Trabajos Originales

Actividades de prevención y factores de riesgo en diabetes mellitus y pie diabético

Prevention activities and risk factors in diabetes mellitus and diabetic foot

Análida Elizabeth Pinilla¹, María del Pilar Barrera², Cristhian Rubio³, Diego Devia³

¹ Internista. PhD en Educación. Formación en Nutrición y Diabetes. MSc en Educación con énfasis en Docencia Universitaria. Especialista en Evaluación y Construcción de Indicadores de Gestión para la Educación Superior. Profesora Asociada Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia;
² MSc. en Nutrición Clínica y en Administración Educativa. Profesora Titular, Departamento de Nutrición Humana, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia;
³ Residentes de Medicina Interna. Bogotá, D.C. (Colombia).

Correspondencia. Análida Elizabeth Pinilla Roa. Bogotá, D.C. (Colombia). E-mail: aepinillar@unal.edu.co

Recibido: 18/VI/2013 Aceptado: 1/VIII/2014

Objetivos: determinar prevalencia actividades de prevención por médicos y pacientes. Identificar factores de riesgo: pie, metabólicos, alimentarios y estado nutricional.

Métodos: estudio descriptivo, transversal octubre 2009-junio 2011, pacientes hospitalizados con diabetes mellitus, mayores de edad; aprobación comité ética. Encuesta médica, evaluación nutricional,medición A1c y lípidos, educación mediante cartilla autocuidado.

Análisis descriptivo: variables cuantitativas y cualitativas, coeficientes correlación de Pearson; programas Excel 2007 y SPSS-versión-15.0.

Resultados: pacientes encuestados 263; hombres 44.1% y mujeres 55.9%; edad promedio63.6±13.3; tiempo diagnóstico diabetes 11.4 ± 8.5 años. Escolaridad primaria 58.9%, estrato socioeconómico 1-2 (71.3%). Antecedente: úlceras 14.8%, amputación 1.9%, disestesias 49.8%, claudicación intermitente 22.7%, examen pies por médico 42.9%.

Actividades prevención por médicos son precarias porque no: educan 59.5% sobre autocuidado pie, examinan pies 57.1%, preguntan sobre: disestesias 68.3%, claudicación intermitente 74.8%. Autocuidado pacientes diario inadecuado porque, no revisan: pies 27.4%, interior calzado 28.1%; no realizan: secado interdigital 8%, lubricación pies 58.8%; sin automonitoreo 63.2%; corte inadecuado uñas 68.1%; no usan: medias 21.7%, calzado terapéutico 98.5%; sin colaboración familiar 55.1%.

Descontrol metabólico: A1c 9.6% ± 2.7; c-LDL 99.1 mg% ± 31.3; triglicéridos: 171.9 mg% ± 97.9.

Sin consejería por nutricionista 39.4%; con preobesidad-obesidad 58.9%. Correlación: IMC y cintura punto medio (r=0.750, p=0.000); IMC y porcentaje grasa corporal (r=0.586,p=0.000). Hábitos alimentación: preferencia alimentos fritos 42.3%; bajo consumo: proteína animal (12.7%), lácteos (31.8%), frutas (64.7%) y verduras (57.9%); alto consumo almidones (43.4%).

Conclusiones: las actividades de prevención por médicos y pacientes son deficientes. Se evidenciaron factores de riesgo para diabetes mellitus y pie diabético: hiperlipidemia, hiperglucemia, obesidad y hábitos alimentarios inadecuados. (Acta Med Colomb 2014; 39: 250-257)

Palabras clave: diabetes mellitus, prevención, factores de riesgo, pie diabético, nutrición, educación.

Objectives: to determine prevalence and prevention activities by physicians and patients. Identify risk factors: foot, metabolic, dietary and nutritional status.

Methods: a descriptive, cross-sectional study, from October 2009 to June 2011 in adult patients hospitalized with diabetes mellitus. Ethics Committee approval. Medical questionnaire, nutritional assessment, measurement A1c and lipids, education through self care booklet.

