Articulo de Investigación
Tiempos de recuperación y costos en cirugía ambulatoria, utilizando diferentes técnicas anestésicas. Ensayo clínico controlado
Edwin Leonardo Calderón1 Luis Mauricio García2 Hector Julio Meléndez3
1 MD, Anestesiólogo UIS, Hospital regional envigado, Antioquía.
2 MD, Anestesiólogo UIS, Hospital regional envigado, Antioquía. ]]>
RESUMEN
Desde hace algunos años se ha venido planteando la práctica de una medicina costo eficaz. El rápido avance en fármacos, técnicas y monitorización anestésica ,nos ha permitido perfeccionar las técnicas anestésicas, sin que hasta el momento podamos asegurar que existe una "técnica anestésica ideal" costo-efectiva en cirugía ambulatoria. Al no existir un agente o técnica ideal, realizamos un ensayo clínico comparando tiempo, perfil de recuperación y costo entre las diferentes técnicas de mantenimiento anestésico con inhalatorios (isoflurane, sevoflurane y desflurane), balanceadas con óxido nitroso o remifentanyl, comparada con isoflurane solo o isoflurane/óxido nitroso, con el objetivo de poder presentar a los administradores de la institución una justificación para la introducción de nuevos fármacos. Con la hipótesis de un tiempo de recuperación el doble para isoflurane comparado con sevoflurane o desflurane, se estudiaron setenta pacientes programados para cirugía ambulatoria, con edades entre los 18 y 65 años y estado físico ASA I o II .Se evaluó el tiempo hasta la apertura ocular, el tiempo postoperatorio hasta la orientación témporo-espacial, la memoria reciente y remota, así como la presencia o no de efectos secundarios postoperatorios y el costo/minuto de mantenimiento de cada técnica. Nosotros obtuvimos un tiempo de recuperación significativamente menor en las técnicas con desflurane - remifentanyl y sevoflurane-remifentanyl, aunque el costo es mayor comparado con isoflurane solo o balanceado.
Palabras claves: Anestesia ambulatoria, recuperación, costos.
SUMMARY
Over the course of the last few years it has become increasingly interesting to have a practice in medicine that would be cost effective. The fast advance in techniques, drugs and anesthetic monitoring has allowed us to improve the way that anesthesia is currently practiced; however, we do not have an ideal anesthetic technique for outpatient surgery.
We carry out a clinical trial comparing the recovery time and cost of the different anesthetic technique commonly used in our institution for maintenance. The main objective was to have a cost analysis to be presented to our pharmacy administration to justify the introduction of new anesthetic agents in our institution. We hypothesize that the recovery time will be decrease by half with sevoflurane or desflurane and that the increased cost of the new agents will be offset by the decreased recovery time.
We studied seventy patients scheduled for ambulatory surgery, with ages between 18 and 65 years and with an ASA PS I or II. After anesthesia, we evaluated time until the ocular opening, post anesthesia time until the patient was oriented on time and space, recent and remote memory as well as any adverse events, side effects and the cost of each of the therapies.
We did obtain a significantly less time to full recovery with desflurane or sevoflurane combined with remifentanyl compared to isoflurane alone or in combination. However, the cost analysis was still higher with the new evaluated anesthetic agents than with isoflurane alone or combined with remifentanyl or nitrous oxide.
Key words: Ambulatory anesthesia, recovery, costs.
