Trabajos Originales
Costo-efectividad de las estatinas para el tratamiento de dislipidemia en Colombia
Cost-effectiveness of statins for the treatment of dyslipidemia in Colombia
Diego Rosselli, Natalia Castaño, Jair-Alberto Arciniegas,
Ángel A. García, Óscar-Mauricio Muñoz, Carlos Gómez-Restrepo •
Bogotá, D.C. (Colombia)
Dr. Diego Rosselli: Neurólogo. Profesor Asociado, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística; Sres. Natalia Castaño y Jair- Alberto Arciniegas: Economistas, Asistentes de Investigación, Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística; Dr. Ángel A. García: Cardiólogo Departamento de Medicina Interna y Hospital Universitario San Ignacio; Dr. Óscar- Mauricio Muñoz: Internista, Departamento de Medicina Interna y Hospital Universitario San Ignacio; Dr. Carlos Gómez-Restrepo: Psiquiatra Epidemiólogo. Director Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, D.C. (Colombia).
Correspondencia. Dr. Diego Rosselli. Bogotá, D.C. (Colombia).
E-mail: diego.rosselli@gmail.com
Resumen
Objetivo: determinar la relación de costo-efectividad relativa de las estatinas entre sí en pacientes adultos con dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia para la prevención de eventos cardiocerebrovasculares, en Colombia, desde la perspectiva del sistema de salud colombiano.
Métodos: se construyó un modelo de Markov con años de vida ajustados por calidad (AVAC) ganados como desenlace principal, tasa de descuento de 3% tanto para costos como desenlaces, y cinco años de horizonte temporal. Probabilidades y costos se extrajeron de la literatura y de fuentes oficiales del país, respectivamente. El umbral de costo-efectividad fue tres veces el PIB per cápita de 2012. Se realizaron análisis de sensibilidad univariados, probabilísticos, umbral y curva de aceptabilidad.
Resultados: el costo promedio del tratamiento con estatinas para un paciente con dislipidemia en cinco años es de $3 472 733. La ganancia en AVAC en rosuvastatina fue mayor con respecto a las otras estatinas; sin embargo, es la estrategia más costosa. La atorvastatina, que resultó segunda, es la más costo-efectiva.
Conclusión: la intervención más costo-efectiva para pacientes con dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia e indicación de manejo farmacológico con terapia moderada y alta con estatinas en Colombia es la atorvastatina. (Acta Med Colomb 2015; 40: 118-124).
Palabras clave: análisis costo-efectividad; estatinas, dislipidemia, colombia, análisis económico.
Abstract
Objective: to determine the relative cost-effectiveness among statins in adult patients with dyslipidemia with predominant hypercholesterolemia to prevent cardiocerebrovascular events in Colombia, from the perspective of Colombian health system.
Methods: a Markov model with quality-adjusted life years (QALY) gained as the main outcome, discount rate of 3% for both costs and outcomes, and five-year time horizon was built. Probabilities and costs were extracted from the literature and from official sources in the country, respectively. The threshold for cost-effectiveness was three times the 2012 per capita GDP. Univariate probabilistic, sensitivity analysis, threshold and acceptability curve were performed.
]]> Results: the average cost of statin therapy for a patient with dyslipidemia in five years is $3 472 733. The QALY gain was higher in rosuvastatin compared to other statins, however, it is the most costly strategy. Atorvastatin, which was second, is the most cost-effective.Conclusion: the most cost-effective intervention for patients with dyslipidemia with predominant hypercholesterolemia and indication of pharmacological management with moderate and high statin therapy in Colombia is atorvastatin. (Acta Med Colomb 2015; 40: 118-124).
Keywords: cost-effectiveness analysis; statins, dyslipidemia, Colombia, economic analysis.
Introducción
En Colombia, la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte y su participación porcentual aumenta cada año (1). El enfoque de riesgo múltiple se ha convertido en la estrategia de promoción y prevención que busca reducir la incidencia de enfermedades cardiocerebrovasculares (2).
Dada la relación directa entre las concentraciones séricas de colesterol y el riesgo de enfermedad coronaria (3-6) la detección y el tratamiento de los trastornos del perfil lipídico se han convertido en un objetivo fundamental (7-9). Las estatinas constituyen la primera elección farmacológica para la disminución del colesterol LDL (10) dada la evidencia de que su uso reduce la tasa de mortalidad y los eventos vasculares (7, 11).
