Tendencias citodiagnósticas en el Laboratorio de Patología Animal de la Universidad de Antioquia (Colombia)

Tendências Cytodiagnosticas no laboratório de patologia animal da Universidade de Antioquia (Colômbia)

Laura C Ortiz¹, MV, MS; Anderson O Garzón¹, Citohistólogo; Berardo J Rodríguez^1,2*, MV, PhD.

¹Grupo de Investigación en Ciencias Veterinarias (Centauro), Facultad de Ciencias Agrarias, Universidad de Antioquia, A.A. 1226, Medellín, Colombia.

² Docente Facultad de Ciencias Agrarias Universidad de Antioquia. birdo@agronica.udea.edu.co.

(Recibido: 1 febrero, 2010; aceptado: 9 marzo, 2011)

* Autor para correspondencia: Berardo de Jesús Rodríguez. Ciudadela Robledo, Facultad de Ciencias Agrarias. Ciudadela Robledo, Universidad de Antioquia, Medellín Colombia. E-mail: birdo@agronica.edu.co.

Introducción

La citología es una técnica rápida, simple, económica y no invasiva en comparación con la histopatología. No obstante, no preserva la arquitectura del tejido, lo que puede guiar a resultados inconclusos al confrontarla con la histopatología (Meinkoth y Cowell, 2002a; Sharkey et al., 2007; Shearer, 2003). Sin embargo, muestras bien tomadas permiten una excelente visualización de las células, en algunos casos con mayor precisión que con la histopatología, ya que para la citología no se requieren procesos de fijación en formol, deshidratación o aclaramiento de las células (Hargis y Liggitt, 1980; Prophet, 1994a; Prophet, 1994b). Por esta razón para algunas lesiones, la citología proporciona una mayor sensibilidad diagnóstica que la histopatología (Sharkey et al., 2007; Shearer, 2003).

La citología es particularmente útil para acceder a fluidos en cavidades corporales, linfonódulos, vías aéreas, masas cutáneas y subcutáneas y médula ósea en el animal vivo (Jackson, 2007). Existen diferentes procedimientos para acceder a estos sitios anatómicos, tales como: Punción Aspirado con Aguja Fina (PAAF), hisopado, impronta, raspado centesis y lavado. Cada método citológico tiene una aplicación diferente, de la elección adecuada del método a utilizar para muestrear cada sitio anatómico, dependerá en gran medida el éxito en la evaluación citológica (Meinkoth y Cowell, 2002a; Meyer, 1987; Vepa, 2006).

A pesar de sus ventajas, la citología en el Departamento de Antioquia no ha alcanzado la importancia que tiene en otros países como herramienta diagnóstica (Cowell et al., 2004; Tvedten, 2005; Villiers, 2003). Sólo hasta hace aproximadamente diez años se viene implementando su uso de manera rutinaria en nuestro medio.

El citodiagnóstico veterinario en el departamento de Antioquia se realiza de manera rutinaria desde el año 1996 gracias a la implementación de las técnicas citológicas en el laboratorio de Patología Animal de la Universidad de Antioquia. Este laboratorio procesa muestras enviadas de toda Antioquia y otros departamentos del país como: Risaralda, Quindío, Córdoba y ocasionalmente de otros países. Por lo anterior, este laboratorio se considera como de referencia en Colombia.

Debido a que el laboratorio de Patología Animal de la Universidad de Antioquia dispone de información sobre citodiagnóstico sin analizar hasta el momento, se realizó este estudio con los objetivos de determinar los principales usos, problemas y aspectos a fortalecer para incrementar su valor diagnóstico en nuestro medio. Para ello se sistematizaron y caracterizaron los diagnósticos citológicos realizados en dicho laboratorio durante el periodo comprendido entre 1996 y el primer semestre de 2009. Este artículo discute las principales dificultades detectadas durante este periodo de tiempo y propone pautas para optimizar la citología como herramienta diagnóstica en Colombia.