En la búsqueda de un modelo asistencial de gran calidad, seguridad y eficacia, la anestesiología ha tenido que perfeccionar sus métodos, de tal forma que se ha generado un rápido avance en fármacos, técnicas y monitorización anestésica, con una premisa clara: la seguridad del paciente predomina siempre, sobre las consideraciones económicas. 1-4
El anestésico ideal debe tener: un inicio de acción rápido, y suave, producir amnesia, analgesia, con un periodo de recuperación breve, carecer de efectos colaterales, ser potente, económico, estable, no inflamable, no explosivo, de baja solubilidad, de fácil almacenamiento y ausencia de metabolismo y no degradación en cal sodada. 5
El mantenimiento se puede realizar con halogenados y/o fármacos endovenosos.6 La inclusión de un opiáceo, como componente de la anestesia balanceada, se asocia con una fluctuación menor de la dinámica cardiovascular7. Los opiáceos disminuyen las necesidades de inhalatorios y probablemente sus efectos secundarios. Proporcionan una mejor analgesia postoperatoria, contribuyendo a una estancia más corta en recuperación8. El remifentanil es el opioide con el mejor perfil farmacológico, debido a menor vida media sensible al contexo, su rápido inicio de acción y efecto pico, su corta duración sin resultados acumulativos y eliminación no sujeta a vías hepáticas o renales. Su inconveniente, la necesidad de sistemas de infusión para su administración continua y el costo. 9
El óxido nitroso disminuye el CAM, con una rápida inducción y eliminación, pero se ha relacionado con efectos secundarios importantes. 10
Nuestro objetivo principal fue determinar si existían diferencias entre las diversas técnicas, respecto a los tiempos de recuperación y si su costo justifica o no su uso en nuestra institución. Como objetivos secundarios se evaluaron: dolor postoperatorio, náuseas, vómito, los cuales son determinantes significativos en los criterios de alta, después de cirugía ambulatoria.
MATERIALES Y MÉTODOS
Con la aprobación del comité de ética del hospital y el jefe del servicio de cirugía, obteniendo el consentimiento por escrito del paciente, previa información, se realizó un ensayo clínico controlado, prospectivo, aleatorizacion secuencial, enmascarado para el paciente y el analista. El estudio se llevó a cabo en una institución de nivel II.
Fueron incluidos setenta pacientes programados para cirugía ambulatoria, con edades entre los 18 y 65 años y estado físico ASA I o II, sin predictores de vía aérea difícil. Se excluyeron pacientes con trastorno mental, historia de ingesta de fármacos psicotrópicos, o con historia familiar de hipertermia maligna; con índice de masa corporal mayor de 35 kg/m² y pacientes que no autorizaron su inclusión en el estudio. Los grupos quedaron conformados de la siguiente manera, tomando como grupo control al grupo uno:
1. Isoflurane ]]>
2. Isoflurane/ N2OA todos los pacientes se les aplicó el mismo protocolo anestésico, por uno de los dos investigadores, de la siguiente forma: los anestesiólogos investigadores seleccionaban los pacientes que cumplían con los criterios de inclusión; se procedía a informar y explicar al paciente y acompañantes sobre el estudio y el procedimiento a realizar; luego se solicitaba su autorización por escrito. Antes de la premedicación, se le preguntó el nombre completo, la fecha de nacimiento, se hizo un examen de la orientación témporo espacial y ésto se anotó en el instrumento de recolección de la información y sirvió de base para la evaluación postoperatoria. Al llegar al quirófano, el paciente se encuentra canalizado, iniciándose la monitorización: electrocardiograma, oximetría de pulso, presión arterial no invasiva, analizador de gases: concentración inspirada de O2, capnografía-capnometría, Fi/Fe de gas anestésico. Se utilizaron equipos spacelabs medical, modelo 90309, y capnógrafo marca criticare system Inc., modelo 602-3. La premedicación fue: midazolam: 7.5 mg V.O. sesenta minutos antes de la cirugía ó clonidina: 150 mcg V.O noventa minutos antes de la cirugía, ó midazolam: 0.03 mg/Kg. I.V treinta minutos antes de la cirugía y dexametasona: 100-150 mg/kg I.V sesenta minutos antes de la cirugía.
