MARCELO VALENCIA¹,

ESTHER MUROW

MARÍA LUISA RASCÓN

Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente, México

¹Correspondencia: MARCELO VALENCIA. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente. Calzada México-Xochimilco 101. Colonia San Lorenzo Huipulco, México, D.F. México. E-mail: valencm@imp.edu.mx

ABSTRACT

Key words: Schizophrenia, psychosocial interventions, psychosocial functioning, relapse, rehospitalizations, therapeutic adherence

RESUMEN

Se presenta la comparación de tres modalidades de intervención: terapia psicosocial, musicoterapia, y terapias múltiples, en 58 pacientes con esquizofrenia quienes fueron canalizados aleatoriamente a los tres grupos bajo estudio. Los pacientes fueron evaluados al inicio y al final de las intervenciones que tuvieron seis meses de duración. Los pacientes de las tres modalidades obtuvieron beneficios terapéuticos de distinta proporción en el funcionamiento psicosocial y en la actividad global, y con diferencias en la magnitud de la eficacia de cada intervención, siendo las más efectivas la terapia psicosocial, y la musicoterapia. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos en cuanto a recaídas y rehospitalizaciones. En la terapia psicosocial y en la musicoterapia el grado de deserción fue en menor grado y de igual forma estas dos intervenciones presentaron un mayor nivel de adherencia terapéutica en comparación con las terapias múltiples.

Palabras clave: Esquizofrenia, intervenciones psicosociales, funcionamiento psicosocial, recaídas, rehospitalizaciones, adherencia terapéutica.

INTRODUCCIÓN

La esquizofrenia es una enfermedad compleja que se caracteriza por la presencia de la sintomatología psicótica, así como porque incapacita al paciente de una manera considerable en su funcionamiento ocupacional, social, económico, de pareja con su componente sexual y familiar, es decir en su funcionamiento psicosocial total. Debido a lo incurable de la enfermedad los pacientes necesitan tomar medicamentos antipsicóticos (AP) de por vida y también recibir alguna forma de intervención psicosocial para mejorar su funcionamiento psicosocial (FPS). Para la psicología clínica y para la psicoterapia de pacientes con esquizofrenia, es de vital importancia considerar el uso de los AP ya que solamente cuando el paciente se encuentra estable clínicamente se puede intervenir a nivel psicoterapéutico, por lo tanto los AP son la base fundamental del tratamiento, los cuales deben ser complementados con otro tipo de intervenciones terapéuticas. En los últimos 50 años se han desarrollado un sin fin de modalidades terapéuticas para este tipo de pacientes, entre ellas se encuentran una gran diversidad de terapias, tratamientos o intervenciones psicosociales (Benton & Schoroeder, 1990; Bellack, & Mueser, 1993; Liberman, & Corrigan, 1993; Penn & Mueser, 1996; Falloon, Coverdale, & Broker, 1996; Wykes, Tarrier & Lewis, 1998; Mojtabai, Nicholson & Carpenter, 1998; Brenner & Pfammatter, 2000; Huxley, Rendall & Sederer, 2000; Kopelowicz & Liberman, 2003; Valencia, Ortega & Rodríguez, 2004), terapias familiares (Falloon, 1984; Zastowny, Lehman, Cole & Kane, 1992; Mari & Steiner, 1994; Sánchez & Mares, 1998; Valencia, Rascón & Quiroga, 2003), las de emoción expresada (Leff, Kuipers, Berkowitz & Sturgeon, 1985; Barrowclough & Tarrier, 1990; Kavanagh, 1992), las psicoeducativas (Berkowitz, Eberlein-Fries, Kuipers & Leff, 1984; Macpherson, Jerrom & Hugues, 1996; Fresan, 2001; Buchkremer, Klingberg, Holle et al., 1997; Hornung, Feldman Klinberg, et al., 1998), e inclusive la musicoterapia (Pavlicevic, Trevarten & Duncan 1994; Tang et al., 1994; Murow & Unikel 1997; Murow y Sánchez-Sosa, 2003). Estas intervenciones han demostrado su efectividad ya que mejoran el FPS del paciente y sirven para prevenir recaídas y rehospitalizaciones por lo que se recomienda su uso como complemento del uso de los AP (Penn & Mueser, 1996; Liberman, 1998; Marder, 2000; Lehman, 2000; Kopelowicz, Zarate, González, et al., 2003; Lauriello, Leroot & Bustillo, 2003; Valencia et al. 2002; Valencia, Ortega & Rodríguez, 2004).

