REPORTE DE CASOS
Miastenia gravis en el embarazo
Saúl Alvarez Robles, MD*. Germán Darío Álvarez Villamizar, MD**
* Médico anestesiólogo. Profesor asistente Posgrado en Anestesiología y Reanimación, Universidad Industrial de Santander, Bucaramanga-Colombia. Hospital Universitario de Santander, Departamento de Cirugía. E-mail: salvarob@uis.edu.co.
** Médico residente de tercer año, posgrado en Anestesiología y Reanimación, Universidad Industrial de Santander.
Recibido: Noviembre 11/2009 Aceptado: Diciembre 11/2009
En el examen físico su peso fue de 50 Kg. Se encuentra en buen estado, con altura uterina de 31cm, dilatación de 3 cm y borramiento de 70%. No tiene signos de insuficiencia respiratoria. Al tercer día de ingreso la actividad uterina persiste, por lo que se aplican corticoides para inducir maduración pulmonar; así mismo, se ordena analgesia peridural para el trabajo de parto. Ante la no progresión del trabajo de parto, se decide desembarazar por cesárea, la cual se realiza bajo anestesia peridural, sin complicaciones.
El recién nacido se encuentra en buen estado, con APGAR de 8, sin signos de dificultad respiratoria, con buen tono y un patrón respiratorio algo superficial. Pediatría maneja con piridostigmine 50mg IM, y es llevado a la UCI por riesgo de miastenia neonatal. El paciente evoluciona satisfactoriamente.
En el puerperio inmediato la madre empieza a presentar dificultad respiratoria e hipoxemia, por lo que se considera que sufre una crisis miasténica. Ante esto, es intubada y se la traslada a la UCI. Allí le administran soporte ventilatorio, metilprednisolona 10 mg EV c/6h y Piridostigmine 60mg IV/6 horas. A las 48 horas se decide aplicarle inmunoglobulina 0,2 gr /Kg día, por cinco días. Después de 72 horas es dada de alta de la UCI con adecuados índices de oxigenación y sin consecuencias.
DISCUSIÓN
La Miastenia Gravis (MG), descrita por primera vez por el fisiólogo Thomas Willis (siglo XVII), es una alteración de la placa neuromuscular que puede ser adquirida o autoinmune, caracterizada por una debilidad muscular que afecta a un grupo muscular, pero que también puede ser generalizada, con una incidencia calculada en 85/100.000,1 o de 50 a 142 casos por millón.2 Afecta con mayor frecuencia a la mujer, con relación de 2:1, especialmente en la segunda y la tercera década de la vida, época de mayor probabilidad de embarazo (3-4) Existe otro pico de incidencia entre la sexta y séptima década, pero con predominio en el hombre.
Aunque la MG ha sido reconocida como enfermedad desde hace más de 300 años, sólo hasta 1935 los neurólogos Walter y Everts describieron el uso de la neostigmina oral y parenteral. El primer caso de MG en el embarazo tratado con neostigmine fue reportado por Tabachnick en 1938 (5)
El 75% de los pacientes cursan con alteraciones tímicas (hiperplasias 85%, timomas 10- 15%), y un 85% con elevación de anticuerpos contra el receptor de acetilcolina. Hay tres mecanismos mediante los cuales ocurre la entidad, a saber: (6)
Djelmis y colaboradores revisaron 69 casos de mujeres con miastenia gravis y embarazo, y encontraron un deterioro del estado clínico en un 15% y un 16% en el periparto, mientras que 17% terminaron en cesárea, pero sólo uno fue como indicación exacerbada de la miastenia gravis (3) Plauché (8) encontró que las embarazadas con MG no presentaron cambios en el curso clínico en el 31%, en tanto que 28% mejoraron y un 40% empeoraron durante o en el periodo posparto inmediato. De lo anterior se sigue que los efectos de la gestación sobre la MG no son tan relevantes durante el embarazo como en el periodo posparto, donde se evidencian las mayores complicaciones. El caso aquí citado lo ratifica.