Por esta razón, entre los temas prioritarios para la elaboración de las Guías de Atención Integral que viene desarrollando el Ministerio de Salud y Protección Social conjuntamente con Colciencias, se seleccionó la atención de dislipidemias. Aunque la terapia con estatinas no clasifica como de "alto costo", la prevalencia de la condición hace que su impacto económico sea significativo. Se tienen, además, diferentes opciones terapéuticas con estudios de buena calidad, por lo que el grupo desarrollador de la guía le dio prioridad a la pregunta económica que motivó esta evaluación.
Es así que esta evaluación económica busca determinar la relación de costo-efectividad de las estatinas disponibles en Colombia en pacientes adultos con dislipidemia con predominio de hipercolesterolemia que tienen indicación de tratamiento farmacológico, desde la perspectiva del sistema de salud colombiano.
Material y métodos
Se realizó un análisis de costo-efectividad basado en un modelo de Markov, con ciclos anuales, un horizonte temporal de cinco años, una tasa de descuento de 3% anual tanto para costos como para beneficios futuros, y la perspectiva de un tercero pagador (sistema de salud colombiano). Este modelo compara la efectividad, seguridad y costos de cinco medicamentos en pacientes que requieren terapia farmacológica (terapia intensiva o alta intensidad y terapia de intensidad moderada, según las recomendaciones actuales de manejo de la Asociación Americana del Corazón y adoptadas por la Guía de práctica clínica para la prevención, detección temprana, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de las dislipidemias en la población mayor de 18 años.
]]> Convocatoria 563 de 2012 de Colciencias y el Ministerio de la Protección Social) (12). Para terapia moderada (atorvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina y simvastatina) y en pacientes que requieren terapia intensiva (atorvastatina y rosuvastatina). Para realizar el modelo se empleó el programa en Tree Age Pro Healthcare® (Figura 1). Los desenlaces empleados fueron años de vida ajustados por calidad (AVAC) y disminución de eventos cardiocerebrovasculares (IAM, revascularización, ACV).Efectividad y seguridad
Las probabilidades y los factores de riesgo de cada uno de los desenlaces, diabetes, muerte y abandono fueron extraídas de metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y ensayos clínicos controlados. Las probabilidades y tasas se ajustaron a ciclos anuales para poder adaptarlas al modelo, ponderando por el número de participantes, como se muestra en la Tabla 1 (7, 11, 13-52).
Costos
En el modelo, se incluyeron datos específicos para Colombia, costos del tratamiento, incluyendo el seguimiento, costos de consecuencias como la diabetes como efecto adverso asociado a las estatinas, así como los costos de cada uno de los desenlaces. Todos los costos están expresados en pesos colombianos de 2012. Para valorar los medicamentos, se consultaron los precios del Sistema Vademécum Med-Informática - Catálogo Farmacéutico Nacional (Sistema VMICFN) y SISMED de 2012, dada la perspectiva del estudio únicamente se tuvieron en cuenta los precios consignados en el canal institucional, para los medicamentos regulados se tomaron los precios reportados en las circulares emitidas por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM) como máximos; para el manejo de la enfermedad y valoración de desenlaces se emplearon las tarifas del Manual Tarifario del ISS - Acuerdo 256 de 2001, ajustadas al 35%, este valor que fue sensibilizado al 25 y 48%, y para el tratamiento de la diabetes, se empleó el costo enunciado por Tamayo (53) ajustado a 2012,con base en el índice de precios al consumidor (IPC) y la tasa de cambio de 2012 (1 USD = 2087.42 COP).
La estimación de costos de los medicamentos refleja el costo unitario ponderado de acuerdo con su participación en el mercado, sin diferenciar entre medicamentos con patente o genéricos. Para terapia moderada, las dosis promedio de recomendadas con atorvastatina son 40 mg/día, lovastatina 30 mg/día, pravastatina 40 mg/día, simvastatina 40 mg/día y rosuvastatina 20 mg/día. Para terapia de alta intensidad, atorvastatina 80 mg/día y rosuvastatina 40 mg/día.
La Tabla 2 muestra los precios encontrados para cada unade las estatinas y el intervalo en el cual fluctúan los precios en el análisis de sensibilidad.