Varios estudios de metaanálisis han evaluado la implementación de diversas modalidades terapéuticas en pacientes con esquizofrenia (Benton & Schoroeder, 1990; Mari & Steiner, 1993; Mojtabai, Nicholson & Carpenter, 1998). Para ilustrar esto se cita solamente un ejemplo: Huxley, Rendal & Sederer (2000) evaluaron 70 estudios de intervenciones individuales, grupales y familiares que tenían como base el uso de los medicamentos AP en los pacientes, quienes como resultado de las intervenciones mejoraron en su sintomatología, así como en su funcionamiento social y vocacional. Los autores concluyen que la aplicación de diversas intervenciones incrementan los beneficios del uso de los medicamentos AP y por lo tanto mejoran el funcionamiento de las personas con trastornos psicóticos. Por otro lado se encontró que en México y en Latinoamérica no existen estudios controlados en los que se compare la efectividad de tres o más modalidades terapéuticas en pacientes con esquizofrenia. Tomando en cuenta estas consideraciones se plantearon los objetivos de esta investigación que consistieron en comparar a la TPS, la MT, y las TM para lo cual se evaluó el funcionamiento psicosocial (FPS), la actividad global (AG) (síntomas y la actividad psicológica, social y laboral), las recaídas y las rehospitalizaciones durante las intervenciones, así como el nivel de adherencia terapéutica (AT). Se hipotetizó que en cada modalidad se obtendrían mejorías terapéuticas con la interrogante respecto a cual sería la magnitud del efecto de cada intervención.

MÉTODO

Participantes

Se consideraron pacientes con el diagnóstico de esquizofrenia de acuerdo a los criterios del DSM-IV (1994) y la CIE-10 (1992), (el diagnóstico fue hecho por dos psiquiatras de manera independiente) y que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: que estuvieran tomando sus medicamentos AP, y que por lo tanto se encontraran estables clínicamente de su sintomatología psicótica, que no se encontraran hospitalizados, que durante su participación en las intervenciones no estuvieran en ninguna terapia adicional, hombres y mujeres, con edades entre los 16 y los 50 años, que tuvieran educación primaria terminada, que vivieran con sus familias, y que residieran en la Ciudad de México o área metropolitana, y que firmaran una carta de consentimiento informado. Se excluyó a los pacientes cuya cronicidad no permitió su estabilidad clínica a pesar del uso de los medicamentos AP.