Materiales y métodos

Tipo de estudio y muestra

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo que utilizó como fuente de información un total de 1509 registros de diagnóstico citológico obtenidos del laboratorio de Patología Animal de la Universidad de Antioquia, recopilados entre los años 1996 y el primer semestre de 2009. Doce de los 1509 casos presentaron información insuficiente y se eliminaron del estudio. Se realizó evaluación microscópica y se reclasificó el diagnóstico de los casos en que éste no fue específico.

La evaluación microscópica y la microfotografía se realizaron con un microscopio Zeiss Axiolab y con una cámara Carl Zeiss MC 80 Dx (Carl Zeiss Microlmaging S.L., Barcelona, España).

Resultados

Afluencia de casos en el periodo de estudio

Desde el año 1996 hasta el 2000 se observó un incremento en la afluencia de muestras citológicas al laboratorio, que disminuyó levemente hasta el año 2004. En el año 2006 se dio la mayor recepción de muestras; en los años 2007 y 2008 el número de casos evaluados se mantuvo elevado. En el año 2009 solamente se consignaron los datos del primer semestre (Figura 1).

Afluencia de casos por especie

Durante el periodo de estudio se presentó un mayor flujo de casos provenientes de la especie canina 97.1% (1454/1497). Las demás especies tuvieron una pobre participación en el estudio (Tabla 1). Debido a esto, los resultados serán expresados y analizados priorizando los caninos.

Distribución de los casos de acuerdo al sexo

En los caninos la citología se utilizó en una mayor proporción de hembras 68.2% (992/1454), que de machos 31.4% (457/1454) (Tabla 2).

Distribución de razas

Las razas caninas con mayor participación fueron: poodle 15.4% (224/1454), bull dog 14.2% (206/1454) mestiza con 13.0% (189/1454) y labrador 10.9% (158/1454). Los datos de las demás especies no se incluyen porque sus números fueron poco representativos (datos no mostrados).

Distribución de los casos por sitio anatómico de toma de muestra

Los sitios anatómicos de los que se recibió un mayor número de muestras fueron: el sistema reproductivo 45.6% (663/1454), órganos de los sentidos (ojo y oído) 20.0% (291/1454), piel y anexos 13.4% (195/1454), cavidades corporales 7.4% (108/1454) y tejidos blandos 5.0% (72/1454) (Figura 2).

Distribución de los casos de acuerdo al método de muestreo citológico

Los métodos de muestreo citológico más usados fueron: hisopado 64.6% (939/1454) y PAAF 26.8% (389/1454) (Figura 3).

Distribución de los casos de acuerdo al sitio y método de muestreo

El sistema reproductivo fue muestreado principalmente por medio del hisopado 93.8% (622/663) y la impronta 4.1% (27/663). La PAAF se empleo principalmente para el muestreo de piel y anexos 45.5% (177/389), sistema linfohematopoyético 19.8 (77/389). La centesis se usó únicamente para la obtención de líquidos en cavidades corporales 100% (75/75) (Tabla 3).

Los diagnósticos más frecuentes fueron: inflamación 30.9% (449/1454), etapa del ciclo estral 27.2% (396/1454) y neoplasia 11.3% (165/1454). En 21.3% (309/1454) de las muestras no se estableció un diagnóstico específico por mala calidad de la muestra (Figura 4).

La inflamación se subclasificó como: inflamación aguda 51.4% (231/449), inflamación subaguda 3.1 % (14/449) e inflamación crónica 29.4% (132/449). Se identificó un agente infeccioso en 16.0% (72/449) de las muestras con inflamación y estas infl amaciones se subclasificaron como: virales, bacterianas, micóticas y parasitarias, (Figuras 5, 6 y 7).

Las neoplasias evaluadas se subclasificaron de acuerdo al origen histológico de las células y su morfología según los criterios enunciados por Meinkoth y Cowell (2002b), como neoplasias de células redondas 58.8% (97/165) (incluyendo neoplasias de células linfoides), epiteliales 27.3% (45/165) y mesenquimatosas 13.9% (23/165) (Figura 8). Debido a que la citología es altamente precisa para clasificar las neoplasias de células redondas, se determinó que el tumor venéreo transmisible (TVT) fue la neoplasia más frecuente de esta categoría 57.7% (56/97) (Figuras 9 y 10).

