Degenerative valve disease in dogs: update on diagnosis, treatment and prognosis^¤

Enfermedad valvular degenerativa en perros: actualización en su diagnóstico, tratamiento y pronóstico

Degeneração valvar doença : atualize em diagnóstico, tratamento e prognose

Leonardo Gómez-Duarte^1*, MVZ, MS

¹Grupo de Investigación en Medicina y Cirugía Cardiovascular. Universidad Antonio Nariño. Bogotá-Colombia.

Resumen

La enfermedad valvular degenerativa es la principal anormalidad cardiovascular de los perros. La lesión en el aparato valvular consiste en una infiltración de mucopolisacaridos en la matriz extracelular de las aletas valvulares y las cuerdas tendinosas, lo que ocasiona una regurgitación de sangre hacia las aurículas. Esta disminución del gasto cardiaco activa mecanismos neurohormonales que originan una remodelación ventricular, causante de la aparición de signos clínicos y la muerte. Un grupo internacional de expertos en medicina interna ha propuesto nuevos lineamientos para su diagnóstico y adecuado tratamiento en cada nivel. Este artículo hace una revisión crítica sobre esta propuesta, contextualizándola en el entorno nacional y la experiencia del autor.

Palabras clave: endocardiosis, mixomatosis, válvula mitral, válvula tricúspide.

Introducción

Los cambios en el aparato valvular se dan principalmente en las aletas mitrales (70%), tricuspideas (10%) o en ambas (20%). Macroscópicamente se aprecian cambios consistentes en engrosamiento del borde libre, habitualmente en forma de nódulos, opacidad de las valvas y ruptura de las cuerdas tendinosas (Kogure, 1980). Histopatológicamente los cambios se presentan en la matriz extracelular en donde se acumulan mucopolisacáridos y proliferan fibroblastos. Aún no es claro la causa por la cual se degenera el aparato valvular aunque se planten hipótesis sobre la acción de la serotonina (Oyama y Levy, 2010) y metaloproteasas (Aupperle et al., 2009). Es importante aclarar que alguna causas como las migraciones bacterianas de la boca y las acciones mecánicas no se han establecido como etiologías mediante procesos de investigación (Kittleson, 1999).

La EVD puede causar en el animal una insuficiencia cardiaca congestiva en la cual la actividad neurohormonal mediada principalmente por la noradrenalina, angiotensina II y aldosterona generan un remodelamiento cardiaco (Chatterjee, 2005); como consecuencia de estos cambios fisiopatológicos el animal presenta signos congestivos como el edema pulmonar, ascitis y en algunas raras ocasiones edemas periféricos. Los signos de presentación clínica son muy variados y poco precisos con respecto a la enfermedad (Tabla 1).

El soplo es el primer indicador de la presencia de la enfermedad, aunque en algunos casos los pacientes pueden presentar la enfermedad de forma oculta en ausencia de este signo. En investigación llevada por el autor el 80% (n=38) de perros sin signos de enfermedad cardiovascular tenían cambios histopatológicos compatibles con enfermedad valvular degenerativa en los dos aparatos auriculoventriculares (Gómez y Collazos, 2010). Esto indica que la degeneración ocurre de forma silenciosa durante periodos de tiempo prolongados y por esta razón la presencia de soplos siempre debe ser valorada mediante técnicas ecocardiográficas que permitan determinar el remodelamiento de los ventrículos y las aurículas.

A finales del 2009 el Colegio Americano de Medicina Interna Veterinaria (ACVIM por sus siglas en Inglés) publicó un documento de consenso en el cual se proponen los lineamientos para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad valvular degenerativa, este se presentará y discutirá a continuación:

El cambio principal de esta propuesta fue la reclasificación de los pacientes en cuatro clases (A, B, C y D), sin desconocer la clasificación funcional del ISACH (1992), con el fin de proponer los diagnósticos y tratamientos más adecuados para cada condición clínica y fisiopatológica de los animales (Atkins et al., 2009).