Tratamientos

Terapia psicosocial. Fue diseñada por Valencia (1996) tomando en cuenta los resultados de varios estudios realizados respecto a la problemática psicosocial de pacientes con psicósis aguda y con esquizofrenia crónica (Valencia, 1986, 1986, 1988, 1991, 1998, 1999, 2001). La TPS está basada en los programas de entrenamiento en habilidades sociales (social skills training) cuya efectividad ya ha sido demostrada (Liberman, 1998; Kopelowicz, Zárate, González, et al., 2003) La TPS actúa sobre las incapacidades de la enfermedad y tiene como objetivo principal que los pacientes adquieran un nuevo repertorio de habilidades psicosociales o que recuperen aquellas habilidades que tenían pero que fueron afectadas por la enfermedad, todo esto con el propósito de mejorar su desempeño de roles para tener un FPS comunitario satisfactorio. La terapia está conformada por cinco áreas de intervención a través de las cuales se abordan problemas: 1) ocupacionales, 2) de relaciones sociales, 3) aspectos económicos, 4) relaciones de pareja con su componente sexual, y 5) relaciones familiares. La terapia se iniciaba tratando algunos aspectos específicos de la esquizofrenia como: el proceso de enfermarse y las consecuencias que llevan a la incapacidad, la conciencia de enfermedad, la importancia del uso y cumplimiento con los medicamentos AP, la prevención de recaídas y rehospitalizaciones, así como la importancia de terminar con el proceso terapéutico (adherencia terapéutica). Estos aspectos están directamente relacionados con las áreas de la TPS debido a que forman parte del proceso de la enfermedad e inciden de manera considerable en el FPS del paciente. En las sesiones los pacientes podían hablar de su problemática psicosocial en cada una de las áreas de intervención, también se utilizaba la técnica de “role playing” o de desempeño de roles que les permitía aprender habilidades para desempeñar nuevos roles siempre acompañados de la retroalimentación correspondiente del grupo y de los terapeutas. Para la terminación de la terapia los pacientes establecían metas y compromisos de acuerdo a sus posibilidades para tener un satisfactorio funcionamiento comunitario. Las sesiones con los pacientes estuvieron a cargo de un terapeuta (doctor en psicología clínica) que trabajó bajo la modalidad de terapia grupal, la cual ha sido ampliamente recomendada para este tipo de pacientes (Kopelowicz, Zárate, González, et al., 2003; Liberman, & Corrigan, 2003; Malm, 1990; Valencia, Ortega & Rodríguez, 2004).

Musicoterapia. A través de ella también se entrenan habilidades sociales, pero con un componente de interacción social y con mayor énfasis en los aspectos afectivos (Bruscia, 1998; Murow & Sánchez-Sosa, 2003; Pavlicevic, Trevarthen & Duncan, 1994). Los objetivos generales de la intervención consistieron en que los pacientes pudieran: 1) desarrollar habilidades sociales y mejorar su funcionalidad, y 2) mejorar los síntomas negativos. En cada sesión se trabajaron los siguientes aspectos: contacto con la realidad, atención, concentración, interacción interpersonal, reconocimiento y expresión de los sentimientos. Además, se trataron temas como: características de la esquizofrenia, importancia de los medicamentos y asistencia a las consultas médicas, así como a la terapia, los síntomas de las recaídas y su detección temprana, relaciones familiares y sociales, y requisitos para buscar un trabajo, entre otros. El trabajo se hizo con técnicas de improvisación clínica en el que tocaban diversos instrumentos de percusión melódicos y no melódicos, ya que son accesibles a todos los pacientes. Esta técnica parte de la base de que la forma como uno toca los instrumentos y enfrenta la tarea y a la música es la manera como se relaciona con el mundo y por lo tanto se puede modificar la experiencia de la relación con el mismo (Bruscia, 1987). El trabajo con los pacientes era grupal y directivo, y estaba orientado al aquí y el ahora para así adquirir las habilidades que requieren para lograr los objetivos. El terapeuta escuchaba las producciones musicales de los pacientes siguiendo los lineamientos de los Pérfiles de Evaluación de la Improvisación (Improvisational Assessment Profiles, Bruscia, 1987) e intervenía de acuerdo con lo que escuchaba y con el objetivo de la tarea que se estaba realizando. El terapeuta guiaba el trabajo en la música y las discusiones verbales y en ocasiones elegía el tema de la sesión. El trabajo musical se basaba en el tema elegido, a partir del cual se pedía a los pacientes que tomaran un instrumento, se proponía una improvisación individual, posteriormente se hablaba sobre ella, se seguía con una improvisación de grupo, de pareja, en grupos pequeños o individual. El terapeuta podía acompañar a los pacientes en la improvisación dependiendo del producto terapéutico/musical. Al término de cada sesión se les preguntaba qué habían aprendido de ellos mismos y se les pedía que indicaran cómo lo iban a poner en práctica en la vida diaria. Al final de la sesión los pacientes evaluaban su participación en la misma. El trabajo de musicoterapia fue conducido por una musicoterapeuta entrenada y certificada por el Certification Board for Music Therapists de los Estados Unidos.