Descriptive analysis: quantitative and qualitative variables, Pearson correlation coefficients; Excel 2007 and SPSS version-15.0 programs.

Results: 263 patients were surveyed; 44.1% men and 55.9% women; mean age 63.6 ± 13.3; time of diabetes diagnosis 11.4 ± 8.5 years. 58.9% had primary schooling, socioeconomic status 1-2 (71.3%).

Clinical antecedents: ulcers 14.8%, 1.9% amputation, dysesthesias 49.8%, 22.7% intermittent claudication, foot exam by physician 42.9%.

Prevention activities by doctors are precarious because 59.5% do not educate about foot self-care, 57.1% examine feet, 68.3% ask about dysesthesias, 74.8% about intermittent claudication. Inadequate daily feet self-care by patients because they don`t inspect their feet 27.4% or the inner shoes 28.1%; 8% do not make interdigital drying; 58.8% do not lubricate their feet; 63.2% make no self-monitoring; 68.1% have inadequate nail cutting; 21.7% do not use stockings, 98.5% do not have therapeutic footwear; 55.1% have no family collaboration.

Metabolic dyscontrol: A1c 9.6 ± 2.7%; LDL-C 99.1% ± 31.3 mg; triglycerides: 171.9 ± 97.9 mg%. 39.4% do not have nutritionist counseling; 58.9% present pre-obesity-obesity. Correlation: BMI and waist midpoint circumference (r = 0.750, p = 0.000); BMI and body fat percentage (r = 0.586, p = 0.000). Eating habits: fried food preference 42.3%; Low consumption: animal protein (12.7%), dairy (31.8%), fruits (64.7%) and vegetables (57.9%); high starch consumption (43.4%).

Conclusions: prevention efforts by doctors and patients are deficient. Risk factors for diabetes mellitus and diabetic foot observed were: hyperlipidemia, hyperglycemia, obesity and inadequate eating habits. (Acta Med Colomb 2014; 39: 250-257)

Keywords: diabetes mellitus, prevention, risk factors, diabetic foot, nutrition, education.

La diabetes mellitus (DM) es un problema de salud pública, causa un impacto importante en la morbimortalidad, por las complicaciones crónicas que se relacionan con la carencia de intervenciones oportunas para identificar los factores de riesgo que inciden en el desarrollo de lesiones de órganos blanco (1).

La DM es la principal causa de amputación no traumática en miembros inferiores, generalmente es precedida de úlcera en el pie del paciente. Además, cerca de la mitad de los pacientes amputados por primera vez requerirán amputaciones adicionales en los siguientes tres años y la mitad de los pacientes a quienes se les practique una amputación mayor morirán en cinco años (2). Sin lugar a dudas, la identificación de los pacientes en riesgo es el primer paso para alcanzar este objetivo, seguido de la educación al paciente (3).

Es de mencionar, que médicos generales y especialistas se olvidan de realizar una evaluación integral del paciente para realizar un diagnóstico precoz de retinopatía, nefropatía, pie diabético en riesgo, entre otros; es por esto, que el médico internista tiene la función de hacer una evaluación de las diversas complicaciones de la DM y, asimismo, de los factores de riesgo y focalizar su esfuerzo hacia la prevención primaria en los diferentes escenarios de acción, ambulatorio u hospitalarios (4, 5). Igualmente, al hacer un tratamiento integral del paciente con DM, es necesario enfatizar en los cambios en el estilo de vida asociados con la alimentación y la nutrición, que son aspectos importantes para prevenir la lesión en el pie y demás órganos blanco (cerebrovascular, coronario, renal, etc). A pesar de todo, en Colombia, pocas investigaciones han indagado a profundidad la aplicación de estrategias de prevención para DM tipo 2 (DM2) y pie diabético.

Por lo anterior, se realizó esta investigación con el objetivo de determinar la prevalencia de actividades de prevención del pie diabético recomendadas por los médicos y efectuadas por los pacientes con DM hospitalizados en el servicio de medicina interna de la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo de Bogotá; además, caracterizar los factores de riesgo metabólicos relacionados como la hemoglobina glicosilada (A1c) y el perfil lipídico, y los asociados con la alimentación y el estado nutricional.

