RESUMEN

Objetivos: Elaborar y validar una guía de manejo del paciente pediátrico con estómago lleno.

Objetivos específicos:

- Definir y aprobar el modelo
- Capacitar el recurso humano
- Elaborar y validar la guía
- Gestionar la implementación

Resultados: Luego de hacer una revisión completa de la información recolectada, y de haber realizado y analizado una encuesta a anestesiólogos del país, se dan una serie de recomendaciones sobre la inducción. Se sugiere como mejor posición la semifowler, utilizar la maniobra de Sellick, colocación de sonda naso u orogástrica preoperatoria en pacientes con abundante contenido gástrico líquido, utilizar sonda 14 french, preferir la técnica de secuenca rápida por vía intravenosa con intubación orotraqueal utilizando neumotaponador; utilizar succinilcolina, y como alternativa rocuronio a dosis mayores o iguales a 0,9 mg/kg; si el acceso venoso es difícil, continuar intentándolo (considerar vía intraósea) o realizar técnica inhalatoria; utilizar medidas farmacológicas para disminuir el riesgo de broncoaspiración; extubar el paciente despierto.

Conclusiones:

1. Las guías de práctica clínica son herramientas útiles para la toma de decisiones.
2. En anestesiología pediátrica la evidencia clínica es escasa.
3. Los anestesiólogos deben tomar decisiones importantes en el ejercico de su profesión.

Palabras clave: paciente pediátrico, vía aérea, guías de práctica clínica.

SUMMARY

Objectives: To elaborate and to validate a guide of handling the pediatric patient with full stomach.

Specific objectives:

Methodology: A systematic revision of medical literature was made; the steps followed were: conformation of a work group, qualification of the human resources, elaboration of the clinical questions, search of the literature, elaboration of the guide, and validation by peers.

Results: After making a complete revision of the collected information, and having made and analyzed a survey to anesthesiologists of the country, a series of recommendations occurs at induction: the semifowler suggests itself like better position, to use the maneuver of Sellick, positioning of preoperative naso or orogastric tube in patients with high liquid gastric content, to use sounding 14 french, prefering the technique of fast sequence by intravenous route with cuffed orotraqueal intubation; using succinilcolina, and like alternative, rocuronio to greater or equal doses at 0,9 mg/kg; if the venous access is difficult, it continues trying it (considers intrabony), way or makes inhalatory technique; use farmacológical measures to diminish the broncoaspiration risk; estube the patient in a awake fashion.

Conclusions:

1. GPC are useful tools for taking decisions. 2. In pediatric anesthesiology, clinical evidence is scarce. 3. Anesthesiologists must make important decisions in the professional exercise.

Key words: pediatric patient, airway management, practice guidelines.

5.10.1 Resumen de la evidencia. Se encontraron dos metaanálisis, cuatro ensayos clínicos, tres estudios descriptivos, una carta al editor, un reporte de caso, una encuesta internacional y una encuesta nacional.

En el mismo año, J. Brimacombe publicó otro estudio definido como metaanálisis, con una recopilación sistemática de estudios descriptivos y reportes de casos de aspiración pulmonar asociados a máscara laríngea, su incidencia, la identificación de factores de riesgo y la morbilidad. En los estudios descriptivos, encontró 12.901 pacientes: 2.391 (20%) niños (<18 años), con promedio de edad de 5 años, con una incidencia global de 2,3 x 10.000, sin casos de aspiración en niños. Sin embargo, en los 18 reportes de casos de aspiración se encontraron dos pacientes pediátricos. La mayoría de los pacientes con aspiración tenían uno o más factores predisponentes: anestesia de urgencia, no ayuno, obesidad, disfunción neurológica, cirugía gástrica previa, cirugía abdominal superior electiva, posición de Trendelemburg con distensión abdominal, profundidad anestésica inadecuada, vía aérea difícil, administración de opiodes, trauma o reflujo gastroesofágico. Se presentaron tres complicaciones pulmonares, sin morbilidad a largo plazo. El trabajo concluyó que la aspiración pulmonar asociada a la máscara laríngea es rara y tiene una incidencia comparable a la del tubo endotraqueal o la máscara facial en pacientes de bajo riesgo; así mismo, los criterios de exclusión de la máscara laríngea en anestesia deben incluir los pacientes con uno o más factores de riesgo asociados a aspiración pulmonar⁷. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia V (serie de casos: pacientes agupados en serie, falta de grupo control).

