http://dx.doi.org/10.1016/j.rlp.2015.10.001
Perfiles psicopatológicos de obesos y desnutridos medidos con el CBCL/6-18
Psychopathological profiles of obese children and malnourished measures Obesity; in CBCL/6-18
Verónica Portillo-Reyesa,b,c,d,*, Miguel Pérez-Garcíac,d,e, Yolanda Loya-Méndeze, Natalia Hidalgo Ruzzantec y Antonio Puentef
a Departamento de Psicología, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Ciudad Juárez, México
b Departamento de Psicología, Universidad de Granada, Granada, España
c Centro de Investigación Mente, Cerebro y Comportamiento (CIMCYC), Granada, España
d CIBERSAM, Universidad de Granada, Granada, España
e Departamento de Nutrición, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez, Ciudad Juárez, México ]]>
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: vportill@uacj.mx (V. Portillo-Reyes).
Recibido el 6 de junio de 2014; aceptado el 13 de mayo de 2015 Disponible en Internet el 3 de diciembre de 2015
Resumen
Los objetivos de este trabajo fueron definir los trastornos psicopatológicos más comunes asociados a la obesidad y a la desnutrición, así como establecer el grupo de referencia normativo al cual pertenece México en la escala Child Behavior Checklist 6-18 (CBCL/6-18). Este fue un estudio transversal de diseño cuasiexperiemental. Se utilizó la información de 125 niños de escuelas públicas de Ciudad Juárez, Chihuahua, México, en estados de desnutrición, obesidad y normopeso, obtenida mediante las 113 preguntas relacionadas con el comportamiento de niños, que contiene el CBCL 6-18. Por medio de análisis de varianzas se estudiaron las posibles diferencias entre los grupos. Encontramos que nuestra muestra mexicana, pertenece al grupo normativo de referencia tres; las diferencias más significativas se encuentran en el grupo de obesos en la escala de problemas internalizados específicamente en ansiedad/depresión, y en el total de problemas.
Palabras clave: Obesidad; Desnutrición; Psicopatologías en niños.
Abstract
This paper sought to define the most common psychopathological disorders associated with obese and malnourished children, and establish the normative group to which Mexico belongs in the Child Behavior Checklist 6-18(CBCL/6-18). This was a cross-sectional study of cuasiexperimental design. CBCL/6-18 data from 125 children from public school in Ciudad Juárez, Chihuahua, México were categorized into obese, malnourished and normal nutrition states. The 113 questions related to the behavior of children of the CBCL 6-18 through variance analysis were used to explore the possible differences between groups. Our Mexican children sample belongs to the normative group three. We found that the major differences were in internalized problems, specifically in anxiety/depression, and on Total Problems with the obese group.
Keywords: Obesity; Malnourished; Children psychopathology.
En particular, México ocupa actualmente el primer lugar de obesidad infantil a nivel mundial (UNICEF México, s.f.). Además, datos aportados por Gutiérrez et al. (2012) en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición muestran que la prevalencia nacional de sobrepeso y obesidad en niños de 5 a 11 años era de 34.4%, la mayor prevalencia se encuentra en el norte del pais; por otra parte, la encuesta reporta 1.5 millones de niños menores de 5 años con desnutrición.
Las cifras son alarmantes debido a las repercusiones que tienen estos problemas tanto a nivel individual como gubernamental; dado que la obesidad y la desnutrición contribuyen a aumentar los gastos en la atención de la salud pública (Black et al., 2013; Chan & Woo, 2010). A nivel individual, disminuye la productividad, el desempeño cognitivo, y el rendimiento en las habilidades físicas (Burkhalter & Hillman, 2011; Fernández-Bustos, González-Mart, Contreras & Cuevas, 2015). Además, los niños desnutridos tienen más riesgo de padecer enfermedades infecciosas como malaria, diarrea, sarampión y neumonia (Hershey et al., 2011) y los obesos, por su parte, de padecer diabetes, hipertensión, problemas metabólicos, enfermedades cardiovasculares y cáncer (Chang, Chang, Lin, Shin & Lee, 2011).
Por otro lado, aunque el desarrollo de trastornos psicopatológicos durante la niñez ha sido estudiado por diversos autores, existen pocos estudios sobre la asociación entre estos y la obesidad, y en menor medida relacionándolos con la desnutrición (Oddy et al., 2009). Además la relación adversa que guardan los trastornos psicopatológicos con estas alteraciones del estado nutricional no ha sido concluyente (Liu, Raine, Venables & Mednick, 2004).
