Trabajos originales
Características epidemiológicas, clínicas, tratamiento y pronóstico de los pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo en unidad especializada
Epidemiological and clinical characteristics, treatment and prognosis of patients with acute coronary syndrome in a specialized unit
Juan Carlos Chavarriaga1, Javier Beltrán2, Juan Manuel Senior3, Andrés Fernández4, Arturo Rodríguez5, Juan Manuel Toro6 • Medellín (Colombia)
1 Especialista en Medicina Interna y Cardiología Clínica, Universidad de Antioquia; Medellín (Colombia)
2 Especialista en Medicina Interna, Cardiología y Cardiología Intervencionista, Universidad de Antioquia; Medellín (Colombia)
3 Especialista en Medicina Interna, Cardiología y Cardiología Intervencionista, Coordinador Posgrado Cardiología Clínica e Intervencionista, Universidad de Antioquia; Medellín (Colombia)
4 Especialista en Medicina Interna, Cardiología, y Cardiología Intervencionista, Hospital Universitario San Vicente de Paúl Fundación; Medellín (Colombia)
5 Especialista en Medicina Interna, Cardiología y Cardiología Intervencionista, Hospital Universitario San Vicente de Paúl Fundación; Medellín (Colombia) ]]>
Recibido: 7/VI/2013 Aceptado: 17/XII/2013
Resumen
Introduccion: el síndrome coronario agudo es una de las principales causas de consulta en los servicios de urgencias y cardiología, con una alta tasa de mortalidad y con altos costos para la sociedad.Existe muy poca información con respecto a población latinoamericana y de Colombia en los estudiosmulticéntricos internacionales. Se convierte en un reto conocer a profundidad las características epidemiológicas, clínicas, de laboratorio, escalas de riesgo usadas, hallazgos angiográficos, tratamientoinstaurado y mortalidad en pacientes que han sido atendidos en un hospital de cuarto nivel de la ciudadde Medellín.
Material y métodos: estudio epidemiológico, observacional, descriptivo, longitudinal, retrospectivo tipo serie de casos. La población de estudio corresponde a los pacientes mayores de 18 años de edad, que consultaron a la unidad de dolor torácico del Hospital Universitario San Vicente Fundación con diagnóstico de síndrome coronario agudo en un periodo de tres meses. Los pacientes continuaron su tratamiento según las recomendaciones y guías tanto internacionales como locales para dolor torácico. Luego de seis meses del síndrome coronario agudo, se realizó un contacto con el paciente por varios medios, evaluaciones de consulta externa, historia clínica y llamada telefónica. Se obtuvo información de su evolución clínica, estado funcional y complicaciones incluyendo reintervención, hospitalización o muerte, de igual forma se evaluó la adherencia al manejo médico.
Resultados: un total de 154 pacientes fueron analizados, 30% (n=47) por angina inestable, 37% (n=56) por IAMST y 33% (n=51) por IAMNST. El promedio de edad fue de 62 ± 13 años, hombres 54% (n=83). Los factores de riesgo asociados fueron: hipertensión arterial 66% (n=101), dislipidemia 23% (n=35), diabetes mellitus 18% (n=27), obesidad 5,1% (n=8) y tabaquismo 52% (n=80). El total de cateterismos realizados fue de 129; normales el 21.8% (n=28) y lesiones obstructivas significativas en 78.2% (n=101). De los pacientes con IAMST (n=56), sólo 28% recibieron reperfusión primaria. La mortalidad intrahospitalaria fue de 7% (n=11). Luego de seis meses de seguimiento se presentaron seis muertes más (12%). La adherencia a los tratamientos farmacológicos a los seis meses estuvo entre 54 y 86%. De los pacientes que egresaron con orden de rehabilitación cardiaca, sólo 3% la habían realizado luego de seis meses del egreso.
