Editorial
"A caballo regalado" versus "Desconfío de los Griegos"
"Don't look a gift horse" versus "Beware of Greeks"
Eugenio Matijasevic, Bogotá, D.C. (Colombia)
Dr. Eugenio Matijasevic: Editor General Acta Médica Colombiana. Bogotá, D.C. Colombia. E-mail: eugenio.matijasevic@gmail.com
Recibido: 15/VII/2013 Aceptado: 15/VII/2013
El último día de la guerra de Troya, muertos ya Aquiles y Héctor, amanecieron desiertas frente a la ciudad amurallada las playas del helesponto, sobre las que habían permanecido encalladas durante los diez largos años de asedio las negras naves de los sitiadores. Solo un enorme caballo de madera parecía observar la escena. Por primera vez en muchos años las puertas de Troya se abrieron y los habitantes de la ciudad pudieron caminar por la playa y recorrer asombrados las incendiadas tiendas de campaña del ejército de los Dánaos (uno de los nombres colectivos, además del de Argivos y Aqueos, con el que se designaba al conjunto de los pueblos griegos en la Edad Heroica) hasta llegar, más asombrados aún, al lugar donde se erguía el enorme caballo.
Algunos quisieron quemarlo, otros averiguar lo que tenía en sus entrañas, pero prevaleció la opinión (que finalmente sería la perdición de Troya) de tumbar un sector de la muralla y llevar al caballo hasta la acrópolis de la ciudad como trofeo. Laoconte, sacerdote en el templo del dios del mar, al enterarse de lo sucedido, tuvo la certeza de que todo era un montaje y salió de la ciudad en dirección a la playa rodeado por una multitud de seguidores para advertir a sus demás conciudadanos sobre la nueva estratagema dirigida a la caída de Troya. "¡Pobres ciudadanos!", los increpó: "¿Qué locura total se ha apoderado de ustedes? ¿Piensan que se han alejado los enemigos y les parece que puede estar exento de ardides un regalo de los Dánaos? Tal parece que no conocen a Ulises". A continuación les describió las únicas posibilidades concebibles con respecto a la razón de ser de ese extraño objeto dejado por los sitiadores antes de marcharse: o bien en el interior de su armazón de madera se escondían soldados Dánaos, o bien se trataba de un nuevo tipo de máquina de guerra fabricada para destruir las murallas de Troya o, en cualquier caso, el regalo escondía algún otro tipo de engaño. Luego arrojó una jabalina contra el vientre del caballo, pero el hueco sonido generado por el impacto denunció sin éxito la carga mortífera que albergaba en su interior. "¡Troyanos -terminó Laoconte-, sea lo que sea, desconfiad de este caballo! ¡temo a los Dánaos incluso cuando traen regalos!".
La historia de Laoconte, al igual que la del caballo, no se encuentra en La Ilíada, el paraje de la literatura que en apariencia le correspondería, pues ésta comienza con la ira de Aquiles ("Canta, oh diosa, la cólera del Pelida Aquiles...") y termina con la devolución del cadáver de Héctor a los Troyanos sin que llegue aún el final de la guerra. Tampoco se encuentra en la Odisea, en donde se menciona el caballo de madera en tres ocasiones pero en ninguna de ellas se menciona a Laoconte. El relato aparece en el segundo libro de La Eneida, en boca del propio Eneas cuando, por petición de Dido, éste relata los sucesos que rodearon la caída de Troya. La frase de Laoconte, referida por Eneas, llegaría a transformarse en la Edad Media en un aforismo mencionado en aquellas situaciones en las que alguien que no es considerado un amigo hace ofertas de una amistad que no sólo declara a voces sino que trata de confirmar con presentes desproporcionados a la supuesta amistad: timeo Dánaos et dona ferentes ("temo a los griegos incluso cuando traen regalos"). El aforismo pasó del latín culto al refranero de la mayoría de idiomas europeos con ligeras variantes (como el Beware of Greeks bearing gifts de los anglosajones -literalmente "cuidado con los griegos que traen regalos"- o el Ein Danaergeschenk de los germanos -literalmente "un regalo Dánao"-). Por extraño que parezca, el refranero castellano nunca adoptó un proverbio siquiera parecido, por el contrario recomienda aceptar todos los regalos, vengan de donde vinieren, con su sentencia remolona de: "a caballo regalado no le mires el diente".