En el año 2001, O. Ozlu et al., publicaron un ensayo clínico, aleatorio, donde se investigó el pH esofágico distal, comparando la máscara laríngea, el tubo endotraqueal y la máscara facial, en 58 niños con promedio de edad de 3,5 ± 1,5 años (DE), de bajo riesgo y cirugía electiva; se encontró que los grupos fueron similares con respecto a datos demográficos, duración de anestesia, con valores de pH similares entre los tres grupos. El estudio concluyó que la máscara laríngea no incrementa el riesgo de reflujo gastroesofágico comparada con la máscara facial o el tubo endotraqueal en niños con bajo riesgo de aspiración, durante la respiración controlada y en cirugías cortas (<20 minutos)53. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia III (estudios de cohorte, no aleatorios, controlados, prospectivos) y la intervención, categorizada como beneficio neto (la intervención es claramente mas buena que dañina).

En el año 2004, C. Keller et al., publicaron casos de aspiración pulmonar asociados con la máscara laríngea y realizaron una revisión de la literatura acerca del tema. Encontraron 20 casos de aspiración pulmonar, de los cuales 6 fueron niños; 14 de los casos tenían factores predisponentes que pudieron aumentar el riesgo de aspiración: inadecuada profundidad anestésica, cirugía intraabdominal, enfermedad gastrointestinal superior, posición de litotomía, movimiento del paciente, intercambio de máscara laríngea por tubo endotraqueal, ayuno incompleto, trauma múltiple, múltiples intentos de inserción, opiodes, obesidad o balón desinflado. Se describe el primer caso reportado en la literatura mundial de muerte en un adulto por aspiración asociada a máscara laríngea. El trabajo concluye que, en el momento de elegir un dispositivo para el abordaje de vía aérea, debe hacerse con base en la selección adecuada del paciente y el tipo de cirugía, para reducir el riesgo de aspiración₅₄. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia V (serie de casos: pacientes agrupados en serie, falta de grupo control).

Con respecto a los nuevos prototipos de máscara laríngea, la Proseal es merecedora de un espacio en el manejo de la vía aérea del paciente pediátrico con estómago lleno. Ésta, por sus características de diseño, daría un mejor sello y un sitio de drenaje al contenido gástrico; sin embargo, al igual que la máscara laríngea clásica, es un dispositivo a baja escala del adulto, sin que corresponda verdaderamente a la anatomía del niño.

En el año 1993, en una carta al editor, J. Brimacombe et al. describieron un algoritmo para el uso de la máscara laríngea durante la intubación fallida en el paciente con estómago lleno. El algoritmo recomendado es el siguiente: la máscara laríngea debe ser considerada cuando hay falla para intubar un paciente con estómago lleno; el primer intento de inserción de la máscara laríngea debe ser con presión cricoidea; si no hay éxito, se recomienda liberar transitoriamente la presión para realizar un segundo intento de inserción. Si hay éxito, la posición supina se debe conservar y evitar movimientos del paciente para prevenir regurgitación y aspiración. Si el procedimiento continúa, se recomienda la respiración espontánea, para evitar dilatación gástrica y regurgitación₅₅. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia VIII (conjetura racional, consenso; prácticas aceptadas comunes antes de las guías basadas en evidencia).

En 2004, H. Shimbori et al., publicaron un ensayo clínico aleatorio, comparando la máscara laríngea clásica y Proseal sin balón dorsal número 2, en niños entre 1 y 6 años, de bajo riesgo quirúrgico y anestésico; encontraron que no hubo diferencias en la tasa de éxito durante el primer intento de inserción, presión de sello y acomodación valorada por vía fibroóptica. Se presentó menor trauma con Proseal; la inserción de la sonda de succión gástrica 10 F fue exitosa en 90% de los casos. El estudio concluyó que no hay diferencia entre máscara laríngea Proseal sin balón dorsal y clásica con respecto a sello y facilidad de inserción en niños₅₆. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia III (Estudios de cohorte, no aleatorios, controlados, prospectivos) y la intervención, categorizada como beneficio equilibrado (hay un importante equilibrio entre el beneficio y el daño).

En este mismo año, C. Keller et al., publicaron un reporte de caso de un niño de 5 años con ayuno, el cual se llevó a cirugía electiva (herniorrafia inguinal); se insertó una máscara Proseal número 2; al final del procedimient; regurgitó con salida de líquido por el drenaje de la máscara (10 cc); se pasó el fibrobroncoscopio y se evidenció una buena posición de la máscara y no se observó líquido en la glotis; se retiró la máscara con el niño despierto; se realizó secado y medición de pH a la superficie de la máscara que se apoya en la glotis, sin hallazgos sugestivos de secreción gástrica₅₇. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia V (serie de casos: pacientes agrupados en serie, falta de grupo control).

