ARTíCULO DE REFLEXIÓN
¿Reanimación agresiva o hipotensión permisiva?
Rompiendo paradigmas en trauma
Jorge Enrique Bayter Marín1, Alejandro Bayter Marín1, Douglas Leal2,Juan Guillermo Barrera3,Ligia Cecilia Mateus4
1MD, Anestesiólogo. Clínica Bayos. Email. jokibay@yahoo.com
2Residente I año anestesia-UIS
3MD, Cirujano vascular. Fundación Cardiovascular de Colombia
4MD, Cirujana general. Fundacion Cardiovascular de Colombia
En el transcurrir de los años, todo paciente politraumatizado que se encuentre hipotenso ha sido sinónimo de reanimación agresiva con líquidos hasta alcanzar la normotensión antes de llegar a cirugía, esto ha hecho que la mortalidad preoperatoria en trauma no haya mejorado y que sea la anemia aguda por causa del sangrado la responsable de este fatal desenlace La respuesta fisiológica del organismo busca frenar la hemorragia y tratar de mantener el flujo sanguíneo a órganos vitales. La reanimación agresiva lleva a mayor sangrado por ruptura de la respuesta fisiológica que el organismo monta y del coágulo inmaduro formado y por ende a mayor mortalidad. Hoy la mayoría de los estudios en animales y los pocos en humanos han demostrado que la reanimación hipotensiva, que consiste en infundir liquidos solo hasta que el paciente tenga pulsos centrales (tensión arterial sistólica 60- 70 mm Hg.), ha permitido que mayor numero de pacientes lleguen vivos al quirófano para realizar el control del sangrado y la corrección de las heridas, objetivo fundamental del paciente con trauma penetrante que se encuentra hipotenso.
Palabras clave: Reanimación moderada, hipotesión, presión arterial media, líquidos preoperatorios. (Bireme).
SUMMARY
In the last few years multiple trauma victims found to be hypotense, have been subejct to agresive resuscitation with cristaloids until normotension is achieved before proceeding with the surgical management. This have made the preoperative mortality in trauma remain unchanged, being the secondary acute anemia the responsible for this fatal outcome.
The normal physiologic sympathetic response aims to stop the bleeding while mantaining adecuate perfusion to vital organs. The agressive reanimation promotes the continuous bleeding by breaking the newly formed immature clot and by interrupting the normal vasomotor response of the vacular tree, leading to an increased morbidity and mortality.
Up today, most of the animal studies and the few already conducted in human subjects, have shown that the hypotensive reanimation, wich consists in infusing cristaloids only to reach a sistolic blood pressure of 60-70mmHg (palpable central pulses),constitutes a reliable therapeutic regime that allows an increased number of patients to be conducted to the operating room to control bleeding and do the definitive treatment, which is the main goal in the patient affected by trauma.
Key Words: Conservative resuscitation, hypotension, mean arterial pressure, preoperative fluids. (Bireme).
INTRODUCCIÓN
En décadas pasadas incluso hoy en día en muchos centros, el paciente hipotenso de origen traumático es sinónimo de reanimación agresiva con elevación de piernas ó posición de Trendelenburg, uso de cristaloides, coloides, plasma o soluciones hipertónicas, e incluso la utilización de vasopresores, con la única finalidad de obtener la normotensión. Pero en realidad la agresividad en el manejo del paciente politraumatizado en estado de shock mejora la sobrevida?, Es la normotensión sinónimo de sobrevida y la hipotensión de muerte?, Estas preguntas se deben resolver bajo la evidencia actual antes de decidir el manejo sistemático del paciente y es lo que trataremos de dilucidar en las siguientes paginas para contribuir de manera positiva en el desenlace final de esta patología.
]]> El paciente politraumatizado hipotenso se muere por el sangrado, en las horas iniciales antes de llegar al quirófano y si sobrevive a la intervención quirúrgica tiene que atravesar en mayor o menor grado por una respuesta inflamatoria sistémica que puede ser letal, dependiendo de la intensidad de la injuria y de la reanimación. Pero la pregunta sigue siendo: ¿ser agresivo en el manejo inicial precipita la muerte o mejora la sobrevida? ó en otras palabras, ¿debo ser cauto o agresivo en el manejo del politraumatizado en shock?.ESTADÍSTICAS EN TRAUMA
Solo el 8% de todas las víctimas de trauma, ya sea penetrante o contundente, presentan hipotensión derivada del trauma. Aquellos que sufren de trauma pero no presentan hipotensión, están fuera de la discusión en este artículo.