Específicamente, se ha encontrado que los obesos tienen mayores problemas relacionados con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (Racicka, 2013) y con el trastorno negativista desafiante (Fliers et al., 2013). También se ha vinculado la obesidad con la ansiedad y con la depresión tanto en niños como en adolescentes (Pauli-Pott, Becker, Albayrak, Hebebrand & Pott, 2013; Pervanidou et al., 2013). En estudios longitudinales se ha descubierto que la obesidad durante la infancia, puede tener relación con la ansiedad y la depresión cuando se llega a la edad adulta (Sánchez-Villegas et al., 2013). En cuanto a investigaciones con niños desnutridos y su relación con psicopatologías, se encuentra que la desnutrición durante la infancia se asocia a problemas externalizados en la niñez incluso en la adolescencia (Galler et al., 2012; Liu & Raine, 2006).
La salud mental de niños obesos y malnutridos no ha sido lo suficientemente abordada por la investigación científica. Estos solo se pueden realizar con instrumentos amplios que midan las principales alteraciones psicopatológicas en los niños. En este sentido, el instrumento más utilizado es el Child Behavior Checklist (CBCL) desarrollado por Achenbach y Edelbrock (1983), que mide de modo fiable los principales síntomas psicopatológicos. Aunque existen algunos trabajos que han utilizado el CBCL 6/18 en mexicanos (Albores-Gallo et al., 2007; Viola et al., 2011), no existe ninguno que haya utilizado la última versión del CBCL/6-18 en la que se incorporan dos nuevas medidas psicopatológicas orientadas al DSM (obsesivo compulsivo y estrés postraumático) y especialmente, baremos agrupados por culturas para aquellas sociedades en las que no se ha normalizado este instrumento (Achenbach & Rescorla, 2007). Por tanto, tampoco existen trabajos que hayan estudiado con la versión multicultural la relación entre la desnutrición y la obesidad con el desarrollo de psicopatología en niños mexicanos.
Por ello, el objetivo del presente trabajo ha sido definir la presencia de trastornos internalizados y externalizados asociados a la obesidad y a la desnutrición en escolares de escuelas públicas. Además, como objetivo secundario, se estudiará cuál es el grupo normativo de referencia multicultural del CBCL/6-18 (Achenbach, 2007) para los mexicanos.
Método y materiales Participantes
Este estudio fue realizado en dos escuelas de Ciudad Juárez, Chihuahua, México, se reclutaron 125 niños (60 niños y 65 niñas), de entre 8 y 12 años de edad, que cursaban de tercero a sexto de educación primaria. De la muestra de estudio, 44 niños presentaron desnutrición leve a moderada, 40 obesidad y 41 peso normal. Todos los sujetos provenían de estatus socioeconómico bajo, de entornos urbanos. El estatus socioeconómico se obtuvo del II Conteo de Población y Vivienda 2005 (2008) el cual se basa en datos tales como analfabetismo, el número de personas que viven por habitación, etc.).
El criterio utilizado fue el siguiente: a) estatus socioeconómico muy bajo; b) estatus socioeconómico bajo; c) estatus socioeconómico medio; d) estatus socioeconómico alto; y e) estatus socioeconómico muy alto. De acuerdo con el Plan de Desarrollo Urbano (2010) de Ciudad Juárez, los dos barrios utilizaron para el estudio los residentes del grupo de estatus socioeconómico bajo. Como criterios de exclusión se tomaron la presencia de enfermedades neurológicas (parálisis cerebral, epilepsia, lesiones cerebrales, síndromes neurológicos detectados) y enfermedades hormonales (diabetes o enfermedades relacionadas con la tiroides). Previamente se les pidió por escrito a los padres de los que firmaran un consentimiento informado si deseaban que a sus hijos se les tomaran las medidas antropométricas y ellos deseaban llenar el cuestionario de psicopatología. Si los padres aceptaban que sus hijos participaran, entonces se les pedía el consentimiento a los niños de forma verbal. Las características demográficas y clínicas de la muestra se pueden ver en la tabla 1.
]]> Instrumentos
Medidas antropométricas
La evaluación antropométrica fue realizada por una especialista en nutrición. En esta se determinaron medidas básicas (peso y talla) e índices antropométricos (Índice de McLaren, porcentajes del peso/edad, talla/edad y peso/talla). Las mediciones antropométricas se realizaron según las especificaciones del manual de antropometría del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México (Aparicio et al., 2004). El peso se determinó mediante báscula electrónica marca Seca.