]]> Finalmente, el costo de los desenlaces cardiocerebrovasculares refleja los costos de la atención ideal por medio de un caso tipo, definida por un consenso informal de expertos y teniendo en cuenta la frecuencia en ocurrencia para cada posible desenlace encontradas en la literatura científica (54-56). Conjuntamente, se validó esta información contra las facturas de pacientes diagnosticados con alguno de los desenlaces analizados. La estimación incorpora el número de días promedio de servicio, uso de recursos, promedio de consultas, estancia, medicamentos, procedimientos e insumos, esto se resumen en la Tabla 3.Utilidades
Dado que en Colombia no existe información válida sobre las ponderaciones de utilidad en los estados de salud considerados en el modelo, se emplearon las del registro Cost-Effectiveness Analysis Registry, del Center for the Evaluation of Value and Risk in Health del Institute for Clinical Research and Health Policy Studies (Tufts Medical Center).
De los estados de salud evaluados se encontraron 12 artículos, los cuales se agruparon por desenlace y posteriormente se realizó un promedio simple entre éstos. Finalmente, el valor promedio de utilidad para IAM fue 0.8 (57-60), ECV 0.595 (57, 58, 61, 62), revascularización0.9085 (63-66), abandono 0,987 (7, 13, 57, 58, 62-66), diabetes 0.755 (67, 68) y para el paciente asintomático se realizó el supuesto de que estos pacientes se encuentran con salud perfecta, es decir 1.
Resultados
De acuerdo con lo expresado anteriormente, los resultados se presentan según el tipo de terapia.
Terapia moderada
El modelo de Markov arrojó para el horizonte temporal a cinco años, con una cohorte de mil pacientes y tasa de descuento de 3%, que la rosuvastatina es la estrategia más efectiva en términos de AVAC (4.2417) pero a su vez la más costosa (10 millones de pesos), por otra parte, la pravastatinaresultó ser una estrategia dominada por todas las estrategias.
]]>
Adicionalmente, se identificó que la atorvastatina es una estrategia costo-efectiva al compararla con la lovastatina, éstas mostraron costos muy similares, no obstante, la diferencia en efectividades favorece a la atorvastatina. Además su razón de costo-efectividad incremental no supera tres veces el Producto Interno Bruto (PIB) per cápita del año2012 $42 863 415 (69).
Como se puede evidenciar, la rosuvastatina es la estrategiamás efectiva pero su razón de costo-efectividad incremental $171 347 898 supera el umbral, y equivale a más de 22 veces el PIB per cápita colombiano de 2012. Para que esta estrategia alcance el umbral establecido, el costo mes de tratamiento tendría que reducir su valor actual en 84%, para este horizonte temporal.
Igualmente el uso de lovastatina muestra un mayor número de muertes y desenlaces1 cardiocerebrovasculares, caso contrario ocurre con la rosuvastatina. La lovastatina, por cada1000 pacientes produce menos abandonos, pues genera una umento de tres muertes y ocho desenlaces con respecto a la atorvastatina, un incremento de 10 muertes y desenlaces en relación con la rosuvastatina, de una muerte y un desenlace con base en la pravastatina, y ocho muertes y un desenlace en el caso de la simvastatina. Por lo que se percibe que al evaluar otras medidas de efectividad la lovastatina no es tan efectiva como las otras estatinas.
Terapia intensiva con estatinas
Al igual que en terapia moderada, la rosuvastatina seasocia a una mayor efectividad con una ganancia en AVAC de 0.03; sin embargo, genera aumento en los costos de la terapia en 8 millones de pesos, en cuyo caso la razón de costo-efectividad incremental sería de $300 millones aproximadamente. Por lo tanto, para este caso la atorvastatina es una estrategia costo-efectiva.
Evaluando otros desenlaces de interés, el tratamiento con rosuvastatina reduce en 11 casos de muertes, dos desenlaces cardiovasculares y ocho abandonos más que la atorvastatina. Donde el costo por evitar estas muertes con rosuvastatina equivaldría a $8 718 267 998 y el costo evitado de los desenlaces $1 341 270 462.