Material y métodos

Estudio descriptivo de corte transversal. La población estudio incluyó pacientes con DM, mayores de 18 años, hospitalizados en los servicios de medicina interna.

La muestra estuvo conformada por 263 pacientes con DM2 a quienes se encuestó y evaluó en forma consecutiva y que cumplían con los criterios de inclusión (mayores de 18 años, hospitalizados por primera vez, por más de tres días y que aceptaran participar en el estudio). Los criterios de exclusión fueron: paciente menor de 18 años, minimental menor de 20, DM diagnosticada por primera vez, presencia de edemas de miembros inferiores de cualquier grado o no asistir a control médico ambulatorio en el último año.

El protocolo de investigación fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina, se consideraron las "Normas Científicas, Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud" según Resolución No. 008430 de 1993 del Ministerio de Salud.

La información se recolectó en el periodo comprendido entre octubre de 2009 y junio de 2011. Se aplicó una encuesta a los pacientes (historia clínica con el manual de definiciones), a cada paciente se le solicitó consentimiento informado. El cuestionario constaba de: datos generales de identificación del paciente con variables sociodemográficas, antecedentes de riesgo para pie diabético, actividades médicas de prevención en el último año, actividades de prevención y autocuidado realizadas por el paciente, metabólicas (A1c y perfil lipídico -colesterol total, c-LDL, c-HDL y triglicéridos- según los criterios del Adult Treatment Panel III (6). Asimismo, se hizo la evaluación nutricional y dietética con: antropometría (peso, talla, índice de masa corporal –IMC–, perímetro de la cintura -PC-, perímetro del brazo, pliegue del triceps, perímetro de la pantorrilla), dinamometría, examen físico y hábitos alimentarios (7,8). Al terminar cada encuesta, para educar al paciente, se entregó y explicó la “Guía de autocuidado del pie del diabético”, que incluía recomendaciones generales para la DM, pie diabético y alimentación.

La información recolectada se consignó en una base de datos en Excel Office 2007 y se procesó en el programa SPSS versión 15.0. Las variables estudiadas se analizaron con medidas de tipo descriptivo como proporciones para variables cualitativas y promedios o medias con sus respectivas medidas de variabilidad, en el caso de las variables cuantitativas. Se usaron tablas de contingencia para la exploración de posibles asociaciones entre variables. Además, se determinaron coeficientes de correlación de Pearson.

Resultados

Se incluyeron 263 pacientes para el análisis de medicina interna y 221 para el componente de nutrición. Del total de la muestra, el 55.9% (n=147) correspondió a mujeres y el 44.1% (n=116) a hombres; rango de edad entre 21 y 95 años, con promedio 63.6 ± 13.3 años. La mayor parte de los pacientes reportaron haber cursado la primaria (58.9%), seguidos de los que cursaron secundaria (20.5%), el 12.9% eran analfabetas. La mayor parte pertenecía al estrato 2 (57.4%), seguidos del estrato 3 (26%), estrato 1 el 14%. El tiempo promedio del diagnóstico de la DM fue 11.4 ± 8.5 años.

Variables de prevención

Los pacientes informaron asistir a control para la DM2, así: 53.8% cada mes, 40% cada 2-3 meses, 4.6% cada seis meses y 1.5% cada año; 36 pacientes reconocieron ser fumadores activos, sin embargo, sólo 21 (58%) informaron que el médico les recomendó dejar de fumar. Como se observa en la Tabla 1, 39 pacientes (14.8%) tenían antecedente de úlcera en pies y cinco pacientes (1.9%), antecedente de amputación. De aquellos con antecedente de úlcera, 33 pertenecían a estratos socioeconómicos 1 y 2, de los cuales 29 tenían escolaridad primaria y cinco eran analfabetas.

Además, 131 pacientes (49.8%) tenían disestesias (alteración de la sensibilidad), pero a 179 (68.3%) del total de los pacientes encuestados, el médico tratante en consulta externa no los había interrogado sobre este síntoma; situación similar se encontró con claudicación intermitente, 59 pacientes (22.7%) afirmaron tenerla pero 74.8% del total de los pacientes encuestados, no habían sido interrogados al respecto (Tabla 1).