]]> Ahora bien, desde nuestra perspectiva actual de los regalos como institución social, resulta extraño que Virgilio, a lo largo de su Eneida, asociara las palabras regalo, donación o donantes en por lo menos seis ocasiones, incluyendo la sentencia de Laoconte, al suceso del caballo. No parece existir ninguna buena razón para considerar como un regalo al caballo de madera: en nuestra época no llamamos regalo a un objeto abandonado en un campo de batalla al final de una guerra de diez años y mucho menos si sabemos o creemos saber que se trata de un ardid. La posibilidad de que Virgilio utilizara la palabra regalo con un sentido irónico queda descartada, porque en tal caso la frase que pone en boca de Laoconte perdería toda su eficacia dramática: "temo a los griegos incluso cuando traen regalos", pronunciando regalos con tono irónico, carece de sentido ¿por qué habría de temerlos en tal caso?.Quizá la explicación de esa extrañeza resida en que damos por sentado que, por la época en que Virgilio compuso La Eneida, la institución social de los regalos en Roma era similar a nuestra institución de los regalos o a la de los griegos de la Edad de Bronce que pelearon en la Guerra de Troya. Pero la realidad es que se trata de tres instituciones diferentes en sus manifestaciones externas y en su función social, aunque sin olvidar que todas hunden sus raíces en la institución de los regalos de la Edad de Piedra.
Es por ello que es posible encontrar similitudes y diferencias en las maneras culturales y en la función social de los regalos entre épocas tan diferentes, al tiempo que es posible entender por qué en determinada época y en cierta cultura un caballo de madera abandonado en una playa es un regalo y quienes lo encuentran tienen opiniones divididas sobre si aceptar el regalo o destruirlo o sobre de qué deidades se obtendrían favores o perjuicios dependiendo de la conducta adoptada. Porque la frase de Laoconte, aunque creada en el momento culminante del desarrollo y expansión de la cultura romana, guarda relación con la institución de los regalos de la época de la Guerra de Troya, la Edad de Bronce, y con la de culturas anteriores, que se pueden retrotraer hasta la Edad de Piedra, en las que los regalos, sin poder dejar de ser recibidos, eran de alguna manera peligrosos.
En dichas culturas de la Edad de Piedra, estudiadas en la Polinesia y la Melanesia hace apenas entre uno y dos siglos (1), la institución de los regalos precedió incluso al trueque, a lo que llamaríamos un verdadero comercio de bienes. En el sistema de producción y en la cultura de la Edad de Piedra un regalo obliga: quien recibe un regalo está en la obligación de aceptarlo y, a su vez, está en la obligación de devolverlo acrecentado, dice Marcel Mauss, quizá el estudioso más profundo de la institución de los regalos desde el punto de vista de la sociología y la antropología económica (2). No se trata de devolver el mismo objeto u otro igual (eso sería un préstamo), se trata de conservar el mana (algo cercano al honor o al prestigio) asociado al objeto devolviendo un objeto mejor o un servicio que lo supere so pena de perder ese mana. Pero quizás el rasgo más interesante del don, como denomina Mauss en su análisis a la institución de los regalos, sea el hecho de su aparente carácter voluntario, libre y gratuito cuando en realidad se trata de algo forzado e interesado. El papel de un jefe y el prestigio de su clan, dice Mauss, están ligados a la puntualidad para devolver los dones recibidos y a la largueza de dicha devolución. Esa largueza está dirigida a transformar en obligado al donante que obligó al primer receptor, a riesgo de desatar una guerra privada o pública en caso de incumplimiento (en la Edad de Piedra los regalos eran peligrosos), inmersos donante-receptor y receptor-donante en lo que Mauss denomina Hecho Social Total: una situación social en la que se encuentran involucrados aspectos económicos, familiares, políticos, militares, normativos, morales, jurídicos y religiosos y en la que es imposible reducir (explicar) la coyuntura social con base en una sola de dichas dimensiones.