Discusión

El servicio de citodiagnóstico tuvo un número relativamente constante de muestras entre los años 1997- 2004, con un promedio anual de de 79 ± 10 casos; mientras que entre los años 2005 – 2008, se incremento la afluencia de casos evaluados con un promedio 189.5 ± 36.2 casos. En el año 1996 sólo se registraron dos casos debido a que hasta ese momento el servicio de citodiagnóstico no se ofertaba de manera rutinaria y a la desinformación que existía entre los clínicos sobre la citología como ayuda diagnóstica. A partir de 1997 el flujo de muestras aumentó gracias al fomento realizado por los integrantes del área de esta metodología a estudiantes y a profesionales del sector. Desde entonces el servicio de citodiagnóstico comenzó a fortalecerse en el laboratorio.

Durante los años 2005 a 2009 se duplicó anualmente el número de casos con respecto a los años anteriores. Sin embargo este número continua siendo bajo considerando el área de cobertura del Laboratorio. Esto se logró con la implementación de herramientas diagnósticas que se complementan con la citología como la ecografía y la radiografía, con su difusión en la cátedras del programa de medicina veterinaria, con el apoyo de los estudiantes de la cátedra de complementación en citodiagnóstico veterinario a la actividades del consultorio veterinario de la Universidad de Antioquia; también con la realización de eventos académicos como diplomados, seminarios, congresos y encuentros por parte de entidades como la Asociación Colombiana de Médicos Veterinarios Especialistas en clínica y cirugía de pequeños animales (VEPA Colombia), en los que los conferencistas extranjeros enfatizaron sobre la importancia de la citología como ayuda diagnóstica en sus países (Vepa, 2006).

El laboratorio de patología se encuentra en el área urbana de Medellín, en íntima relación con el Hospital Veterinario de la Universidad de Antioquia, cerca de otros Consultorios veterinarios que trabajan con caninos, lo que facilita la remisión de muestras de esta especie animal.

De la especie equina se recibieron escasas muestras, a pesar de que este laboratorio cuenta con personal idóneo para su evaluación y ha realizado estudios previos en esta especie (Hernández et al., 2000). Esta situación es discordante con lo que se reporta en otras latitudes, donde la citología se utiliza ampliamente para el diagnóstico de procesos patológicos diversos en los équidos y para la valoración del estado reproductivo de la yegua (Roy y Lavoie, 2003; Slusher et al., 1992). Lo anterior se debe posiblemente al desconocimiento existente entre algunos profesionales dedicados a la práctica equina del valor diagnóstico de la citología en esta especie; a que algunos profesionales y otros laboratorios también realizan dicho procedimiento y a que a la fecha, la Universidad de Antioquia no dispone de hospital veterinario de grandes animales en la ciudad de Medellín que divulgue y fomente la utilización de estas técnicas en las grandes especies animales.

Al igual que en los equinos, en las otras especies y particularmente en los animales de abasto se evaluaron escasas muestras, debido probablemente a que en ellos se maneja una medicina poblacional más enfocada a la prevención, por lo que su aproximación diagnóstica es diferente (McKena y Dohoo, 2006; Wellman, 1990; Zadoks y Schukken, 2006).

En los caninos la citología se utilizó en una mayor proporción de hembras, específicamente para determinar la etapa del ciclo estral, para realizar seguimiento reproductivo y para determinar el momento óptimo para realizar el servicio o la inseminación artificial. Este resultado coincide con lo reportado por otros autores en diferentes estudios (Durran et al., 2006; Root, 2006; Stornelli et al., 2006).

Las razas en caninos con mayor porcentaje de animales en este estudio fueron: poodle, bull dog, mestizo y labrador. Esto debido a que estas razas son las de mayor afluencia a los consultorios que envían el número más alto de muestras al laboratorio de Patología (Alzate y Jaramillo, profesores Facultad de Ciencias Agrarias de la Universidad de Antioquia, 2007).