De este 8% que llegan hipotensos, 1/3 son hipotensos por otra causa diferente a la hipovolemia, como neumotórax, dilatación gástrica, ingestión de drogas etc. casos en los cuales la sobrevida, si el tratamiento es el adecuado, es del 100%1. Otro tercio de estos pacientes están hipotensos como consecuencia de sus heridas y mueren tempranamente en el curso de su evaluación y tratamiento, generalmente por causa del sangrado; en éstos podemos tener nosotros alguna relevancia, porque este grupo el que se ha mantenido en el correr del tiempo y aquí puede tener alguna incidencia la forma y la calidad de nuestra reanimación. En realidad solo el 2 a 3% de los pacientes con trauma tienen hipotensión derivada de la pérdida sanguínea y son ellos el objeto de este debate2.
DEFINICIONES EN REANIMACIÓN HÍDRICA
A. Hipotensión deliberada o hipotensión con-trolada. Es aquella que se utiliza solo en el intraoperatorio, en pacientes no traumatizados, normovolémicos, que ingresan normotensos a salas de cirugía. El propósito es inducir hipotensión definida como una presión sistólica entre 80 a 90 mm de Hg o una presión arterial media entre 50 y 60 mm Hg., con la finalidad de reducir las pérdidas sanguíneas y mejorar el campo operatorio en cirugías como rinoplastia, de tímpano o craneotomías por tumor o para clipaje de aneurisma y en cirugía vascular mayor como aorta. En la hipotensión controlada se busca inducir hipotensión en pacientes normovolémicos, preservando el flujo y función de los órganos; para lograrlo, en teoría se requiere evaluación constante del volumen intravascular con monitoreo hemodinámico invasivo. Esta hipotensión controlada no es el propósito de la siguiente revisión, pero se menciona porque generalmente se confunden los términos3.
B. Resucitación retardadaEl propósito es retrasar todas las medidas de reanimación, hasta que el paciente está en salas de cirugía y se ha controlado el sangrado. Por lo tanto este es un periodo hipotensivo intencional sin ninguna clase de reanimación3.
C. Hipotensión permisiva En este tipo de reanimación en pacientes con trauma, se usa terapia hídrica restringida, con el propósito de aumentar parcialmente la tensión arterial sin alcanzar la normotensión y así garantizar un flujo sanguíneo mínimo a los órganos vitales3.
RESPUESTA FISIOLÓGICA DEL ORGANISMO AL SHOCK
El cuerpo humano responde a una aguda y severa pérdida de sangre activando cuatro sistemas mayores:
]]> A. Sistema Hematológico: Libera mecanismos para frenar la hemorragia formando un coágulo inmaduro, cuando el vaso dañado expone su colágeno, con activación de la cascada de coagulación, contracción de vasos que sangran y liberación de tromboxano. Sobre esta malla plaquetaria se estabiliza el coágulo con depósito de fibrina. Toda esta cascada se puede alterar, con la administraron agresiva de líquidos que diluyen los factores de coagulación y ejercen un efecto mecánico sobre el coagulo, terminan por romperlo.B. Sistema Cardiovascular: Si la hipovolemia excede el 20%, la frecuencia cardiaca aumenta en un intento de mantener el gasto cardiaco; cuando ésto en un momento dado no es suficiente, el organismo trata de mantener el gasto sólo a los órganos vitales (corazón, cerebro, riñón). La distribución del gasto cardiaco se organiza dependiendo de la innervación Alfa o Beta de cada órgano, así la piel, los tejidos periféricos y la vasculatura esplácnica que tienen alta intervención alfa adrenérgica experimentan vasoconstricción intensa. Como resultado de esto, el flujo sanguíneo de la mucosa intestinal disminuye rápidamente, con pérdida de la barrera de esta mucosa, zonas de microisquemia, con la consiguiente traslocación bacteriana y liberación de citoquinas (IL 1, IL 6, FNT) y prostanoides que inician la respuesta sistémica al shock, responsable de las complicaciones tardías en aquellos pacientes que sobreviven, todo esto para tratar de mantener un flujo adecuado de sangre a los órganos vitales4,5.
C. Sistema Renal: La intervención renal consiste fundamentalmente en tratar de preservar el volumen intravascular, con la activación del sistema Renina-Angiotensina- Aldosterona, que aumenta la resorción de sodio y por ende de agua, llevando al paciente a oliguria inicialmente con función renal normal.