Conclusiones: los pacientes que ingresan a la unidad de dolor torácico del Hospital San Vicente Fundación con síndrome coronario agudo presentan unas características epidemiológicas de base similares a las reportadas en la literatura médica. Sin embargo, la mortalidad es superior. Se documentó un bajo número de pacientes con IAMST que pudieron recibir tratamiento de reperfusión. También se encontró baja adherencia al manejo farmacológico y a la rehabilitación cardiaca, esto posiblemente en relación con acceso limitado a los servicios de salud de alta complejidad de forma oportuna. (Acta Med Colomb 2014; 39: 21-28).
Palabras clave: síndrome coronario agudo, estratificación de riesgo, puntaje TIMI, puntaje GRACE.
Introduction: acute coronary syndrome is one of the major causes of consultation in the emergency and cardiology services, with a high mortality rate and high costs to society. There is very little information regarding Colombian and Latin American population in international multicenter studies. It becomes a challenge to know in depth the epidemiological, clinical and laboratory characteristics, the risk scales used, angiographic findings, established treatment and mortality in patients who have been treated at a fourth level hospital of Medellin.
Material and methods: epidemiological , observational, descriptive , longitudinal , retrospective case series study. The study population corresponds to patients over 18 years of age, who consulted the chest pain unit of the Hospital Universitario San Vicente Foundation with diagnosis of acute coronary syndrome in a period of three months. Patients continued treatment according to the local and international chest pain recommendations and guidelines. After six months of the acute coronary syndrome, a patient contact was made by various means, including outpatient evaluations , medical records and telephone call. Details about clinical outcome, functional status and complications including reoperation,hospitalization or death was obtained, and the adherence to medical management was also assessed.
Results: a total of 154 patients were analyzed , 30% (n = 47) for unstable angina, 37% (n = 56) for STEMI and 33% (n = 51) for NSTEMI . The mean age was 62 ± 13 years. 54% were men (n = 83). The associated risk factors were: hypertension 66 % (n = 101) , dyslipidemia 23% (n = 35), diabetes mellitus18% (n = 27), obesity 5.1% (n = 8) and 52% smoking (n = 80). The total catheterizations performed was 129; 21.8 % (n = 28) of these were normal and 78.2 % (n = 101) had significant obstructive lesions. Only 28 % of the patients with STEMI (n = 56) received primary reperfusion. In-hospital mortality was 7% (n = 11). After six months of follow-up 6 more deaths (12%) were presented. Adherence to drug treatment at six months was between 54 and 86%. Of the patients who were discharged with order of cardiac rehabilitation, only 3% had done it after 6 months of discharge.
Conclusions: patients who are admitted to the chest pain unit at St. Vincent Hospital Foundation with acute coronary syndrome present epidemiological characteristics similar to those reported in the medical literature. However, mortality is higher. A low number of patients with STEMI who could receive reperfusion therapy was documented. Poor adherence to pharmacological management and cardiac rehabilitation was also found , possibly in relation with a limited access to health services of high complexity in a timely manner. (Acta Med Colomb 2014; 39: 21-28).
Keywords: acute coronary syndrome, risk stratification, TIMI score, GRACE score.
Introducción
El avance en el diagnóstico y tratamiento de los eventos coronarios agudos ha beneficiado a la población, por el incremento de la sobrevida y la mejoría en la calidad de vidadespués de un episodio índice, debido a la utilización de estrategias como la creación de unidades de dolor torácico, cuyo objetivo ha sido conocer la frecuencia de los factores de riesgo cardiovascular en la población local, agilizar la atención de los pacientes, incrementar la certeza diagnóstica,establecer la adherencia a las guías de manejo vigentes, disminuir costos y mejorar el pronóstico (1-3).