En general, las actividades de prevención para pie diabético realizadas por los médicos resultaron precarias, puesto que 59.5% de los pacientes informaron no haber recibido instrucciones sobre el autocuidado del pie, únicamente el 40.5% (n=106) afirmó haber recibido instrucciones para el autocuidado de los pies; asimismo, 57.1% de los pacientes informaron que el médico de consulta externa no les había examinado los pies, es decir, en el último año sólo al 42.9% de los pacientes les habían revisado los pies; de igual forma, tampoco les habían preguntado sobre disestesias al 68.3% y claudicación intermitente al 74.8% del grupo total de los pacientes encuestados.

Las actividades adecuadas más frecuentes efectuadas por los pacientes para el autocuidado y prevención del pie diabético fueron: secado de los espacios interdigitales después del baño todos los días 92%, no caminar descalzo 90.9%, tener en cuenta la temperatura del agua a la hora de bañar los pies 73.4%, uso de medias todos los días 63.1%, revisión del interior del calzado antes de introducir el pie 65%, revisión diaria de los pies 57.4%. En contraste, las actividades inadecuadas más frecuentemente realizadas por los pacientes fueron: no tener en cuenta el color de las medias que usan 92.4%, no usar calzado terapéutico que proteja los pies 98.5%, corte inadecuado de las uñas 68.1%, no realizar automonitoreo de la glucemia 63.2%, no lubricar los pies todos los días 58.8%, no recibir colaboración de familiar para cuidar los pies 55.1%.

En la Tabla 2 se comparan las actividades que los pacientes informaron realizar versus las que los médicos les habían recomendado. Uno de los objetivos del estudio era determinar si las medidas que el médico recomendaba se veían reflejadas en su aplicación por parte de los pacientes; al analizar los datos comparativos se observa que aunque se recomienda el uso de calzado terapéutico, sólo lo usa un porcentaje de pacientes bajo, 0.8%.

Variables metabólicas (pruebas de laboratorio)

Al 82.9% se le midió A1c, con promedio 9.6% ± 2.7, con valor en meta, menor o igual a 7%, en 20.2% de las muestras analizadas. En cuanto al perfil lipídico estaban en metas: colesterol total 73.4% (meta: <200 mg/dL), triglicéridos 48.3% (meta: <150 mg/dL), LDL 47.9% (meta: <100 mg/ dL), c-HDL 20.1% (meta: >40 mg/dL en hombres y >50 mg/dL en mujeres). Los rangos de estas variables metabólicas se observan en la Tabla 3, sobresale el promedio alto para cifras de A1c y triglicéridos.

Variables de nutrición

Con respecto al diagnóstico nutricional, 58.9% (n=130), presentó malnutrición por exceso (preobesidad y obesidad) (Figura 1), con predominio en mujeres. En la Tabla 4 se presenta la descripción de las variables relacionadas con el estado nutricional.

La obesidad abdominal en punto medio fue de 77.3% para hombres y de 95.9% para mujeres, según parámetros de la International of Diabetes Federation (IDF), acogidos para Colombia por el Consenso Colombiano de Síndrome Metabólico (90 cm para hombres y 80 cm para mujeres); la obesidad abdominal medida en cresta ilíaca fue de 40% para hombres y de 91% para mujeres, según el ATP III (102 cm para hombres y 88 cm para mujeres) (6).

En relación con la dinamometría, la media del porcentajede fuerza muscular fue de 76.2% ± 22.5; en menores de 65 años correspondió a 77.6% ± 22.6 y en mayores de 65 añosa 75.2% ± 22.4.

Se encontraron asociaciones importantes entre las variables antropométricas que indican adiposidad; además, se halló asociación positiva entre la circunferencia muscular del brazo (CMB) y la fuerza muscular. En la Tabla 5 y en las Figuras 2 y 3, se observan las correlaciones más importantes. Es de mencionar en cuanto al sitio de medición de la cintura, que tanto el punto medio como la cresta ilíaca son representativos de la cantidad de tejido adiposo a nivel abdominal. Por otra parte, se aprecia que el IMC también tiene una relación importante con la distribución de grasa regional medida en la cresta ilíaca.