Aceptando que las culturas y los modelos económicos se desarrollan por fuerza de una manera y no de otra y siguen patrones más o menos definidos (3) habría que admitir que en las épocas más antiguas del desarrollo social la institución de los regalos ataba unas comunidades a otras, unos clanes a otros, unas familias a otras y unos individuos a otros con sus obligaciones y normas tácitas. Pero no se crea que es privilegio de épocas pretéritas, a pesar de nuestro desarrollo económico, al igual que en las culturas menos desarrolladas, los regalos todavía nos siguen atando, creando lazos, afianzando lazos, cumpliendo incluso una laudable función en la cohesión social (las instituciones de la navidad, los cumpleaños, incluso los distorsionados "días de..." de los comerciantes, hacen parte de esa institución mayor: el don) en la medida en que indudablemente los regalos ayudan a afianzar los lazos afectivos y de integración.
Pero no hay que olvidar que, al igual que en las sociedades primitivas de la edad de bronce de los guerreros que participaron en la Guerra de Troya hace unos tres milenios o en las de la edad de piedra de la Polinesia y la Melanesia de hace un par de siglos, también en nuestras sociedades, supuestamente más desarrolladas, los regalos también sirven para perpetuar lazos nada amables e incluso más duraderos e indestructibles que los afectivos: los lazos, muchas veces subliminales, del endeudamiento, los lazos de "le debo a..." y tengo que corresponderle. De la misma manera que los regalos sirven para afianzar lazos afectuosos, amorosos, bienintencionados, con un único beneficiario que es quien recibe el regalo, también pueden afianzar de manera subliminal lazos de endeudamiento, "le debo a...", en los que el verdadero beneficiario del regalo es quien lo da. Son regalos de la Edad de Piedra que, como los de los Dánaos, tienen como único objetivo atarnos con los segundos lazos, los lazos del temor subliminal, los lazos del "le debo a...". Es por ello que algunos regalos son un verdadero Caballo de Troya, lo único que persiguen es invadirnos, tomar nuestra conciencia y hacernos esclavos del donante.
Las relaciones entre personas, las relaciones humanas, pueden ser de múltiples tipos, tantos como se quiera (afectivas, comerciales, laborales, familiares, y sigue aquí un largo etcétera), pero existe un tipo de relación del que, sin embargo, se habla poco: las relaciones fiduciarias, las relaciones basadas en la fe. Pero no me refero a las relaciones religiosas, basadas en una fe común con respecto a las deidades a las que rendimos culto o con respecto al libro en el que consideramos está consignada la verdad revelada, me riefero a la fe, a la credibilidad, entre unas personas y otras, a la relación humana basada en la confianza. Fiduciario se deriva del latín fiduciarius, que a su vez se deriva de fiducia (confianza, seguridad), y este a su vez de fdere (creer) y de fdes (fe, confianza, lealtad) (4), y aunque su uso ha sido sesgado en castellano hacia el ámbito del derecho consuetudinario y de las leyes comerciales, ha conservado en varias de sus acepciones el sentido que le daban los hablantes latinos. El Diccionario de la Real Academia de la Lengua trae cuatro acepciones para la voz Fiduciario:
Me interesa aquí la segunda acepción. La relación médico-paciente es una relación fiduciaria, basada en la fe mutua, en la confianza mutua, en el convencimiento de que la otra persona actuará conmigo de la misma manera clara y transparente (ajena a cualquier otro interés) que actúo yo con ella. En una relación fiduciaria la presencia de intereses ajenos a la relación misma hará muy difícil, cuando no imposible, que la relación se mantenga. No es posible conservar la fe en el otro o que él mantenga su confianza en mí si uno de los dos sabe que existen otros intereses, que la relación no se basa solamente en la lealtad al otro. La mejor definición de conflicto de Interés es, sin duda, la de Jerome Kassirer y Marcia Angell en New England Journal of Medicine hace dos décadas: el conjunto de condiciones en las cuales el juicio concerniente a un interés primario tiende a ser influido de manera inapropiada por un interés secundario (6). En una relación fiduciaria no pueden existir conflictos de interés o, si existen, estos deben ser declarados de manera abierta y sincera con la esperanza de que dicha declaración de los conflictos de interés que están presentes permita que la confianza, base de la relación fiduciaria, se preserve (7).