Conocemos las estadísticas y publicaciones de países desarrollados, sin embargo los datos de Latinoamérica son mucho más difíciles de obtener a pesar de presentar en los últimos años, una mayor incidencia y prevalencia de enfermedad coronaria. Entre otros estudios, contamos con la información suministrada por el registro CARMELA (4), que es un análisis sobre la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular realizado en siete ciudades latinoamericanas (1553 colombianos de 11550 pacientes latinos), en los cualesse documentó que los factores de riesgo más comunes fueron tabaquismo (30%), obesidad (23%), síndrome metabólico (20%), hipertensión arterial (18%), hipercolesterolemia(14%), diabetes mellitus (7%) y placa carotídea en 8%. También se cuenta con el estudio INTERHEART (5), el cualevaluó la presencia de factores de riesgo en pacientes hospitalizados por infarto agudo del miocardio y los comparó conuna población "sana". Se desarrolló en 52 países e incluyó a 1888 pacientes latinoamericanos y 1200 controles (cerca de 3000 personas, 11% del total mundial), de los cuales 800 fueron colombianos y sus resultados demostraron alta prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en todo el mundo, incremento del riesgo de un evento coronario entre dos a cuatro veces si fuma o si es diabético, hipertenso o dislipidémico; si se combinan factores el riesgo aumenta, hasta 13 veces si fuma y es diabético o hipertenso; si ademástiene niveles lipídicos inadecuados, el riesgo aumenta 42 veces. El análisis univariado del riesgo demuestra que los niveles inadecuados de lípidos son responsables de casi 50%de los infartos agudos de miocardio (IAM) en el mundo; el tabaco da cuenta de un tercio y los factores psicosociales, como estrés y depresión, de casi un tercio más; la obesidad representa 20%. El consumo de alcohol, el ejercicio y el consumo diario de frutas y vegetales son factores protectoresy la ausencia de ellos constituye un factor de riesgo.
Por último el registro internacional más importantehasta el momento es el GRACE (6-8), que cuenta con más de 102000 pacientes, de los cuales un porcentaje no despreciable son latinoamericanos. En éste se ha reportado la incidencia de factores de riesgo cardiovascular así: diabetes mellitus 23%, hipertensión arterial 58%, infarto de miocardio previo 32%, dislipidemia 45% y tabaquismo 58%. La mortalidad establecida en el registro GRACE (6) es de 7% para el IAMST, 4% para el IAMNST y de 3% para la AI.
]]> Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cadados segundos se produce una muerte por enfermedad cardiovascular en el mundo (9), cada cinco segundos un infarto demiocardio y cada seis segundos un evento cerebrovascular, esto sitúa la cardiopatía isquémica como responsable de 30%de muertes en todo el mundo, constituyendo la principalcausa de fallecimiento (10). Estados Unidos reporta casi 700000 personas fallecidas anualmente por enfermedades cardiovasculares (11). En España en el año 2000 se reportaron 125723 muertes, lo que supone el 35% de todas lasdefunciones, con una tasa bruta de mortalidad de 315 por 100000 habitantes (12).En Colombia existe información basada en estudios que tienen en cuenta los certificados de defunción y muestran que entre el año 1970 y 2000 no ha disminuido significativa-mente la mortalidad, en 1970 era de 94 muertes por 100000 habitantes y para el 2000 de 93 por 100000 habitantes (13). Esta información de la población general del país, revela la gravedad de la enfermedad coronaria y la sitúa como la principal causa de muerte en el país, mayor aún que los homicidios que ocupan el segundo lugar. Sin embargo, no se cuenta con información acerca de la mortalidad del síndrome coronario agudo. De acuerdo con las estadísticas publicadas por el Ministerio de la Protección Social en elinforme sobre la situación de salud en Colombia, indicadoresde salud 2007, la enfermedad isquémica del corazón es la primera causa de muerte tanto en hombres como en mujeresmayores de 45 años de edad o más, e incluso supera las muertes violentas o el cáncer, combinados (14). Por ende conocer el comportamiento de esta enfermedad en nuestra población se convierte en pilar fundamental para establecer políticas de salud que permitan mejorar el resultado en eltratamiento en la población afectada y disminuir las secuelasa largo plazo (15).
Material y métodos
Estudio epidemiológico, observacional, descriptivo,longitudinal, retrospectivo tipo serie de casos. La población de estudio corresponde a los pacientes mayores de 18 años deedad, que consultan a la unidad de dolor torácico del HospitalUniversitario San Vicente Fundación con diagnóstico de síndrome coronario agudo en un periodo de tres meses, en forma consecutiva.
