Articulo de Investigación
Correlación entre exámenes solicitados en la consulta
preanestésica y exámenes recomendados por
SCARE, ASA Y NICE.Estudio de cohorte
Héctor Julio Meléndez1, Germán Moreno2, Eduardo Arturo3
1 MD,Anestesiólogo UIS, Epidemiólogo - Jefe Postgrado Anestesia. Email: hjmelendez@yahoo.com ]]>
2 MD, Anestesiólogo UIS - HUS CoomedesRESUMEN
La solicitud o revisión de los exámenes paraclínicos y pruebas de laboratorio se realiza con el objetivo de identificar, comprobar o descartar patologías que puedan afectar el manejo perioperatorio, valorar la respuesta a un esquema de tratamiento y formular planes específicos y alternos para el manejo óptimo del paciente, por lo que nunca debe considerarse como una prueba de tamizaje. Mas del 60% de los exámenes ordenados pueden ser evitados, si éstos son ordenados bajo indicación clínica, dado que la probabilidad de encontrar un resultado anormal en un paciente sano es baja y sólo un pequeño porcentaje revela anormalidades que pudieran influir en el manejo perioperatorio. Mediante un estudio de cohorte prospectivo, pretendemos demostrar la falta de correlación entre las recomendaciones de las sociedades científicas como SCARE, ASA y NICE (National Institute for the Clinical Excellence, UK) y la solicitud de exámenes prequirúrgicos. La investigación se realizó en forma multicéntrica, involucrando 900 pacientes. Se evidenció un correlación muy baja: 38% para SCARE, 31% para NICE (National Institute for the Clinical Excellence, UK) y 28% para la ASA, con una sobresolicitud de exámenes mayor o igual al 60% en procedimientos menores y pacientes sin coomorbilidad. Hubo un promedio de 6 exámenes por paciente. A pesar de reportar anormalidades en 22% de los exámenes (149 pacientes), ésto sólo influyó en un aplazamiento. El anestesiólogo contribuyó en la solicitud del 0.15% de éstos y el 97.97% estuvo a cargo del médico tratante. Hubo sobrecosto proyectado mayor de $45.000.000.oo. Es necesario divulgar las recomendaciones entre las especialidades quirúrgicas y ejercer por parte del anestesiólogo un papel más activo en este tópico
Palabras Claves: Valoración prequirúrgica, Exámenes de laboratorio, ASA, NICE, SCARE
SUMMARY
The request or revision of paraclinical laboratory tests are realized with the objetive to identify and prove or disprove pathologies that can affect the perioperative management of patients. It is also focused on the evaluation of the responses during treatment scheme and to formulate specific and alternative plans for the optimal management of the patient. However, this should never be considered as a sifting exercise. More than 60% of the tests requested can be avoided if they are ordered under indications. The probability of finding abnormal results in a healthy patient is low and only a low percentage reveals abnormalities that could affect the perioperative management.
Through a prospective cohort study, we intend to demonstrate the lack of correlation between the recommendations that scientific societies such as SCARE, ASA and NICE (National Institute for the Clinical Excellence, UK) , and the presurgical tests. The research was done in a multicentric form, involving 900 patients. A very low correlation is found in the investigation: 38% for SCARE, 31% for NICE and 28% for ASA. This includes, an excess of tests request greater than or equal to 60% in minor procedures and in patients without associated diseases. An average of six tests per patient were recorded. regardless of reporting abnormalities in 22% of the exams (149 patients), this only influenced in the postponement of one procedure. The anesthesiologist contributed only in the 0.15% of the cases and in 97.97% this was in head of the treating physician. There were projected over cost of over $45.000.000.00, therefore, it is necessary to share the recommendations amongst specialists as well as for anesthesiologists to exercise a more active role in this matter.
Key words: Preoperative evaluation, Preoperative tests, ASA, NICE, SCARE.
I. INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS ]]>
Durante la valoración preanestésica, es muy frecuente encontrar pacientes a quienes se les solicita una «batería» de exámenes, que consideran apropiados antes de someter a un paciente a cualquier procedimiento. Esta práctica está ampliamente arraigada, aún en nuestros días, a pesar de contar con estudios clínicos sobre el tema que reportan hasta un 70% de exámenes innecesarios, si se ajustaran a un adecuado juicio clínico1-4 y que arrojan conclusiones sobre la poca ventaja de realizar tales exámenes en forma rutinaria. Esta práctica cuando se efectúa en forma indiscriminada, es costosa tanto en valores directos (costo propio de la realización del examen) como en costo indirecto (costos por seguimientos de resultados anormales, comprobación de resultados en los cuales no se cree o solicitud de nuevos exámenes.5-12Las diferentes sociedades científicas como SCARE, ASA y NICE 9-10.14-15 recomiendan exámenes basados en edad, coomorbilidad y tipo de cirugía, pero éstos no son iguales para cada una de ellas, lo cual demuestra la falta de evidencia IA al respecto. Nosotros nos propusimos evaluar mediante un estudio de cohorte tipo multicéntrico y con diferente nivel de atención, el grado de correlación que existe entre los exámenes solicitados y los recomendados por cada una de las sociedades, bajo la hipótesis que más del 60% de ellos se hubieran evitado si se siguen las pautas mencionadas. Igualmente, deseamos saber quiénes realmente solicitan estos exámenes, grado de anormalidad, conducta tomada por el anestesiólogo ante los datos reportados y, por último, evaluar el costo que implica ordenar estos exámenes.
Al presentarse diferentes criterios para clasificar la cirugía, grupos etarios y coomorbilidad, se hizo más dispendioso el presente trabajo, por lo cual adjuntamos los anexos sobre las clasificaciones de las sociedades y sus recomendaciones.
II. MATERIALES Y MÉTODOS
Mediante un estudio prospectivo de tipo corte transversal, pretendemos evaluar el grado de correlación entre los exámenes prequirúrgicos solicitados y los recomendados por la Sociedad Colombiana de Anestesiología (SCARE), la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), y el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido.
La población incluyó todos los pacientes programados para cirugía electiva en dos instituciones nivel III-IV y cinco nivel II, que asistieron a la consulta preanestésica. Se excluyeron pacientes con trastorno mental, que hacían dificil la completa recolección de los datos consignados en el instrumento, y pacientes programados para cirugía de puentes coronarios. Es importante aclarar que en la presente investigación no se presentan conflictos de interés y está catalogada como de riesgo mínimo, al no proponer ningún tipo de intervención.
Cálculo del tamaño de la muestra
Calculando una sobrestimación del 60% en la solicitud de exámenes prequirúrgicos en los pacientes de cirugía programada y de acuerdo a los siguientes parámetros, podemos tener:
n = Tamaño de muestra requerido.
t = Nivel de confianza del 95% (valor estándar de 1.96). ]]>
n = t2 x p (1-p) = (1.962 x 0.6x (1-0.6)) / 0.052 =
n = 0.921984/0.0025 = 368.7936 = 370
Al tener un tipo de muestreo que no es simple y realizar uno por conglomerados, este tamaño de muestra lo multiplicamos por 2 con el fin de corregir la diferencia en el diseño, dándonos un total de 740 pacientes, el cual lo aumentamos en un 10% para hacer frente a imprevistos, como la ausencia de respuesta o errores de registro, para un total de 815 pacientes. Posteriormente, el tamaño de la muestra final (N) se divide por el número de conglomerados (tipo de institución, según nivel de atención II o III), a fin de determinar el número de observaciones por conglomerado, conociendo que en las instituciones de nivel III se está realizando en promedio un 60% del total de cirugías.
Análisis estadístico
La Variable resultado fue el grado de correlación entre lo solicitado y lo recomendado por las diferentes sociedades (nacionales e internacionales). Para la primera fase del estudio, se correlacionará con las pautas de la SCARE. Las variables explicatorias fueron las clasificaciones de los tipos de pacientes y cirugía, dadas por las diferentes sociedades científicas. Todas las demás variables se registraron en un instrumento diseñado con tal objetivo.
Se revisará la distribución de cada variable y se hará una descripción de la misma. Las variables numéricas, continuas y discretas, se resumirán en tablas de frecuencias. Las variables ordinales y nominales se sintetizarán mediante la presentación de tablas de frecuencia, tablas de contingencia (cuando exploremos variables con dos o más características). Las Variables Continuas: Se describirán usando medidas de resumen, de tendencia central, específicamente el promedio y la mediana, y medidas de dispersión, específicamente su varianza y desviación estándar. Las Variables ordinales, nominales y categóricas serán reseñadas en términos de porcentajes generales y por cada categoría; además, buscaremos alguna medida de resumen, específicamente, la media.
