1. Ser un grupo interdisciplinario, lo que incluye especialistas en las áreas de reumatología, endocrinología, ginecología y ortopedia general, de columna y de cadera.
2. Ser reconocidos en el medio como expertos en el diagnóstico y manejo de la osteoporosis posmenopáusica o sus complicaciones y ser miembros de las sociedades científicas correspondientes a sus especialidades y/o ACOMM (Asociación Colombiana de Osteología y Metabolismo Mineral), y
3. Tener formación académica y práctica en diferentes instituciones del país. Bajo estos criterios se seleccionaron 11 panelistas cuatro reumatólogos, dos endocrinólogos, dos ginecólogos y tres ortopedistas (uno especialista en fracturas de cadera, otro en fracturas de columna y otro en los otros tipos de fractura).
]]>Previo a la reunión, los panelistas que aceptaron participar,recibieron un cuestionario con los tópicos más importantes por tratar, las preguntas y sugerencias al cuestionario podíanser comentadas los días previos a la reunión, así como era indispensable enviar el cuestionario diligenciado antes del consenso, con las sugerencias bibliográficas que sustentabanla información. El cuestionario se encuentra dividido en tres segmentos: a) información estadística y epidemiológica de la enfermedad, b) identificación de recursos para el diagnóstico, seguimiento de la enfermedad y c) recursos en el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las fracturas de cadera, columna y radio distal.
Durante el consenso se presentaron los resultados de manera enmascarada y analizados con medidas estadísticas generales (media, mediana y moda), así como los comentarios enviados por los panelistas. El moderador de la reunión se encargó de consensar cada una de las preguntas basado enlas medidas estadísticas y la discusión generada alrededor de las mismas.
Luego de finalizado el consenso, se aplicaron promedios de uso de recursos ponderados por frecuencia y los costos a cada uno de los recursos identificados, utilizando el manual tarifario ISS 2001 + 30% (práctica usual para el costeo en estudios de investigación) (20); los precios no identificados en dicho manual tarifario fueron obtenidos del tarifario SOAT 2011 (21).
Para el análisis de los costos, en los casos donde existieramás de una alternativa quirúrgica, los costos se calcularon ponderados por frecuencia de uso. Igualmente, los costos se calcularon sobre el caso base de la fractura por fragilidad asociada a osteoporosis posmenopáusica, por lo cual no se incluyeron los costos de las complicaciones asociadas a los procedimientos o secundarias al reposo prolongado de los pacientes.
Posteriormente, se realizó una reunión con un grupo de siete personas diferentes a los panelistas iniciales, con experiencia en el área administrativa y pertenecientes a algunade las más importantes aseguradoras del país, para validar la información obtenida en el panel de expertos clínicos, quienes consideraron que los costos totales resultantes se correlacionan con los pagos realizados por las aseguradoras porun evento de fractura de cadera, columna y radio distal (22).
Finalmente, a partir de la proyección de la población colombiana mayor de 50 años estimada por el DANE para los años 2005-2015 (23) y la incidencia de fracturas en la población mayor de 50 años (24), se estimó para 2015 qué impacto económico tendría para el país el tratamiento de unafractura de cadera, una fractura vertebral (manejo quirúrgicoy no quirúrgico) y una fractura de radio distal.
Resultados
A través del consenso, se estableció que la prevalencia de mujeres mayores de 50 años que sufren de baja densidad mineral ósea es de 55%, y la de mujeres con osteoporosis se estimó en 30%; al indagar por el antecedente personal de fractura luego de los 50 años, se identificó que 20% de las pacientes con el diagnóstico de osteoporosis, presenta este antecedente, y que sólo 8% presenta el antecedente familiar de fractura de cadera, aunque aclaran que este dato puede ser subregistrado por sesgo de memoria en la paciente o por falta de indagación en la historia clínica.
La información sobre el porcentaje de pacientes aquienes se les realiza la medición de la densidad mineral ósea (DMO), se diferenció en un dato para país y otro para práctica privada; para el primer caso se estimó que al 12.5% de las mujeres mayores de 50 años se les realiza esta medición, valor que incrementa en la práctica privada hasta 90%. Sin embargo, en un panel de expertos desarrollado posteriormente con representantes de pagadores, seconsideró que el porcentaje de solicitud de medición de la DMO dentro del SGSSS está entre 25 y 30% de las mujeres mayores de 50 años (22).