Se estableció el diagnóstico de síndrome coronarioagudo de acuerdo con los cambios eléctricos y la presencia de marcadores de necrosis. Se clasificaron como síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST o infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST) y síndrome coronario agudo sin elevación del segmentoST (SCANST), dentro del cual se incluyeron al infarto agudode miocardio sin elevación del ST (IAMNST) y a la angina inestable (AI) (16-18).
Se utilizaron escalas para predecir el pronóstico de los pacientes con IAMNST oAI, como la escala de riesgoTIMI(19, 20) y GRACE (6). La escala TIMI tiene siete variables, se suma un punto por cada una que se encuentre presente, dando un máximo de siete (Tabla 1) (http://www.timi.org/). Basados en este resultado los pacientes se clasifican en tres grupos: puntaje de 0 a 2, riesgo bajo (desenlace entre 4.78.3%) de morir o presentar complicaciones como infarto de miocardio o necesidad de revascularización a 14 días; riesgo intermedio (desenlace adverso entre 13.2 a 19.9%) con puntajes de 3 y 4 y riesgo alto (desenlace adverso entre 26.2-40.9%) con puntajes entre 5 y 7.
La escala de riesgo GRACE predice el riesgo de muerte o infarto agudo de miocardio intrahospitalario y a seis meses, se realiza al ingreso teniendo en cuenta las siguientes variables: edad, frecuencia cardiaca, presencia de fallacardiaca, paro cardiaco al ingreso, presión arterial sistólica, alteración del segmento ST, elevación de las enzimas cardiacas y creatinina.
(http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk/acs_risk_content.html).
También se utiliza la escala GRACE al egreso para predecir mortalidad y reinfarto a seis meses.
]]> Estas escalas incluyen la determinación de marcadores séricos de necrosis miocárdica como la troponina I (21-24). Otros marcadores séricos fueron incluidos como la proteína C reactiva (PCR) (25-28) y el péptido natriurético cerebral (BNP) (29-32).Los pacientes con SCANST con elevación de las troponinas y/o riesgo alto o intermedio en la escala de TIMI o GRACE deberían ser llevados a una estrategia invasiva temprana, en otras palabras, realizar estudio angiográfico en las siguientes 24-72 horas (33), al igual que todos los pacientes con IAMST para reperfusión primaria (primeras doce horas) o para estratificación si llegaron fuera de ventana. Aquellos pacientes con riesgo bajo serían candidatos a una estratificación no invasiva.
Todos los pacientes deben iniciar un programa de rehabilitación cardiaca que tiene como eje principal la educación, cambios de hábitos así como metas claras, tangibles en cuanto a colesterol, presión arterial, peso y actividad física (34). Las enfermedades asociadas deben ser controladas loantes posible, en especial la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia y alteraciones tiroideas entre otras. El tabaquismo debe ser intervenido desde unprincipio y se puede convertir en el objetivo principal del manejo posinfarto (35).
Se revisaron los registros de la historia clínica de cada paciente donde se constataron los datos demográficos,síntomas de presentación, hallazgos electrocardiográficos, antecedentes médicos, laboratorios, evaluación, manejo y complicaciones del tratamiento médico e intervencionista. Luego de seis meses del síndrome coronario agudo, serealizó un contacto con el paciente por varios medios, evaluaciones por consulta externa, revisión de historia clínica oen su defecto por llamada telefónica. Se obtuvo informaciónde su evolución clínica, estado funcional y complicaciones incluyendo reintervención, hospitalización o muerte, de igual forma se evaluó la adherencia al manejo médico.
Se excluyeron todos los pacientes con otros diagnósticos,casos que no correspondían al periodo en estudio y que además no contaran con un expediente clínico en el archivo del servicio de estadística del hospital.
Análisis estadístico
Se digitó y depuró en Excel versión 2003, se procesó la información en el paquete estadístico para ciencias sociales para Windows SPSS versión 15 y Epi Dat 3.1. Se describieron las variables cualitativas mediante distribuciones de frecuencias y porcentuales, variables cuantitativas con medidas de tendencia central como el promedio y mediana ymedidas de dispersión como la desviación estándar y rango intercuartílico.