Los datos recolectados se tabularon en una base de datos Excel y luego transferidos a stata 8.0 para su análisis definitivo. Éstos serán sometidos a una prueba de CHI cuadrado, para frecuencias observadas y esperadas y con la hipótesis nula de independencia entre clase de paciente y los exámenes recomendados. Se consideró rechazo de la hipótesis nula, valores de CHI2 mayores al valor aceptado de acuerdo a los grados de libertad a una significancia del 0.10 (nivel de confianza del 90%). Las variables categóricas, nominal y ordinales, serán sometidas a una prueba de CHI cuadrado para establecer dependencia entre las variables analizadas y un valor de P≤ 0.05; en esta prueba se considerará como rechazo a la hipótesis de independencia entre las variables y, por lo tanto, se aceptará la relación entre las mismas. En caso de que haya una frecuencia esperada menor de 2, o el número de observaciones esperadas fuese menor de 5, utilizaremos la prueba exacta de Fisher.
]]> III. RESULTADOSSe reclutaron un total de novecientos (900) pacientes, cien más (11%) que el cálculo establecido. Todos los pacientes firmaron el consentimiento. Las características basales de los pacientes pueden observarse en la Tabla 1. El 42.67% (384 pacientes) pertenecen al sexo masculino.
Se solicitaron un total de 4.151 exámenes de laboratorio en 692 pacientes (76.89%), con un promedio de 5.66 exámenes solicitados por paciente (media de 6±2.26) y un promedio general de 4.36 exámenes por paciente (media de 5± 3), con un mínimo de cero y máximo de 13 en un paciente, y 11 en 16 pacientes. De estos exámenes, sólo un 1.45% (N =10) fue solicitado por el anestesiólogo, el 0.45% (N =4) por el médico interconsultante y el 97.97% (N = 692) por el médico tratante. Del total de exámenes solicitados sólo 16 de ellos fueron generados en la consulta preanestésica (0.02%), con mayor predominio de glicemia (N=4) y EKG (N=7). Los exámenes solicitados pueden verse en la Tabla 2.
Se presentaron diferencias significativas de acuerdo a nivel de atención y tipo de cirugía, respecto a solicitud de exámenes relacionados con sistema hematológico, función renal y Rx de tórax, todos con intervalos de confianza igualmente reveladores.
En el nivel III se presentó, en general, una menor probabilidad de solicitud de exámenes, respecto a los llamados «básicos» como CH, función renal, glicemia, Rx. tórax, EKG, y pruebas de coagulación, todas ellas significativas p<0.005. La evaluación individual de ésta respecto a electrolitos, hemoclasificación, albúmina, INR y ecocardiograma, presentó mayor probabilidad, pero sin diferencias significativas. Al evaluar estas solicitudes, según tipo de cirugía, todos los exámenes son más probables para los pacientes que van a ser intervenidos para cirugía mayor, pero sin diferencias significativas respecto a exámenes especializados como gases arteriales, electrolitos, prueba de esfuerzo, albúmina y pruebas tiroideas. Creemos que estos hallazgos deben ser motivo de discusión.
Una vez realizada la valoración preanestésica, se declaran aptos para el acto operatorio 888 pacientes (98.67%), se aplazaron doce pacientes (1.33%), de los cuales sólo un paciente lo fue por hallazgo anormal en una prueba de laboratorio (tiempo de coagulación en paciente con discrasia sanguínea), los restantes 11 pacientes se aplazaron por: enfermedad intercurrente o descompensación de su patología asociada. En los niveles II y III, se aplazaron por igual seis pacientes, p = 0.06, OR de 0.36 (IC 0.12 - 1.1) del nivel III vs. II. Se encontró reporte normal de exámenes en 542 pacientes (78.47%) y anormales en 149 pacientes (21.53%). Se solicitaron once (11) interconsultas, de las cuales ocho se originaron en el nivel III, pero sin diferencias entre ellos p=0.943. ]]>
Tabla 3. Tabla 4. Tabla 5.
III. A. Correlación SCARE
Se tipificaron siete tipos de pacientes (1A al 7B), cuatro en cirugía menor y tres en cirugía mayor. El estudio de correlación se realizó tomando como Gold Standard la clasificación de SCARE; seguidamente se analizó, de acuerdo con la prueba estadística de distribución CHI cuadrado para frecuencias observadas y esperadas, con la hipótesis nula de independencia entre clase de paciente y los exámenes recomendados. Se consideró rechazo de la hipótesis nula valores de CHI cuadrado mayores al valor aceptado, de acuerdo a los grados de libertad a una significancia del 0.10 (nivel de confianza del 90%). La probabilidad de que un paciente de la cohorte cumpla con el Gold Standard fue del 38.88%; y la individual por tipo de pacientes fue superior al 50% en las categorías 2A y 4A, para cirugía mayor 51.26% y sólo del 8.88% para cirugía menor valor de CHI2 = 78.31 (aceptado 10.645). En general, la evaluación no mostró correlación alguna ni de manera global ni individualmente CHI2 = 12.191, 7.421 y 4.77 respectivamente, valores todos > 2.706 p =0.9 1GL. Ver Tabla No. 6.