La talla se midió en posición de pie, con la cabeza colocada de tal forma que el plano de Frankfurt se situaba en posición horizontal, se utilizó estadímetro marca Harpenden. Los estándares de referencia para peso y talla fueron las curvas y tablas de crecimiento de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 2000. Para el diagnóstico del estado nutricional se utilizaron las clasificaciones de McLaren y Read (1975) y Waterlow (1972). Considerando como en estado de desnutrición a los participantes que presentaron menos del 90% del peso esperado para la edad y la talla, y como obesos aquellos que tuvieron más del 120% del peso para la talla y la edad.
Medidas psicopatológicas
Se utilizó la traducción y adaptación mexicana (Albores-Gallo et al., 2007) de la versión más reciente del Child Behavior Checklist (CBCL/6-18) elaborada por Achenbach y Rescorla (2007), la cual tiene una confiabilidad test-retest de 0.84 y confiabilidad interna para el total de problemas de 0.97. Este instrumento mide la presencia de psicopatología en y adolescentes durante los últimos seis meses y consta de 113 reactivos, divididos en ocho factores o escalas de síndromes empíricos, las cuales son: ansiedad/depresión (Ans/Dep), aislamiento (Ais), quejas somáticas (QS), problemas sociales (PS), problemas de pensamientos (PP), problemas de atención (PA), quebranto de normas (QN) y conducta agresiva (Agr).
Estos ocho factores, se agrupan a su vez para formar dos escalas: problemas internalizados (INT) y problemas externalizados (EXT). Además contiene una escala con el total de problemas (Tot P). Este instrumento cuenta también con ocho escalas orientadas al DSM (afectivos, ansiedad, quejas somáticas, déficit de atención/hiperactividad, oposicionismo, conducta, obsesivo compulsivo y estrés postraumático (Achenbach, Dumenci & Rescorla, 2003; Achenbach & Rescorla, 2007) Para la corrección se utilizó el sistema informatizado ADM desarrollado por Achenbach (2007).
Procedimiento
Se les pidió a dos escuelas de una zona socioeconómica baja la participación en el proyecto. Se realizó una reunión y se solicitó a los padres el consentimiento informado, mediante un documento en donde se explicaba el procedimiento que se llevaria a cabo. Cabe mencionar que este proyecto, incluyendo el consentimiento informado, fue autorizado por el comité de bioética de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez. En los días posteriores se tomaron medidas antropométricas para clasificarlos por estado nutricio.
]]> Una vez obtenida la clasificación de la muestra, se les aplicó el CBCL/8-16 a las madres o a los tutores de los niños.Variables y análisis estadísticos
Esta investigación es transversal, de diseño casi experimental (Montero & León, 2007).
La variable de agrupación o independiente fue el estado nutricio dividido en tres grupos: normopeso (GNP), desnutridos (GD) y obesos (GO).
Como variables dependientes se utilizaron las puntuaciones T en cada uno de los ocho factores: ansiedad/depresión (Ans/Dep), asilamiento (Ais), queja somática (QS), problemas sociales (PS), problemas de pensamiento (PP), problemas de atención (PA), quebranto de normas (QN), agresividad (Agr), las dos escalas de agrupación en problemas internalizados (INT) y externalizados (EXT) y el total de problemas (Tot P). Además de cada una de las escalas orientadas al DSM: afectivo (DSM-Afe), ansiedad (DSM-Ans), quejas somáticos (DSM-QSom), déficit de atención con hiperactividad (DSM-DAH), oposicionismo (DSM-Opo), conducta (DSM-Cond), obsesivo compulsivo (DSM-OC) y estrés postraumático (DSM-EPT).
Para los análisis estadísticos, en primer lugar se obtuvieron las puntuaciones T de nuestra muestra aplicando los baremos del grupo 1, 2 o 3 del software ADM (Achenbach, 2007). Se seleccionó como grupo de referencia normativa aquel que proporcionara puntuaciones T más próximas a 50 en la mayoría de los factores y escalas.
Posteriormente, se procedió a estudiar las posibles diferencias entre los grupos en las puntuaciones T de los factores y escalas del CBCL incluyendo las escalas orientadas al DSM. Para esto, se realizó un análisis multivariado de varianza (MANOVA) utilizando la variable grupo diagnóstico como factor (GO vs. GNP vs. GD), las puntuaciones en los ocho factores, las dos escalas de agrupación (internalizados y externalizados), la puntuación total de problemas y las escalas orientadas al DSM, como variables dependientes. Si el MANOVA resultaba estadísticamente significativo se realizaban ANOVAS simples para cada variable dependiente.