Ahora bien, una relación fiduciaria no tiene que ser simétrica, se basa en la confianza mutua, pero una de las partes puede estar en condiciones de dar algo que la otra parte no posee, un conocimiento, por ejemplo, o una técnica. En la mayoría de las interacciones humanas en las que se intercambian servicios o bienes, en una relación comercial por ejemplo, se presupone que ambas partes poseen la misma información y el mismo poder de negociación, pero en la relación médico-paciente esto no es cierto, el paciente no tiene la misma información ni la misma capacidad de negociación que el médico y no se espera que, como quien vende un carro nuevo, éste pondere sólo las virtudes o incluso sobrevalore dentro de lo razonable el producto o el servicio que ofrece, se espera y se exige que recomiende únicamente el o los tratamientos que requiere el paciente con base en las necesidades físicas y psicológicas que se han detectado a través de la relación médico-paciente (8, 9). Puesto que existe esa asimetría, la situación del paciente frente al médico es una situación de alta vulnerabilidad y es por ello que se espera que los médicos actúen en el mejor interés de sus pacientes (y se les exige que lo hagan) incluso en aquellas circunstancias en las que dichos intereses puedan entrar en conflicto con otros intereses propios (10).
Como lo demostró Mauss, la relación de los regalos no es una relación fiduciaria. Está llena de cálculo y de intereses secundarios. Es posible que en la actualidad haya ocasiones en las que la institución de los regalos sea libre y ajena a todo interés secundario, pero no es ese el caso de los regalos en la relación entre los médicos y la industria farmacéutica.
La relación médico-industria, como la de los regalos, tampoco es una relación fiduciaria. Puede ser una relación educativa, financiera, comercial, lo que se quiera, pero no es una relación fiduciaria; no es una de las premisas de la relación el que no deban existir intereses diferentes a los implícitos en la relación misma. Cuando la industria farmacéutica se relaciona con un médico tiene otros intereses, en primer lugar busca que su producto farmacéutico o su dispositivo médico expandan su nicho de mercado para que los accionistas ganen más (algo por lo demás legítimo, no hay nada ilegal allí). El asunto es que todo lo demás es subsidiario de este interés central y esto puede interferir en las relaciones médico-paciente cuando el médico además tiene relaciones con la industria farmacéutica.
Las relaciones de los médicos con la industria farmacéutica también pueden ser perfectamente legítimas: es posible que un médico para una compañía farmacéutica sea un consultor, un divulgador (speaker, lo llaman), un escritor científico, un investigador, un empleado, o incluso un accionista o hasta el dueño de la compañía farmacéutica. Se trata, quien lo duda, de relaciones comerciales necesarias y buenas para ambas partes. El problema surge cuando la relación médico-industria se interpone entre el médico y el paciente en la relación fiduciaria médico-paciente ¿Es posible mantener simultáneamente una relación fiduciaria con nuestros pacientes mientras al mismo tiempo se mantienen relaciones de otra índole con la industria farmacéutica? ¿Mantendrían los pacientes su fe en nosotros si se enteraran que tenemos otros intereses diferentes a su cuidado cuando les prescribimos un medicamento de cierta compañía con la que tenemos lazos comerciales?