En el año 2005, K. Goldman et al., publicaron un ensayo clínico, aleatorio cruzado, comparando la máscara laríngea clásica y la Proseal con balón dorsal 2½, en 30 niños de bajo riesgo, con edad de 7,7±2 años (DE), peso promedio de 27 kg (rango 20-35), en cirugía electiva. Encontraron igual facilidad de inserción; la calidad inicial de acomodación y visión fibroóptica de las cuerdas vocales fue mejor para la máscara laríngea Proseal (p=0,01), con un uso de volúmenes tidales y presión pico más alta en diferentes posiciones (flexión, extensión máxima y neutra). Se presentó mayor entrada de aire al estómago con máscara laríngea clásica (p<0,05). La sonda gástrica se insertó sin dificultad en el primer intento en el 100% de los casos, con un adecuado drenaje. El estudio concluyó que la Proseal tiene un mejor sello y tolera presiones pico más altas con respiración asistida positiva; además, tiene un drenaje que facilita el vaciamiento gástrico en caso de necesitarse₅₈. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia III (estudios de cohorte, no aleatorios, controlados, prospectivos) y la intervención, categorizada como beneficio neto (la intervención es claramente más buena que dañina).

En este mismo año, estos autores publicaron un reporte de caso de un niño de 6 años de edad y 25 kg de peso, incluido en el estudio antes mencionado, donde la máscara laríngea Proseal previno la aspiración pulmonar de contenido gástrico regurgitado. Después de la inducción se observó líquido bilioso por el sitio de drenaje de la Proseal, se pasó una sonda gástrica fácilmente y se aspiró contenido gástrico; no se presentó ninguna anormalidad intra o postoperatoria; se retiró la máscara insuflada con el niño despierto₅₉. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia V (serie de casos: pacientes agrupados en serie, falta de grupo control).

En el año 2006, K. Goldmann et al., publicaron un ensayo clínico aleatorio, cruzado, donde compararon la máscara laríngea clásica y la Proseal con balón dorsal 1½ en 30 niños de bajo riesgo para cirugía electiva, con edad promedio de 15 meses (rango 2 – 30 meses). Se encontró que la facilidad de inserción fue similar para ambos grupos; la presión media de fuga en posición neutral, flexión máxima de la cabeza y volumen tidal medio máximo, fueron significativamente más altos con Proseal (p<0,01), la visión de las cuerdas vocales fue mejor con la máscara laríngea Proseal (p=0,01). En 8 pacientes ingresó aire al estómago con máscara laríngea clásica y nada con Proseal (p=0,05). La inserción de la sonda gástrica fue exitosa en 97% en el primer intento, con un menor número de reposiciones con Proseal. El estudio concluyó que la Proseal tiene un sello más efectivo que la máscara laríngea clásica en varias posiciones y facilita la inserción de una sonda gástrica₆₁. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia III (estudios de cohorte, no aleatorios, controlados, prospectivos) y la intervención, categorizada como beneficio neto (la intervención es claramente más buena que dañina).

En este mismo año, M. Wheeler publicó un estudio descriptivo, en 120 niños entre 4 meses y 13 años de edad, de bajo riesgo y cirugía electiva, a los cuales les insertó máscara laríngea Proseal, con una tasa de éxito en el primer intento de 94% y, en el segundo, de 100%, con éxito de inserción de la sonda gástrica en 100% de los casos y un umbral más alto de presión pico que lo reportado para niños con máscara laríngea clásica. Concluyó que la Proseal es una alternativa al tubo endotraqueal en procedimientos en los que se desea asistencia respiratoria con presión positiva en pacientes de bajo riesgo62. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia V (serie de casos: pacientes agrupados en serie, falta de grupo control).

La encuesta internacional de J. Morris realizada en 2001, reveló que los anestesiólogos utilizan el tubo endotraqueal como dispositivo de abordaje de la vía aérea en pacientes para inducción de secuencia rápida y, en caso de no poder intubar, utilizan la máscara laríngea como alternativa₂₆. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia VIII (conjetura racional, consenso; prácticas aceptadas comunes antes de las guías basadas en evidencia).

La encuesta nacional reportó que 92% de los anestesiólogos siempre utilizan tubo endotraqueal en los niños con estómago lleno, 7% utilizan máscara laríngea o tubo endotraqueal según el tipo de cirugía y la condición clínica del paciente y 1% siempre utiliza máscara laríngea₂₂. Este estudio fue clasificado con un nivel de evidencia VIII (conjetu ra racional, consenso; prácticas aceptadas comunes antes de las guías basadas en evidencia).