En los casos en que el ANOVA resultaba estadísticamente significativo, se procedía a comparar la diferencia entre los grupos usando la prueba post hoc de Bonferroni.
Además se llevó a cabo el cálculo de tamaño de efecto por medio de omega cuadrado (ω2) de Hays, para medir la magnitud de las diferencias estadísticamente significativas. Para conocer la intensidad del cambio se utilizó la clasificación de Kirk (1996): pequeño (ω2 ≥ 0.010) mediano (ω2 ≥ 0.059) y grande (ω2 ≥ 0.138). Por último, aplicando los puntos de corte establecidos por Achenbach y Rescorla (2007) se obtuvo el porcentaje de niños que estaban en el l mite o dentro del rango de deterioro clínico.
Resultados
]]> En primer lugar se comprobó que los grupos no fueran diferentes en las características demográficas y se comprobó que los grupos no eran diferentes ni en edad ([F (2, 122) = 1.891; p = .155] ni en género [chi (2)=0.744; p = .689). Las características sociodemográficas y clínicas de la muestra se pueden ver en la tabla 1.Se procedió a determinar cuál grupo de referencia normativa de estudios internacionales del CBCL (grupo 1 vs. grupo 2 vs. grupo 3) se ajustaba mejor a nuestra muestra. Para ello, se aplicaron los tres baremos multiculturales al grupo GNP y se observó con qué baremo el grupo control se acercaba más a la media, es decir, obtenía puntuaciones más próximas a 50.
Como se puede ver en las figuras 1 y 2, el grupo de referencia 3 fue en donde nuestra muestra se acercaba más a la medida de 50 en puntuaciones T, en la mayoría de los factores y escalas.
Discusión
El objetivo principal de nuestro trabajo fue definir los trastornos psicopatológicos más comunes asociados a la obesidad y a la desnutrición. Para ello estudiamos la relación de tres estados nutricios (obesidad, desnutrición y normopeso) con la salud mental, utilizando el CBCL/6-18, escala que hace una exploración amplia de las principales psicopatologías. Para ello, primero determinamos que el grupo multicultural de referencia normativo tres, es el que se ajusta mejor a los niños mexicanos de nuestra muestra.
El CBCL (Achenbach, 2007) tiene la posibilidad de utilizar datos normativos de muestras en donde no existen baremos utilizando grupos de referencia multiculturales 1, 2 o 3. Estos grupos se han obtenido combinando los baremos de distintas sociedad con base en el número total de problemas. A partir de aquí nuestra muestra parece indicar que pertenece al grupo tres. Sin embargo hay que tener cuidado al tratar de generalizar a la población mexicana estos resultados ya que es un estudio preliminar y limitado a una zona geográfica concreta de México, por lo que futuras investigaciones deberán comprobar si se puede aplicar a todo el país (Albores-Gallo et al., 2007). Usando este grupo como el de referencia, encontramos que tanto los niños desnutridos como los obesos presentan alteraciones psicopatológicas.
Cuando estudiamos como medida global la variable total de problemas, encontramos que los niños obesos presentaron el doble de alteraciones psicopatológicas que los desnutridos (32.5 vs. 15.9%) y ambos grupos mostraron mayores porcentajes que los con normopeso (2.43%). De modo global, los análisis de grupo arrojaron diferencias significativas entre los obesos y desnutridos en comparación con el grupo normopeso, siendo la puntuación de los niños obesos la más alta en todas las escalas. Los niños desnutridos obtuvieron puntuaciones intermedias entre el grupo de obesos y el de normopeso. Estos resultados cobran mayor importancia ya que, de nuestro conocimiento, no existe ningún trabajo que indague sobre los distintos estados nutricios en la misma investigación, a pesar de su importancia, debido a la transición nutricional y a la ocurrencia de ambos incluso dentro del mismo entorno familiar (Pajuelo-Ramírez et al.,2013).
