SERIE DE CASOS
Análisis costo-efectividad del uso de la técnica anestésica subaracnoidea comparada con la técnica anestésica general para colecistectomía abierta
Antonio José Otero1, Nelson Alvis2, Roberto Palomino Romero3
]]> 1 MD, estudiante postgrado Anestesiología y Reanimación. Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. E-mail: antonicote-ro2@gmail.com.Recibido para publicación septiembre 22 de 2008, Aceptado para publicación septiembre 22 de 2008.
RESUMEN
La anestesia general, así como la anestesia subaracnoidea, son alternativas en pacientes programados para colecistectomía abierta, siendo la segunda técnica una opción costo efectiva (p<0.001). Los estudios de costos en anestesia regional para este procedimiento en nuestro medio son relativamente inexistentes. Se plantea generar las evidencias propias que permitan soportar la toma de decisiones en pacientes que cumplan criterios de inclusión.
Objetivo: Valorar económicamente la anestesia subaracnoidea para colecistectomía abierta como una opción costo efectivo comparado con la anestesia general, en pacientes entre 20 y 70 años.
Métodos: Se plantean dos tipos de estudios: a) Un estudio descriptivo, prospectivo, tipo serie de casos, de ambos géneros con indicación quirúrgica para colecistectomía abierta, que cumplan todos los criterios de inclusión para anestesia subaracnoidea o anestesia general, con edades entre 20 y 70 años; b) Un análisis de costo efectividad en la cual se compararán las dos técnicas anestésicas utilizadas en colecistectomía abierta.
Resultados: 73 pacientes fueron incluídos, la distribución es 7 mujeres por cada hombre, con promedio de edad 51.2 años para el grupo bajo anestesia general con un IMC promedio de 26.2 kg/m2 y 46.4 años para el grupo bajo anestesia subaracnoidea, con IMC promedio de 25.7 kg/m2. No hubo alteraciones hemodinámicas importantes. Las dos técnicas anestésicas fueron efectivas. Los costos por caso mostraron que la anestesia subaracnoidea es 2.5 veces más económica para el mismo procedimiento quirúrgico realizado bajo anestesia general (p<0.001).
]]> Conclusiones: La anestesia subaracnoidea para la colecistectomía abierta es una útil alternativa costo efectiva, reproducible en cualquier zona de la geografía colombiana.Palabras Claves: Colecistectomía abierta, anestesia subaracnoidea, v/s anestesis general, costo-efectividad.
SUMMARY
General anesthesia such as subarachnoid anesthesia, represent alternatives for patients scheduled for an open cholecystectomy intervention. The second, being a cost-effective option (p<0.001). Cost studies on regional anesthesia for this procedure in our region are relatively inexistent. It is proposed to generate evidence which allows self decision making, in patients who meet criteria for inclusion in application of the technique in discussion.
Objectives: To appraise subarachnoid anesthesia for open cholecystectomy as a cost-effective option compared to general anesthesia in patients between 20 and 70 years of age.
Methods: Two types of studies are proposed: a) a descriptive prospective series of cases, both gender type of study, with surgical indication for open cholecystectomy, which satisfy all of the criteria for inclusion to subarachnoid anesthesia or general anesthesthesia, with patients between 20 and 70 years of age. b) an analysis of cost-effectiveness in which the two anesthetic techniques used in open cholecystectomy will be compared.
Results: 73 patients were included, with a distribution of 7 females for every male, with an average age of 51.2 years, for the group under general anesthesia, with an average BMI of 26.2 kg/m2, and 46.4 years of age for the group under subarachnoid anesthesia with average BMI of 25.7 kg/m2. There were no important hemodynamic alterations. Both anesthetic techniques were effective. Costs per case showed that subarachnoid anesthesia is 2.5 times more economical for the same.surgical procedure performed under general anesthesia (p<0.001).
Conclusions: Subarachnoid anesthesia for open cholecystectomy is a cost- effective alternative which can be reproduced in any area of the Colombian geography.
Key Words: Opened cholecystectomy, subarachnoid vs general anesthesia, cost-effectiveness.