La inducción anestésica se realizó así: preoxigenacion por 3 min., fentanil 2mcg/kg I.V, B. Rocuronio 0.3 mg/kg I.V, ó cisatracuronio 0.05 mg/kg I.V., propofol 2mg/kg I.V, ó thiopental 3-5 mg/Kg I.V titulado, lidocaina 1.5 mg/Kg. I.V. Luego se inicia: Infusión de remifentanil de 0.1- 0.15 mcg/kg/min o administración de N2O a 60% (1.8 L/m de N2O + 1.2 L/m de O2) y se continúa administración de oxígeno a 3 l/min. El dial del vaporizador se abre a 1 CAM, cuando el paciente está inducido (pierde reflejo corneal) se continúa ventilación con máscara y bolsa a un flujo de gases frescos (FGF) de 3 l/min por 5 minutos, momento en el cual se intuba o se pasa la máscara laríngea, según criterio médico. La máscara laríngea debe quedar sin fuga para que permita trabajar a los flujos establecidos. El mantenimiento anestésico se realiza con ventilación mecánica controlada, para mantener ETCO2 en 35 ±5 mm Hg., un FGF 1 l/m (nunca < 600 cc/min si se usa mezcla N2O/O2) y el inhalatorio acompañado de remifentanyl o N2O según el grupo correspondiente, teniendo en cuenta los siguientes parámetros: pacientes con N2O: O2 400 cc/min + N2O 600 cc/min., a cualquier FGF la FiO2 debe ser siempre > 28 %. El dial del vaporizador se modifica para lograr la siguiente Fe de halogenado antes de la incisión:
*Sin N2O ni Remifentanil 1.3 CAM
*Con N2O o con Remifentanil 0.6 CAM
cc halogenado/hora= %del vaporizador x FGF(l/min)x ktte del halogenado.
Kttes: Isoflurane 3; sevoflurane 3.3; desflurane 2.85.
Igualmente, se hicieron las siguientes recomendaciones: diluir el remifentanil en 500cc/SSN. Para prevenir recuerdos intraoperatorios, durante el mantenimiento no permitir que la Fe del halogenado sea menor de 0.4 CAM 11,12 Relajante adicional: B. de rocuronio 0.1- 0.3 mg / Kg. i.v. c/25 min. o cisatracurio 0.025 - 0.05 mg/Kg. Bradicardia que requiera tratamiento (FrC < 50/min): atropina 0.5 mg i.v. Presión arterial media (PAM) baja que no responde a líquidos endovenosos, ni a disminución de la profundidad: effortil 2 mg i.v. c/5 min. Taquicardia y/o PAM alta que no responde al aumento de la profundidad anestésica: metoprolol 2.5 mg i.v.
Análisis Estadístico:
Se diseñó un estudio tipo ensayo clínico controlado de aleatorización secuencial. Basándonos en estudios previos (13), en pacientes ambulatorios, calculamos el tamaño de la muestra, de manera que el tiempo hasta la apertura ocular de 5.1 ± 2.9 (promedio y desviación estándar) y 10.2 minutos después del mantenimiento con desflurane e isoflurane respectivamente, produjeran una tasa de error tipo1 = 0.05 y una potencia del 95% (error tipo 2 = 0.05). Por lo tanto, el tamaño de la muestra se estimó en 9 pacientes por grupo, la cual se ajustó en un 10% por pérdidas, dando un total de 10 pacientes por grupo. Para las variables continuas se fijaron medidas de tendencia central y de dispersión como promedios (media) y desviaciones Standard (±); se determinaron proporciones y diferencias de proporciones para las variables categóricas. Se realizó análisis de varianza para más de dos grupos, para determinar la existencia o nó de diferencia entre los grupos (test de la F); Para variables categóricas se utilizó el test exacto de Fischer. Valores de p< 0.05 fueron considerados significativos. Los formularios recolectados fueron sistematizados, empleando un programa de chequeo inmediato, diseñado con el paquete epidemiológico Epi-Info, 2000.y seguidamente transferidos y analizados con el paquete estadístico Stata 8.0.
RESULTADOS
Se recolectaron un total de 70 pacientes, 10 por grupo, sin presentarse pérdidas ni censuras. Las especialidades quirúrgicas fueron: cirugía general, ginecología, ortopedia, oftalmología, plástica y máxilo facial. No se presentaron complicaciones intraoperatorias, ni se relató despertar, ni recuerdo intraoperatorio. Los grupos eran comparables con respecto a la edad, sexo, peso, talla, estado físico, duración de la cirugía y duración de la anestesia. Ver tabla No.1. El promedio de edad fue de 39 años, el peso de 66.15 Kg., la talla de 1.63 Mts. y el IMC de 25.59. La duración de la cirugía y la anestesia tuvo un promedio de 66.38 y 88.54 minutos respectivamente. No se presentaron diferencias significativas entre los grupos, al igual que no las hubo respecto al ASA y el género.