Con respecto a todos los sitios anatómicos evaluados, la citología fue de gran utilidad para diagnosticar procesos inflamatorios y neoplásicos (Figura 4), además permitió la identificación de bacterias, hongos y parásitos; en concordancia con lo comunicado previamente (Barton, 1987; Mendelsohn et al., 2006; Shelly, 2003). Lo anterior fue particularmente evidente en los órganos de los sentidos y en la piel.

La citología en los órganos de los sentidos se utilizó principalmente para la determinación de cuerpos de inclusión viral en casos con sospecha clínica de distemper canino. El 4.0% (58/1454) de los caninos presentaron dichas inclusiones; si bien la citología no es la técnica más sensible para determinar la infección por este virus (Raskin, 2001c), la proporción de casos compatibles en este estudio alerta sobre la alta incidencia de esta enfermedad en nuestro medio.

Es importante resaltar que aunque la citología en el ojo tiene valor diagnóstico para determinar procesos virales, también puede utilizarse para la evaluación de otras lesiones oculares y auditivas (Raskin, 2001c). Este uso no se le ha dado a la citología en nuestro medio, probablemente debido al bajo número de oftalmólogos y otorrinolaringólogos veterinarios y al desconocimiento existente sobre el valor de esta técnica en la evaluación de los órganos de los sentidos.

En la piel la citología fue de utilidad para diagnosticar inflamación y neoplasia, esto concuerda con los reportes de otros autores quienes enfatizan que la citología de piel es una de las herramientas más valiosas en la práctica dermatológica veterinaria (Meinkoth y Cowell, 2002b; Mendelsohn et al., 2006; Villiers, 2003). En la piel la citología proporciona información inmediata con respecto a la presencia de agentes infecciosos, células inflamatorias, células neoplásicas y otro tipo de procesos como: inflamaciones alérgicas, acantolisis y quistes (Clinkenbeard et al., 1995; Mendelsohn et al., 2006). Lo anterior permite al clínico tomar decisiones rápidas para el manejo de las enfermedades de la piel.

En este estudio también se evidenció la importancia de la citología para la evaluación de procesos neoplásicos; particularmente para los tumores de células redondas, este hallazgo coincide con la literatura previa, en la que se reporta una alta sensibilidad (Clinkenbeard y Cowell, 1993; Raskin, 2001a; Raskin, 2007b) y especificidad (Meinkoth y Cowell, 2002b; Raskin, 2001b; Villiers, 2003) de esta técnica para la evaluación de este tipo de lesiones.

Adicionalmente a la utilidad de la citología para clasificar el tipo de lesión encontrada, en este trabajo se confirmó la gran utilidad de esta técnica para evaluar el ciclo estral en las pequeñas especies animales y para caracterizar descargas vulvares asociadas con enfermedades del tracto genitourinario, como fue reportado anteriormente (Root, 2006).

En una alta proporción de las muestras evaluadas no se logró establecer un diagnóstico específico, lo que se debe a una pobre calidad del espécimen citológico debido principalmente a errores en la toma y en la remisión de la muestra al laboratorio. A continuación se describirán las principales deficiencias encontradas inherentes a la calidad de la muestra:

Historia clínica incompleta

En la mayoría de los casos no se adjuntó historia clínica o se presentaba incompleta. La historia clínica, así como la descripción exhaustiva de la lesión y la comunicación permanente entre el patólogo y el clínico son parte esencial del análisis citológico, ya que guían al citopatólogo para emitir un diagnóstico o para sugerir procedimientos adicionales como son: la repetición de la citología o la realización de una biopsia (Meinkoth y Cowell, 2002a; Sharkey et al., 2007).

Toma de muestra deficiente

Al realizar una citología, el clínico tiene la responsabilidad de tomar una muestra adecuada y representativa, de realizar un buen extendido, una adecuada fijación y un envió apropiado de la placa al laboratorio (Meinkoth y Allison, 2007; Vepa, 2006). Esta es una tarea difícil considerando que las células que serán examinadas posteriormente no son perceptibles a simple vista durante la toma de la muestra (Meinkoth y Cowell, 2002a).