El procedimiento quirúrgico de elección para el manejo de la enfermedad no complicada de la vesícula biliar, es la colecistectomía laparoscópica1,2,3,4,5,6. La frecuencia de este procedimiento en Colombia puede ser tan baja como el 14% de todas las colecistectomías (Moore JH et al 2004)7. En tal sentido, la colecistectomía abierta sigue considerada como procedimiento de elección en países en vías de desarrollo. Así mismo, la anestesia general con intubación endotraqueal es el gold estándar para procedimientos quirúrgicos en el hemiabdomen superior. Existen múltiples estudios entre ellos: en enero 2006 se publica en la Revista “Surgical Endoscopy” un análisis correspondiente a 15 pacientes entre 20 y 65 años de edad candidatos a Colecistectomía por laparoscopia bajo anestesia espinal (G. Tzovaras et al 2006)8, en la revista Británica de Anestesia del 2006 se expone un reporte de caso referido a la “Anestesia espinal segmentaría para Colecistectomía en pacientes con severa enfermedad pulmonar” (A. A. J. van Zundert et al 2006)9. En el XXX Congreso Chileno de Anestesiología realizado en agosto de 2002, se publicó el trabajo sobre Anestesia espinal en colecistectomía abierta, en éste se estudiaron 435 pacientes ASA I y II, protocolizados en forma prospectiva entre enero de 2001 y mayo de 2002, utilizaron como anestésico lidocaina al 5% 100 mg10. En la revista Anestesia Analgesia 2005 fue publicado el estudio “A Retrospective Comparison of Costs for Regional and General Anesthesia Techniques”(Schuster M et al 2005)11. En estos estudios realizaron el procedimiento bajo anestesia subaracnoidea siendo equitativamente efectiva.
La anestesia subaracnoidea tiene la opción de llevar un monitoreo directo del paciente, siendo una técnica de bajo costo. Como posibles inconvenientes secundarios al bloqueo simpático altos se encuentran reportados hipotensión, bradicardia, nauseas, vómito, dolor en hombro y lo limitado del tiempo quirúrgico12,13,14.
Los estudios de costos en anestesia regional para colecistectomía abierta en nuestro medio son relativamente inexistentes. Al no contar con datos, los parámetros con los que se planea el desarrollo de los programas se basan en los costos de la literatura americana y europea que pueden resultar sensiblemente elevados. Un minuto de quirófano en Estados Unidos en un hospital puede costar alrededor de 44 dólares (Farha GJ et al 1994)15, mientras que en un hospital de Bogotá puede ser cercano a 5 dólares (Moore JH), por lo que metodológicamente es erróneo pretender desarrollar estudios de costos sobre la información disponible, cuando las diferencias en términos reales pueden ser de 10:1 y aún más disímiles.
La colecistectomía abierta sigue siendo el procedimiento de elección en países en vías de desarrollo como es Colombia, con un costo actual tarifa integral ISS de $1.496.914 del 2004. Si se acepta que en Colombia, con aproximadamente 42 millones de habitantes, entre 10 y 15% de la población adulta tiene colélitiasis o como se afirma en el Consenso Nacional de Colecistectomía Laparoscópica de Colombia (Consenso Nacional sobre Colecistectomía Laparoscópica. Bogotá: CEJA, 2000)16, que a la edad de 75 años, aproximadamente el 35% de las mujeres y el 20% de los hombres han desarrollado la enfermedad, el número potencial de pacientes en el país sería de 250.000 y se deberían intervenir entre 25.000 y 30.000 pacientes al año, lo cual representa un costo directo de entre 37 y 45 mil millones de pesos anuales, es decir cerca de 15,7 a 18,9 millones de dólares americanos del 2006.
Conociendo la simplicidad, economía y efectividad de la anestesia subaracnoidea17-25, consideramos oportuna y eficiente la implementación de esta técnica para CA, aplicable en cualquier sitio de la geografía colombiana, con lo que se lograrán racionalizar los recursos económicos que llegan a los hospitales.
Ante la casi inexistencia de estudios de este tipo en nuestro medio, se plantea generar las evidencias propias que permitan soportar la toma de decisiones en pacientes que cumplan criterios de inclusión para la aplicación de la técnica en discusión.
MATERIALES Y MÉTODOS
tipo de estudio
Para llevar a cabo la presente investigación se plantearon dos tipos de estudios, con la previa aprobación del comité de ética: a) un estudio descriptivo, prospectivo, multicentrico, tipo serie de casos, de ambos género con indicación quirúrgica para colecistectomía abierta, que cumplan todos los criterios de inclusión para anestesia subaracnoidea o anestesia general, con edades entre 20 y 70 años; b) un análisis de costo efectividad en la cual se compararán las dos técnicas anestésicas utilizadas en colecistectomía abierta. Se capacitó a los anestesiólogos en la toma de los datos. Análisis resultados realizados con el software Prisma 4.
]]> Población de estudioLa población a estudiar fueron todos los pacientes de ambos géneros con edades entre 20 y 70 años, con indicación de colecistectomía abierta, internados en el Hospital Universitario del Caribe y Clínica Universitaria San Juan de Dios de Cartagena de Indias, entre mayo de 2006 y febrero de 2008.
La muestra la constituyeron todos los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión para la aplicación de la anestesia subaracnoidea y admitieron expresamente, mediante consentimiento informado, ser participes del estudio.