Terapias múltiples. En esta modalidad se incluyeron las siguientes terapias: psicoterapia individual (PI), psicoterapia grupal (PG), terapia ocupacional e inducción laboral (TOIL), y taller de pintura, dibujo artístico y manualidades (TPDAM). Para la implementación de estas terapias se utilizaron las propuestas respecto al tratamiento integral descritas por Díaz (1994, 1999) quien planteó para la PI y para la PG los objetivos siguientes: “1) Estimular y dirigir la comunicación entre los pacientes, particularmente en relación a la concepción que tienen de su padecimiento, a las experiencias y a factores ligados con el mismo, 2) Reforzar y/o estimular la conciencia de la enfermedad, 3) Ayudar a identificar los factores ambientales, familiares y personales que desencadenan la sintomatología, 4) Aclarar la función que tienen los medicamentos AP y la importancia de tomarlos con responsabilidad, 5) Identificar estrategias positivas de enfrentamiento hacia la enfermedad, y en tal caso fortalecerlas, 6) Buscar conjuntamente con los pacientes otras posibles estrategias.” En la TOIL se plantearon como objetivos la adquisición, recuperación o potenciación de aquellos conocimientos, hábitos y habilidades necesarios para conseguir su integración laboral. Las habilidades para la búsqueda del empleo se refieren a la adquisición o recuperación de información y conocimientos necesarios que conduzcan al paciente a una orientación vocacional y a tener la intención de tener un empleo. En el TPDAM, los objetivos consistieron en: “1) Capacitar a los pacientes en la adquisición de habilidades para desarrollar actividades manuales (papel maché, tarjetería española, cerámica mexicana horneada, pintura y decorado), 2) Proporcionar al paciente la capacitación para desarrollar habilidades en alguna técnica la-boral/manual que le permita obtener ingresos económicos a largo plazo”. La PI como su nombre lo indica se llevó a cabo con cada paciente de manera individual a cargo de una terapeuta, el resto de las terapias se realizaron de manera grupal: la PG, en co-terapia, la TOIL con una terapeuta como responsable, y el TPDAM a cargo de una terapeuta respectivamente.

Instrumentos

Escala de Funcionamiento Psicosocial (EFPS) (Valencia, 1989). Evalúa el funcionamiento psicosocial en cinco áreas: ocupacional, social, económica, pareja-sexual y familiar, permite también conocer el funcionamiento psicosocial global (FPSG) del paciente. El FPS se evalúa de acuerdo al nivel de satisfacción-insatisfacción que reporta el paciente respecto a su desempeño de roles en las cinco áreas de funcionamiento, considerando un total de 35 reactivos, para lo cual se utiliza un sistema de calificación tipo likert que incluye 5 niveles de evaluación (Tabla 2). La escala tiene un alto grado de validez y confiabilidad (mayor a 0,83 en todas las áreas, p<0,01 para su uso en México (Valencia, 1989), y ha sido utilizada en mas de 100 proyectos de investigación. Su aplicación puede ser realizada por un entrevistador previamente capacitado en su manejo, mediante una entrevista directa al paciente. El tiempo de aplicación es de aproximadamente 45 minutos.

Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) (DSM-IV, 1994). Evalúa la combinación de la sintomatología y la actividad psicológica, social y laboral del paciente en un continuun de salud-enfermedad. Esta escala actualmente forma parte del Eje V del DSM-IV (1994), en el cual se considera que su aplicación: “puede ser particularmente útil para seguir la evolución del progreso clínico de los pacientes en términos globales” Se califica con un puntaje mínimo de 1 hasta 100 como puntaje máximo. Un puntaje bajo indica menor salud mental del paciente, mientras que un puntaje alto representa un mejor funcionamiento en la actividad global y por lo tanto mejor salud mental del paciente. Para su utilización es necesario que el entrevistador tenga entrenamiento clínico. El tiempo de aplicación de la escala es de 5 minutos.

