Reporte de Casos
Tep masivo y trombectomia de urgencia: reporte de un caso
Eduardo Contreras Zúniga MD1., Juan Esteban Gómez Mesa MD2., Sandra Ximena Zuluaga Martínez3.
1 Medicina Interna. Fellowship en cardiología. Universidad del Valle. Fundacion Valle del Lili. Cali. Colombia.CASO CLÍNICO
]]> Se trata de una mujer de 24 años de edad, sin antecedentes personales o familiares de importancia, que consulto a urgencias por 3 días de evolución de dolor urente en miembro inferior derecho asociado a edema y dolor a la palpación. Al ingreso se encontraba afebril, PA 118/65 mmHg, FC 89 lpm, FR 16 rpm. Se documentan signos clínicos de trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho. Se realiza doppler venoso de miembros inferiores que confirma el diagnóstico de trombosis venosa profunda (figura 1). Se hospitaliza y se inicia anticoagulación con heparina de bajo peso molecular.
En las primeras 24 horas de hospitalización desarrolla dificultad respiratoria y dolor pleuritico en hemitórax derecho. Se evidencia taquicardia, taquipnea, hipotensión arterial y fiebre de bajo grado. Por sospecha de tromboembolismo pulmonar se decide trasladar a UCI para estabilización, monitoría y para realizar un ecocardiograma transesofágico. Presenta deterioro hemodinámico progresivo hasta paro cardiorespiratorio. Se documenta actividad eléctrica sin pulso. Se inicio Reanimación Cardiopulmonar avanzada sin obtener pulso. El estudio ecocardiográfico de urgencia evidencia Trombo en la Arteria Pulmonar Derecha.
Por la inestabilidad hemodinámica persistente y refractaria de la paciente, se decide conectar a circulación extracorporea (figura 2), realizar toracotomía y trombectomía de urgencia. Permanece en circulación extracorporea durante 87 minutos, luego de lo cual sale a ritmo sinusal.
Durante el manejo postquirúrgico en UCI requirio vasoactivo, inotrópico y ventilación mecánica. Posteriormente es trasladada a cuidados especiales y finalmente, despues de 19 días, es dada de alta.
En el control ambulatorio se documento deficiencia del factor V de Leiden, por lo cual se continuó en forma indefinida la anticoagulación con Warfarina.
DISCUSIÓN
]]> La fibrinolisis es el tratamiento de elección en el tromboembolismo pulmonar agudo, sin embargo cada vez hay más evidencia clínica que apoya la embolectomia quirúrgica. Más aún, se ha observado que la mortalidad entre ambas técnicas es similar, incluso con un menor porcentaje de recurrencias con la técnica quirúrgica (21% vs 7.7%). De otro lado, se ha observado beneficio de la cirugía en pacientes que no responden a terapia trombolítica.El paro cardiorespiratorio previo o durante la inducción anestésica, el grado y/o severidad de la disfunción ventricular derecha aguda y el tiempo de circulación extracorporea son marcadores importantes de mortalidad quirúrgica. La mortalidad del TEP agudo masivo es del 70% durante la primera hora, por lo que el diagnóstico precoz y la intervención oportuna son piezas claves en esta patología.
Se presenta el caso de una paciente joven con trombosis venosa profunda que, como complicación, presentó un trombombolismo pulmonar masivo, con paro cardiorespiratorio y disfunción ventricular derecha importante, por lo que se hizo necesario realizar trombectomía de urgencia y soporte con circulación extracorpórea inicial (87 minutos). Es importante considerar la cirugía de trombectomía como una opción terapeútica en instituciones donde se cuentan con los recursos para realizarla, pues de lo contrario estos pacientes fallecen como consecuencia de esta patología.
REFERENCIAS
1. Reyes G et al. Surgical treatment of a massive pulmonary embolism after a double cardiac arrest. Rev Esp Cardiol. 2007 Aug; 60(8): 887-9 [ Links ]
2. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism.. Task Force on Pulmonary Embolism: European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2000; 21: 1301-36 [ Links ]
3. Gulba DC et al. Medical compared with surgical treatment for massive pulmonary embolism. Lancet. 1994; 343: 576-7 [ Links ]
4. Meneveau N et al. Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest. 2006; 129: 1043-50 [ Links ]
5. Leacche M et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism. J Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 129: 1018-23 [ Links ]
6. Sadeghi A et al. Acute massive pulmonary embolism: role of the cardiac surgeon. Tex Heart Inst J. 2005; 32: 430-3 [ Links ] ]]>