Criterios de inclusión y exclusión
Los criterios de inclusión para el estudio fueron: a) pacientes de ambos géneros, b) edades entre 20 y 70 años, c) indicación quirúrgica de colecistectomía abierta, d) clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) I y II, y, e) consentimiento informado diligenciado. Los criterios de exclusión fueron: a) negativa del paciente ante la propuesta anestésica, b) ASA > III, c)contraindicación para anestesia subaracnoidea, d) dificultad anatómica que limite la realización del procedimiento, e) tensión arterial diastólica ≥ 110 mmHg, f) contraindicación para la utilización de atropina, g) historia de alergias a drogas anestésicas, h) enfermedad renal o hepática, i) historia de consumo de drogas ilícitas, j) cirugías concomitantes en el mismo acto quirúrgico.
Técnicas y procedimientos anestésicos
Paciente ubicado en la mesa quirúrgica con monitorización no invasiva tensión arterial, tensión arterial media, pulso-oximetría, electrocardiografía de superficie, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Canalización de vena periférica en miembro superior con abocath número 16-18 (Decton Dickinson), líquidos de expansión de volumen a 10 ml/ kg de peso tipo cristaloides tibios, mantenimiento según formula 4/2/1, reposición por ayuno a 2 cc/ kg/ horas de ayuno, reposición por estrés quirúrgico a 7 ml/ kg/ hora de cirugía. Manejo analgésico con Dipirona 40 mg/Kg dosis (Laboratorio Ecar), o morfina intratecal a dosis de 100 mcg al anestésico local si el paciente es alérgico a los AINES; Se realiza técnica clásica de punción lumbar, espacio recomendado L2-L3, aguja Quincke número 25 al 27 (Decton Dickinson), se aplica el anestésico local tipo amino amida hiperbarico (Bupivacaina 0.5%) 20mg (Ropsohn), por medio de cambios posiciónales en decúbito supino (Trendelemburg) logrando nivel sensitivo mínimo al dermatoma T4. Luego se administra dosis vagolíticas de 1 mg de atropina (Baxter) endovenosa diluida en SSN 0.9 % con jeringa de 10 cc previa a la incisión quirúrgica. No se aplica atropina en aquellos pacientes con frecuencia cardiaca por encima de 100 por minuto. Nivel de sedación recomendado escala III Ramsay con el uso de midazolam a 0.05 mg/Kg según dosis respuesta (laboratorio Sumimed). Para revertir el efecto del bloqueo simpático se utilizara etilefrina a 2 mg dosis (Boehringer Ingelheim) hasta lograr tensión arterial media mayor 65 mmHg. Se administra oxígeno por cánula nasal durante el procedimiento. Por ultimo, el formato de recolección de datos será diligenciado concomitantemente al registro anestésico y el bienestar de los pacientes, será registrado en la sala de recuperación post-anestésica.
Análisis de costos
El análisis de costos se hizo desde la perspectiva del sistema de salud (tercer pagador). Para estimar los costos de cada intervención se utilizó el método de costeo por actividad asociados al manejo de los casos, mediante el cual se procedió para cada caso y posteriormente se estimaron los costos medios con intervalos de confianza de 95%.
Medidas de resultados
]]> La efectividad de la anestesia se midió en términos del bienestar del paciente durante y después del acto quirúrgico. Para tales efectos se tomaron en cuenta dos medidas de resultados: a) una medida objetiva mediante la cual se registraron, en formato diseñado para este fin por parte del anestesiólogo, los eventos adversos (naúseas, vómitos, escalofríos, hipotensión, dolor y/o agitación), asignando el valor de 1 para la presencia ó 0 para la ausencia de dichos eventos; b) una medida subjetiva de valoración, por parte del paciente, del bienestar o confort durante el acto quirúrgico y en la unidad de cuidados post anestésicos, mediante el uso de una escala visual analógica que osciló entre 1(casi no sentí molestias) y 5 (las molestias fueron insoportables).Como medida resumen de efectividad se tomó un índice compuesto así:
EA =Σ AJ+BJ
Donde EA= Efectividad Anestésica, Aj= el número de Eventos Adversos del paciente J, y BJ = el grado de bienestar del paciente J. La EA puede tener valores entre 1 (sin eventos adversos y con alto grado de satisfacción) y 10 (con todos los eventos adversos y el peor grado de satisfacción). Para resumir la efectividad de las técnicas en ambos grupos se tomó la media de los EA con sus respectivos IC95%.
Para la interpretación de la Efectividad Anestésica (EA) se construyó la siguiente escala cuali-cuantitativa:
RESULTADOS
Durante el período de estudio se capturaron 73 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión.
En la tabla 1 se expone las características demográficas para ambos grupos.
