REPORTE DE CASOS
Manejo de paciente obstétrica a término con fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida sin inestabilidad hemodinámica
Leopoldo Ferrer MD*; Diana Garzón MD**
* Anestesiólogo Intensivista. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Asociado Universidad de los Andes.
** Residente Anestesia Segundo Año. Universidad El Bosque. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Recibido para publicación marzo 15 de 2009. Aceptado para publicación abril 14 de 2009.
Paciente primigestante de 32 años con embarazo de 38semanas remitida de otra institución, con antecedente de valvuloplastia mitral por valvulopatia reumática. Presenta cuadro clínico de 36 horas de evolución de sensación de palpitaciones no asociadas a dolor torácico. El EKG reporta fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, radiografía de tórax normal para una embarazada y un ecocardiograma transesofágico que no muestra trombos intracavitarios. El perfil biofísico confirma bienestar fetal.
Se considera fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida aguda sin inestabilidad hemodinámica y se decide control de la respuesta ventricular con metoprolol endovenoso en bolos de 2,5 mg hasta una dosis total de 15mg, más dosis única de digoxina sin obtenerse respuesta. Se discutió con un equipo mutidisciplinario conformado por obstetricia, anestesiología, medicina crítica, cardiología y neonatología, y teniendo en cuenta que tenemos una primigestante a término sin actividad uterina y un índice de Bishop no favorable más arritmia cardiaca de reciente aparición sin control de la respuesta ventricular que puede incrementar significativamente la morbi-mortalidad materno-fetal, se considera culminar el embarazo por cesárea.
]]> La paciente es trasladada a salas de cirugía con monitoria básica no invasiva y considerando la respuesta no favorable al tratamiento antiarrítmico previo (no control de la respuesta ventricular ni reversión a ritmo sinusal), se considera realizar intento de cardioversión eléctrica antes del inicio del acto anestésico, a pesar de no presentar inestabilidad hemodinámica. Esto con el objetivo de disminuir la morbilidad global asociada a arritmia de aparición súbita más anestesia en una paciente donde los cambios "fisiológicos" pueden incrementar la probabilidad de complicaciones y obtener menor grado de respuesta al manejo instaurado si se presenta deterioro del estado cardiovascular, comprometiendo así el bienestar del binomio materno-fetal.Se administró aproximadamente una hora antes profilaxis de broncoaspiración con metoclopramida y ranitidina y tras explicación del plan anestésico y procedimiento de cardioversión eléctrica a la paciente, se obtiene consentimiento informado. La cardioversión se realiza con una descarga de 200 joules, utilizando como premedicación midazolam 2mg y fentanilo 100ucg endovenosos, logrando inmediatamente ritmo sinusal con frecuencia cardiaca de 72 por minuto, tensión arterial de 115/67mmHg y saturación de oxígeno de 98% con cánula nasal a 3lt/min. Se monitorizo la frecuencia cardiaca fetal con doppler antes y después del procedimiento.
Posteriormente, se administra anestesia regional raquídea con Levobupivacaina pesada 0,75% 11mg (1,5 cc) más fentanilo 25 ucg, co-carga de 1000 cc de lactato de ringer y cuña para desplazamiento izquierdo uterino. Se obtuvo recién nacido vivo femenino, APGAR 9-10/10 y previo al pinzamiento del cordón se inicio goteo de impregnación de amiodarona con 300mg en 15 minutos, continuándose infusión a 1mg/min por 6 horas y luego a 0,5mg/min hasta completar 18 horas. Durante el periodo intraoperatorio la paciente permanece hemodinámica-mente estable sin requerimiento vasopresor ni recurrencia de eventos arrítmicos.
La paciente se llevó a cuidados intensivos para monitorización y vigilancia continua tras procedimiento, permaneció con ritmo sinusal hasta el egreso hospitalario cinco días después con fórmula de metoprolol 25mg cada 12 horas y warfarina. El recién nacido permaneció en unidad de cuidados neonatales y fue dado posteriormente de alta sin haber presentado repercusiones hemodinámicas, metabólicas o hidroelectrolíticas.
DISCUSIÓN DEL CASO
La incidencia de arritmias en pacientes embarazadas, especialmente en periodo anteparto, se convierte en un reto clínico para el anestesiólogo. El conocimiento adecuado del manejo agudo de la paciente obstétrica con arritmias de novo o con exacerbación de arritmia pre-existente definirá el pronóstico del binomio materno fetal1,2.
La presencia de arritmias ventriculares y supraventriculares se incrementa durante la gestación debido a cambios hemodinámicos, hormonales e incluso emocionales, alcanzando una incidencia hasta del 52%2.
Adicionalmente, la exacerbación de arritmias en pacientes embarazadas con antecedentes de enfermedad cardiaca previa es mayor, aún bajo medicación, y la presencia de arritmias en periodo anteparto aumenta de manera significativa el riesgo de complicaciones fetales1,2.