Procedimiento

Análisis estadístico

Para llevar a cabo el análisis de datos se utilizó el paquete estadístico SPSS para Windows 11.5. Se empleó la estadística descriptiva para ilustrar las variables sociodemográficas. Se realizó un análisis de varianza (ANOVA) para medidas repetidas considerando a los 4 grupos bajo estudio en cuanto a las diferencias entre 3 factores: Inter-sujetos (Grupo); Intra-sujetos (Tiempo); y la interacción entre cada tratamiento y el tiempo de evaluación al inicio y al final de las intervenciones (Grupo-Tiempo). De igual forma se obtuvieron las medias al inicio y al final de las intervenciones respecto al FPS por área y al FPSG, lo mismo que para la evaluación de la AG. Se utilizó la prueba t de student para comparar los cambios entre el pre y postratamiento y se determinó un nivel de significancia equivalente al 5%.

También se evaluó la magnitud del efecto de cada intervención, para lo cual se calculó el Índice de Cambio Confiable (ICC) propuesto por Jacobson, Follette y Revenstorf (1984) que se utiliza para evaluar el cambio clínico significativo en sujetos después de participar en una situación terapéutica específica para lo cual se utilizó la formula del ICC modificada por Christensen & Mendoza (1986):

CS= __X₁_- _X₂__

Sdif

en donde CS se refiere al Cambio Significativo; X₁ a la puntuación pretest de los sujetos; X₂ a la puntuación post test de los sujetos; S _dif corresponde al error estándar de la diferencia de medición entre los puntajes obtenidos. Como primer paso se obtuvo el error estándar calculando las diferencias de medición entre los puntajes de cada instrumento utilizado, para lo cual se aplicó la siguiente formula: S _dif

2? _? ² < , en donde S_E es la desviación estándar del error de medición del puntaje del instrumento correspondiente. Así por ejemplo si en el FPS la desviación estándar fue de 0,32, la X₁= 3,6 y la X₂= 2,1, se calculó la ? ??? =

2(0.32)² =

2(0.10) =

RESULTADOS

Las características sociodemográficas de los pacientes aparecen en la Tabla 1

Interacción del funcionamiento psicosocial y actividad global entre las intervenciones.

Se probó la relación entre el FPS por áreas, así como en la AG, en las 3 modalidades de intervención, y en el grupo control al inicio y al final de los tratamientos a través de un análisis de varianza para medidas repetidas. En cada una de las áreas se encontró una diferencia significativa entre las modalidades F = 3,04 y p<0,05 (Grupo) con excepción del área familiar F = 1,04, p = 0,38. Cuando se compararon las diferencias entre las mediciones al inicio y al final (Tiempo) de cada modalidad, se observó fuerza de asociación entre los grupos y el tiempo, al encontrar diferencias significativas en todas las áreas y en el FPSG. Respecto al FPSG se corroboraron las diferencias entre el puntaje del FPSG: F = 5,89, p<0,05 y F = 59.4, p<0,05 y la asociación entre Grupo, Tiempo y Grupo-Tiempo. En la AG se observó una situación similar que en el FPSG: F = 50,56, p<0,05.