Resultados
Se registraron 154 pacientes que ingresaron a la unidad de dolor torácico del Hospital Universitario San Vicente de Paúl con dolor torácico e impresión diagnóstica de síndromecoronario agudo. De éstos, 83 (53.9%) fueron hombres y 71 (46.1%) mujeres. El 71% de los pacientes procedían del área metropolitana de la ciudad de Medellín y 28% fueron remitidos del área rural de diferentes municipios de Antioquia. La edad promedio fue de 62 años (entre 23 y 93 años).
Los factores de riesgo encontrados en esta población fueron: hipertensión arterial en 102 (66%), diabetes mellitus en 27 (17%), dislipidemia en 36 (23%), tabaquismo en 80 (52%) y obesidad en 8 (5%) de los pacientes. Cinco (3%) pacientes habían sido sometidos a cirugía de revascularización quirúrgica con puentes, 28 (18%) pacientes presentaba antecedente personal de enfermedad coronaria e intervencionismo previo con stent y 11 (7%) tenían historia familiar de enfermedad coronaria; 48 (32%) pacientes habíanpresentado angina previamente, falla cardiaca 7 (5%), infartoprevio 18 (12%), enfermedad cerebrovascular o isquemia cerebral transitoria 5 (3%), EPOC 10 (6%) y falla renal crónica 14 (9%) (Tabla 2).
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Los episodios fueron clasificados como síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST 63.6%: AI en 30.5% de los pacientes e infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST en 33.1%; IAMST en 36.4% de los casos. Los síntomas fueron de características típicas en 55% de los pacientes. El electrocardiograma mostró cambiosen la pared anterior en 31% de los casos, inferior en 21.4%,lateral en 6%, posterior en 1.9% y en 38.3% se presentaron en dos o más (Tabla 3).
Las escalas de evaluación de riesgo TIMI y GRACE en los pacientes con angina inestable y con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (n=98) mostraron el siguienteperfil de riesgo: TIMI riesgo bajo 30 pacientes (31%), TIMI riesgo intermedio 38 pacientes (38.8%), TIMI riesgo alto 30 (30.6%) (Tabla 4).
La estratificación de riesgo según escala GRACE en el grupo de pacientes con IAMNST y AI se observa en la Tabla 5.
De 68 pacientes con SCANST clasificados como riesgo TIMI bajo e intermedio, la estratificación inicial se realizó por pruebas no invasivas en 30 (44%), de la siguiente manera: con ecocardiografía de estrés a 19 (28%), con prueba de esfuerzo convencional a 7 (10%), con perfusión miocárdica por medicina nuclear a 4 (6%); la estrategia invasiva se utilizó en 13 (19%) pacientes y a 25 (37%) no se les realizó ninguna prueba.
De los 154 pacientes a 129 (83%) se llevaron a coronariografía, mientras que a 25 (17%) no se les realizó ninguna estratificación adicional luego de su ingreso. En los pacientescon IAMST (n=56) se realizó reperfusión primaria a 18 (32.1%) pacientes, de los cuales a 16 (28.4%) pacientes fue con angioplastia primaria e implantación de stent y a 2 (3.7%) con trombolisis; uno con activador tisular del plasminógeno y el otro con estreptoquinasa. De los 16 pacientescon IAMST que recibieron tratamiento con angioplastia primaria e implantación de stent, se administró tirofibán a 9 (56%) y se les practicó trombectomía con catéter a 7 (44%). El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el procedimiento de angioplastia primaria e implantación de stent fue en promedio 5.9 horas. En el resto de pacientes con IAMST no se realizó terapia de reperfusión primaria por ingresar a la institución fuera de ventana terapéutica (más de 12 horas).
En la fase hospitalaria se utilizó clopidogrel en el 93% delos pacientes, betabloqueadores en el 75.9%, ASA en 92%,IECA en el 68%, morfina al 11% y nitroglicerina a 14%. A17 (11%) pacientes se les administró Tirofibán (inhibidor deglicoproteína IIb/IIIa), enoxaparina a 131 (85%), fondaparinux a 3 (2%) y heparina no fraccionada al 9 (6%).