]]> Se considera que en el proceso diagnóstico, una paciente consulta al médico general tres veces al año dentrodel Sistema de Seguridad Social o dos veces al año al especialista en la práctica privada.El uso de medicamentos en el país se presenta en la Tabla 2, vale la pena aclarar que no suman 100%, ya que la proporción de uso de los medicamentos cambia según las preferencias de cada especialidad, por tanto sólo se presentanpara mostrar posibles tendencias en las frecuencias de uso. Es de anotar la baja proporción de pacientes que los expertos consideran son manejados con calcio y vitamina D (30%), medicamentos esenciales para garantizar los resultados terapéuticos, de cualquiera de las terapias mencionadas.
Posteriormente, se realizó un ejercicio de análisis de mercados con la data de IMS 2012, ajustando las cifras obtenidas a los resultados que se presentan en la columna de la derecha de la Tabla 2, demostrando correlación con los resultados del panel de expertos y la inclusión de denosumab como una nueva alternativa para el tratamiento de la OPM.
Con respecto a la adherencia a los tratamientos orales se indagó por el porcentaje de pacientes que continuaban adherentes al tratamiento con ácido alendrónico y la principal causa de suspensión del tratamiento; es de anotar que para cada periodo indagado existe una posible causa de suspensión diferente y que al año, en opinión de los expertos, sólo 50% de los pacientes continúa con la terapia instaurada (Tabla 3).
La Tabla 4 evidencia una alta tasa de discapacidad que fluctúa entre 60 y 80% dependiendo del tipo de fractura, así como una tasa de mortalidad a un año cercana a 30% en las fracturas vertebrales y de cadera.
La Tabla 5 muestra el consumo de recursos en el diagnóstico de la entidad, está compuesta por tres elementos: consulta médica, pruebas diagnósticas de la enfermedad y paraclínicos solicitados para descartar causas secundarias y hacer seguimiento a la enfermedad; además, para cada recurso identificado se menciona su frecuencia de uso a lo largo del tiempo, la cantidad de veces que se solicitan al año, así como su costo en tarifa ISS 2001 + 30%.
]]> En el primer año, para diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis, a la tarifa mencionada, consumen $34.144 en consultas por medicina general y $48.789 en consulta especializada, dependiendo de quien haga el diagnóstico y estructura de la institución que se analice.Con respecto a las pruebas diagnósticas, se consideróque solo a 20% de las pacientes se les realiza morfometríavertebral (tomada de la prevalencia de fracturas vertebrales). Es posible que el precio de la densitometría ósea, sea actualmente menor al estimado, dada la ampliación de la oferta deesta prueba diagnóstica desde el momento de la creación delmanual tarifario a la actualidad; caso contrario al que ocurre,según la opinión de los expertos, con la tarifa estimada de25-hidroxivitamina D. El costo anual de realizar todas las pruebas mencionadas es cercano a los $800.000, sin embargo, no todas las pruebas se realizan al 100% de las pacientes, por lo que se realizó un ejercicio de ponderación por frecuencia de solicitud, lo que disminuye este costo a $357.080.
La Tabla 6 se encuentra dividida en tres partes, la 6a se refiere a los recursos utilizados en el manejo de urgencias deuna fractura de cadera, la 6b al uso de recursos en el manejo hospitalario incluyendo el quirúrgico y la 6c que se refiere al manejo de rehabilitación por un año, que requieren las pacientes. Vale aclarar, que el precio de los medicamentos mencionados corresponde a la mediana de precios registrados en la base de datos del SISMED para el año 2011, tanto para productos genéricos como de marca (22).
