Consenso
Consenso de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, SCARE, y de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica sobre las recomendaciones para el manejo de pacientes electivos de bajo riesgo1
Colombian Society of Anesthesiology and Resuscitation and Colombian Plastic Surgery Society Consensus1
Pedro Ibarra* , Jorge Arango**, Jorge Bayter***, Jorge Castro****, Julián Cortés*****, Martha Lascano******, Eduardo Lema Flórez*******
1 Discutido y aprobado: Congreso Colombiano de Anestesiología: sábado 21 de marzo 15:30 – 19:00. Sesión plenaria foro “Anestesia en Cirugía Plástica" con la participación de delegados de la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica (SCCP) Discutido y aprobado por el foro de filiales SCARE-FEPASDE-. Grupo de trabajo de Seguridad en Anestesia para Cirugía Plástica; Bogotá, lunes, 8 de junio 2009.
* MD, anestesiólogo.Trauma, anestesia y cuidado crítico Clínicas Colsánitas; Comite de educación WFSA, Comité seguridad SCARE/CLASA, coordinador postgrado Anestesia Unisánitas. Bogota, Colombia. E-mail: halogenado@yahoo.com
** MD, anestesiólogo Clinica Bio Forma, Medellin
*** MD, anestesiólogo Clínica Pinar, Bucaramanga
**** MD, anestesiólogo Clínica Cardiovascular Santa María, Medellín ]]>
Recibido: Noviembre 6/2009 Aceptado Diciembre 11/2009
RESUMEN
Este documento define algunos aspectos particulares al ejercicio de la anestesia en cirugía plástica que pretenden mejorar la seguridad de los pacientes. Se hace énfasis en la presentación de estrategias para reducir las complicaciones graves prevenibles más comunes, como los eventos de trombosis, embolias e infecciones. Se establece que estas metas se logran con la participación de los cirujanos y de los anestesiólogos. Estas recomendaciones son adiciones puntuales a las normas mínimas que ha desarrollado la SCARE.
Palabras claves: conferencia de consenso,cirugía plástica, procedimientos quirúrgicos electivos, seguridad. (Fuente: DeCS, BIREME)
SUMMARY
This document defines some particular aspects involved in practising anaesthesia in plastic surgery which are intended to improve patient safety. It presents strategies for reducing the most common serious preventable complications, such as thrombotic, embolic and infectious events. It should be stressed that these goals have been established and must be achieved with surgeons and anaesthesiologists’ participation. These recommendations provide detailed are additions to the Minimum Standards which SCARE has developed.
Key words: consensus, surgery, plastic, outpatients, safety. (Source:MeSH, NLM)
El objetivo de este consenso es aportar recomendaciones que promuevan una seguridad alta para los pacientes que se someten a procedimientos electivos plásticos y estéticos.
MÉTODO DE CONSENSO
En los últimos años las complicaciones serias de pacientes sometidos a cirugía plástica han sido comunes, y han motivado numerosos titulares de prensa (1-3). La situación ha llegado a tal magnitud que algunas autoridades han buscado poder introducir estrategias para reducirlas (4). En mayo del 2002, el ministro de Salud encargado, Dr. Carlos Castro instó a las Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica (SCCP) y a la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (SCARE) a desarrollar un foro para discutir esta problemática y generar propuestas. La SCCP y la SCARE representada por el Comité de Seguridad y otros anestesiólogos con experiencia en esta área, participaron de este foro realizado en Bogotá el 22 de junio de 2002. (5). Sin embargo, luego de un día de múltiples presentaciones, no se produjo ningún acuerdo y han persistido las alarmas respecto a la seguridad en esta área, siendo noticia en los medios masivos (6,7), e incluso con alarmas como problema de salud pública (8).
Instados, por ello, la SCARE a través de su Comité de Seguridad, propuso en noviembre del 2008, la realización del Primer Foro de Consenso para la Seguridad en Anestesia para Cirugía Plástica durante el XXVIII Congreso Nacional de Anestesiología de 2009.
En primer lugar, se conformó un grupo de tres expertos anestesiólogos, designados por el Comité Organizador del Congreso Colombiano de Anestesiología para que presentaran algunos temas para exponer la experiencia y los esquemas de seguridad usados en diferentes instituciones, y posteriormente, se vincularon dos anestesiólogos adicionales dedicados exclusivamente a la anestesia de cirugía plástica con una larga trayectoria y se conformó un comité ad hoc de Seguridad en Anestesia para Cirugía Plástica.