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En cuanto a los hábitos de alimentación, 33% de los pacientes consumía tres comidas al día, seguido de 31.2% con cinco y de 18.6% con seis tiempos de comida; 3.2% consumía menos de dos comidas al día. En la Tabla 6, se presentan los resultados de las preguntas relacionadas con la alimentación. Se destaca: consumo diario de alimentos fuente de proteína de alto valor biológico, consumo bajo de lácteos, ingesta alta de carbohidratos con más de dos porciones en alguno de los tiempos principales de comida; bajo aporte de verduras y frutas; utilización de azúcar, panela o miel de abejas en preparaciones.

Discusión

La mayor parte de los pacientes encuestados eran mayores de 65 años y correspondían al género femenino, lo cual coincide con los datos de los Indicadores Básicos de Salud en Colombia 2010, en los cuales la DM fue la cuarta causa de mortalidad en mujeres mayores de 45 años (9).

Por lo anterior, todo clínico competente que brinde atención a una persona con DM ha de realizar el interrogatorio sobre factores de riesgo para pie diabético (disestesias, claudicación intermitente, úlcera y amputación), el examen fundamental del pie (inspección, sensibilidad protectora con el monofilamento de Semmes Weinstein, la vibración con el diapasón de 128 Hz) y la exploración para enfermedad vascular periférica, con la palpación comparativa de pulsos arteriales de los miembros inferiores y si están alterados cuantificar el índice tobillo/brazo (relación de la presión arterial sistólica) (3, 4, 14, 15).

Es claro que la visión del médico internista es integral, esdecir, que al trabajar sobre aspectos nutricionales, metabólicos como la HbA1c y los lípidos se están previniendo todas las lesiones de órganos blanco y, frente al paciente, es útil trabajar sobre educación en pie, como estrategia didáctica, puesto que un paciente puede detectar las lesiones dermatológicas y comprender que al prevenir las lesiones de los pies está previniendo otras lesiones sistémicas.

Con este estudio se evidencia que la identificación de la neuropatía diabética y de la enfermedad arterial periférica por medio de la anamnesis y el examen físico y las recomendaciones de cuidado, continúan siendo actividades preventivas subutilizadas para disminuir el riesgo de aparición de úlceras del pie, lo cual puede terminar en amputación menor si está por debajo de tobillo o mayor si es a nivel de pierna o muslo (10, 11). Lo anterior acarrea deterioro funcional, psíquico y económico, convirtiéndose por tanto en la discapacidad más frecuente de los pacientes con DM2.

Por esto, es necesario repensar la formación médica en temas relacionados con la DM2 y las diferentes complicaciones de esta enfermedad, como pie diabético, que suele tener complicaciones devastadoras: úlcera, amputación y muerte. Tanto esta investigación con pacientes hospitalizados como una anterior con pacientes ambulatorios revelaron que una proporción importante de médicos no interroga sobre disestesias y claudicación intermitente en lo que utilizaría sólo unos pocos segundos. En otras palabras, se continúa con una formación profesional basada en el conocimiento "memorístico", pero falta su aplicación eficiente y, además, la actitud de brindar servicio y cuidado al paciente; por tanto, se debe virar hacia un desarrollo de competencias profesionales que integren el saber, el hacer y el saber ser (conocimientos, habilidades y actitudes) (4, 16).

La identificación de los pacientes en riesgo es el primer paso para alcanzar este objetivo, por lo tanto es importante indagar sobre antecedentes de disestesias, claudicación intermitente, úlcera y amputación. Se concluye que es fundamental que cada paciente y su familia reciban instrucciones básicas de autocuidado; lo más pertinente es organizar programas educativos que permitan un seguimiento para que el paciente mediante un proceso continuo, se apropie de las actividades de autocuidado diario general en DM2, como el automonitoreo de la glucemia y, en particular, de las actividades para el cuidado de los pies (3, 10-12).