5.10.2 Discusión. El paciente pediátrico con estómago lleno, considerado de alto riesgo para aspiración pulmonar, requiere de una adecuada selección de los dispositivos de vía aérea que nos puedan brindar seguridad durante la inducción, mantenimiento y final de la anestesia, así como el posible uso a largo plazo en los pacientes que requieran unidad de cuidado intensivo.

La máscara laríngea es un dispositivo de elección en pacientes de bajo riesgo de aspiración pulmonar y cirugías de baja complejidad; está contraindicada en pacientes con uno o más factores de riesgo de aspiración pulmonar, ya que no provee suficiente protección contra la aspiración. La máscara laríngea Proseal es una alternativa en los pacientes con estómago lleno en quienes no se pueda acceder de una manera rápida y segura a su vía aérea (vía aérea difícil). En estos casos, es superior la máscara laríngea clásica por sus ventajas conocidas: fácil inserción y acomodación, evacuación gástrica si fuese necesaria, mejor sello con menor probabilidad de insuflación gástrica y, además de esto, posibilidad de respiración controlada con mayores presiones pico y mayores volúmenes tidales.

Con lo anteriormente mencionado, se considera que al momento de abordar la vía aérea en la inducción del paciente pediátrico con estómago lleno, el dispositivo de elección utilizado para asegurar la vía aérea es el tubo endotraqueal.

5.10.3 Recomendación. El dispositivo de elección para el abordaje seguro de la vía aérea en el paciente pediátrico con estómago lleno es el tubo endotraqueal. Hágalo.

En vía aérea difícil, la máscara laríngea Proseal es una alternativa. Considere hacerlo.

El uso del tubo endotraqueal como dispositivo para acceder de una manera segura a la vía aérea del niño y disminuir los riesgos de aspiración pulmonar en paciente pediátrico con estómago lleno, fue resuelto en la pregunta anterior de una manera clara. El uso del tubo endotraqueal con balón se extiende cada vez a edades menores con la ventaja que existe con respecto a la protección contra el contenido gástrico regurgitado, pero existe controversia acerca del uso del neumotaponador y sus posibles complicaciones, derivadas éstas de la presión que ejerce el balón sobre la mucosa traqueal del niño, que pudiese llevar a disminución de la perfusión sanguínea a este tejido, produciendo necrosis y estenosis subglótica.

5.11.1 Resumen de la evidencia. Se encontraron un ensayo clínico, tres estudios descriptivos, un modelo de simulación y una encuesta nacional.

En el año 1983, D. H. Browning et al., publicaron un estudio descriptivo donde se observó un 77% de incidencia de aspiración con tubo endotraqueal sin balón y 11% con tubo endotraqueal con balón en niños bajo ventilación mecánica₆₃.

En 1996, H. Valérie et al., publicaron un estudio descriptivo en 20 niños con respiración mecánica, edad promedio de 6,7 años (rango 5 meses-17 años); se les midió pH esofágico y traqueal; 8 niños (40%) presentaron reflujo gastroesofágico patológico; éste fue más frecuente en los niños que tenían tubo traqueal sin balón; por otro lado, 4 niños (20%) presentaron reflujo traqueal sin evidencia clínica de aspiración pulmonar, lo cual no se asoció a algún tipo especial de tubo traqueal, edad, medicamentos administrados o antecedente de reflujo gastroesofágico. El trabajo concluyó que el reflujo traqueal puede ocurrir en pacientes pediátricos sin antecedente de reflujo gastroesofágico y sin importar el tipo de tubo endotraqueal₆₄. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia V (serie de casos: pacientes agrupados en serie, falta de grupo control).

En 1997, Henry H. Khine publicó un ensayo clínico con 488 niños, con edades entre recién nacidos a término y 8 años, promedio de edad de 3 ± 2 años (DE), para cirugía electiva, aleatorios en dos grupos para el manejo de la vía aérea con tubo endotraqueal con y sin balón. Se utilizó la fórmula de Cole (edad/4+3) en la selección del tubo endotraqueal con balón y, Cole modificada (edad/ 4+4), sin balón. Encontró como resultado primario un mayor número de reintubaciones para situar bien el tubo endotraqueal, mayor contaminación de agentes anestésicos en la sala de cirugía y mayor flujo de gases frescos en el grupo en que se utilizó tubo endotraqueal sin balón, con igual incidencia de croup en ambos grupos. El trabajo concluyó que el uso de tubo endotraqueal con balón, utilizando la formula de Cole, en niños menores de 8 años que van a procedimientos bajo anestesia general, es mejor que utilizar tubo endotraqueal sin balón₆₅. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia III (estudios de cohorte, no aleatorios, controlados, prospectivos) y la intervención, categorizada como beneficio neto (la intervención es claramente más buena que dañina).