Funcionamiento psicosocial

En la Tabla 2 se observa la comparación del nivel de funcionamiento por área y el FPSG al inicio y al final de las tres modalidades de intervención, así como del grupo control. Al comenzar las intervenciones, tomando en cuenta las medias obtenidas, los pacientes se ubicaron en el nivel 3 que indica que se encontraban a neutrales e indiferentes respecto a su funcionamiento en todas las áreas con excepción el área social de la TPS en donde indicaron sentirse insatisfechos (M = 4,0) que corresponde al nivel 4, así como el área familiar de la modalidad de TM (M = 2,7) y el área familiar del GC (M = 2,9) en las que reportaron un funcionamiento satisfactorio que corresponde al nivel 2. En la evaluación inicial, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar el nivel de funcionamiento entre las tres modalidades de intervención, ni en el GC. En la TPS, los pacientes mejoraron su funcionamiento pasando del nivel 3 inicial en el FPSG (M = 3,6) al nivel 2 final, que indica que al terminar la terapia se encontraban satisfechos respecto a su funcionamiento en todas las áreas, así como en el FPSG (M = 2,1). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar el inicio con la terminación de la intervención en todas las áreas (p<0,05), así como en el FPSG (p<0,05). En MT, al finalizar la intervención, los pacientes presentaron mejorías terapéuticas en todas las áreas sobre todo en el área familiar en donde terminaron en el nivel 2 que corresponde a satisfecho (M = 2,6) con diferencias estadísticamente significativas (p<0,05), aunque al terminar se mantuvieron en el mismo nivel 3 que es con el que iniciaron la terapia. En el área social mejoraron pero dentro del mismo nivel 3 de neutral-indiferente: M = 3,7 al inicio y M = 3,2 al finalizar la intervención (p<0,05), así como en el FPSG: M = 3,5 al inicio y M = 3,1 al final (p<0,05). Respecto a las TM, los pacientes también reportaron mejorías: pasaron del nivel 3 al nivel 2, en las áreas social (M = 2,9), económica (M = 2,8) y familiar (M = 2,6), aunque en estas tres áreas no se encontraron diferencias estadísticamente significativas, las cuales fueron únicamente en el área social (p<0,05), y en el FPSG (p<0,05). En las áreas ocupacional (inicio, M = 3,6 y final, M = 3,3) y la de pareja/sexual (al inicio, M = 3,6 y al terminar, M = 3,3) también mejoraron pero dentro del mismo nivel 3 sin que se encontraran diferencias estadísticamente significativas en estas dos áreas. En el FPSG los pacientes mejoraron pero se mantuvieron dentro del mismo nivel 3: M = 3,3 en la evaluación inicial y M = 3,0 en la evaluación final, con diferencias estadísticamente significativas (p<0,05). En los pacientes del GC no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la evaluación inicial y la final en ninguna de las áreas, ni en el FPSG.

Actividad global

Magnitud del efecto de las intervenciones

En la Tabla 4 se presenta el Índice de Cambio Confiable (ICC) que es otra forma de evaluar la eficacia de intervenciones psicológicas. Se observa que en el FPS, la TPS con un ICC = 3,30 demostró tener un mayor cambio significativo en comparación con la MT con un ICC = 0,76, las TM con un ICC = 0,53, y el GC con un ICC = 0,25.

El efecto del cambio fue significativo para la TPS (p<0,05), mientras que en la MT, en las TM y en el GC no se encontraron cambios significativos. Al evaluar la magnitud del cambio en la AG, el ICC en la TPS fue de 8,5, en la MT de 3,0, en las TM de 1,8 y en el GC de 0,2. La magnitud del cambio ocurrió en la TPS y en la MT ya que el ICC en cada una de ellas fue mayor al compararlo contra la distribución z con un valor aceptable de ±1,96, lo cual indica que los pacientes de estas dos intervenciones experimentaron un cambio confiable con un nivel de significancia de <0,05, aunque nuevamente la magnitud del cambio fue mayor en la TPS, seguida de la MT. En las TM no se registró un cambio confiable lo mismo que en el GC.