To y colegas, sin embargo, sólo encontraron cinco casos de MG en un total de 161 pacientes embarazadas con trastornos neurológicos; (9) incluso estudios en UCI han mostrado que hasta el 50% de pacientes obstétricas críticas tienen compromiso neurológico (10)
Aproximadamente del 30 al 41% de las embarazadas con MG experimentan empeoramiento en relación con la gestación, y de ellas la mitad en el periodo posparto (3-4-8-11)
]]> En 1964 Plauché (12) encontró en una revisión de la literatura 126 embarazos en 87 pacientes con MG, de las cuales 57% presentaron exacerbaciones posparto y sólo 14% mejoraron en este periodo. Así mismo, describió exacerbaciones durante el embarazo en el 16% de las pacientes, mientas que el 38% tenían remisión de la enfermedad y el 46% no presentaban cambios. Las exacerbaciones son más propensas en el primero y en el tercer trimestre, relacionados generalmente con enfermedades infecciosas y disturbios emocionales, aunque se mencionan casos por el calor del verano. La cesárea fue necesaria en 5,6% de los casos y la incidencia de fórceps fue elevada. Con relación al puerperio, este es un periodo crítico, considerándose los primeros 10 días posparto como de alto riesgo de que se presenten exacerbaciones (12) La mortalidad fue de un 2,4% en este periodo. La incidencia de hemorragia posparto, a su vez, no es un problema frecuente.El riesgo de deterioro clínico es mayor en las mujeres que se embarazan durante el primer año de diagnóstico de la enfermedad (3-4) La infección que recurre durante la gestación o puerperio, por su parte, puede originar crisis miasténica con parálisis respiratoria (3-11) En el estudio de Djelmis, (3) por ejemplo, todas las mujeres con infecciones puerperales desarrollaron exacerbaciones. Las infecciones más asociadas son las del tracto respiratorio y las del sistema urinario.
Medicamentos anticolinesterásicos como la piridostigmine son continuados durante el embarazo, pero su dosis debe aumentarse debido a la disminución de la velocidad de vaciamiento gástrico y a la pobre absorción intestinal en la gestación (13) Durante el parto, ya que la absorción oral es impredecible, estos medicamentos deben ser administradas por vía intravenosa (13)
Las drogas anticolinesterasas pueden incrementar el tono uterino y la contractilidad, aunque no se ha demostrado que aumenten la incidencia de aborto espontáneo. Los corticoides también son continuados en el embarazo, a pesar del riesgo de paladar hendido en el feto. (Clase B) (13)
La Azathioprine, a su vez, es usada cuando no hay respuesta a los corticoides. Esta droga es clase D (11-13) La ciclosporina A también se usa, con resultados similares a la azathioprine. (Clase C).
La Plasmaféresis se reserva para pacientes con síntomas bulbares severos o compromiso respiratorio que requieren ventilación mecánica (crisis miasténica) (3-11-13) La inmunoglobulina administrada por vía intravenosa se usa cuando la Plasmaféresis no puede ser usada.
El aborto terapéutico no tiene utilidad en el manejo de la MG (3-11) y la cesárea sólo se realiza por indicaciones obstétricas.
Aunque puede ocurrir preeclampsia, no se recomienda el sulfato de Mg, porque aumenta la debilidad muscular; igualmente, hay drogas que pueden desencadenar una crisis miasténica como los aminoglicósidos y los halogenados (11)
El test de monitoreo fetal no es confiable en las pacientes con MG. En su lugar deben utilizarse otros métodos para acceder al bienestar fetal. De otra parte, algunos estudios sugieren aumento de la incidencia de parto prematuro y muerte perinatal en pacientes con MG (11-13) pero la duración del parto no se altera (13) Posiblemente debido a que este tipo de musculatura no se afecta por la patología, el trabajo de parto no se ve afectado; se ha evidenciado, no obstante, un aumento en la incidencia del uso de fórceps por la falla del esfuerzo expulsivo.
Aproximadamente de 10 a 20% de RN de madres miasténicas desarrollan el síndrome debido a transferencia transplacentaria de anticuerpos contra los receptores de Ach (3-11) En el estudio de Djelmis (3) la miastenia neonatal fue diagnosticada en el 30% de todos los recién nacidos, y la incidencia fue asociada inversamente con la duración de la enfermedad. Los síntomas pueden aparecer después de 12 horas y permanecer hasta tres meses, y en ocasiones requieren ventilación mecánica (3-11-13) aunque por lo general de corta duración (14) Este síndrome es caracterizado por debilidad, inhabilidad para succionar, tragar y llorar, con episodios de cianosis recurrentes. La forma de confirmar el diagnóstico es mediante una prueba terapéutica con anticolinesterásicos: la mejoría del paciente constituye una confirmacion. Se observó que los recién nacidos de madres timectomizadas mostraron una baja rata de miastenia neonatal, en comparación con los recién nacidos de madres no timectomizadas.
]]> Manejo anestésicoAnte toda paciente con MG en embarazo que requiera cirugía se debe revisar la severidad de la patología y el régimen del tratamiento. Es importante evaluar la fuerza muscular para la respiración. La habilidad del paciente para mantener y proteger la vía aérea postoperatoria puede verse perjudicada si existe compromiso bulbar preoperatorio. Si la paciente, a pesar del tratamiento, está pobremente controlada, un curso de Plasmaféresis puede ser beneficioso antes de la cirugía (13)
Los pacientes con la enfermedad son particularmente sensibles a la acción de los relajantes no despolarizantes, la cual se puede manifestar en pacientes con compromiso mínimo —por ejemplo, en compromiso ocular único (15) en pacientes con remisión de los síntomas (16) o en casos subclínicos no diagnosticados (17) por lo que la dosis de impregnación para prevenir las fasciculaciones no debe ser usada, puesto que puede derivar en la pérdida de protección de la vía aérea. La DE95 para estos medicamentos oscila entre 40 y 55% del control normal.18-19 La eliminación, por su parte, no se afecta.18 La DE95 para vecuronio tiene un rango desde 40% (17 μg/Kg. vs. 24μg/Kg.) (18) hasta 55% (20 μg/Kg. vs. 36 μg/Kg.) (19) comparado con controles normales.