El perfil de recuperación mostró igualmente diferencias para todas las variables evaluadas; los tiempos desde el final de la administración del halogenado hasta: la apertura ocular, el obedecer órdenes, recobrar la memoria y la orientación fueron significativamente más cortos en los grupos que recibieron desflurane (grupo 6 y 7), comparados con los grupos uno y dos. Los tiempos de recuperación del grupo Isoflurane-remifentanil son comparables con los obtenidos por los grupos con sevoflurane (p = 0.774). La puntuación de aldrete, al ingresar a recuperación, fue significativamente menor en los grupos control y dos (isoflurane e Isoflurane/N2O) comparados con los demás, a excepción del grupo cuatro (sevoflurane/ N2O). El grupo 7 alcanzó un puntaje de Aldrete >8, 14.77 min, antes que el grupo1. (21.21 vs. 6.44, p<0.000). Ver tabla No. 3.
Máximo el 30 % de los que recibieron isoflurane y el 40% de los que recibieron sevoflurane, pueden pasar directamente del quirófano a la sala de recuperación, fase II (UCPA II), saltando la unidad de cuidados post-operatorios inmediato, fase I (UCPA I) mientras el 90% de los pacientes del grupo 7 cumplen criterios para ello (aldrete>9). Ver figura No.1.
El tiempo medido para dar el alta fue tres veces menor en los pacientes que recibieron Desflurane-remifentanil, que en los que recibieron isoflurane y 46% menor que en los de sevoflurane- N2O. No hubo diferencias entre sevoflurane y grupo 3.
]]> Encontramos que la FE al final de la cirugía se relaciona directamente con los tiempos de recuperación; entre mayor sea ésta, mayor es el tiempo de recuperación.El análisis de costo parcial (sólo consumo de drogas) evidenció diferencias respecto al valor del uso del halogenado, cuyo costo por minuto fue significativamente mayor en los grupos cuatro al siete, comparados con los grupos uno al tres, entre los cuales no se presentaron diferencias. El costo por minuto de mantenimiento, fue notablemente menor en el grupo 1. Los costos fueron mayores en los grupos en los que se utilizó óxído nitroso. Encontramos que resulta más económica la combinación de mantenimiento remifentanil- desfluorane, que la de sevoflurane - óxído nitroso. Ver tabla No. 4.
Los efectos secundarios como náuseas, vómito y dolor postoperatorio no mostraron diferencias significativas. Ver tabla No. 5.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Pensar en ahorro de costos en anestesia, exige no sólo la atención al valor de adquisición de los medicamentos, sino también, tomar en cuenta el resultado y los efectos asociados.
]]> Las conclusiones en cuanto a los cuidados y procedimientos, deben estar basadas en elementos científicos, sin olvidar la parte financiera, asegurando que nuestros usuarios reciban el cuidado que merecen, sin ocasionar sobre costos a la institución.14, 15Estudios previos que hablan de "Fast tracking", promulgan que no todos los pacientes que reciben anestesia general deben ingresar a la UCPA I 16,17; en nuestro estudio el 90% de los pacientes del grupo 7, cumplen criterios de traslado a la UCPA II.