Los principales problemas durante la toma de muestra, reflejados en su evaluación fueron: muestras poco celulares, muestras sanguinolentas, presencia de artefactos atribuibles a errores en la realización del extendido. Estos factores afectan significativamente la calidad de la muestra, lo que determina el valor diagnóstico de la misma (Meinkoth y Cowell, 2002a; Sharkey et al., 2007).

Durante el muestreo se requiere paciencia para obtener un espécimen de calidad; no importando el número de veces que tenga que repetirse la placa, se debe estar seguro de obtener muestras altamente celulares. Es recomendable efectuar un número de extendidos suficientes durante el primer muestreo para no repetir el procedimiento después de su lectura; especialmente si se requiere sedación, anestesia del paciente y procedimientos accesorios como aspiración guiada por ecografía (Meinkoth y Cowell, 2002a; Sharkey et al., 2007).

Elección o ejecución inapropiada del método de muestreo

En la elección del método de muestreo influye el tipo de lesión, la naturaleza de la lesión y su ubicación anatómica. Es así que los tractos fistulosos se deben muestrear con hisopo o citocepillo y las lesiones cutáneas exudativas con impronta directa; en este último caso la lesión por debajo del exudado se muestrea con hisopo o se raspa después de retirar el exudado superficial. Las masas subcutáneas se muestrean con PAAF y aquellas ubicadas en órganos y cavidades se deben muestrear por centesis o PAAF guiada por ecografía (Meinkoth y Cowell, 2002a; Stornelli et al., 2006).

En este estudio se observó que en términos generales hubo una correcta elección del método citológico por parte de los clínicos, pero los defectos en la calidad de los especimenes obtenidos indican que aún existen dificultades en la ejecución de los mismos. No obstante en algunos casos se observó que el método elegido no fue el indicado.

Antes de efectuar un examen citológico el clínico debe realizar un diagnóstico presuntivo, debe conocer el tipo de lesiones que tienen mayor probabilidad de ser diagnosticadas por citología y vislumbrar las posibilidades para que su diagnóstico presuntivo pueda ser confirmado mediante citodiagnóstico; de esta manera se evitaran frustraciones (Meinkoth y Cowell, 2002a; Sharkey et al., 2007; Tvedten, 2005). Como ejemplo de lo anterior, nos referiremos a un caso con sospecha clínica de mastocitoma cutáneo, en esta situación la elección de PAAF y la utilización de la coloración azul de toluidina, permitirá muy probablemente confirmar la presunción clínica. En cambio, la sospecha clínica de un tejido de granulación exuberante tiene poca probabilidad de ser confirmado mediante citología; ya que los cambios morfológicos en las células pueden coincidir con aquellos presentes en una neoplasia mesenquimatosa (London y Seguin, 2003; Raskin, 2007b; Shelly, 2003).

Extendido inapropiado de la muestra

o muchas gotas dispersas en la placa que tienden a secarse rápidamente y no permiten elaborar el extendido. En condiciones ideales, se debe producir una sola gota que debe extenderse inmediatamente (Meinkoth y Cowell, 2002a).

Existen diferentes técnicas de extendido que varían de acuerdo al método de muestreo. En todas ellas, el objetivo es lograr la obtención de una monocapa de células en la lámina sin producir lisis celular. Para una revisión mas extensa sobre los métodos de extendido se recomienda consultar la bibliografía adjunta (Meinkoth y Cowell, 2002a).

Fijación Inadecuada

La fijación rápida del extendido citológico se requiere para prevenir los cambios autolíticos causados por enzimas celulares y preservar los detalles morfológicos de las células (Diretorate General of Health Services, 2005).

No son muchos los errores que se presentan como consecuencia de la fijación de la muestra, sin embargo es importante conocer los diferentes métodos de fijación y ser concientes de como su elección influirá en el tipo de coloración a utilizar para obtener un diagnóstico confiable (Jackson, 2007; Vepa, 2006).