También ha sido reportado un incremento en la sensibilidad para el mivacurio (20) La recuperación fue prolongada (índice 25-75% para T1 de 20,5 minutos vs. 11,9 minutos) en pacientes que venían recibiendo pyridostigmine (21) Éste inhibe el metabolismo del mivacurio, por lo cual se incrementa el tiempo de recuperación. En estos pacientes es preferible una droga como el atracurio (22) aunque al mismo también se le ha observado una amplia variabilidad, con DE95 de 58% (0,14 mg/ Kg vs. 0,24 mg/Kg), comparado con controles normales. Estos pacientes también son sensibles a cisatracurium, como se evidencia por un inicio de acción más rápido y un bloqueo de acción más largo, si se compara con controles.
En cambio, la DE95 para RNM despolarizantes es 2,6 veces mayor que el control normal (0,8 vs. 0,3 mg/Kg) (23) Una dosis entre 1,5 y 2 mg/Kg es sugerida para inducción de secuencia rápida (24) Los pacientes con MG son más proclives a presentar un bloqueo de fase II con dosis repetidas. El metabolismo también se puede ver afectado debido a la disminución de la colinesterasa cuando se lleva el paciente a Plasmaféresis, o cuando viene recibiendo anticolinesterásicos. Siempre debe usarse monitoreo de la transmisión neuromuscular.
Algunos autores recomiendan que el día de la cirugía no se apliquen los anticolinesterásicos para disminuir los requerimientos de relajantes neuromusculares, mientras que otros los continúan para mantener soporte psicológico.
Los anestésicos inhalados causan relajación muscular en pacientes sanos y su sensibilidad es mayor en miasténicos; sin embargo, es difícil realizar una comparación ya que la respuesta es muy individual (24-25) Se ha evidenciado que el sevofluorane a 2,5% deprime la respuesta del T1/T control a 47% y T4/T1 a 57% (26) El sevofluorane y el isoflurane parecen deprimir la función neuromuscular al mismo nivel, pero su sensibilidad en pacientes miasténicos es mayor hasta una supresión del 85% de T1.
Los corticoides han demostrado disminuir los requerimientos de RNM no despolarizantes en MG (27) Así mismo, los anestésicos endovenosos mejor tolerados son los de vida media corta como el propofol (28) que además no tiene efectos sobre la placa neuromuscular.
Los opioides en concentraciones plasmáticas analgésicas no deprimen la transmisión neuromuscular en estos pacientes (29-30) Por su corta acción, el remifentanyl ofrecería ventajas, pero su dependencia del metabolismo por hidrólisis ester se afecta por el uso de anticolinesterásicos, prolongándose su acción (31)
La anestesia regional subaracnoidea ha resultado segura en pacientes con MG, teniendo precaución con el nivel anestésico para no bloquear en gran medida la inervación de músculos intercostales y evitar el compromiso respiratorio; (13) igualmente, no se debe utilizar clorprocaina porque ha demostrado causar debilidad en los pacientes con MG. Además, en pacientes que están tomando anticolinesterásicos se pueden encontrar problemas con los anestésicos tipo ester que son metabolizados por la colinesterasa, por lo cual deben ser evitados.
]]> El control del dolor POP ha demostrado ser superior con anestesia regional, sin incrementos en la depresión respiratoria y mejor capacidad vital (32)En el postoperatorio es fundamental predecir qué pacientes pueden necesitar ventilación mecánica. Trabajos previos identifican factores predictores de necesidad de ventilación mecánica POP como: 1) duración de MG > 6 años, 2) enfermedad respiratoria crónica, 3) dosis de Piridostigmina > 750 mg y 4) CV < 2,9 Lt (33-34)
Estudios recientes identifican: 1) Sexo femenino, 2) FEF 25 - 75 < 3,3 Lt. / seg y < 85 % del valor predicho, 3) CVF < 2,6 Lt y < 78% del predicho, 4) FEM < 3,9 Lt/seg y < 80% del predicho (33-35-36)
En conclusión, es preciso estar atentos a las fases finales del embarazo en pacientes con MG, ya que éstos tienen riesgo aumentado de presentar crisis miasténicas durante este periodo. Así mismo, es importante considerar las diferentes respuestas observadas con las drogas anestésicas para brindar una atención segura a este tipo de pacientes.
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