Confirmamos datos encontrados previamente, en cuanto a que la recuperación postoperatoria inmediata, ocurre más rápidamente luego del mantenimiento anestésico con Desflurane, que con los otros halogenados. 18- 23 pero a diferencia de éstos, sí encontramos estadísticamente, un menor tiempo hasta el alta. Nuestros criterios del alta fueron semejantes a los estudios previos 24. La diferencia pudo haber estado, en que nosotros, tomamos en cuenta el tiempo hasta cuando se cumplieron criterios, no hasta cuando el paciente por razones logísticas o administrativas abandonaba el servicio. Además, muchos de los otros estudios utilizaban opioides de vida media más larga y a dosis por horario, sin importar la profundidad anestésica. Estudios en obesos y ancianos corroboran nuestras observaciones. 25-28
Es claro que entre más alto sea la CAM del anestésico al terminar la cirugía, mayor será el tiempo necesario para recuperarse, dato confirmado en nuestro estudio, que observó además, que la mayor disminución de la CAM ocurre con el uso de remifentanil. En 1996 Lang, E y colaboradores, habían descrito la disminución de la CAM a diferentes concentraciones sanguíneas de remifentanil. 8
Una baja solubilidad permite la utilización de menores tasas de flujo de gases frescos y, por ende, una mayor economía.29,30 Para facilitar la comparación entre grupos, se protocolizó el empleo de un FGF de 1 litro/min, pero, gracias a las propiedades farmacocinéticas del Desflurane, éste, se puede utilizar a un menor flujo, permaneciendo la concentración inhalada y alveolar más cercana a la concentración de entrega del vaporizador. (31) Es así como, si hubiéramos trabajado con FGF de 600cc/min, habríamos ahorrado aproximadamente un 30% en el valor por min de mantenimiento, $383.24 min de anestesia con Desflurane-remifentanil no muy superior a los $ 347.65 min del mantenimiento con Isoflurane- N2O. Al convertir a dolares el costo por minuto de mantenimiento de este estudio, y al compararlo con estudios previos, encontramos valores y diferencia entre grupos, muy semejantes. 1
El N2O, disminuye las necesidades de Halogenado para el mantenimiento de la anestesia, no en la misma proporción que lo hace el remifentanil, por lo que no mejoró el perfil de recuperación, como se había demostrado en trabajos previos 18- 23, 32, 33, ni disminuyó en mayor grado el consumo de halogenado, siendo su costo por minuto 1.8 veces mayor. Por lo que no aconsejamos su uso en el mantenimiento anestésico. No podemos afirmar que la adición de N2O aumente la incidencia de NVPO.
Encontramos que el Isoflurane, como único medicamento de mantenimiento, es la técnica más económica, pero con los peores perfil de recuperación y tiempo hasta el alta.
El Sevoflurane muestra un mejor perfil de recuperación que el Isoflurane, como lo confirman diversos estudios; 17-23,34 al compararse con el desflurane muestra mayores tiempos de recuperación, que prueban y están en contra de observaciones previas 17-23,35 El uso de sevoflurane es indiscutible como inductor anestésico en pediatría y en adultos seleccionados (36-38), pero dista de ser el halogenado de elección para el mantenimiento, debido a su alto costo, sin una clara ventaja de recuperación frente a los otros gases. Además, no se puede aplicar a flujos bajos, según recomendaciones de la Food and Drug Administration (FDA), es decir, a FGF <1L/min, ni > 2 CAM/hora. 39 Por lo que no recomendamos su uso rutinario en el mantenimiento de la anestesia general. Las incidencia de naúseas y vómito postoperatorio encontradas, fueron comparables con las halladas anteriormente 5, 19, 40-42, sin ningún factor que pudiera predecirlo.
Somos conscientes que nuestro estudio falló, en el tipo de aleatorización y los demás sesgos que pudieron darse, pero éstos se repartieron por igual hacia todos los grupos. El enmascaramiento, a pesar de ser ideal en este tipo de estudios, por razones logísticas, sólo se hizo para el paciente y el analizador, pero los investigadores garantizamos la exactitud de los datos.
Teniendo en cuenta las ventajas encontradas, conocidas y confirmadas en este trabajo, y a sabiendas que el costo obtenido en nuestro estudio fue mayor usando desflurane, proponemos un nuevo estudio empleando este anestésico con un FGF 1 litro /min y con analizador de gases, como el halogenado de elección para el mantenimiento de la anestesia en: cirugía ambulatoria mayor de una hora de duración; pacientes cuya condición clínica requiera un rápido despertar; aquellos con riesgo postoperatorio de aspiración y obstrucción de la vía aérea, para que recobren rápidamente el control activo de su vía aérea con tos eficiente; obesos; ancianos y pacientes con falla hepática y/o renal.
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Enviado para publicación: marzo 5 / 2005 - Aceptado para publicación: noviembre 24 / 2005
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