D. Sistema Neuroendocrino: Con la hipotensión se libera hormona antidiurética (ADH), que lleva a aumentar la resorción de agua y cloruro de sodio por el tubulo distal.
Como vemos, esta respuesta fisiológica que monta el organismo lo que quiere es tratar de frenar la hemorragia, disminuir las pérdidas sanguíneas, disminuir las pérdidas de líquidos por orina y tratar de preservar el flujo sanguíneo a los órganos principales de la economía, mientras se logra el control del daño. Si nosotros en algún momento rompemos bruscamente este mecanismo, sin control del sitio de hemorragia, lo que hacemos es romper el coagulo, aumentar la hemorragia y por consiguiente empeorar el pronóstico6. El objetivo en trauma penetrante es siempre el control de la hemorragia, antes de cualquier estrategia de reanimación.
ALTERACIONES MICROCIRCULATORIAS SECUNDARIOAS AL SHOCK
El Shock es un disbalance entre la entrega y la demanda de oxígeno en los tejidos. En estados de hipovolemia, al disminuir el flujo sanguíneo, se aumenta la extracción de oxígeno, pero hay un punto crítico en el que la entrega de oxígeno es tan baja y la extracción está en su máximo que no alcanza a satisfacer las demandas metabólicas de la célula y tiene que iniciar el metabolismo anaeróbico, con acidosis intracelular y deterioro progresivo de la función orgánica, inactivación de la bomba sodio-potasio- ATPasa, edema intracelular, entre ellas edema de la células endoteliales hipóxicas; adhesión de leucocitos PMN activados al endotelio, con exclusión de algunos vasos microscópicos, que conlleva a perfusión heterogénea de la microcirculación (Shunt periférico); liberación de mediadores vaso activos y radicales libres de oxígeno; pérdida de la continuidad capilar, edema intersticial y por ende mayor deterioro del flujo sanguíneo y de la entrega de oxígeno a los tejidos, con mayor liberación de mediadores inflamatorios, creando una respuesta sistémica circular que termina en falla multiorgánica; esto complica la evolución y puede llevar a la muerte a aquellos pacientes que sobreviven del shock7.
CÓMO DISMINUIR LA MORTALIDAD EN SHOCK HIPOVOLÉMICO?
En los últimos años con el impacto del cuidado intra y postoperatorio, el monitoreo hemodinámico y metabólico cercano, la tecnología en las unidades de cuidados intensivos, el conocimiento de la respuesta inflamatoria al trauma, el entrenamiento del personal en el cuidado del paciente crítico y el soporte avanzado, se ha logrado disminuir en alguna medida las complicaciones y mortalidad postoperatoria derivada de la respuesta inflamatoria sistémica y la disfunción multiorgánica que se genera en los pacientes que han estado en shock prolongado. Pero ha permanecido inalterable en el tiempo la mortalidad prehospitalaria del paciente hipotenso en shock. Hoy en día se siguen muriendo 1/3 de los pacientes hipotensos por trauma antes de llegar al quirófano; algo está pasando con las estrategias de reanimación en estos pacientes. En las últimas 2 décadas, la implementación de agresividad en el manejo con 2000 cc de líquidos, normotensión y conservación de diuresis no ha mejorado la sobrevida antes de llegar al quirófano; ¿será que llegó la hora de tomar otros rumbos en la reanimación inicial de estos pacientes?, ¿es la hipotensión permisiva la nueva estrategia de manejo en el milenio que inicia?
EVIDENCIAS EN HIPOTENSIÓN PERMISIVA
]]> Estudios en animalesPor lo complicado de reproducir el escenario de trauma, hipotensión y shock y más aún de hacer estudios controlados en humanos, el 98% de estudios se ha realizado en animales y se trata de extrapolar estos resultados en humanos. Estas investigaciones se han realizado principalmente en cerdos y en ratas. Kowalenko y colaboradores8 realizan un modelo en cerdos anestesiados en los cuales se inducía shock hemorrágico mediante aortotomía y sangrado hasta alcanzar una presión arterial media de 30 Mm. de Hg. Luego definieron 3 grupos, en el primero se realizó reanimación hipotensiva (llevar TAM hasta 40 mm Hg.); en el segundo grupo se realizó reanimación hídrica hasta alcanzar una presión normal o alta (80mm Hg.) y al tercer grupo no se reanimó. Se encontró que en el grupo de reanimación hipotensiva la sobrevida a una hora fue del 85%, en el de reanimación agresiva del 37% y en el grupo que no se reanimó del 12% y que la causa de la alta mortalidad en el grupo de reanimación agresiva fue el sangrado intraabdominal, que fue 5 veces mayor que en el grupo de reanimación hipotensiva (Tabla 1). Ellos concluyen que en caso de hemorragia no controlada, el intento de restaurar la normotensión con terapia hídrica agresiva incrementa la hemorragia y se falla en la mejoría de la supervivencia. Pero que el no reanimar lleva a mortalidad asegurada.