Recaídas, rehospitalizaciones y adherencia terapéutica

Las recaídas han sido definidas como "la exacerbación de la sintomatología psicótica que provoca malestar en el paciente y en su funcionamiento, y en consecuencia implica un ajuste en los medicamentos AP". Las recaídas se detectaron y evaluaron a través de las manifestaciones del paciente, de sus familiares y/o las observaciones de los terapéutas durante las sesiones. Para verificar una recaída, se corroboró la exacerbación de la sintomatología con un incremento del 20% en los síntomas, o con puntaje total mayor a 60 de acuerdo a La Escala de Síntomas Positivos y Negativos (PANNS) (Kay, Fizben & Vital- Herne, 1990). Las rehospitalizaciones se entienden como "el internamiento del paciente debido al incremento de la sintomatología de la enfermedad, que no pude ser controlada con los medicamentos AP ni con ninguna otra forma de intervención". Las recaídas indican que en la TPS, MT y TM, un paciente de cada intervención recayó que corresponde a un paciente (6,6%) de 15 que terminaron la TPS, a uno (6,6%) de 15 que finalizaron la MT y a uno (7,6%) de 13 que concluyeron las TM, en el GC las recaídas fueron en mayor porcentaje (13,3%) ya que dos pacientes recayeron. Al evaluar las rehospitalizaciones, ningún paciente de la TPS, MT y TM fue internado en comparación con un paciente (6,7%) del GC. El cumplimiento con la asistencia a las sesiones para la TPS fue de 88,5%, para la MT de 89,0 %, y para las TM de 85,5%, que corresponde a un alto nivel de AT (100-90 = Excelente; 89-80 = Alto; 79-70 = Bueno; 69-60 = Regular; 59-50 = Malo; 49-40 = Pésimo). El número de pacientes que no terminaron su intervención correspondiente fue de un paciente (6,3 %), para el grupo de TPS, un paciente (6,3 %) para el grupo de MT, y tres pacientes en el grupo de TM que corresponde al (18,7%). Respecto a la terminación de las intervenciones, en la TPS, de un total de 16 pacientes que empezaron, 15 la terminaron que corresponde al 93,7%, en la MT la situación fue similar con un porcentaje de terminación del 93,7%, que de acuerdo a la evaluación de los niveles de AT, estas dos intervenciones tuvieron un excelente nivel de AT. En las TM de los 16 pacientes que empezaron su proceso terapéutico, 13 de ellos lo concluyeron, reflejando un 81,2% de terminación, lo cual, indica un alto nivel de AT.

En cuanto a las recaídas, las rehospitalizaciones, y la asistencia a las sesiones terapéuticas no se encontraron diferencias considerables entre la TPS, MT y las TM. En el GC el porcentaje de recaídas y rehospitalizaciones fue en mayor proporción que en los otros tres grupos. El porcentaje de recaídas y rehospitalizaciones durante cada una de las intervenciones fue mucho menor que lo que se ha reportado a nivel internacional que es de alrededor del 50% (Bebbington, 1985; Perkins, 1999 & 2002), o como lo plantean Hogarty & Ulrich (1998) después de revisar diversos estudios de intervenciones psicosociales aplicadas como complemento de los medicamentos AP en donde encontraron que la posibilidad de recaídas se reduce hasta en un 50%. En el presente estudio considerando el porcentaje de recaídas de la TPS; MT y las TM que se reportó en un rango de 6,6% a 7,6%, la disminución de recaídas se redujo por arriba del 90% (92,4%). Esto se podría explicar, considerando que los 6 meses de intervención podría ser un tiempo muy corto como para esperar que los pacientes recayeran en una mayor proporción. En todo caso, se comprueba lo encontrado por Hogarty y Ulrich (1998) que cuando se combinan los medicamentos AP con alguna forma de intervención psicosocial la posibilidad de recaías disminuye. Respecto al número de pacientes que terminaron las intervenciones, los pacientes de la TPS y de la MT, con un 93,7% de terminación en cada una, tuvieron un excelente nivel de AT en comparación con los pacientes de la modalidad de TM cuyo nivel fue alto: 81,2%, de acuerdo a los niveles de evaluación de la AT. Otro aspecto importante se refiere al número de sesiones terapéuticas que se trabajaron con los pacientes, así como a la cantidad de terapeutas utilizados en las tres intervenciones. De acuerdo a la evaluación de la magnitud del cambio de cada intervención, la TPS y la MT presentaron cambios significativos, con un número menor de sesiones y con menos terapeutas, en comparación con las TM, que no presentaron un índice de cambio confiable, con un mayor número de sesiones y terapeutas, lo cual indica que la utilización de una mayor cantidad de horas y terapeutas no garantizan un mayor efecto terapéutico, por lo que se concluye que en esta investigación y para éste tipo de pacientes debe reconsiderarse la conveniencia de que un mayor número de sesiones y de terapeutas, no parece redituar en un mayor cambio terapéutico.