Es de anotar, que se encuentran identificadas las frecuencias con que ocurren infecciones en la herida quirúrgica y trombosis venosas profundas, entidades que pueden ademásde prolongar la estancia hospitalaria e incrementar los costosde la atención, elevar la morbimortalidad de las pacientes; sin embargo, no se asignó un costo directo en el ejercicio dado que lo aquí planteado es un ejercicio en condiciones ideales, es decir, no se asignó un costo a las complicaciones propias de la enfermedad (diferentes a fracturas), complicaciones en el manejo de las fracturas, comorbilidades, ni a la presencia de efectos adversos por el uso de las diferentes terapias disponibles (Tabla 6).
En todas las tablas existen más de dos procedimientos quirúrgicos para tratar las fracturas, dado que la decisión de realizar uno u otro dependerá del criterio del especialista, basado en el tipo de fractura, edad de la paciente,comorbilidades, recursos disponibles, entre otros; por lo cual se decidió para el cálculo general hacerlo ponderado por frecuencia de acuerdo con la opinión de los expertos encuestados.
El costo del manejo inicial y el diagnóstico de una fracturade cadera son cercanos a los $250.000, el costo ponderado yajustado por la frecuencia de uso de cada una de las técnicasquirúrgicas es superior a los $7.600.000.
El costo por apoyo externo para la deambulación, es variable dependiendo del tipo de apoyo que se requiera, este puede ir desde el bastón hasta el uso de caminadores o sillas de ruedas, el costo varía dependiendo de las especificaciones para su uso, por tanto para este ejercicio se calculó sólo el costo del uso de bastón como apoyo externo.
Las Tablas 7 y 8 mantienen la misma estructura de su predecesora, es decir, la sección a contiene la información del manejo de urgencias, la b el manejo hospitalario y c el tratamiento de rehabilitación, siendo los datos específicos para las fracturas vertebrales y de radio distal.
]]> TABLA 8El manejo no quirúrgico de la fractura vertebral, que corresponde a 99% de los casos fue calculado con el promedio de cuatro hospitalizaciones anuales de siete días en promedio, el costo restante lo componen el manejo de urgencias, rehabilitación y el incremento en el consumo de analgésicos, este cálculo no contempló el incremento de eventos adversos e ingresos hospitalarios asociado al consumo de AINES o complicaciones asociadas al reposo prolongado y otras comorbilidades. Bajo estas premisas el costo del manejo no quirúrgico de la fractura vertebral sería de $3.525.610,90 sólo en el primer año.
La Tabla 9 resume el gasto de recursos para diagnosticar y hacer seguimiento adecuado a la enfermedad, los costos asociados a la presencia de cualquiera de los tres eventos analizados (fracturas de cadera, vértebra o radio distal) en sus diferentes instancias (urgencias, hospitalización, manejoquirúrgico y de rehabilitación).
En resumen, el costo de diagnosticar y seguir adecuadamente a una paciente con osteoporosis posmenopáusica por un año, sin incluir el costo de los medicamentos disponiblespara el tratamiento de la enfermedad, ni los eventos adversos asociados al uso de los mismos es de aproximadamente $622.588,15; así mismo en el momento de presentarse una fractura de cadera que requiera manejo quirúrgico, incluyendo el manejo de urgencias, hospitalización promedio y rehabilitación por un año, en ausencia de complicaciones, es de aproximadamente $8.687.829,21, bajo las mismas premisas mencionadas el costo de manejar quirúrgicamente una fractura vertebral o de radio distal es de $11.348.379,90y $2.319.111,67 respectivamente. Los pacientes con fracturavertebral que no requieren manejo quirúrgico pueden costaral sistema $5.034.055,60 en un año de seguimiento.
Finalmente bajo las mismas premisas del estudio de costos de la enfermedad, a partir de la proyección de la población colombiana mayor de 50 años estimada por el DANEpara los años 2005-2015 (23) y la incidencia de fracturas en la población mayor de 50 años (24), se estimó que para 2015 el impacto económico del tratamiento de una fractura de cadera sería de $205.602.914.414, el impacto para el tratamiento de una fractura vertebral con manejo quirúrgicosería de $1.370.947.862, el impacto para el tratamiento de una fractura vertebral con manejo no quirúrgico sería de $11.653.771.426 y el impacto para el tratamiento de una fractura de radio distal sería de $122.858.360.231.
