Articulo de Investigación
Analgesia combinada vs analgesia peridural para trabajo de parto
Juan Pablo Aristizábal1, Wilson Vargas2, Maribel Arrieta3
1 MD, Anestesiólogo Universidad Militar Nueva Granada. Email: juanpablo.aristizabal@gmail.com ]]>
2 MD, Anestesiólogo Hospital Militar Central.RESUMEN
Introducción: Las ventajas de la analgesia epidural-espinal incluyen una identificación confiable del espacio subaracnoideo, requerimiento de poco fármaco, disminución de toxicidad sistemica y analgesia de instauración rápida. En este estudio se comparan las técnicas peridural y epidural-espinal.
Materiales y Métodos: Se incluyeron 200 pacientes en un periodo de 12 meses. Los criterios de inclusión fueron mujeres en trabajo de parto con dilatación mayor o igual a 5 cm sin patologías asociadas. Se evalúo la respuesta analgésica a los 5 y 15 minutos, la respuesta hemodinamica, bloqueo motor, efectos adversos y respuesta fetal. La técnica peridural se realizo con bupivacaina al 0.065% y la técnica epidural-espinal con fentanyl 25mcg intratecales sin anestésico local.
Resultados : Cada grupo incluyó 100 pacientes (peridural o analgesia A y epidural-espinal o analgesia B). La percepción de dolor fue similar en ambos grupos a los 5 minutos (p value = 0.291), a los 15 minutos fue menor con analgesia epidural-espinal (p value = 0.008). No hubo cambios hemodinamicos ni bloqueo motor ni diferencia fetal en ambos grupos. Se encontró una incidencia de prurito con la técnica epidural-espinal de 36%.
Conclusión: La analgesia epidural-espinal con opioides intratecales produce mayor disminución en la percepción del dolor a los 15 minutos comparado con la peridural, sin presentar cambios hemodinamicos ni bloqueo motor y sin alteración en el recién nacido, con una incidencia de 36% de prurito.
Palabras claves: Peridural, epidural-espinal, intratecal.
ABSTRACT
Backround: The advantage of epidural-spinal analgesia technique include better subaracnoid space identification, less drug requirements, less sistemic toxicity, and rapid analgesic effect. In this study we compare peridural and peridural-spinal tecnique. ]]>
Methods: The study included 200 patients during a period of 12 months. The inclusion criteria were women during labour with dilatation of 5cm or more without any associated pathology. The study evaluate analgesic response at 5 and 15 minutes, hemodinamic response, motor block, adverse effects and fetal response. The peridural tecnique was done with bupivacaina 0.065% and the peridural-spinal tecnique with fentanyl 25mcg intrathecal without local anesthetic.Results: Each group included 100 patients (peridural or group A and peridural-spinal or group B). Pain perception was similar between both groups at 5 minutes (p value = 0.291), at 15 minutes peridural-spinal tecnique produced less pain perception (p value = 0.008). There wasn´t any hemodinamic, motor, or fetal change. There was a 36% prurito incidence with peridural-spinal analgesia.
Conclusion: Peridural-spinal tecnique with intrathecal opioids produce less pain perception at 15 minutes compared with peridural tecnique, without any hemodinamic, motor or fetal effects, with a 36% pruritus incidence.
Keywords: Peridural, Peridural-spinal, intrathecal.
INTRODUCCIÓN
La analgesia durante el trabajo de parto se ha convertido en rutina en los centros de atención obstétrica en la practica actual, asociado esto al numero creciente de nuevas técnicas encaminadas a una mayor satisfacción analgésica, dentro de las cuales las mas utilizadas son la analgesia peridural y recientemente la analgesia combinada epidural-espinal.
El uso de opioides intratecales además, esta tomando una amplia difusión a través de la literatura mundial debido a sus ventajas y su margen de seguridad materno y fetal.
De esta forma, este estudio pretende dar a conocer las ventajas que puede llegar a ofrecer la analgesia combinada epidural-espinal comparada con la analgesia peridural, en las maternas que ingresen en trabajo de parto en fase activa al Hospital Militar Central durante un periodo de tiempo determinado.
Así mismo se evaluaran los resultados para determinar las ventajas entre una y otra técnica analgésica utilizadas.
MÉTODO
]]> Este estudio analítico, prospectivo y aleatorizado se realizó en el Hospital Militar Central con la aprobación y autorización del comité de ética medica de la Universidad Militar Nueva Granada.Se incluyeron 200 pacientes durante un periodo comprendido entre 01 noviembre de 2002 hasta 01 de noviembre de 2003, los criterios de inclusión fueron mujeres embarazadas en trabajo de parto en fase activa en estadios de dilatación mayor o igual a 5 cm sin patologías asociadas, clasificadas como ASA II según la Sociedad Americana de Anestesiología.