]]> Las complicaciones del SCA encontradas fueron: 20 pacientes con falla cardiaca de los cuales 11 requirieron manejoen UCI por choque cardiogénico, dos presentaron fibrilaciónventricular y uno taquicardia ventricular.Se realizó angiografía coronaria a 129 pacientes, documentando coronarias epicárdicas sin lesiones obstructivassignificativas en 28 pacientes (21.8%), en 101 (78.2%) seencontraron diferentes grados de lesión así: enfermedad deun vaso en 33 pacientes (32.8% de los enfermos), dos vasosen 24 (23.7%), tres en 39 pacientes (38.6%) y compromisodel tronco principal izquierdo en cinco pacientes (4.9%).Como complicaciones del cateterismo se documentaronen tres pacientes hematomas inguinales y en 10 sangradomenor, además hubo un evento isquémico cerebral y otrohemorrágico y siete casos de falla renal aguda.
De los 101 pacientes en los que se encontró enfermedadcoronaria, se les realizó angioplastia con stent a 74 (73.3%),de los cuales a 55 (74.3%) se les implantó stent convencional,a 19 (25.7%) stent liberador de medicamento, 13 (12.8%)fueron intervenidos con cirugía de puentes coronarios y 14(13.9%) pacientes no revascularizables por ningún método.
De los 154 pacientes estudiados murieron en la fasehospitalaria 11 (7%). De los 143 pacientes dados de altasalieron formulados con: ASA 119 (83%), IECA 108 (75%),betabloqueador 108 (75%), estatinas 112 (78%) y clopidogrela 87 (60%) pacientes.
Evaluación seis meses después del alta
A los seis meses del alta se evaluaron los registros de124 pacientes, de los cuales 11 fallecieron durante la hospitalización inicial, por lo tanto el análisis del seguimientose hizo sobre 113 pacientes. Esto constituye una pérdidade seguimiento de 19.4%. Luego de seis meses de seguimiento, 89 pacientes recibían tratamiento con estatinas, 89con betabloqueadores y 83 con IECA. La clase funcionalambulatoria fue I de la NYHA en 56%, II en 33%, III en4% y IV en 1%. Sólo el 3% de los pacientes ingresaron aun programa de rehabilitación cardiaca. El 7% tuvo reingresos y seis pacientes (5%) murieron en esos seis meses deseguimiento, lo que da una mortalidad global a seis mesesde 17 pacientes (12%). De los 74 pacientes a los que seles implantó un stent, cuatro (6%) presentaron síntomasanginosos y se documentó reestenosis. No se documentarontrombosis del stent.
Discusión
Este estudio constituye una valiosa documentación de lascaracterísticas de un grupo de pacientes evaluados en una unidad especializada de una institución de alta complejidad y de referencia, teniendo en cuenta que 28% de los pacientesfueron remitidos de diferentes municipios del área rural de Antioquia. La información obtenida puede ser una de las primeras en nuestro medio, aunque investigadores del registro GRACE recolectaron datos de algunos centros en nuestro país y en la ciudad, éstos no son ampliamente conocidos y sólo fueron publicados en formato de resumen.
Algunas características encontradas en nuestra poblaciónson similares a las reportadas en la literatura; al compararlascon las del registro GRACE se evidencia población etaria similar 65 ± 13 GRACE vs 62 ±13 serie actual. Sin embargo, es importante resaltar que la distribución depende de la prevalencia de los factores de riesgo coronario y de variablesgenéticas, encontrando diferencias importantes de acuerdo con la población estudiada (36, 37).