Es urgente, virar de la atención terciaria hacia la prevención primaria en DM2 (3, 13); en lo referente al pie diabético,la prevención primaria consiste en medidas sencillas de cuidado diario, como el aseo e higiene podiátrica, apoyado por un familiar o el cuidador; el uso de calzado protector, el cuidado de patologías no ulcerativas como callos, xerosis, tiña pedis; además, todo médico debe realizar la clasificacióndel riesgo del pie si hay neuropatía, vasculopatía o antecedente de úlcera o amputación (12, 14, 15).

En síntesis, implementar programas y actividades de educación previene complicaciones de la DM como: amputaciones, enfermedad coronaria y vascular cerebral, nefropatía diabética y retinopatía diabética. Por lo anterior, todo el equipo de salud tiene la responsabilidad de hacer prevención en todos los niveles de atención, para frenar el síndrome metabólico, la prediabetes y el desarrollo hacia la DM y por tanto, las lesiones crónicas secundarias a ésta.

Asimismo, se encontró un descontrol importante delas variables metabólicas. En general, la mayoría (79.8%) se encontraba con A1c fuera de la meta planteada en esta investigación (7%); sin embargo, actualmente este valor ha cambiado según las particularidades de cada paciente como la edad, el tiempo de evolución de la diabetes y las comorbilidades (1, 17, 18). Llama la atención que sólo 32% de los pacientes informaron hacer automonitoreo de glucometría; sin embargo, es necesario aclarar que esta investigación se hizo en un periodo anterior al Acuerdo 029 de 2011 del Plan Obligatorio de Salud (POS), por medio del cual se autoriza la prescripción del glucómetro para pacientes con DM2 que utilicen insulina, es claro que las guías clínicas han insistidoen la educación y el automonitoreo para lograr y mantener las metas del control de la glucemia con el fin de frenar la progresión de las complicaciones (1, 3, 17-19).

En cuanto a las variables de nutrición, el hecho de que un grupo importante de pacientes no recibiera consejería por parte de un nutricionista dietista, demuestra la carencia en términos de asesoría nutricional y refleja el desconocimiento de los médicos sobre la necesidad de la remisión a la consulta de nutrición, aspecto que refleja la falta de conciencia respecto a la relevancia del trabajo interdisciplinario que permite brindar una atención integral al paciente adulto con DM.

Es de mencionar que en el grupo estudiado, se midió la cintura en la cresta ilíaca, con los puntos de corte del ATPIII y en el punto medio, recomendado por la OMS, con los valores propuestos por la IDF acogidos para Colombia; se encontró una mayor prevalencia de obesidad abdominal según criterios de la IDF; sin embargo, ambas mediciones mostraron una correlación importante (6, 23-26). La asociación significativa entre el IMC y PC indica la importancia de medir este perímetro en las consultas médica y nutricional, como una estrategia de tamizaje que permita instaurar actividades de prevención para disminuir factores de riesgo cardiometabólicos. Es evidente que la medida del perímetro abdominal se relaciona de forma estrecha con la grasa visceral, la cual es metabólicamente deletérea al producir factores inflamatorios.

En la actualidad se están revisando los puntos de corte del PC, la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) en 2010, propuso que para Latinoamérica se acogieran los valores de 94 cm en hombres y de 88 cm en mujeres. Aschneret al., en 2011, recomendaron 94 cm para hombres y a 90 cm para mujeres, cifras que se relacionan con la grasa visceral medida por tomografía (27-29). Gallo et al., (2013) realizaron una investigación en Medellín (Colombia), encontraron que los puntos de corte de PC que se asociaron con resistencia a la insulina mediante HOMA fueron de 92 cm para hombres y 88 para mujeres; sin embargo, es necesario aclarar que el PC se medió en "el sitio más estrecho entre el reborde costal y la cresta ilíaca" (p. 120) (30). El debate para concertar los puntos de corte sigue abierto, en Colombia siguen siendo vigentes los puntos de corte propuestos por la IDF: 90 cm para hombres y 80 cm para mujeres, así como, la medición del PC según la recomendación de la OMS que es en el punto medio entre el borde inferior de la última costilla y el borde superior de la cresta ilíaca (25, 31).