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III. B. Correlación ASA
Los pacientes se agruparon siguiendo las recomendaciones dadas en el anexo No 1, anexo No 2 aceptando como pacientes de edad avanzada los mayores de 60 años, y extrapolando la clasificación de POSSUM (19, anexo 4) modificada en sólo dos categorías: Cirugía menor e intermedia = cirugía menor y cirugía mayor y compleja= cirugía mayor. La cohorte resultante quedó conformada por 864 pacientes para cirugía menor y 35 para cx mayor. Los pacientes se agruparon en tres categorías, con el objetivo de no disgregar la muestra y poder realizar una adecuada correlación
Grupo A: Pacientes para cirugía menor sin patología asociada:
Grupo B: Pacientes para cirugía menor con patología asociada:
En esta categoría se crearon 21 subgrupos, de acuerdo a la presencia de una o varias patologías en los pacientes.
]]> Grupo C: Pacientes para cirugía mayor:De acuerdo a los anteriores grupos, se tipificaron veintiséis tipos de pacientes, para los cuales se requerían dieciséis clases de exámenes. Tabla No. 6.
La correlación en cada uno de los grupos fue muy baja, con la limitante de que obtuvimos casillas con valores observados y esperados menores de uno, por lo cual se reagruparon según el tipo de examen y siguiendo las recomendaciones de Cochran se combinaron los valores adyacentes, con el fin de lograr el mínimo requerido. El análisis de los diferentes subgrupos, nos permite comprobar que en los diversos extremos de la patología asociada y el tipo de cirugía, la correlación entre lo recomendado y lo solicitado se obtiene más fácilmente, mas no así en el paciente con diferente morbilidad asociada, que va a ser sometido a una cirugía menor, en los cuales se obtuvo una correlación muy baja. Ver tablas No.7 y 8
III. C. Correlación NICE
La tipificación de los pacientes, según NICE se basa en el ASA, la complejidad de la cirugía y la edad del paciente. Considerando que NICE dentro de cada grupo de cirugía y ASA, clasifican al paciente de acuerdo a determinados rangos de edad, al igual que especifica lo coomorbilidad, dándole énfasis a las patología cardiovascular, respiratoria y renal. Por tal motivo y para darle mayor validez a este tipo de estudio, sólo utilizaremos los pacientes con este tipo de patología, ya sea única o asociada, o que no presenten ningún tipo de coomorbilidad; cuando el paciente manifiesta más de una coomorbilidad, éste se analiza por el grupo que mayores recomendaciones de exámenes presenta. El sólo utilizar pacientes con las patologías descritas anteriormente y con el fin de hacer más puro el análisis, nosotros reconsideramos la clasificación ASA dada en el formato original y muchos pacientes fueron clasificados como ASA 2, debido a otro tipo de patologías como obesidad, colagenosis, discrasias sanguíneas y en general, todas aquellas que no comprometían la reserva cardiopulmonar, las reclasificamos como ASA1 y sólo excluímos pacientes con otras coomorbilidades como neoplasias; los pacientes ASA 4 se clasificaron como ASA 3, pues requerían el mismo tipo de exámenes. Así, el tamaño de la muestra disminuyó en 37 pacientes, pero el número de pacientes ASA 1 originales aumentó a 646. Ver Tabla No. 9. Cohorte para estudio NICE.
Debido a lo dispendioso de las tablas de NICE, y a pesar de haber sólo utilizado los exámenes declarados por ellos como necesarios y basándonos en la tabla dada en el anexo 3, vemos que en general se tipifican sólo ocho tipos de exámenes.
Apoyados en la clasificación y reclasificando los pacientes, hemos llegado a tener valores muy bajos o nulos en varios subgrupos, por lo cual realizamos el mismo procedimiento estadístico que con el anterior análisis. No se presentaron pacientes ASA 3 con nefropatía sola.