Paciente clase A

Diagnóstico

Debido a que esta condición puede cursar con una fase asintomática los animales susceptibles de padecer la enfermedad deben ser vigilados mediante auscultación minuciosa buscando detectar pequeños soplos difíciles de oír. Se recomienda realizar valoración mediante ecocardiografía doppler a aquellos animales sospechosos o mayores de 7 años de razas como Poodle, Dachshund, Schnauzer y Cavalier King Charles Spaniels. Además criaderos de estas razas deberán crear programas de prevención asesorados por un cardiólogo veterinario.

Tratamiento

No se recomienda realizar ningún tipo de tratamiento en este estadio. Pero se debe educar a los propietarios respecto a la EVD con el fin de realizar una vigilancia estricta a los animales.

Paciente clase B

1. Radiografía lateral derecha del tórax en la cual se evalúe el tamaño de la silueta cardiaca utilizando el índice vertebral (Buchanan y Bücheler, 1995).

2. Medición de presión arterial

3. Ecocardiografía para responder interrogantes como: Grado de regurgitación valvular, tamaño ventricular y auricular y funcionamiento miocárdico.

4. En razas grandes la ecocardiografía es indispensable ya que un soplo regurgitativo de la válvula mitral puede estar encontrarse en la cardiomiopatía dilatada canina.

5. Pruebas de laboratorio básicas como hemograma, creatinina y urianálisis.

Paciente B1

Aquellos pacientes sin cambios en la radiografía(Índice vertebral (IV): normal) o ecocardiografía (Aurícula y Ventrículos normales); con un normal funcionamiento sistólico, normotensivo y con resultados de laboratorios normales, los cuales se consideran hemodinámicamente estables.

Tratamiento para el paciente B1. No se recomienda ningún tipo de medicación ni cambio en la dieta. Se debe educar al propietario sobre la EVD y recomendar una valoración con ecocardiografía doppler entre los 6 y 12 meses posteriores al diagnóstico.

Paciente B2

Aquellos pacientes con evidencia radiográfica o ecocardiográfica de agrandamiento de los ventrículos o aurículas que indican cambios hemodinámicos significativos con remodelamiento cardiaco.

1. Tratamiento para el paciente B2. La reunión de la ACVIM no logró un consenso unificado con respecto al manejo médico y dietario en este grupo de pacientes por lo tanto lo aquí sugerido resulta de un análisis crítico por parte del autor sobre el documento.

2. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Se ha demostrado ampliamente que la acción de la ANGII sobre el sistema cardiovascular causa un remodelado ventricular que cambia la geometría del aparato valvular ocasionando un aumento de la regurgitación valvular. Algunos resultados sugieren que el enalapril retrasa modestamente la aparición de falla cardiaca en perros con regurgitación mitral moderada a se-vera (Atkins, 2007).

3. Antagonista de la aldosterona - espironolactona. En pruebas de laboratorio se ha demostrado que el efecto bloqueante de la espironolactona sobre la aldosterona tiene efectos benéficos al evitar el remodelamiento cardiaco (Shafiq, 2009). En
   pruebas clínicas los resultados aún son muy controversiales.
4. Dieta medicada. Estas deben contener una restricción de sodio leve, debe ser altamente palatable con una adecuada formulación en proteínas y calorías para mantener una condición corporal óptima. Se recomienda dietas con reducción en las proteínas y el Na⁺ principalmente, como es el caso de las geriátricas.

5. Estas recomendaciones aplican para razas pequeñas y grandes.

Paciente clase C

Los pacientes incluidos dentro de este grupo tienen una anormalidad estructural y han tenido signos clínicos de falla cardiaca o se presentan con ellos siendo causados por EVD. Sin importar si hay resolución parcial o completa de la sintomatología los animales permanecen en este estadio y no regresan a la clase B. Estos pacientes pueden llegar en una crisis congestiva la cual compromete su vida o también en condiciones estables que necesitan tratamiento crónico. El objetivo de las terapias en este estadio son regular el estado hemodinámico optimizando la precarga, poscarga, frecuencia cardiaca y la contractibilidad para mejorar el gasto cardiaco, disminuir la regurgitación valvular en cuanto sea posible y aliviar los signos asociados con gasto cardiaco bajo e incremento venoso.