En el año 2004, Ch. Newth et al., publicaron un estudio en 860 niños, con promedio de edad de 1,5 años (rango intercuartil 0,3-6,8 años), en un periodo de 12 meses, donde describen la experiencia de la utilización de tubo endotraqueal con balón por tiempo prolongado en pacientes pediátricos críticos y su asociación a estridor postextubación. La escogencia del tubo endotraqueal la realizaron con base en la fórmula de Cole modificada (edad (años)/ 4 + 4) para tubo endotraqueal sin balón y 0,5 mm de diámetro menor con balón. El tubo traqueal con balón fue utilizado en los niños más enfermos y en los que mayor riesgo de muerte tenían por criterio médico. No se encontró diferencia en el uso de adrenalina racémica para el manejo de edema subglótico postextubación, la tasa de extubación exitosa o la necesidad de traqueostomía en ambos grupos. El trabajo concluyó que el tubo endotraqueal con balón de baja presión y alto volumen, con una adecuada selección de tamaño (fórmula Cole) y vigilancia de presión mayor de 20 cm de agua, puede ser seguramente utilizado por periodos prolongados, sin efectos a corto y largo plazo en niños menores de 8 años₆₆. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia V (serie de casos: pacientes agrupados en serie, falta de grupo control).

En el año 2006, R. Hoffman et al., describieron un modelo de simulación con 41 médicos de emergencias, promedio de 9,2 años de experiencia (rango 2-30 años), con el objetivo de determinar la habilidad para insuflar y estimar por palpación la presión segura en el balón del tubo endotraqueal (20 cm de agua). Encontraron que no hubo relación entre los años de experiencia y la sensibilidad al insuflar y palpar el balón. El trabajo concluyó que los médicos de emergencia son incapaces de insuflar a una presión segura por palpación el manguito del tubo endotraqueal, requiriéndose así el uso de dispositivos para facilitar una insuflación segura y una adecuada medida de la presión del balón del tubo endotraqueal⁶⁷. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia V (serie de casos: pacientes agrupados en serie, falta de grupo control).

La encuesta nacional reportó que 56% de los anestesiólogos prefieren utilizar tubo endotraqueal con balón en niños con estómago lleno, 42% lo utilizan según la edad y 3% lo prefieren sin neumotaponador ₂₂. Este estudio fue clasificado con un nivel de evidencia VIII (conjetura racional, consenso; prácticas aceptadas comunes antes de las guías basadas en evidencia).

5.11.2 Discusión. El tubo endotraqueal con neumotaponador se ha convertido en un instrumento de gran utilidad en los servicios de urgencias, quirófano y unidades de cuidado intensivo. En el paciente pediátrico con estómago lleno, este dispositivo, aplicando la fórmula de Cole para la selección del tamaño adecuado, ofrece ventajas sobre el tubo endotraqueal sin neumotaponador, porque hay menor manipulación de la vía aérea, al disminuir el número de laringoscopias y cambios de tubo, lo que hace que contribuya a reducir los factores de riesgo que aumentan la incidencia de aspiración pulmonar con sus complicaciones secundarias; tiene el mismo riesgo de reacciones adversas en el tracto respiratorio que el tubo endotraqueal sin neumotaponador; brinda seguridad al profesional de la salud porque existe menor contaminación de gases anestésicos en la sala de cirugía y a las instituciones de salud porque hay menor uso de flujo de gases frescos, lo que reduce costos. Debe dejarse claro que la ventaja por el uso del neumotaponador al proteger la vía aérea del contenido gástrico regurgitado no se ha avalado por estudios experimentales, sólo hay asociaciones teóricas entre su uso y una menor incidencia de este evento. Siempre debe vigilarse, por parte del personal de salud y de una manera cuantitativa, la presión del balón con dispositivos mecánicos o electrónicos. Una presión por debajo de 20 cm de agua es la más adecuada para disminuir las posibles complicaciones asociadas a hipoperfusión traqueal con necrosis, ruptura traqueal, estenosis y parálisis del nervio laríngeo recurrente. No se debe realizar de una manera manual porque su valor no es confiable, sin importar la experiencia de la persona que la realiza.

5.12 ¿El uso de medidas farmacológicas disminuye el riesgo de broncoaspiración?