Una limitación del presente estudio tiene que ver con la imposibilidad de haber realizado el seguimiento a los pacientes después de las intervenciones. Dificultades en cuanto a recursos humanos y económicos impidieron prolongar el estudio y por lo tanto utilizar un diseño longitudinal, característico de estudios de seguimiento. Algunos meta-análisis (Huxley et al.,2000; Mojtabai et al., 1998) han encontrado en los estudios revisados, dificultades metodológicas en cuanto a diseño, muestras insuficientes, la duración de las intervenciones, etc. Algunos estudios no evaluaron la magnitud del cambio, otros tenían como objetivos reducir recaídas, otros hicieron seguimiento pero no utilizaron un grupo control, lo cual indica que no existen estudios totalmente perfectos. Con todo, los resultados de la presente investigación coinciden con lo que se ha reportado a nivel internacional respecto a la necesidad e importancia de que los pacientes con esquizofrenia reciban diversas formas de intervenciones psicológicas, además de los medicamentos AP, las cuales a lo largo de los años han demostrado su efectividad en beneficio de estos pacientes.

En cuanto a las implicaciones de las intervenciones en psicología clínica se puede comentar como una limitante determinante el hecho de que todavía en Latinoamérica no existe una cultura de hacer investigación clínica, debido a la falta de infraestructura, a la falta de apoyo a la investigación y al desinterés de los psicólogos. Muy pocos psicólogos se dedican al tratamiento de pacientes con esquizofrenia y este número disminuye considerablemente a los que realizan investigación clínica. En México, por ejemplo, existen varios grupos que se dedican a realizar intervenciones clínicas psicológicas y psicoterapéuticas en esquizofrenia, sin embargo, somos un grupo de psicólogos que realiza tratamiento e investigación con metodología rigurosa en esta área de estudio y que publica los resultados. En Chile y Argentina son escasas las publicaciones empíricas en psicología clínica (Vera-Villarroel & Mustaca, 2006), aunque últimamente se ha reportado un incremento de trabajos en otras áreas como la psicología básica del aprendizaje (Ardila, Pérez-Acosta & Gutiérrez, 2005). La tendencia consistiría en crear una cultura de investigación en Latinoamérica realizando estudios con metodologías rigorosas como en Europa, Estados Unidos y Canadá. Algunos autores en Latinoamérica ya se encuentran abordando diversos aspectos de las intervenciones clínicas y la psicoterapia como los indicadores genéricos de cambio en el proceso psicoterapútico (Krauze et al., 2006), los problemas de la evaluación de las psicoterapias (Pérez, 1975), los problemas de interpretación y de tratamiento efectivo (Paniagua, 1981) quien refiere que todavía no existe un criterio común para determinar la efectividad o no efectividad de los tratamientos. Martínez y Francia (1992) encontraron que en más de la mitad de los estudios que revisaron acerca de la efectividad de la psicoterapia en niños y adolescentes se estaban haciendo esfuerzos para evaluar la magnitud del cambio comparando los cambios con un grupo control. Queda todavía mucho por hacer en esta área de estudio, en nuestro caso se nos invitó a participar en El Consenso Latinoamericano de Esquizofrenia que producirá un documento para el 2007 que servirá como una guía para el tratamiento de este tipo de pacientes en Latinoamérica, en donde la terapia psicosocial que desarrollamos ha sido incluida y se espera que pueda servir como un modelo de intervención para su uso en esta región en pacientes con esquizofrenia.

REFERENCIAS

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Recepción: agosto de 2005
Aceptación final: agosto de 2006