En el estudio de Silversides y colaboradores2, realizado con 73 pacientes obstétricas con 87 embarazos en total, en un periodo de tiempo de 12 años, se reportó una incidencia de taquicardia supraventricular en pacientes con enfermedad cardiaca previa del 44%. La fibrilación auricular se asoció principalmente a antecedente de enfermedad reumática cardiaca y se presentó en 55% de las pacientes2.
Basado en los hallazgos de Silversides, se conoce que la taquicardia supraventricular tiene mayor incidencia en el segundo trimestre y al momento del parto, y la fibrilación auricular durante el segundo trimestre, con una escasa presentación durante el parto. La ocurrencia de eventos adversos fetales y neonatales fue de 20%, principalmente en las pacientes con fibrilación auricular persistente. En el estudio en cuestión se reportó un solo caso de mortalidad neonatal. La hemorragia intraventricular, el síndrome de distrés respiratorio, bajo peso para la edad gestacional y nacimiento prematuro fueron las complicaciones neonatales reportadas2.
]]> La meta terapéutica inicial en el manejo de la fibrilación auricular es el control de la frecuencia ventricular y como segunda meta la reversión a ritmo sinusal. Para cumplir la primera meta contamos con agentes como los B bloqueadores, antagonistas de calcio y digoxina, sin evidencia de efectos teratogénicos significativos durante el embarazo. Aunque los beta bloqueadores cruzan la barrera placentaria y potencialmente pueden causar bradicardia fetal, hipoglicemia, trabajo de parto prematuro, bajo peso al nacer y anormalidades metabólicas, normalmente son bien tolerados durante el embarazo1,2,3,6,8. Los beta bloqueadores son la primera elección en profilaxis antiarrítmica y son clasificados como categoría C durante el embarazo10. En nuestra paciente se utilizó inicialmente metoprolol y digoxina sin obtener una respuesta adecuada para el control de la respuesta ventricular.En el escenario obstétrico, la literatura recomienda el uso de amiodarona como última opción, sólo cuando los tratamientos previos han fallado, y a la dosis efectiva más baja. Los efectos potenciales adversos de este antiarrítmico son hipotiroidismo neonatal (9% de los recién nacidos) y en menor grado bloqueo cardiaco, prolongación del QT y bradicardia2,6. Sin embargo, estos eventos se han reportado sólo con su uso crónico, y de ser necesario un agente antiarrítmico clase III; se prefiere la amiodarona al sotalol, debido a que menos cantidad del fármaco cruza la placenta (la concentración fetal es sólo el 20% de la concentración materna), tiene menor efecto depresor en la función ventricular y tiene menor riesgo arrítmogénico1,2. La amiodarona se considera medicamento D en el embarazo10.
En el caso presentado, no se inició manejo con dicho antiarrítmico, hasta instantes previos al pinzamiento del cordón, por la probabilidad mencionada de bloqueo cardiaco fetal, y la negación conjunta de los servicios de neonatología y cardiología ante la no disponibilidad de un marcapaso neonatal en ese momento en la institución.
Según las guías de la AHA y el Consenso de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la fibrilación auricular durante el embarazo, la cardioversión eléctrica debe ser usada en cualquier taquiarritmia sostenida que cause inestabilidad hemodinámica1,6. Aunque cabe aclarar que también se recomienda en pacientes sin inestabilidad hemodinámica con alto riesgo de complicaciones, si la arritmia se hace sintomática (compromiso hemodinámico); como en el caso de esta paciente. Esta recomendación es soportada por evidencia IC durante el embarazo según las guías mencionadas1,6.
Garantizar la estabilidad hemodinámica materna y por consiguiente el bienestar fetal fue el objetivo principal en el caso de esta paciente. Debido a que no se logró cardioversión farmacológica, se decidió realizar cardioversión eléctrica previa a la cesárea a pesar de no estar inestable hemodinámicamente, con el fin de minimizar los riesgos cardiovasculares que implica una arritmia aguda no controlada en una materna con antecedente de valvulopatía. La cardioversión en pacientes embarazadas es un procedimiento que de ser necesario, puede y debe ser realizado, sin que implique mayor morbilidad fetal.
En la paciente obstétrica la cardioversión eléctrica puede ser realizada bajo sedo-analgesia3, teniendo en cuenta el tiempo de ayuno, oportunidad de profilaxis para broncoaspiración y las semanas de gestación; sin embargo, la experiencia mundial de estos casos esporádicos es muy escasa y considerando que la paciente obstétrica tiene mayor riesgo de neumonitis aspirativa, algunos sugieren realizar el procedimiento bajo anestesia general con intubación orotraqueal11. En el caso presentado, se administró profilaxis de broncoaspiración con posterior cardioversión eléctrica bajo sedo-analgesia con fentanilo y midazolam, conservando ventilación espontánea y preservando la seguridad de la vía aérea.