Se realizo un muestreo consecutivo con selección aleatoria para determinar que tipo de terapia correspondía, fuera analgesia A (analgesia peridural) o analgesia B (analgesia combinada epidural-espinal).
La técnica peridural se realizo mediante punción lumbar con aguja Tuohy No 18 avanzando catéter peridural 3cm, prueba con lidocaina 2% con epinefrina 3cm y dosis bolo con Bupivacaina al 0.5% isobara (1,8cc), mas fentanyl 50mcg (1cc) en un volumen total de 15cc, lo cual da una concentración de bupivacaina al 0.0625%. La técnica epidural-espinal se realizo mediante punción subaracnoidea con aguja Quincke No 27 administrando fentanyl 25mcg (0.5cc) mas 1cc de solución salina normal al 0.9% medidas con jeringa de 3cm, para un volumen total de 1.5cc intratecal y posterior punción peridural en mismo espacio avanzando catéter 3cm.
Se evalúo la respuesta analgésica por medio de escala visual análoga (EVA) inmediatamente antes de la técnica analgésica y posteriormente a los 5 y 15 minutos respectivamente, donde 0: no percepción de dolor y 10: máxima percepción de dolor, se agruparon en 3 categorías: 0-3: dolor leve, 4-6 dolor moderado y 7-10 dolor severo
La evaluación hemodinamica se realizo por medio de tensión arterial media y frecuencia car-diaca antes de la terapia y a los 5 y 15 minutos. El grupo de tensión arterial media se dividió en 5 grupos: menor 50mmHg, 50-75mmHg, 75-100mmHg, 100-125mmHg y 125-150mmHg. El grupo de frecuencia cardiaca se dividió en 5 grupos: menor 50x`, 50-75x`, 75-100x`, 100-125x`y 125-150x`.
El bloqueo motor se evalúo por medio de la escala de Bromage, 0: movilidad completa y 4 ausencia movilidad extremidades inferiores.
La respuesta fetal se considero por medio de la escala de APGAR evaluada al minuto y a los 5 minutos. Los efectos secundarios se evaluaron durante un periodo de 4 horas posterior a la terapia analgésica e incluían prurito, depresión respiratoria, nauseas y/o vomito, somnolencia, instrumentación de parto vaginal y cesárea por distócia dinámica.
Se utilizo el test de Kolmogorov-Smirnov para probar la normalidad de los datos, los cuales se presentaron como promedios si se ajustan a la normalidad y medianas si no se ajustan a esta. De acuerdo a estas mediciones las variables categóricas se analizaron utilizando el chi cuadrado. La significancia estadística se asumió con valores de P menores de 0.05. Se seleccionaron 200 pacientes para tener un 80% de probabilidades de detectar una diferencia entre las dos terapias igual o superior al 11% con un grado de error del 5% (alfa: 0.05 y beta: 0.2).
RESULTADOS
]]> Se evaluaron 200 pacientes en un periodo de 12 meses, distribuidos de forma aleatoria en 2 grupos de 100 pacientes, Analgesia A o analgesia peridural y Analgesia B o analgesia epidural-espinal.Todos los pacientes cumplieron con los criterios de inclusión y bajo consentimiento informado se administro la terapia previamente aleatorizada.
No hubo diferencia entre los dos grupos en sus características demográficas que incluían edad y paridad.(Cuadro 1)
No hubo diferencia en la percepción del dolor en los dos grupos antes de la administración de la terapia analgésica (p value = 0.921), se encontró que el 75% de los pacientes presento dolor calificado por EVA como mayor o igual a 9 (dolor severo).
A los 5 minutos de administrada la terapia analgésica el 53% de los pacientes se presentaron en la EVA entre 3 y 5, lo que significa una reducción en la percepción de dolor de severo a moderado, no se presento diferencia entre las dos terapias administradas (p value = 0.291).
A los 15 minutos mas del 75% de los pacientes se presentó con EVA menor de 3, caracterizado como dolor leve. Se encontró una disminución importante del dolor con la terapia B estadísticamente significativo mayor que con la terapia A (p value = 0.008) con un valor RR de 0.708.(Figura 1)(Figura 2)
El 93% de los pacientes presento disminución en la percepción de dolor de severo a leve en un lapso de 15 minutos con las dos técnicas analgésicas.
La respuesta hemodinamica se mantuvo constante durante la evaluación a los 5 y 15 minutos con tensión arterial media entre 75-100mmHg en mas del 75% de la población. No hubo diferencia significativa entre los dos grupos del estudio (p value = 0.784).