Las muestras secadas al aire no requieren procedimientos adicionales y conservan las características morfológicas celulares por varios días (Meyer, 2001). No obstante se debe tener la precaución de enviar las láminas bien protegidas al laboratorio para prevenir su ruptura. Se debe evitar su embalaje conjunto con material fijado en formalina, los vapores del formaldehído impiden la adecuada tinción y por ende imposibilitan la evaluación de la muestra (Jackson, 2007; Meinkoth y Allison, 2007).

Es recomendable mantener una estrecha comunicación con el personal del laboratorio en caso de presentarse alguna duda al respecto. Para una mayor profundidad sobre el uso de los métodos de fijación remítase a la bibliografía adjunta (Diretorate General of Health Services, 2005).

En este estudio, algunos de los diagnósticos no conclusivos se debieron a dificultad en la interpretación de los hallazgos citológicos por parte del citopatólogo, las principales dificultades encontradas se describirán a continuación:

En las lesiones inflamatorias y en procesos reparativos se observan frecuentemente grados variables de atipia celular que no permiten descartar malignidad. Por esta razón, en las muestras citológicas obtenidas de estas lesiones puede dificultarse la determinación de un proceso neoplásico maligno concomitante (Burkhard y Meyer, 1996, Meinkoth y Cowell, 2002a; Sharkey et al., 2007). Considerando lo anterior y ante la sospecha clínica de inflamación crónica o de tejido de granulación, recomendamos la realización conjunta de citología y biopsia.

En las muestras citológicas obtenidas de procesos proliferativos benignos tales como hiperplasia y adenoma, suele presentarse dificultad para determinar la presencia de lesión y diferenciarla de tejido normal (Meinkoth y Cowell, 2002a; Sharkey et al., 2007); esto debido a la ausencia de las relaciones histológicas en el extendido citológico. Generalmente el citopatólogo realiza una nota advirtiendo esta situación y recomendado procedimientos complementarios bajo la premisa que la citología se considera una prueba de tamizaje.

En lesiones tumorales de gran tamaño suelen presentarse áreas tisulares diversas con procesos patológicos entremezclados; por esta razón es importante recolectar un espécimen representativo de diferentes sitios de la lesión durante la toma de muestra. De lo contrario, puede mal diagnosticarse la lesión, como ocurrió en este estudio, en situaciones en las que se muestreó el área inflamatoria o desmoplásica presente en un tumor sin colectar las células tumorales (Burkhard y Meyer, 1996; Meinkoth y Cowell, 2002a; Sharkey et al., 2007).

Las muestras obtenidas de líquidos presentes en las cavidades corporales frecuentemente corresponden a efusiones sanguinolentas. Para hacer una mejor interpretación del proceso patológico existente se debe efectuar paralelamente recuento celular, cuantificación del las proteínas del fluido, análisis citológico y hemograma; con la interpretación de los cuatro exámenes y su correlación con la historia clínica, el clínico deberá establecer el diagnóstico apropiado (Burkhard y Meyer, 1996; Jackson, 2007; Sharkey et al., 2007).

De este trabajo se concluye que la citología es una ayuda diagnóstica de gran utilidad para la identificación de procesos inflamatorios sépticos y asépticos en las diferentes especies animales; así como, para la determinación de la fase del ciclo estral en las hembras caninas.

La alta proporción de muestras inadecuadas que indujeron diagnósticos inespecíficos sugieren que existe en el medio desconocimiento sobre los criterios de selección de muestras para realizar o confirmar el diagnóstico clínico, sobre los protocolos para realizar la toma y el envío de muestras apropiadas al laboratorio y sobre la utilidad de esta metodología para el diagnóstico de otros procesos patológicos en los diferentes sistemas orgánicos de las diferentes especies animales.

El diagnóstico final de una citología depende en gran medida del aporte del clínico, quien tiene la responsabilidad de obtener una muestra de calidad (Meinkoth y Cowell, 2002a; Sharkey et al., 2007). Para ello debe comprender los principios básicos de la colección y remisión de la muestra y adquirir las destrezas necesarias para hacerlo; esto optimizará el valor de la citología como herramienta diagnóstica y evitara posibles frustraciones.

Agradecimientos

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