Se realizaron análisis de sensibilidad univariado y probabilístico para evaluar la robustez de los resultados. El análisis univariado empleó los valores mínimos y máximos para cada uno de los parámetros y así saber el intervalo en el que se encontrará la razón de costo-efectividad incremental. Esto mostró que los costos mensuales de la lovastatina, atorvastatina y simvastatina tienen un mayor impacto sobre la razón de costo-efectividad, esto se debe a la alta variabilidad en los precios de estos medicamentos. Las otras variables tienen un impacto menor en los resultados del modelo.
El análisis de sensibilidad probabilístico se utilizó el método de simulación de Monte Carlo de primer orden, se asignaron distribuciones para cada uno de los parámetros, en relación con los costos, se supuso una distribución gamma para los desenlaces de ECV, IAM y revascularización; para otros costos, se empleó una distribución uniforme; para las utilidades, una distribución tipo beta, y para las probabilidades, distribución uniforme.
]]> Los resultados de estas simulaciones evidencian que no existe una alta variabilidad en los costos y AVAC de cada una de las estatinas, por ende los resultados son robustos a la incertidumbre y no modifican las conclusiones.Las curvas de aceptabilidad confirman que la atorvastatina tiene mayor probabilidad de ser costo-efectiva que las otras alternativas, además que únicamente la lovastatina y la atorvastatina son estrategias costo-efectivas de acuerdo con la disposición a pagar del sistema de salud, donde para una disposición a pagar menor a 13 millones por AVAC ganado la lovastatina sería la estrategia más costo-efectiva.
Discusión y conclusión
En Colombia, a pesar de tener un gran número de diagnósticos poblacionales sobre enfermedades cardiovasculares no existen estudios que hayan abordado la costo-efectividad de sus intervenciones prioritarias. Este estudio se ha considerado relevante debido a que trata un tema que se considera importante tanto en mortalidad como en morbilidad en el país: la hipercolesterolemia es uno de los factores de riesgo modificables más comunes en la población, y su tratamiento con estatinas contribuye a la disminución de eventos cardiocerebrovasculares. Se espera que estos resultados apoyen las recomendaciones clínicas y, con un uso apropiado, generen una mejora significativa en la frecuencia y en la discapacidad de estas enfermedades en la población colombiana.
El análisis económico muestra que las diferencias absolutas entre las efectividades de las estatinas, independientemente del grupo poblacional, son relativamente pequeñas, especialmente en las personas de riesgo leve a moderado. Esta similitud tanto en efectividad como en seguridad lleva a que el costo del tratamiento sea un factor esencial en el análisis, convirtiéndolo a este estudio casi en un análisis de minimización de costos. De acuerdo con la evidencia publicada, la rosuvastatina es la que genera mayor impacto en la reducción de los principales desenlaces cardiovasculares y en mortalidad en relación con las otras estatinas. Sin embargo, su costo actual hace que esa ganancia en las medidas de efectividad no se vea justificada, y ello hace que la atorvastatina sea la estrategia más costo-efectiva en Colombia.
La costo-efectividad de las estatinas en pacientes con trastornos del colesterol ha sido demostrada desde hace dos décadas en el Reino Unido (70), y ha sido ratificada para otros sistemas de salud (71) y validada incluso a través de revisiones sistemáticas de evaluaciones económicas (72). Aunque este trabajo tiene las limitaciones propias de los modelos económicos, incluyendo el empleo de probabilidades de transición y de utilidades derivadas de estudios foráneos, es la primera aproximación a su análisis en nuestro contexto. Algunos de los elementos de incertidumbre, como la adherencia de los pacientes a la terapia, la frecuencia de eventos adversos, o la influencia de las diferentes dietas regionales y estilos de vida de los colombianos ameritan más investigación.
Fuentes de financiación y conflictos de interés
El presente estudio fue elaborado en el marco de la Convocatoria 563 de 2012 de Colciencias y el Ministerio de la Protección Social.
D. Rosselli ha recibido honorarios como conferencista por parte de Astrazeneca, Merck Sharp & Dohme, Pfizer y Bristol Myers Squibb, laboratorios involucrados en el desarrollo de estatinas. Ninguno de los otros autores declara conflicto de interés.
Agradecimientos
]]> Agradecemos el apoyo del Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colciencias), el Ministerio de la Protección Social y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud -IETS.Notas
1 Desenlaces agrupa muertes, ECV, IAM y revascularización.
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