Diagnóstico

1. Radiografías de tórax lateral derecha y ventrodorsal para determinar la presencia de edema pulmonar; también son importantes ya que en razas pequeñas las enfermedades de la tráquea y bronquios pueden aparecer en paralelo a la falla cardiaca pudiendo ocasionar tos crónica.

2. El ecocardiograma es obligatorio ya que permite valorar la condición hemodinámica y aproximarse a un pronóstico del paciente.

3. Realizar hemograma, creatinina y urianálisis para conocer la condición renal del paciente, ya que de ella depende el tratamiento farmacológico y dietario.

4. Pacientes obesos sin antecedentes de pérdida de peso o con arritmia sinusal marcada y frecuencia cardiaca baja son menos sospechosos de padecer EVD.

Tratamiento de emergencia

Cuando el paciente llega con signos de edema pulmonar severo se debe manejar la urgencia de forma inmediata bajo los siguientes criterios:

1. Furosemida. Es el diurético de elección por su excelente efecto en perros. La dosis dependerá de la condición clínica del animal; los pacientes con taquipnea y disnea severa, requieren bolos a dosis altas de hasta 6 mg/kg/IM-IV los cuales se pueden repetir cada 30 minutos durante máximo 2 horas. Si pasado este tiempo no hay disminución de la frecuencia respiratoria por debajo de 50 r/m, la furosemida se administrará mediante bomba de infusión a una dosis de 1 mg/ kg/h (Adin et al., 2003).

2. Oxígeno. Se administrará en los pacientes que lo necesiten evitando al máximo que el animal se estrese, esto se logra utilizando cámaras de oxígeno o mediante cánula nasal. Debe estar humidificado y con temperatura controlada.

3. Sedación. Cuando los animales se encuentren muy incómodos se recomienda realizar una tranquilización con acepromazina (0.01 – 0.03 mg/kg IV, IM o SC), morfina (0.1 mg/kg IV cada 2-3 minutos a efecto (Plumb, 2002)). El butorfanol (0.2-0.25 mg/kg IM o IV) sería el fármaco de elección.

4. Realizar toracocentesis y abdominocentesis si es necesario.

5. Pimobendan (0.25-0.3 mg/kg cada 12 horas). Evidencia experimental han soportado el uso en fases agudas de este medicamento, pese a que no hay pruebas clínicas que lo respalden (Atkins et al., 2009).

6. Mantener agua de consumo a disposición del paciente una vez que la diuresis haya comenzado.

Tratamiento en casa (crónico)

Luego que el paciente salga de la fase aguda se enviará para la casa con las siguientes recomendaciones:

1. Furosemida. La dosis puede variar dependiendo de la condición del paciente. Debe mantenerse vigilado la condición renal y los electrolitos mientras se establece una dosis que no afecte estos parámetros. En algunos casos dosis altas mayores de 6 mg/kg son necesarias para mantener el confort del paciente y evitar que pase al estadio D.

2. Iniciar terapia con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Se recomienda utilizar enalapril y valora la creatinina sérica y la concentración de potasio de 3 – 7 días después de comenzar la terapia.

3. Continuar el pimobendan a la misma dosificación.

4. Iniciar terapia con espironolactona.

5. Se debe instaurar un programa de cuidado en el cual se propenda por mantener el peso corporal del paciente, se mantenga un monitoreo de la frecuencia cardiaca y la respiratoria y se preste apoyo a los propietarios en cualquier momento del día y la noche.

6. Si se presenta fibrilación auricular que es una arritmia frecuente en pacientes con EVD se debe instaurar un tratamiento con amiodarona (5-10 mg/kg cada 12 horas).

7. En caso de determinar una disfunción diastólica mediante ecocardiografía se recomienda utilizar un beta-bloqueante como el metoprolol (0.5-2 mg/kg cada 8 horas) o carvelidol (0.2 – 0.4 mg/ kg cada 12 horas).