Para garantizar la autonomía del paciente, para que podamos estar seguros de que éste elige libremente cuando da su consentimiento informado para recibir un determinado tratamiento, el paciente debería estar en capacidad de tomar una decisión completamente informada, sobre todo con respecto a la posibilidad de que yo, cuando digo que estoy dispuesto a tratarlo, tengo otros intereses además de su beneficio y que van en mi exclusivo beneficio. Es por ello que la regla de oro es que el médico declare públicamente sus intereses financieros cada vez que exista la posibilidad de un conflicto de interés.
No existe ningún problema en que un médico tenga una relación financiera con la industria farmacéutica, se trata de una relación legítima y seguramente deseable y buena para ambas partes, pero es indispensable que si ese médico al mismo tiempo establece relaciones fiduciarias del tipo de la relación médico-paciente, declare públicamente sus nexos financieros. Mis alumnos en clase o mis oyentes en una conferencia tienen derecho a saber que cuando yo hablo de un determinado medicamento o de las bondades de un cierto dispositivo (y seguramente estoy hablando de medicamentos o de dispositivos posiblemente muy útiles para nuestros pacientes), también estoy hablando de bienes comerciales producidos por una compañía con la que yo tengo lazos financieros. Si yo no declaro ese conflicto de intereses, ellos no podrán evaluar de manera objetiva la información que les estoy transmitiendo.
Las dificultades puestas en marcha por los posibles conflictos de interés mencionados se resuelven con transparencia: el único remedio es declararlos.
]]> Sin embargo, con frecuencia se olvida que, al igual que las relaciones financieras, los regalos (como nos enseñó Mauss) son otra forma de conflicto de interés, más sutil si se quiere, pero no por ello menos capaz de entorpecer, alterar o incluso suplantar la objetividad profesional del médico (11). La Industria Farmacéutica da regalos (desde lapiceros hasta computadores pasando por toallas, llaveros, calculadoras, linternas, herramientas), almuerzos, cenas, acomodación hotelera, pasajes de avión, subsidios, inscripción a congresos, etc. La American Medical Association y el American College of Physicians se han interesado desde hace mucho tiempo en el asunto de los regalos de las compañías farmacéuticas a los médicos (12). Su conclusión es que deberíamos limitarnos a recibir regalos que mejoren la práctica o el conocimiento médico y que sean de escaso valor, aunque otros, como Marcia Angell (13) o el movimiento No Free Lunch (14), abogan por no recibir absolutamente nada. En Colombia se ha tratado de legislar al respecto pero seguimos supeditados al Decreto 677 de 1995 en los artículos relacionados con la publicidad permitida a los medicamentos bajo prescripción médica. En 2008 se trató de remediar este desfase y el proyecto de ley 065 de 2008, que incluía un artículo en el que se prohibía "a los laboratorios farmacéuticos y/o los visitadores médicos otorgar, ofrecer o prometer la entrega de premios, contraprestaciones pecuniarias o en especie por la formulación de medicamentos con o sin prescripción facultativa, productos naturales, productos fitosanitarios y suplementos dietarios", dio varias vueltas en la Cámara de Representantes hasta que finalmente fue aprobado para continuar su trámite en el Congreso pero finalmente fue archivado "por tránsito en la legislatura" (15). En el año 2010 la propia industria farmacéutica Colombiana tomó cartas en el asunto e incluyó en su Código de Ética una serie de disposiciones sobre el tipo y el valor permisible en los objetos de promoción al cuerpo médico (Mauss los llamaría dones). La política de AFIDRO es bastante razonable (16) y, de una manera u otra, se ajusta a las consideraciones de que el único propósito éticamente admisible de entrar en una relación de regalo con la industria farmacéutica, es cuando dicha relación busca la mejoría en los cuidados del paciente o el incremento en los conocimientos del médico.En los Estados Unidos de América se acaba de aprobar una ley por parte del Congreso, denominada Physician Payments Sunshine Act (algo así como Ley Brillo del Sol sobre pagos a los médicos) donde los regalos nunca podrían valer más de 10 dólares y, en cualquier caso, no se podrían acumular más de 100 dólares al año. De lo contrario (al igual que con cualquier regalo de un precio mayor o cualquier otro tipo de subsidio en viajes, inscripciones a congresos, hotelería, incluso honorarios por divulgación científica, asesorías, etc.) las compañías farmacéuticas deberán declarar públicamente dichos regalos con los nombres de los médicos o de las Universidades o de los Hospitales Universitarios o de las Instituciones que los reciben.