En la práctica clínica se ha considerado que la broncoaspiración con contenido gástrico no partículado, con un pH < 2,5 y un volumen gástrico mayor de 0,4 cc/kg, son factores de riesgo clave para el desarrollo de neumonitis aspirativa; este concepto es basado en un estudio no publicado de Roberts and Shirely, en 1974, quienes instilaron un líquido de estas características en el pulmón de un mono rhesus, desarrollándose posteriormente todas las fases de la neumonitis aspirativa. Este estudio fue extrapolado a humanos y ha permanecido en la literatura médica1. Es importante tener en cuenta que la aspiración de contenido gástrico articulado puede causar grave daño pulmonar independiente del pH₆₈.

Ante esta perspectiva, se ha investigado ampliamente el impacto de los medicamentos con el fin de aumentar el pH y disminuir el volumen gástrico, buscando disminuir el riesgo y la letalidad de la aspiración pulmonar.

5.12.1 Resumen de la evidencia. Se encontraron cinco ensayos clínicos, un reporte de caso, una encuesta internacional y los datos de la encuesta nacional.

En el año 1991, O. Kemmotsu et al., publicaron un ensayo clínico, en 40 niños con edades entre 1 y 10 años, de bajo riesgo y cirugía electiva, que requerían anestesia general e intubación endotraqueal, donde comparan el efecto de la ranitidina intramuscular sobre el pH y el volumen gástrico. La población muestral se agrupo en forma aleatoria en tres grupos: ranitidina 1 mg/kg, ranitidina 2 mg/kg y placebo; el medicamento se administró 2 horas antes de la anestesia. Se encontró que el volumen de líquido fue más bajo con un pH mayor al momento de la inducción en los dos primeros grupos. Concluyeron que la terapia con ranitidina disminuye el volumen gástrico y aumenta el pH; por lo tanto, puede ser útil como premedicación para niños que tienen riesgo de aspiración pulmonar₆₉. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia III (estudios de cohorte, no aleatorios, controlados, prospectivos) y la intervención, categorizada como beneficio neto (la intervención es claramente más buena que dañina).

En el año de 1994, K. Kahoru Nishina realizó un ensayo clínico en 104 niños entre los 4 y 9 años, para cirugía electiva, en 4 grupos aleatorios: omeprazol/omeprazol, placebo/placebo, placebo/ omeprazol, omeprazol/placebo; la dosis de omeprazol fue de 1 mg/kg por vía oral. El primer medicamento se administró a las 9:00 p.m. el día anterior a la cirugía y el segundo a las 5:30 a.m; posteriormente, todos recibieron 10 cc/kg de jugo de frutas. La cirugía se inició a las 8.30 a.m; luego de asegurada la vía aérea, se pasó sonda orogástrica, realizándose vaciamiento para medir el volumen y pH. Se observó como resultado que los grupos con omeprazol/placebo y omeprazol/omeprazol tuvieron los más bajos volúmenes y el pH gástrico más alto. Se concluye que el omeprazol, a dosis de 1 mg/kg, vía oral, la noche antes de la cirugía, disminuye el volumen gástrico y aumenta el pH reduciendo el riesgo de neumonitis aspirativa. El omeprazol, a dosis de 1 mg/kg, 3 horas antes de la cirugía, es inefectivo para aumentar el pH gástrico70. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia III (estudios de cohorte, no aleatorios, controlados, prospectivos) y la intervención categorizada como beneficio neto (la intervención es claramente más buena que dañina).

En el año 1995, K. Mikawa et al., realizaron un ensayo clínico en 100 niños entre los 3 y 11 años, programados para cirugía electiva; la población muestral se dividió en cuatro grupos aleatorios: lansoprazol/lansoprazol, placebo/placebo, placebo/ lansoprazol, lansoprazol/placebo; dichos medicamentos se utilizaron a dosis de 1,4 mg/kg por vía oral, administrados a las 9:00 p.m. y 5:30 a.m., más 10 cc/kg de jugo de frutas y cirugía electiva a las 8.30 am; posteriormente, se pasó una sonda orogástrica, realizándose vaciamiento para medir el volumen y el pH, obteniendo como resultado que los grupos placebo/lansoprazol y lansoprazol/lansoprazol tuvieron los más bajos volúmenes y el pH gástrico más alto. Concluyeron, entonces, que el lansoprazol, a dosis de 1,4 mg/kg, vía oral, la noche anterior y 3 horas antes de la cirugía, disminuye el volumen gástrico y aumenta el pH, reduciendo el riesgo de neumonitis aspirativa. El lansoprazol, a dosis de 1,4 mg/kg, 3 horas antes de la cirugía, es efectivo para aumentar el pH y disminuir el volumen gástrico71. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia III (estudios de cohorte, no aleatorios, controlados, prospectivos) y la intervención, categorizada como beneficio neto (la intervención es claramente más buena que dañina).