8. Se debe determinar si el paciente tiene hipertensión pulmonar ya que esta es una condición frecuente en las fases crónicas de la EVD (Chiavegato et al., 2009); de ser así se recomienda el uso del sildenafil
   (0.25 mg/kg cada 12 horas) (Moreno, 2007) o pi-mobendan (Atkinson et al., 2009).
9. Dieta. Se debe mantener una adecuada ingestión de calorías para disminuir la pérdida de peso ocasionado por la falla cardiaca. Se debe evitar consumir dietas con restricciones proteicas a menos que el paciente padezca de una falla renal. El objetivo de la dieta es disminuir el consumo de sodio. Se ha reportado que el uso de ácidos grasos n-3 puede mejorar el apetito y evitar la pérdida de peso (Slupe et al., 2008)

Paciente clase D

Estos pacientes son aquellos que han sido refractarios a los tratamientos instaurados para la clase C de falla cardiaca.

Se utilizan los mismos procedimientos diagnósticos que para el paciente clase C.

Tratamiento de emergencia

Cuando el paciente no responde a una terapia inicial o llega en una condición severa de edema pulmonar se debe seguir las siguientes recomendaciones:

1. Después de la aplicación de un bolo de 6 mg/ kg IV-IM de furosemidad se debe instaurar una infusión constante en una dosis de 1 mg/kg/hora hasta que el estrés respiratorio disminuya o por un máximo de 4 horas.

2. En algunos casos es necesario anestesiar y mantener una ventilación asistida con presión espiratoria positiva.

3. Se deben utilizar reductores de la poscarga con un mayor efecto como el nitroprusiato de sodio (iniciando 0.5-1 μg/kg/min) o la hidralazina
   (0.5 – 2.0 mg/kg oral). Se debe estar vigilando la presión arterial y confirmar que el objetivo se alcanzó cuando hay una disminución del 5-10% aproximadamente en la presión sistólica. También es importante estar monitoreando la función renal después de la administración de estos medicamentos.
4. Realizar toracocentesis y abdominocentesis si es necesario.

5. Mantener agua de consumo a disposición del paciente una vez que la diuresis haya comenzado.

6. Se debe valorar el estado funcional del ventrículo izquierdo y en caso de insuficiencia miocárdica iniciar una terapia con dobutamina (iniciando 0.5-1 μg/kg/min hasta alcanzar una dosis máxima de 101 μg/kg/min según efecto).

Tratamiento en casa (crónico): se realiza el mismo tratamiento que para el paciente clase C.

Las investigaciones realizadas sobre el pronóstico de la enfermedad no han logrado definir un parámetro puntual sobre el devenir de la EVD. Cada paciente es afectado por diferentes condiciones particulares y responde diferente a los medicamentos instaurados. En la tabla 2 se recopilan algunas investigaciones realizadas al respecto y sus conclusiones.

Son varios los factores que pueden modificar el pronóstico de un paciente con EVD dentro de ellos se encuentran:

1. Elevación de las neurohormonas: se ha demostrado que el aumento de la noradrenalina, angiotensina II, aldosterona y péptidos natriuréticos están asociados con el menor tiempo de sobrevida de los individuos con falla cardiaca (Chatterjee, 2005).

2. Estadio de la falla cardiaca: a medida que avanza la insuficiencia cardiaca las posibilidades de sobrevida disminuyen.

3. Agrandamiento de la aurícula izquierda: por la misma condición de la enfermedad en la cual la regurgitación aumenta la presión auricular y
   por consiguiente la de los capilares pulmonares, el agrandamiento severo de la AI se asocia con una mayor posibilidad de episodios congestivos refractarios.

Desafortunadamente no se cuenta con un modelo en el cual se pueda predecir un tiempo aproximado de sobrevida de los pacientes con EVD; son muchos los factores moleculares, celulares y sistémicos que intervienen en la enfermedad y que dificultan la generalización del tiempo de vida de los pacientes. Por esta razón y con el hecho de que la enfermedad puede ir avanzando sin presentar signos clínicos se recomienda establecer programas de prevención en los cuales se detecte tempranamente la enfermedad y se pueda enlentecer el proceso de remodelado bloqueando las neurohormonas.

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