Capone y colaboradores (10) realizaron un estudio interesante en ratas, tratando de reproducir el escenario de trauma en humanos. En una primera fase prehospitalaria de 90 minutos, dejaron san grar a las ratas de forma no controlada y en estos 90 minutos a un grupo no lo reanimaron, a otro le realizaron resucitación hipotensiva y a otro reanimación hídrica agresiva hasta alcanzar TAM de 80 mm Hg. Luego entraron a una fase hospitalaria, donde realizaron control de la hemorragia y analizaron la sobrevida a 3 días. Encontraron mortalidad del 100% en el grupo de reanimación agresiva y en el grupo que no reanimaron y mortalidad del 40% en el grupo de reanimación hipotensiva (Tabla 2). llegando a las mismas conclusiones que Kowalenko; estos resultados han sido reafirmados en todos los estudios serios en animales10,11,12,13. (Tabla 3).
Estudios en humanos
Por las dificultades en la investigación de pacientes traumatizados hipotensos, hay pocos estudios, de los cuales el tradicional es el de Bickell14, en el que participaron 598 pacientes con herida penetrante en torso (de cuello a pubis), que se encontraron hipotensos en el lugar del accidente (TAS menor de 90 mm Hg.); a estos pacientes los paramédicos le manejaron la vía aérea con intubación orotraqueal u otros dispositivos, se insertaban 2 cánulas calibre 14 y se transportaron de inmediato al hospital. Se enrolaron los pacientes en 2 grupos; un grupo de reanimación agresiva a quienes se le infundió líquidos a chorro y sangre si ameritaban, desde el lugar del accidente. Y un segundo grupo de reanimación retardada o suspendida, en la cual se colocaban líquidos a 10 cc/hora y se suspendía toda reanimación hídrica hasta la llegada a salas de cirugía y después de anestesiados. Murieron 70 pacientes antes de llegar a cirugía, de numero similar en ambos grupos, la supervivencia en el grupo de reanimación agresiva fue del 62% y en el de reanimación retardada el 70%, mientas que las complicaciones postoperatorias fueron del 30% en el grupo de reanimación agresiva y 23% en el grupo de reanimación retardada (Tabla 4). El estudio, aunque mostró mejores tasas de supervivencia y menores complicaciones postoperatorias en el grupo de reanimación retardada, ha sido muy criticada por la aleatorización, el gran numero de salidas del estudio, el hecho de no poder cegarse, porque la terapia hídrica agresiva en el hospital parecía hipotensiva (promedio de 1600 cc de LEV) y porqué no evaluó las muertes. De todos modos, marca la pauta de una nueva era en la reanimación y nos muestra que retrasar, suspender o hacer reanimación hipotensiva por lo menos no aumenta la mortalidad. Dutton y Mackenzie15, teniendo en mente los efectos deletéreos de la reanimación agresiva con líquidos, realizaron un estudio en 110 pacientes en shock hemorrágico. A la mitad les hicieron reanimación hídrica normotensiva (hasta alcanzar tensión arterial sistólica de 100 mm Hg.) y a la otra mitad reanimación hídrica hipotensiva (hasta alcanzar TAS de 70 mm Hg.) y encontraron una sobrevida global del 92%, con cuatro muertes en cada grupo. Concluyeron que la reanimación hipotensiva no aumenta la mortalidad y que si evitamos la reanimación agresiva, seremos capaces de disminuir en gran medida la mortalidad prehospitalaria (Tabla 5).
CÓMO HACER REANIMACIÓN HIPOTENSIVA Y CUÁNTO TIEMPO PUEDO HACERLO?
Para hacer reanimación hipotensiva hay que tener metas y objetivos claros. En un paciente con trauma penetrante, hipotenso, con sospecha de sangrado el objetivo principal es que llegue vivo al quirófano para hacer el control de la hemorragia, la corrección de las heridas y la reanimación exitosa. Lo que se busca es tratar de disminuir el sangrado, para aumentar el tiempo de sobrevida; en este lapso de tiempo antes de llegar al quirófano, el paciente se mantiene con una presión de perfusión mínima a órganos vitales, asegurando entrega de oxigeno adecuada a órganos vitales, sin romper la cascada fisiológica al shock, tratando de mantener el coagulo inestable formado y manteniendo una volemia mínima16.