La elección del plan anestésico con abordaje espinal, se basó en la resolución de la arritmia lograda con la cardioversión eléctrica y la menor tasa de complicaciones con anestesia regional en pacientes embarazadas. Esta ampliamente demostrada la menor incidencia de morbi-mortalidad de la anestesia neuroaxial comparada con la anestesia general en pacientes maternas. Sin embargo, en casos como el nuestro, es muy claro que ambas técnicas anestésicas (general o regional) ofrecen ventajas y limitaciones, que se deben individualizar con cada paciente, en busca del mejor desenlace clínico de este binomio. El abordaje neuroaxial en esta ocasión, nos ofreció la seguridad de la anestesia regional sin evidenciarse cambios hemodinámicos maternos ni alteraciones fetales asociadas.
El inicio temprano de medicamentos antiarrítmicos posterior a la cardioversión eléctrica fue primordial para evitar la reaparición de fibrilación auricular en esta paciente. Como ya se mencionó, la amiodarona, por ser un medicamento clasificado como D, no se inició durante el manejo en UCI; sin embargo, tras la cardioversión exitosa, se inició impregnación y posterior mantenimiento a las dosis ya mencionadas, sin encontrar efectos deletéreos posteriores en el recién nacido.
CONCLUSIONES
Es claro que los eventos arrítmicos incrementan la morbi-mortalidad materno-fetal; sin embargo, un abordaje integral y multidisciplinario precoz con una evaluación completa e individualizada, son claves para obtener un desenlace favorable en los integrantes de este binomio.
]]> En el caso expuesto, nos enfrentamos a una situación particular, donde el uso de la cardioversión eléctrica previa al acto quirúrgico facilitó marcadamente el abordaje anestésico, promoviendo un resultado satisfactorio de la madre y el recién nacido.La evidencia encontrada en la literatura con relación al manejo anestésico de pacientes obstétricas con indicación de cardioversión eléctrica es muy escasa, y es claro que las conductas de tratamiento no estén protocolizadas. A pesar de que existen algunas recomendaciones generales, siempre debemos individualizar cada caso teniendo en cuenta el grado de compromiso cardiovascular y las condiciones clínicas asociadas. Por ende, es muy importante que compartamos la experiencia clínica en este escenario para incrementar la evidencia a nivel mundial y favorecer la obtención del mejor desenlace clínico en nuestras pacientes.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Oakley C, Child A, Lung B et al. Expert consensus document on management of Cardiovascular diseases during pregnancy. The Task Force in the management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology. European Heart Journal. 2003; 24: 761 - 768. [ Links ]
2. Silversides K., Harris L, Haberer K et al. Recurrence rats of Arrhythmias during pregnancy in women whit previous Tachyarrhythmia and impact on fetal and neonatal outcomes. Am J Cardiology. 2006; 97:1206 - 1212. [ Links ]
3. Lin Ch and Lee Ch. Atrial Fibrillation with rapid ventricular response in pregnancy. A Case Report. Taiwzn J Obstet Gynecol. 2008; 47: 327 - 329. [ Links ]
4. Nanson J, Elcock D Williams M et al. Do physiological changes in pregnancy change defibrillation energy requirements?. British Journal of Anesthesia. 2001; 87: 237 - 239. [ Links ]
5. Morris S and Stacey M. Resuscitation in pregnancy. British Medical Journal. 2003; 327:1277 - 1279. [ Links ]
6. Fuster V, Ryden L, Cannom D et al. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with Atrial Fibrillation. Journal of the American Heart Association.2006; 104: 2118 -2150. [ Links ]
7. Ninikoski H, Hamalainel A Ekblad H et al. Neonatal Hypothyroidism after Amiodarone Therapy. Acta Pediátrica. 2007;96 : 773-775. [ Links ]
8. Joachim, H. Acute Therapy of Maternal and Fetal Arrhythmias during pregnancy. J Intensive Care Med. 2006; 21: 305 - 315. [ Links ]
9. Strasburger J, Cuneo B, Michon M et al. Amiodarone Therapy for Drug - Refractory Fetal Tachycardia. Circulation. Journal of the American Heart Association. 2004; 109:375 - 379. [ Links ]
10. Joglar J and Page R. Antiarrhythmic drugs in pregnancy. Current Opinion in Cardiology, 2001, 16: 40 - 45. [ Links ]
11. Adamson D and Nelson-Pierce C Managing palpitations and arrhythmias during pregnancy. Heart. 2006; 93: 1630 - 1636. [ Links ]
12. Gomez, J. Arritmias en el embarazo, cómo y cuándo tratar?. Archivos de Cardiología de México. 2007; S2: 24 - 31. [ Links ] ]]>