La grafica 1 señala las variaciones en la presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastolica (PAD) de pacientes programados para colecistectomía abierta, registradas desde el inicio de la anestesia por un lapso de tiempo de 60 minutos para ambas técnicas.
La efectividad anestésica en pacientes programados para colecistectomía abierta es plasmada en la tabla 3, media para la anestesia general 1.967 y para la anestesia subaracnoidea de 2.279 con un valor de p igual a 0.118, para intervalos de confianza (IC95%).
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La tabla 4 muestra los costos de los fármacos anestésicos por caso en pacientes programados para colecistectomía abierta, bajo la técnica de anestesia general es de 155.700 +/- 30.970 pesos y para la anestesia subaracnoidea es de 62.071+/-4906 pesos (p < 0.001).
La estructura de costos medios por caso en pacientes, desde la perspectiva del asegurador se evidencia en la tabla 5. El procedimiento quirúrgico tiene un costo total aproximado 1.120.100 pesos tarifa SOAT y 790.836 pesos tarifa ISS, si adicionamos los costos de los fármacos anestésicos utilizados en el procedimiento quirúrgico obtenidos en el estudio, este valor se eleva en promedio 155.691 pesos en anestesia general y 62.071 pesos para el procedimiento llevado a cabo con anestesia subaracnoidea. Los rubros son especificados en la tabla, lo correspondiente a honorario del cirujano, honorario del anestesiólogo, ayudante quirúrgico, derecho a sala y materiales. Los costos de los fármacos anestésicos utilizados durante la colecistectomía abierta bajo anestesia general están entre el 12.2- 16.6% y bajo anestesia subaracnoidea entre el 5.3- 7.3% del total facturado para el acto quirúrgico.
DISCUSIÓN
Tradicionalmente a nivel mundial los procedimientos quirúrgicos abiertos en el hemiabdomen superior por patología de la vesícula biliar no complicada (colélitiasis), en pacientes ASA I y II, son realizados bajo anestesia general como primera opción, siendo la anestesia subaracnoidea una alternativa. Los pacientes vinculados al estudio fueron 73, encontramos una relación de 7 mujeres por cada hombre, que corresponde a lo esperado para esta patología. Las características demográficas entre los grupos son similares, pero cabe aclarar que la cantidad de hombres en el estudio son pocos, por lo cual hacer afirmaciones concretas sobre los beneficios de esta técnica en ellos podría resultar no prudente, a pesar de que ninguno del grupo de la anestesia subaracnoidea requirió modificación de la técnica. La hipertensión arterial fue la morbilidad de mayor frecuencia en el grupo anestesia subaracnoidea, sin que esto pudiera influir en previas alteraciones hemodinámicas durante el tiempo de 60 minutos plasmadas en la grafica 1. Importantes cambios hemodinámicos hacen referencia a las variaciones de la PAS mayor 30 mmHg y de la PAD en 15 mmHg a partir de la primera presión arterial tomada al ingresar el paciente a la sala de cirugía26. La intervenciones realizadas en pacientes bajo anestesia subaracnoidea presentaron mas efectos adversos que los intervenidos bajo anestesia general, siendo los escalofríos e hipotensión los más destacados con frecuencias de 18 y 10 respectivamente, sin embargo, esto no conllevó una importante insatisfacción del paciente al evaluar subjetivamente su bienestar en el procedimiento quirúrgico, ya que la evaluación de la efectividad anestésica para las dos técnicas se ubico en un rango según la escala cuali-cuantitativa un nivel efectivo, con un valor de p igual a 0.137, sin diferencia significativa entre los dos grupos (tabla 3). Los gastos en medicamentos anestésicos son 2.5 veces menores en colecistectomía abierta bajo anestesia subaracnoidea (p<0.001). Se podría inferir que al costo de una colecistectomía abierta bajo anestesia general, se pueden realizar 2.5 veces este procedimiento quirúrgico bajo anestesia subaracnoidea, acarreando un ahorro promedio de casi 100.000 pesos por paciente. Si los pacientes intervenidos por año son aproximadamente 25.000 a 30.000, el ahorro utilizando como técnica anestésica subaracnoidea es de 3.000 millones de pesos año. El costo de los fármacos anestésicos utilizados durante la colecistectomía abierta, se encuentran entre el 5.3 y 16.6% de lo total facturado en el acto quirúrgico.
CONCLUSIONES
La anestesia subaracnoidea para la colecistectomía abierta es una útil alternativa costo efectiva, reproducible en cualquier zona de la geografía colombiana. Este estudio es el inicio de una línea de investigación para la realización de nuevos trabajos a partir de evidencias propias. Creemos necesario conocer como se sintió el cirujano en el acto quirúrgico.
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