (51).

Conflicto de intereses

Ninguno declarado por los autores.

Financiación

Ninguna declarada por las autores.

Agradecimientos

Referencias

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