Obtuvimos un grado de correlación global muy bajo (CHI = 58.35 11 GL. valor aceptado de 17.275 x2 .90). Al examinar cada uno de los subgrupos, encontramos una adecuada correlación en pacientes ASA1 y ASA2, con patología cardiovascular o respiratoria, aunque en esta última el número de pacientes fue muy bajo. En el resto de subgrupos no hubo buena correlación y ésta fue muy lejana a lo ideal en los pacientes ASA1 para cirugía menor o intermedia. (Ver Tabla No. 9). En este análisis observamos que en las categorías de ASA 3 nefrópatas y neumópatas, obtuvimos muy pocos pacientes, por lo cual para poder hacer inferencias reales, realizamos dos análisis subsiguientes, teniendo en cuenta sólo ASA y Tipo de cirugía, encontrando una falta de correlación respecto a la clasificación ASA, pero una muy buena correlación cuando se evalúa por cirugía mayor o compleja, pero con probabilidades iguales de cumplir con el Gold Standard. La probabilidad de solicitar correctamente un examen según NICE relacionando ASA, coomorbilidad, edad y tipo de cirugía fue de 31.87%., con probabilidades individuales para ASA1 y ASA 2 cardiovasculares del 29%, ASA 2 neumópatas del 25% y a medida que era más compleja la patología asociada, ésta probabilidad aumentó hasta un 50% para los pacientes ASA3 cardiovasculares.(Ver tabla No.10) .
Con el propósito de cumplir uno de los objetivos secundarios, realizamos un estudio de costos de los exámenes de laboratorio, para lo cual tomamos como referencia las tarifas SOAT vigentes en el momento del estudio. Dado que obtuvimos un grado de correlación muy semejante entre las tres sociedades científicas y debido a lo extenso del estudio, el presente análisis de costos lo realizamos teniendo como referente las recomendaciones de la SCARE. El costo total de los cuatro mil ciento cincuenta y un (4.151) exámenes prequirúrgicos solicitados, fue de veinticinco millones novecientos ocho mil trescientos pesos ($25’908.300.oo). El costo proyectado de los exámenes si se hubieran cumplido con el Gold Standard de la SCARE habría sido de $4´463.000.oo.
Respecto a exámenes recomendados y no solicitados, observamos que en total dejaron de exigirse ciento noventa y un exámenes (N = 191), entre los cuales están: electrocardiograma (58% N = 114), albúmina (66% N = 32), Rx de tórax y la glicemia con un 13 y 14% respectivamente (N = 25 y 27). El valor proyectado de los exámenes que se dejaron de pedir fue de dos millones quinientos treinta y cuatro mil cien pesos ($2´534.100.oo). dando un sobrecosto real de $18.911.200.oo durante el periodo del estudio, que fue de ciento diez días hábiles, que proyectado a un año de días hábiles daría un sobrecosto de $45.386.880.oo. (Ver Tabla 11).
IV. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Nuestro estudio reafirma los hallazgos de la literatura mundial, en la cual más del 60% de los exámenes preoperatorios pueden obviarse si se hubieran seguido las recomendaciones de las diferentes sociedades científicas (61.12% vs. 60%) al igual que los hallazgos de anormalidad que justifiquen el aplazamiento de la cirugía, en el cual obtuvimos un porcentaje similar (0.11% vs. 0.22%) .En general, la correlación entre las recomendaciones sugeridas por las sociedades científicas y los descubrimientos en la valoración preanestésica fue muy pobre. El valor máximo que se obtuvo fue de un 38.88% para SCARE, 28,33% ASA y 31.87% para NICE. Las más bajas correlaciones se evidenciaron en cirugía menor.
El análisis, de acuerdo a la presencia o no de coomorbilidad, tampoco evidenció buen nivel de correlación y sólo un 19.55% cumplió con las normas, pero cuando la cirugía planeada era mayor o compleja se observó un aumento de la correlación.
Es importante resaltar que las recomendaciones SCARE fueron adaptadas por el Comité de seguridad del protocolo desarrollado por el servicio de anestesiología de la Clínica Reina Sofía, el cual se ha incrementado muy exitosamente y con una casuística de más de 60.000 pacientes a la fecha 17. Respecto a las recomendaciones de la ASA y del NICE , éstas fueron realizadas por consenso formal y el NICE está promulgando en estos momentos estudios que las evalúen. Aunque no obtuvimos una correlación adecuada, no debemos olvidar el hecho que por ser recomendaciones, el médico tratante y el anestesiólogo tienen la opción de acogerlas o no, decisión en la cual pesa el aspecto legal, variable que no fue tenida en cuenta en el presente estudio. Todo lo anterior nos hace pensar que no es imposible poder promover el uso racional de estas recomendaciones, mediante difusión de los resultados de la presente investigación y de la pautas de las diferentes sociedades científicas, tanto a las instituciones como a los médicos tratantes e ínterconsultantes.