Es importante enfatizar que se encontraron diferencias relevantes en la presencia de algunos factores de riesgo coronario, siendo los más frecuentes hipertensión arterial (65.6%) y el tabaquismo (51.9%), con menor participación de la dislipidemia (22.7%), a diferencia del registro GRACEy del registro europeo, en los cuales el tabaquismo tiene un peso menor y la dislipidemia se convierte en marcador importante. Sin embargo, un aspecto relevante es la relacióndel evento coronario agudo con los factores de riesgo tradicionales, corroborando los resultados del subanálisis paraLatinoamérica del estudio INTERHEART, lo que podría reafirmar las políticas de salud en el control de éstos (38).
]]> Llama la atención que, a pesar de ser una institución de alta complejidad, el porcentaje de pacientes con antecedentede revascularización miocárdica, quirúrgica o percutánea, es relativamente bajo (21%), en comparación al GRACE (28%), similar al registro europeo (21.5%) pero mayor que en la población árabe de acuerdo con el registro Gulf RACE(39). En contraposición encontramos un número alto de pacientes con antecedentes de falla cardiaca, insuficiencia renal crónica, enfermedad cerebrovascular y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que puede ser explicado por el tipo de pacientes atendidos en un centro de referencia paraenfermedades renales y cardiovasculares.El patrón de presentación de los SCA ha cambiado en losúltimos años, observándose preponderancia de los SCANSTsobre el IMEST, posiblemente por el avance en el tratamiento de la enfermedad coronaria y el efecto de la terapia de revascularización percutánea o quirúrgica. En nuestra población encontramos que los SCANST representan 63.6%de los casos, AI en 30.5% de los pacientes e infarto agudo demiocardio sin elevación del segmento ST en 33.1%; similar a lo reportado por los investigadores del National Registry of Myocardial Infarction en Estados Unidos y en otros estudiosen los cuales se distribuyen de forma homogénea en tercios cada una de las tres clasificaciones (40).
El perfil de riesgo de la población de estudio varía significativamente, de acuerdo con el puntaje o escala utilizado,encontrando un alto porcentaje de pacientes de alto riesgo(30.6%) de acuerdo con el TIMI y mucho menor (9,2%) conel GRACE. Podría ser explicado por sesgos introducidosen la recolección de los datos, dado el aspecto retrospectivodel estudio, sin embargo se utilizaron registros bastantesconfiables de la base de datos de la unidad de dolor torácico, o relacionados con la falta de validación de las dos escalas en nuestra población (41). Comparado con lo reportado porotros estudios, en países latinoamericanos como Argentina, ladistribución difiere por la inclusión de un porcentaje importante de pacientes de bajo riesgo (30.6%) en nuestra población (42), posiblemente por la clasificación inadecuada de losepisodios, teniendo en cuenta el perfil de las características de la población, el tratamiento intervencionista y la mortalidad.
De los resultados que más cuestionamientos genera es la baja proporción de pacientes con IAMST que recibieron reperfusión primaria, dada la remisión fuera de ventana. Sólose reperfundieron 32.1% de los pacientes en las primeras doce horas, al resto se les realizó angiografía coronaria como estratificación invasiva posinfarto, muy por debajo delo reportado en las diferentes series, incluyendo países coneconomías poco solidas (43). Hecho que explica parcialmente que 44% de los pacientes a los seis meses estuviera en clase funcional NYHA ≥ II. Está claramente demostrado que la reperfusión primaria con angioplastia e implantación de stent supera en resultados a la terapia fibrinolítica (44), sin embargo también es evidente que su efecto depende del tiempo en que se restaure el flujo sanguíneo en el vaso culpable, por lo que esta ultima estrategia se convierte en unpilar fundamental del tratamiento en pacientes con IAMSTque no puedan ser remitidos en forma oportuna (45). Es recomendable adelantar estudios adicionales que permitan establecer las causas de estos retrasos y generar políticas de salud tendientes a reducir el tiempo de presentación de los infartos y poder ofrecer terapias de reperfusión oportunas que lleven a los pacientes a mejorar la calidad de vida y a disminuir la mortalidad observada en este estudio.