La frecuencia cardiaca no evidencio cambios a los 5 minutos, con tendencia a permanecer entre valores de 75-100x` en mas del 75% de la muestra. A los 15 minutos hubo un aumento de 23.5% en el grupo de frecuencia cardiaca entre 50-75x`, lo cual demuestra una disminución en el valor de frecuencia cardiaca comparado con la basal, posterior a la aplicación de la técnica analgésica.
Esta disminución en la frecuencia cardiaca se puede interpretar como una variable hemodinamica dependiente de dolor, lo que significa que con la disminución del dolor medible por medio de la escala análoga visual hubo una disminución comparable con la frecuencia cardiaca.
No se presento ningún caso de bloqueo motor medido con la escala de Bromage.
Los efectos adversos revelaron: prurito de 0% en el grupo A y 36% en el grupo B, necesidad de cesárea de 2% en el grupo A y 5% en el grupo B, Instrumentación del parto en 2% del grupo A y 1% del grupo B, nauseas de 1% en el grupo A y 0% en el grupo B, y somnolencia de 0% en el grupo A y 1% en el grupo B.
Al minuto y a los 5 minutos la medición de APGAR no demostró una diferencia significativa entre las dos terapias utilizadas (p value = 0.199 y p value = 0.193 respectivamente), lo cual significa que la viabilidad fetal medible por medio de esta variable no se ve afectada por la técnica analgésica utilizada.
DISCUSIÓN
]]> La analgesia para el trabajo de parto se ha convertido en un requerimiento importante para un desarrollo adecuado de este1,19, sin embargo hay múltiples circunstancias que dificultan la colocación de catéter peridural, técnica analgésica que es la mas utilizada en la practica de la anestesia obstétrica en nuestro medio2,3,4El nivel de dolor de la paciente en algunas circunstancias impide llegar rápidamente al espacio peridural e incluye el mayor riesgo de ruptura de la duramadre y por consiguiente cefalea post-puncion5. Por esto la necesidad de técnicas más rápidas y fiables en su colocación como la analgesia combinada e intratecal, la cual se ha convertido en ideal para esta circunstancia6,7,11,15,16,17,18.
Con este estudio en el cual se incluyen 200 pacientes multíparas en trabajo de parto en fase activa, se compara la técnica epidural y la técnica combinada para determinar cual proporciona un mejor efecto analgésico, con menores efectos adversos tanto en la madre como en el producto del embarazo.
Podemos concluir que a partir de los resultados obtenidos con técnica peridural en la cual se administraron 15cc de bupivacaina al 0.0625% mas 50 microgramos de fentanyl, comparado con la técnica combinada en la cual se administraron 25 microgramos de fentanyl intratecal, hubo diferencias de significancia estadística relevantes, como lo demuestra el Dr Bimbach en el programa de actualización de 2001.8
Posterior a la aplicación de la técnica analgésica hubo una disminución en la percepción del dolor de severo a leve de 93% con las dos técnicas analgésicas, siendo más importante la técnica combinada con relevancia a los 15 minutos, es decir que la técnica combinada produjo una mayor disminución en un 29% en la percepción del dolor medida por medio de escala visual análoga (EVA) que la técnica peridural a los 15 minutos, corroborado por estudios como el de Terrence.7,9
No hubo cambios significativos hemodinamicos durante la aplicación de las dos técnicas analgésicas, los cuales revelan una estabilidad del tono vasomotor, descrito anteriormente en la revisión de analgesia espinal de Spencer.6,12
Las cifras de frecuencia cardiaca y tensión arterial media permanecieron sin cambios durante la evaluación sistemática en las dos técnicas utilizadas. No se presento ningún caso de bloque motor.
El único efecto adverso de importancia estadística fue la presencia de prurito en un 36% asociado a la técnica combinada, lo cual refleja la literatura mundial13 con la incidencia de prurito posterior a la aplicación de opioides intratecales.
La valoración del producto del embarazo fue de forma sistemica por medio de la escala de APGAR, y la cual no revelo diferencia entre los dos grupos, lo cual significa que ninguna de las dos técnicas utilizadas afecto el recién nacido.14
CONCLUSIONES
]]> En conclusión la técnica combinada con opioides intratecales produjo mayor disminución en la percepción del dolor a los 15 minutos comparado con la peridural, sin presentar cambios hemodinamicos ni bloqueo motor y sin alteración en el recién nacido, pero con una incidencia de 36% de prurito secundario.BIBLIOGRAFÍA
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Recibido para publicación marzo 20 de 2005. Aceptado para publicación mayo 18 de 2005.
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