En el año 1998, N. Maekawa et al., publicaron un estudio experimental en 210 niños de 2 a 14 años, en donde se valoran la pirenzepina y la ranitidina oral preoperatorios, para reducir el volumen y aumentar el pH gástrico al momento de la inducción; en la primera fase, 90 niños en tres grupos aleatorios: placebo, pirenzepina 12,5 mg, pirenzepina 25 mg, confirmándose que la pirenzepina a dosis de 25 mg disminuye el volumen gástrico; en la segunda fase, se estudiaron 120 niños en cuatro grupos aleatorios: placebo/placebo, pirenzepina + placebo, ranitidina 75 mg + placebo, pirenzepina 25 mg + ranitidina 75 mg, 1 hora antes del procedimiento; posteriormente se pasó sonda orogástrica y se midió el volumen y el pH gástrico, obteniéndose como resultado que la pirenzepina sola y combinada con ranitidina reduce el volumen gástrico. La ranitidina sola no disminuye el volumen gástrico, la ranitidina sola o pirenzepina + ranitidina aumentan el pH gástrico, la pirenzepina sola no aumenta el pH; la combinación de pirenzepina más ranitidina redujo el volumen y aumentó el pH mucho más que en los grupos aislados. No hubo reacciones adversas. Se concluye que la pirenzepina, 25 mg vía oral, 60 minutos antes de la cirugía, disminuye el volumen gástrico; la combinación de pirenzepina 25 mg más rantidina, 75 mg por vía oral, disminuye el volumen y aumenta el pH gástrico mucho más que darlas aisladamente⁷².

Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia II (ensayos clínicos aleatorios con menores o pequeños efectos significativos en tratamiento) y la intervención, categorizada como beneficio neto (la intervención es claramente más buena que dañina). En el año 2001, T. F. Zatman et al., realizaron un ensayo clínico aleatorio, ciego, en 80 niños con edades entre 4 y 15 años, de bajo riesgo, para cirugía electiva; un grupo recibió metoclopramida, 0,15 mg/kg, el otro grupo recibió eritromicina, 1 mg/kg por vía oral, 2 horas antes de cirugía. Posterior a la inducción, se colocó una sonda gástrica 16 F, se acomodó el paciente en varias posiciones para realizar vaciamiento gástrico completo. Se encontró que el volumen gástrico residual fue similar en ambos grupos: 0,29 (0,5) cc/kg Vs. 0,24 (0,3) cc/kg respectivamente, sin diferencia estadística. No hubo diferencias en cuanto a náuseas y vómito postoperatorio. Se concluye que la eritromicina puede ser usada como una alternativa a la metoclopramida, para aumentar el vaciamiento gástrico y evitar los efectos adversos extrapiramidales73. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia II (ensayos clínicos aleatorios con menores o pequeños efectos significativos en tratamiento) y la intervención, categorizada como beneficio equilibrado (hay un importante equilibrio entre el beneficio y el daño).

La encuesta internacional de T. Engelhard, del 2001, muestra que ninguno de los anestesiólogos encuestados usaba métodos farmacológicos para reducir el riesgo de la aspiración pulmonar3. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia VIII (conjetura racional, consenso; prácticas aceptadas comunes antes de las guías basadas en evidencia).

En la encuesta nacional, 72% de los anestesiólogos encuestados recomiendan la profilaxis₂₂. Este artículo fue clasificado con un nivel de evidencia VIII (conjetura racional, consenso; prácticas aceptadas comunes antes de las guías basadas en evidencia).

5.12.2 Discusión. La evidencia para demostrar la disminución en el tiempo del vaciamiento gástrico y el aumento del pH con el uso de diferentes medicamentos, es buena. Medidas farmacológicas, como la ranitidina intramuscular, 1 a 2 mg/kg 2 horas antes de la inducción anestésica, omeprazol a 1 mg/kg, vía oral, 12 horas antes de la inducción anestésica, lansoprazol 1,4 mg/kg, vía oral 12 horas y 3 horas antes de la cirugía, la combinación de pirenzepina 25 mg más ranitidina 75 mg, vía oral, 60 minutos antes de cirugía, y la eritromicina, 1 mg/kg, 2 horas preoperatorio, por vía oral, muestran efectividad en aumentar el pH y reducir el volumen gástrico. Sin embargo, es de aclarar que todos estos estudios son hechos en pacientes en cirugía electiva, en donde se ha manejado un ayuno preoperatorio definido, con la administración de líquidos claros dos horas antes del procedimiento. No se sabe, entonces, con certeza cuál sea su efectividad cuando debe manejarse el paciente con estómago lleno. Sin embargo, al no existir contraindicación para su administración, pueden ser usados en pacientes con riesgo incrementado de aspiración, siempre y cuando se administren a la dosis, vía y tiempo preoperatorio definidos en los estudios clínicos, y teniendo en cuenta la farmacocinética, la farmacodinamia y la ruta de administración de dichos medicamentos. Llama la atención el resultado obtenido en las encuestas; en el grupo del Reino Unido no se utilizó profilaxis medicamentosa para la broncoaspiración; sin embargo, en el grupo encuestado en Colombia, casi tres cuartes partes la realizan habitualmente.