La mortalidad hospitalaria fue alta. Al tomar todos los pacientes se encontró que a los seis meses la mortalidad fue de 12%, comparado con 4.7% encontrado en el registro GRACE durante el mismo lapso, incluso podría ser mayor dado que la tasa de pérdidas del seguimiento alcanzó el 19%.Se podrían esbozar algunas explicaciones como la tasa de pacientes que no fueron reperfundidos en la fase inicial,el desarrollo de falla cardiaca y choque cardiogénico con requerimiento de manejo en cuidados intensivos y la pobre adherencia a las diferentes terapias farmacológicas y no farmacológicas (54% con clopidogrel) a seis meses. En los pacientes con IAMST, también se encontró una mortalidad muy alta (14.2%) a los seis meses comparado con lo reportado en la literatura (5%). En este caso es muy probable que la falta de revascularización en 68% de los pacientes haya contribuido a incrementar la mortalidad.
Llama la atención la baja adherencia ambulatoria a los medicamentos y en especial al uso de clopiodogrel, 54% de los pacientes intervenidos durante un SCA recibían antiagregación dual a los seis meses, y el escaso número de pacientes que tuvo acceso a un programa de rehabilitación cardiaca, lo que altera el reintegro del paciente a su vida familiar, social y laboral.
También preocupa que no haya sido posible contactar a 30 pacientes a los seis meses. Esto representa una pérdida deseguimiento de 19%. A pesar de una búsqueda exhaustiva enlos archivos y en los teléfonos suministrados no fue posible contactarlos. Esto puede indicar un mal registro de los datosde los pacientes o que por tratarse de una población muy pobre y vulnerable, se encuentre un número importante de pacientes en situación de indigencia, pacientes desplazados,que luego no pueden contactarse. No se realizó análisis de sensibilidad de estos casos y solo se describe la mortalidad de la población que se pudo hacer seguimiento. Es posible que un número significativo de pacientes que no pudieron seguirse, hayan fallecido, esto agravaría aún más la situacióny el pronóstico de esta población con síndrome coronario agudo.
Limitaciones del estudio
Esta población tiene un importante sesgo de selección al tratarse de pacientes evaluados en un hospital de alta complejidad, centro de remisión de diferentes partes de la ciudad y de la región, algunas de ellas muy distantes. Ademásrecibe, en su gran mayoría, a personas de bajos recursos, connivel de escolaridad mínima. Sin embargo, dicha selección nos permite comparar los resultados de esta población con la publicada en países industrializados.
La recolección de 154 pacientes en un lapso de tres meses, se constituye en una muestra pequeña en relación con la magnitud del problema, lo cual impide validar de forma categórica los puntajes de riesgo pronóstico TIMI y GRACEy establecer prevalencias o incidencias.
]]> El tipo de diseño del estudio, descriptivo y retrospectivo, lleva a dificultades en la recolección de los datos y seguimiento de los pacientes. A pesar de esta limitante y después de una exhaustiva búsqueda, fue posible recuperarinformación en 113 pacientes a los seis meses. La situación social y cultural contribuye a esta disminución del número de personas.Conclusiones
Los pacientes que ingresan a la unidad de dolor torácico del Hospital Universitario San Vicente de Paúl con síndromecoronario agudo presentan unas características epidemiológicas, factores de riesgo cardiovascular y antecedentes de base particulares, en algunos casos similares a las reportadasen la literatura médica.
Existen evidentes diferencias en la estratificación de riesgo por las dos escalas utilizadas, lo que hace imperativo realizar un estudio al respecto.
El tratamiento médico de los pacientes con infarto agudodel miocardio sin elevación del segmento ST y con angina inestable está de acuerdo con lo recomendado por las guías nacionales e internacionales. En el caso del infarto con elevación del segmento encontramos muy pocos pacientes que se les ofrece terapia de reperfusión primaria por tiemposde llegada al hospital muy superiores a 12 horas, lo que se asoció a una mortalidad muy elevada.
Se encontró baja adherencia al manejo farmacológico y a la rehabilitación cardiaca después del alta hospitalaria.
Declaración de fuentes de financiación y posibles conflictos de interés
El presente estudio fue financiado con recursos propios de la Sección de Cardiología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.
No hay conflictos de interés.
Referencias
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