En estado de hipotensión y shock en el contexto de una herida penetrante, nada debe retrasar la llegada al quirófano y mucho menos la incapacidad de la canulación venosa, se intenta en 2 oportunidades en el escenario prehospitalario y si es imposible la canulación, se traslada al paciente en hipotensión permisiva y en muchos casos en reanimación suspendida, hasta su llegada al hospita16,17.
]]> Con respecto a los líquidos que se deben administrar en trauma, hay mucha discusión pero Revell publica un consenso17, en el cual nos dice que los líquidos no deben ser administrados en trauma hasta que la hemorragia no sea controlada; bolos de 250 cc de cristaloides deben ser administrados si el paciente no tiene pulsos, hasta obtener pulso radial (tas de 80 a 90 mm Hg.); al obtener pulso radial se debe suspender toda terapia hídrica17. Si la herida es penetrante en torso (de orquilla esternal al pubis), el objetivo es sólo obtener pulso carotideo o femoral (TAS entre 60 y 70 mm Hg.)18. Con respecto al tiempo ideal de hipotensión permisiva, es el mínimo posible, hay pocos estudios en humanos para responder esta pregunta, pero Bickell14 mostró tiempos de 1 hora 30 minutos entre el trauma y la llegada al quirófano en reanimación suspendida con una sobrevida del 70% y en animales se ha mostrado una sobrevida máxima de 120 minutos en reanimación suspendida10.LA REANIMACIÓN HIPOTENSIVA ES BENEFICIOSA PARA TODOS LOS PACIENTES?
La reanimación hipotensiva no es beneficiosa para todos los pacientes, puesto que períodos de hipoperfusión, ya sean largos o cortos, puede llevar a efectos deletéreos sobre órganos principales y el paciente puede salir vivo del trauma pero con secuelas muy graves que imposibiliten su diario vivir. La principal contraindicación de la reanimación hipotensiva es el paciente con Trauma Cráneo Encefálico asociado, en el cual todos los intentos de reanimación se deben orientar al cerebro y a prevenir el daño secundario desde el mismo momento del trauma, manteniendo una presión de perfusión cerebral adecuada (PPC); esto se logra manteniendo presiones arteriales normales o altas, líquidos endovenosos suficientes, además el paciente se debe mantener bien oxigenado y ventilado. La premisa es que si el paciente logra sobrevivir, lo haga con su cerebro funcionando adecuadamente18.
Algunos estudios como el de Cork19, han podido evaluar el impacto de la reanimación hídrica agresiva, en pacientes politraumatizados que además presentaban TCE severo, con índice de trauma mayor de 16 y Glasgow de ingreso al hospital menor de 8. Estos pacientes tenían una consideración especial, que se manejaron en UCI desde el ingreso y se reanimaron de manera agresiva con líquidos e inotrópicos para mantener PPC de 80; los que lo requirieron se pasaron a cirugía para corrección de otras lesiones, obteniendo muy buenos resultados a los 90 y 180 días. La sobrevida fue del 94%, los resultados neurológicos aceptables o buenos en el 74% y aunque la sobrevida fue muy buena, un 20% quedaron en estado vegetativo. De todos modos, estos resultados nos orientan hacia la reanimación agresiva en politraumatismo y TCE, ya que la mortalidad en un paciente con este tipo de trauma e hipotensión es del 50% y si se le suma la hipoxia es del 70%. Por esto Chesnut nos dice que esta hipotensión se debe controlar rápidamente con líquidos y que un 40% de pacientes necesitarán vasopresores, con la idea de mantener una PPC de 80 mm de Hg. y así evitar la tan temida respuesta secundaria20.
Existe otro grupo de pacientes en quienes se debe evitar en lo posible la hipotensión permisiva y son los pacientes con enfermedad cardiaca isquémica, IAM previo con compromiso de la función cardiaca, enfermedad carotidea, enfermedad vascular periférica severa y disfunción renal. El problema radica en que en el momento del trauma no se conoce la existencia de estas patologías, razón por la cual algunos autores han decidido retirar a los ancianos, que generalmente se acompañan de estas patologías, de la indicación de reanimación hipotensiva, pero el futuro de la reanimación va orientada hacia la reanimación con bajos volúmenes en el anciano y en trauma cerrado18.
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
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