No deja de preocupar el papel casi nulo que ejerce el anestesiólogo en la petición de exámenes prequirúrgicos, quizás no debido al desconocimiento sobre el tema, sino al hecho de ser el receptor final del paciente en la valoración prequirúrgica. La explicación a esto, es la acción casi dogmática de los médicos tratantes a solicitar una batería de exámenes denominada por ellos una «rutina de exámenes prequirúrgicos», afirmación que debemos rechazar tajantemente y reafirmar lo descrito en la literatura 4,9,14,16. La valoración preanestésica no es tamizaje para pruebas de laboratorio y los exámenes de rutina deben proscribirse, pues su justificación sólo la da una valoración clínica adecuada 21,28.
]]> Nos llama la atención el porcentaje de exámenes recomendados y no solicitados, en los cuales el anestesiólogo debió tomar parte activa. Si analizamos la albúmina, esta prueba mostró la más baja correlación, posiblemente no por desconocimiento, sino por la adherencia a otras recomendaciones. Acá debemos resaltar el papel que tiene la albúmina, como marcador de morbimortalidad postoperatoria.El hecho que la SCARE sólo tenga dos clases de cirugía y siete tipos de pacientes (que en realidad son cinco, pues el tener o no coomorbilidad e ir para cirugía mayor no varía en nada la recomendación de exámenes solicitados), adicionado al criterio de que sólo la cirugía mayor es aquella que requiere UCI, podría dejar un brecha entre las cirugías realmente menores y las de mediana complejidad, para las cuales contamos con clasificaciones totalmente validadas como el POSSUM19. Podemos ver como adecuada la clasificación NICE, modificada por nosotros, si pensamos que la clasificación ASA deja muchos vacíos y no es nada práctica al momento de utilizarla, además de sugerir exámenes sobre los cuales hay evidencia de su poco papel predictor, como la espirometría en paciente con patología respiratoria. Tabla 12
La solicitud de exámenes por anestesiólogo representó un bajo porcentaje (0.02%) y quienes asumieron este encargo fueron: médico tratante (97.97%) e interconsultante (0.58%). Este hallazgo debe ser motivo de preocupación y debemos jugar un papel más protagónico en este aspecto.
Es muy difícil determinar el impacto real que puede tener la solicitud de exámenes prequirúrgicos, en el resultado final de la cirugía medido en términos de morbimortalidad, la cual sólo en el ensayo clínico controlado de catarata bajo anestesia regional13, mostró evidencia de su no justificación; sin embargo, esta población fue muy seleccionada y no representa la población quirúrgica y sí nos conlleva a proponer un estudio que evalúe este impacto.
No es despreciable y contribuye como motivo de preocupación, el gran sobrecosto que se deriva de estas solicitudes (posiblemente no justificadas), que podría trasladarse a una optimización de recursos e intervenciones educativas, para la difusión e investigaciones en éste tópico.
No consideramos que los resultados del presente trabajo vayan a ser tomados como hechos válidos y de aplicación inmediata, pues a pesar de tener un tamaño de muestra adecuado e involucrar instituciones y pacientes que son representativos de la clase de cirugías realizadas en la mayoría de instituciones de nuestro país, sí debe ser el punto de partida para unificar criterios entre los diferentes profesionales y realizar un estudio a escala nacional, para el cual aspiramos contar con el apoyo de la SCARE.
Finalmente debemos enfatizar que nuestros resultados son derivadas teniendo como referencia a las diversas sociedades científicas, sin olvidar que debido a la diversidad de criterios y a la poca divulgación de éstas entre los especialistas quirúrgicos no anestesiólogos, tenemos una tarea dura y de gran esfuerzo con el fin de optimizar y tratar de normatizar la solicitud de estos exámenes. No queremos terminar la presente investigación, sin aclarar que ha sido un trabajo muy minucioso, pudiéndose pasar por alto muchos detalles y lo extenso del trabajo hace que se presenten varias tablas que hemos considerado casi imposible de obviar por el mensaje que conllevan.
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Recibido para publicación: marzo 5, 2005 - Aceptado para publicación: noviembre 8, 2005.
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