5.12.3 Recomedación. Aunque no existe suficiente evidencia que respalde de manera clara el uso de la profilaxis medicamentosa para la broncoaspiración, en el paciente pediátrico con factores de riesgo de aspiración para cirugía electiva y en pacientes con estómago lleno para procedimientos de urgencia, utilice medidas farmacológicas para disminuir el riesgo de broncoaspiración. Considere hacerlo.

5.13 ¿Una vez terminado el procedimiento quirúrgico extubar el paciente despierto disminuye el riesgo de aspiración pulmonar comparado con hacerlo en plano anestésico?

Las estrategias encaminadas a disminuir la aparición de aspiración pulmonar en el paciente pediátrico con estómago lleno, no sólo deben ser instauradas y puestas en práctica antes y durante la inducción anestésica, sino que deben mantenerse después de que la vía aérea ha sido asegurada, durante el intraoperatorio y hasta el final del procedimiento; igualmente, debe tenerse esta consideración en el manejo del paciente que permanece intubado en estado crítico_9-11.

5.13.1 Resumen de la evidencia. No se encontraron estudios que compararan el método más adecuado de extubar al paciente pediátrico con estómago lleno.

La encuesta nacional reveló que 95% de los anestesiólogos extuban despiertos a este tipo de pacientes₂₂. Este estudio fue clasificado con un nivel de evidencia VIII (conjetura racional, consenso; prácticas aceptadas comunes antes de las guías basadas en evidencia).

5.13.2 Discusión. En la actualidad no hay estudios que valoren la estrategia más adecuada de extubación en el paciente pediátrico con estómago lleno. Las recomendaciones actuales y las derivadas de los textos de anestesia, son basadas en conceptos teóricos y enseñanzas transmitidas por personas con experiencia en esta condición clínica. Se debe considerar que para disminuir el riesgo de aspiración, los reflejos protectores de la vía aérea deben estar activos.

Somos un grupo de residentes y profesores de anestesiología de la Universidad de Caldas (Manizales), que tiene como proyecto la elaboración de una Guía de práctica clínica para nuestro país sobre el manejo anestésico pediátrico de la condición clínica de estómago lleno.

La presente encuesta consta de preguntas de escogencia múltiple y abierta, las cuales se deben responder con base en su práctica clínica habitual, acerca del manejo anestésico de esta condición clínica.

Agradecemos su colaboración y atenderemos sus recomendaciones y nuevas ideas para la elaboración de este proyecto (opiniones y bibliografía).

En el paciente pediátrico (<18 años) con la condición clínica de estómago lleno que va a procedimientos diagnósticos o terapéuticos de urgencia durante el acto anestésico, usted habitualmente realiza:

1. ¿Posición durante la inducción anestésica?

3. ¿Inserción de sonda naso u oro gástrica preoperatoria?

a. Siempre
b. Nunca
c. Algunas veces

4. ¿Si tiene sonda naso u orogástrica al momento de valoración o acto anestésico, usted?

6. ¿Tipo de inducción anestésica?

a. Inhalatoria
b. Intravenosa
c. Combinada (inhalatoria e intravenosa)

7. ¿Relajante neuromuscular utilizado?

a. Siempre succinilcolina ]]> b. Siempre rocuronio
c. Según la comorbilidad: a o b
d. Ninguno

8. Si encuentra paciente con acceso venoso, realiza:

9. En caso de acceso venoso difícil, usted:

10. En pacientes a quienes los induce por vía intravenosa, utiliza:

12. ¿Manejo de vía aérea?

13. ¿Profilaxis medicamentosa de regurgitación y broncoaspiración?

14. En caso de utilizar tubo endotraqueal, lo prefiere con:

15. Una vez terminado el procedimiento, la extubación la realiza:

16. ¿Qué considera usted estómago lleno en pediatría?

¿Qué otros desenlaces se presentan en el paciente pediátrico con estómago lleno aparte de regurgitación y broncoaspiración que pongan en riesgo la vida del niño o joven?

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