Considerando el grupo de obesos, las psicopatologías de mayor frecuencia en las escalas de síndromes empíricos se observan en los factores de ansiedad/depresión, problemas sociales, problemas de aislamiento y problemas de atención, y esto lleva a que sean más frecuentes los problemas internalizados que los externalizados. En relación con las escalas orientadas al DSM, los problemas más frecuentes son los afectivos, de ansiedad, oposicionistas y de atención; estos resultados son congruentes con estudios previos (Fliers et al., 2013; Pauli-Pottetal., 2013; Pervanidou et al., 2013), en población adulta (Nazar et al., 2013), que indican que la comorbilidad entre obesidad y trastornos psicopatológicos podría estar facilitada por una relación bidireccional (Vila et al., 2004).
También estaría relacionado como han indicado algunos autores (López-Soler, Alcántara, Fernández, Castro & López, 2010) con el hecho de que los problemas internalizados son los más frecuentes durante la infancia. Por último, también se debe considerar que puede existir bidireccionalidad entre estos trastornos psicopatológicos. Por ejemplo, se ha encontrado que la ansiedad mantenida se ha relacionado con mayores niveles de aislamiento (Hernández, Orellana, Kimelman, Nuñez & Ibáñez, 2005).
En el grupo de niños desnutridos, encontramos que los problemas de ansiedad/depresión, quejas somáticas y trastornos de pensamiento son los más frecuentes en las escalas de síndromes empíricos, indicando mayor prevalencia de trastornos internalizados. Considerando las escalas orientadas al DSM, los síntomas asociados a los trastornos de ansiedad, somáticos y oposicionista son los más frecuentes. Al contrario que en la obesidad, existen escasos trabajos que hayan estudiado la psicopatología de los niños desnutridos. De nuestro conocimiento, tan solo Liu y Raine (2006) investigaron esto y encontraron mayor prevalencia de problemas externalizados.
]]> Realizando una comparación directa entre el grupo de niños obesos y desnutridos observamos que en ambos grupos, el síndrome clínico más frecuente es el de ansiedad/depresión, aunque también comparten problemas de aislamiento y quejas somáticas. Esto podría ser debido al carácter crónico de estos problemas de nutrición. Sin embargo, en los desnutridos aparecen específicamente problemas de pensamiento y en los niños obesos problemas sociales y de atención. La relación entre TDAH y obesidad ya ha sido apuntada por otros autores (Yang, Mao, Zhang, Li & Zhao, 2013) y algunos han relacionado esta comorbilidad con el gen del receptor de dopamina (DRD4) tanto con la obesidad como el TDAH (Cortese & Vincenzi, 2012).También encontramos un tamaño de efecto grande en el total de problemas y efectos medianos en la mayoría de las escalas y subescalas.
Estos resultados cobran mayor importancia, ya que no existe otro estudio de su tipo a pesar de la coexistencia de ambos estados nutrición, incluso en la misma familia durante el mismo periodo (Pajuelo-Ramirez et al., 2013). Las estadísticas no son alentadoras en cuanto al número de obesos y de desnutridos en el mundo ni en cuanto al decremento de las enfermedades asociadas a estos estados nutricios. El abordar las problemáticas que afectan la salud mental en los niños a tempranas edades es fundamental para prevenir y/o disminuir a largo plazo patologías mentales (Baeza, 2014). Por ello es de suma importancia hacer investigaciones sobre los efectos a nivel conductual y/o psicopatológico que tanto la obesidad como la desnutrición pueden desencadenar y por tanto, repercutir a nivel individual, familiar y social para as poder tomar medidas de prevención y tratamiento que ayuden a disminuir estos grandes problemas mundiales.
Estos resultados podrán estar limitados por el hecho de que el grupo de niños desnutridos presentaba desnutrición leve a moderada. Sin embargo, los resultados obtenidos incluso en estadios leves, indicar an la posibilidad de mayores prevalencias de trastornos psicopatológicos a en estadios más grave. Futuros estudios deber an comprobar esta hipótesis. Además el número de muestra es pequeño por lo que consideramos que los resultados son preliminares.
En resumen, los perfiles de nuestro estudio indican que tanto los niños obesos como los desnutridos presentan tendencias a presentar alteraciones psicopatológicas pero es de mayor frecuencia en los niños obesos. Por otro lado, ambos grupos tienen en común trastornos internalizados, específicamente ansiedad/depresión, aislamiento y quejas somáticas. Sin embargo, los problemas de pensamiento son específicos de los desnutridos y los problemas de aislamiento y de atención de los niños obesos.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
]]> Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.Agradecimientos
Los autores agradecen a los directores de las escuelas en donde se realizó el proyecto, así ; como a las psicólogas que colaboraron en la recolección de los datos.
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