Conclusiones
Colombia viene trabajando desde el Ministerio de Salud en la priorización de patologías. A pesar de que la osteoporosis no es visible, en el país se hace evidente la necesidad de priorizar la enfermedad, gestionar los riesgos asociados a sus complicaciones y darle el manejo de una patología de alto impacto en la salud pública, lo cual se evidencia en los datos mundiales aquí presentados y los resultados de costos del presente análisis.
Discusión
Para la identificación y costeo de los recursos, pueden existir limitaciones especialmente en el costeo de los dispositivos y materiales utilizados en los procedimientos quirúrgicos y su disponibilidad en todas las instituciones, así como las formas de contratación dentro del sistema de salud (por paquete o por evento) de algunos recursos. Vale mencionar otra limitante por la no identificación de procedimientos y pruebas diagnósticas en el manual tarifario ISS 2001, por lo cual fue necesario obtenerlos del manual tarifario SOAT 2011, evento que ocurrió en un mínimo de recursos. En la validación del panel de expertos pagadores del presente análisis, hubo consenso en que a pesar de que el manual tarifario SOAT es actualizado anualmente y el ISS no se actualiza desde 2004, este último es el que más frecuencia tiene en el sistema de salud en su versión del 2001 + 30% (22).
]]> Al realizar los análisis consideramos importante resaltarque algunos datos no fueron incluidos en las preguntas delpanel ni en el ejercicio de costeo, como son las complicaciones de los procedimientos quirúrgicos o del reposoprolongado de los pacientes (trombosis venosas profundas,tromboembolismos pulmonares, infección de la heridaquirúrgica, entre muchos otros) los cuales requerirían unejercicio de costeo independiente con expertos clínicos encada una de estas áreas. Tampoco fue incluido el análisisde los costos de los medicamentos disponibles en el paíspara el tratamiento de la enfermedad ni los costos de seguimiento más allá de un año posterior a la fractura. Dentrode los análisis no se incluyeron costos indirectos, ni costosindirectos no médicos, debido a la perspectiva de estudioque se abordó, la cual es la del tercero pagador. Mas sinembargo, se deja para posteriores análisis, dado su altoimpacto en la sociedad.Las proyecciones actuales revelan un crecimiento sostenido en la población mundial, la cual se estima que aumentaráde 7,5 mil millones a 10,5 mil millones para el año 2050. EnColombia el 19,84% de la población es mayor de 50 años (2012) y para 2015 se estima que el 23% será mayor de 50 años. Esto asociado al incremento en el riesgo de fractura que presentan los que padecen osteoporosis y el alto impactoeconómico que genera el manejo de dichas fracturas, es una señal de alarma para los tomadores de decisiones en el país, aun más si se tiene en cuenta la situación financiera actual del sistema de salud colombiano. En este contexto se hace evidente la necesidad de priorizar la enfermedad, gestionar los riesgos asociados a sus complicaciones y darle el manejode una patología de alto impacto en la salud pública. Sin lugar a duda, la falta de datos epidemiológicos confiables sobre fracturas es un obstáculo importante para evaluar la dimensión del problema y la realidad de Colombia no es ajena a los resultados de la auditoría latinoamericana, ejemplo de esto es que aun en algunos escenarios de discusión,la osteoporosis no es considerada como una enfermedad y así es percibida por los propios pacientes, los cuales no son adherentes a los tratamientos disponibles para la prevenciónde fracturas por fragilidad, hasta que se presenta el primer evento esquelético; por esto, este trabajo pretende contribuir en la construcción de nueva información documentada que permita darle un trato adecuado a la osteoporosis en Colombia.
Conflictos de interés
Dos de los autores pertenecen al Departamento de Economía de la Salud y Gestión de la Enfermedad de GlaxoSmithKline. GlaxoSmithKline Colombia patrocinó la reunión de expertos.
aFuente: tasa representativa del mercado dólares – COP: 2284,22 Histórico (2010) Banco de la Republica: http://www.banrep.gov.co/.
bFuente: tasa representativa del mercado dólares – COP: 2284,22 Histórico (2010) Banco de la Republica: http://www.banrep.gov.co.
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