Por otra parte, la mayor parte de los individuos presentó menor fuerza de agarre de la mano, aspecto que se puede relacionar con el hecho de que la mayor parte eran adultos mayores y con la adinamia por patologías de base. Es importante señalar la asociación positiva que se encontró entremediciones antropométricas como la (CMB) y la fuerza muscular (22).

En cuanto a los hábitos alimentarios, un alto porcentaje de individuos tenía bajo número de tiempos de comida, con respecto a las recomendaciones en una persona con DM, además refirieron el hábito de consumir alimentos fritos, factor que se puede relacionar con el predominio de preobesidad y obesidad. Si bien es cierto, una alta proporción de pacientes refirió consumo diario de alimentos fuentes de proteína de origen animal (carnes y lácteos), el instrumento de anamnesis utilizado no está diseñado para cuantificar la ingesta de este nutriente, por lo cual no es posible asegurar que el consumo de estos alimentos cubriera el requerimiento proteico de los individuos estudiados. Además, se observó una ingesta alta de carbohidratos, lo cual se puede relacionar con el exceso de peso y con el control metabólico inadecuado (valores altos de A1c). El bajo consumo de verduras y de frutas en la mayoría de individuos disminuye el aporte de vitaminas antioxidantes, minerales y fibra. Además el uso de azúcar, panela o miel de abejas se puede relacionar con el exceso de peso y el inadecuado control metabólico (cifrasaltas de A1c y triglicéridos).

La consejería nutricional se orienta a evitar episodios de hipoglucemia e hiperglucemia y a disminuir las complicaciones. El objetivo es proporcionar al individuo la información necesaria para que se concientice de su autocuidado. Se requiere la educación individualizada desde el diagnóstico y durante el tratamiento y el reforzamiento con actividades grupales para modificar comportamientos y actitudes.

En Colombia en el año 2009, se publicó la Ley 1355 "por medio de la cual se define la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a ésta como una prioridad de salud pública y se adoptan medidas para su control, atención y prevención". Esta Ley busca promover la alimentación saludable, y el ejercicio físico y establece el 24 de septiembre como el Día Nacional de la Lucha contra la Obesidad y el Sobrepeso y su semana correspondiente, como la semana de hábitos de vida saludable (32).

Por tanto, es importante que todos los miembros del equipo de salud comprendan la importancia de instruir y educar al paciente sobre diferentes aspectos como la reducción de peso, el control de la hiperglucemia, el control de la dislipidemia y la hipertensión arterial, sin olvidar el hábito del ejercicio y la suspensión del tabaquismo; en este sentido, mediante la Ley 1335 de 2009 se expidieron algunas "disposiciones por medio de las cuales se previenen daños a la salud de los menores de edad, la población no fumadora y se estipulan políticas públicas para la prevención del consumo del tabaco y el abandono de la dependencia del tabaco del fumador y sus derivados en la población colombiana" (33). De ahí el hecho de la importancia del trabajo interdisciplinario, en los diferentes niveles de atención, en los cuales hay que enfatizar en la prevención primaria de todos los factores de riesgo mencionados.

Conclusiones

A pesar de que las actividades de prevención tienen evidencia que respalda su implementación para modificar la historia natural de la DM y el pie diabético, las actividades de prevención realizadas por los médicos y efectuadas por los pacientes continúan siendo deficientes.

Agradecimientos

A la División de Investigación Sede Bogotá de la Universidad Nacional de Colombia,Código DIB 10476, por el apoyo financiero y a las Directivas de la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo. A las estudiantes de Nutrición y Dietética: Lida Marcela Caicedo, Yuri Milena Castillo, Yani María Lozano y Karen Marcela Rodríguez; a la médica general Dra. Francy Saavedra.

Fuentes de financiación

La investigación fue financiada por la División de Investigación de la Sede Bogotá. Universidad Nacional de Colombia, código 10476.

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