Parece que nos acercamos al momento en que tendremos que elegir entre los proverbios de "a caballo regalado no le mires el diente" y "desconfío de los griegos incluso cuando traen regalos".
Referencias
1. McMillan Brown J. Maori and Polynesian: their origin, history and culture [Internet]. London: Hutchinson and Co; 1907: pp 148-149. Disponible en http://nzetc.victoria.ac.nz/tm/scholarly/tei-BroMaor.html. Consultado el 5 de junio de 2013. [ Links ]
2. Mauss M. Ensayo sobre el don: forma y función del intercambio en las sociedades arcaicas. Madrid: Katz Editores; 2009: 269 pp. [ Links ]
3. Harris, M. Cultural Materialism: The Struggle for a Science of Culture. Updated Edition. New York: AltaMira Press; 2001: 408 pp. [ Links ]
]]>4. Blánquez-Fraile A. Diccionario Latino-Español. Barcelona: Editorial Ramón Sopena; 1961. [ Links ]
5. Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española. Edición 22. Madrid: Editorial Espasa-Calpe; 2001: 2448 pp. [ Links ]
6. Kassirer JP, Angell M. Financial conflicts of Interest in Biomedical Research. NEJM 1993; 329: 573-6. [ Links ]
7. Goold SD, Lipkin M. The Doctor-Patient Relationship: Challenges, Opportunities, and Strategies. J Gen Intern Med 1999; 14 (Suppl 1): S26-S33. [ Links ]
8. Richards E. The fiduciary relationship [Internet]. En: Law, Science & Public Health Program Site. Disponible en http://biotech.law.lsu.edu/Books/lbb/x236.htm#fnB28. Consultado el 5 de junio de 2013. [ Links ]
]]>9. Richards E. Physicians as Fiduciaries [Internet]. En: Public Health Law Map -Beta 5.7. Disponible en http://biotech.law.lsu.edu/map/PhysiciansasFiduciaries.html. Consultado el 5 de junio de 2013. [ Links ]
10. Rodwin M. Medicine, Money, and Morals: Physicians' conflicts of Interest. New York, NY: Oxford University Press; 1995: 432 pp. [ Links ]
11. Chren MM, Landefeld CS, Murray TH. Doctors, drug companies, and gifts. JAMA. 1989;262:3448-51.54. [ Links ]
12. Coyle SL, for the Ethics and Human Rights Committee, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Physician-Industry Relations. Part 1: Individual Physicians. Ann Intern Med. 2002; 136: 396-402. [ Links ]
13. Angell M. La verdad acerca de la industria farmacéutica: cómo nos engaña y qué hacer al respecto. Bogotá: Editorial Norma; 2006: 321 pp. [ Links ]
]]>14. No Free Lunch [Internet]. Disponible en http://www.nofreelunch.org/. Consultado el 5 de junio de 2013. [ Links ]
15. Universidad de los Andes. Congreso Visible [Internet]. Disponible en http://www.congresovisible.org/proyectos-de-ley/#q=cuatrienio--2006-2010+estado-de-proyecto-de-ley--archivado-por-transito-de-legislatura. Consultado el 5 de junio de 2013. [ Links ]
16. Asociación de Laboratorios farmacéuticos de Investigación y desarrollo AFIDRO. Código de Ética AFIDRO (Internet). Disponible en http://www.afidro.com/img/documento/CODIGO_DE_ETICA_AFIDRO.pdf. Consultado el 5 de junio de 2013. [ Links ]
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