Para lograr un carácter interdisciplinario, en enero de 2009 se contactó a la SCCP, que se mostró muy interesada en el proyecto. En este grupo de anestesiólogos se definieron unos tópicos que se presentaron a la SCCP para su opinión. El coordinador del comité –a su vez, coordinador del Comité de Seguridad de la SCARE– redactó un documento inicial con sus referencias y se modificó usando el método Delphi (9,10). Se llevaron a cabo cinco secuencias de opiniones con el grupo de expertos de manera electrónica, y la propuesta resultante se divulgó por correo electrónico a más de 400 anestesiólogos en todo el país y a la SCCP, antes de su presentación en el foro, en el marco del Congreso Colombiano de Anestesiología. En este foro de consenso participaron más de 300 anestesiólogos, y una docena de cirujanos plásticos, que incluyó un miembro de la Junta Directiva de la SCCP. Hubo pocos comentarios por vía electrónica (seis) y decenas de comentarios de los asistentes al foro. La retroalimentación fue registrada y discutida entre los miembros del comité ad hoc y considerada en el documento final que fue revisado más adelante.
Debido al enorme interés y relevancia del tema, la junta directiva de SCARE convocó una reunión con delegados de todas las regiones seccionales el 8 de junio de 2009. Un delegado del Valle del Cauca hizo múltiples observaciones adicionales previas a esta reunión, las cuales se discutieron con la presencia y participación activa del Fondo Especial para el Auxilio Solidario de Demandas, FEPASDE. Hubo ajustes de forma al texto, y se definió el texto definitivo que arrojó este documento, con el aval de todas las seccionales de la SCARE y FEPASDE.
Finalmente, el documento ha sido enviado a la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, y se ha presentado en cinco foros en en Bogotá, Bucaramanga, Cartagena, Cúcuta y Medellín.
INTRODUCCIÓN
]]> En los Estados Unidos, la agencia National Quality Forum ha considerado que las muertes en pacientes clasificados ASA I –la mayoría de los casos en cirugía plástica– son eventos que “nunca deben pasar” y son de notificación obligatoria (11).Además, un editorial de Davison estableció que debía incluirse dentro de la morbilidad del procedimiento las complicaciones que tradicionalmente se atribuyen “al paciente” y no a la cirugía, como la trombosis venosa profunda y otras complicaciones médicas (12).
Algunas publicaciones de los Estados Unidos sugieren que los procedimientos con sedación, sin cuidados de anestesia, son más seguros que con manejo anestésico. Una revisión de la literatura mundial muestra que estos procedimientos reportados son menores, toda vez que son realizados, en su mayoría, en pacientes ASA I, con duración de cirugía menor de 2 horas y volúmenes de liposucción menores de 3 litros. Cuando se hacen estos ajustes, se entienden las diferencias de eventos en los unos y los otros (13-16). Asimismo, hay casuísticas grandes que demuestran la seguridad de los procedimientos bajo anestesia general o regional, siempre y cuando se ciñan a estándares de seguridad similares a los de los procedimientos no plásticos (14,17).
Es aparente que parte de esta literatura de morbilidad está permeada por un conflicto entre los dermatólogos y los cirujanos plásticos y estéticos, en los que cada uno tiene el interés de demostrar mayor seguridad, razón por la cual debe interpretarse con cuidado (18).
Debe entenderse que existen múltiples publicaciones que indican que la tasa de eventos adversos en consultorios con office-based anesthesia (cuyo equivalente colombiano son los centros médicos básicos o los consultorios) es significativamente mayor a la de centros establecidos de cirugía ambulatoria (19-21).
El trabajo en equipo del grupo quirúrgico debe propender porque la mortalidad sea lo más cercana posible a cero y que la morbilidad que se presente, a pesar de los esfuerzos realizados, sea la que resulte en la menor discapacidad posible.
La mortalidad reportada a través de encuestas en la American Society of Plastic Surgeons (ASPS) en 1997 fue de 1 en 4.926 intervenciones; en el 2000, 1 en 5.224, según Grazer, aunque hay algunos reportes con cifras inferiores de 0 en 15.336 en liposucciones menores (16,22,23,24). En la American Society for Aesthetic Plastic Surgery (ASAPS) en el 2001, una encuesta reveló una mortalidad de 1 por 47.415 liposucciones; de 1 por 7.314 si se combinaba la liposucción con otros procedimientos, y de 1 por 3.281 cuando se había combinado la liposucción con abdominoplastia (25), 14 veces mayor que con liposucción exclusivamente. Aunque hay reportes como el de Grant (26), en el cual no tienen aumento del riesgo, su experiencia es particular si se considera que sus tiempos promedio son de 2,2 horas y su incidencia de transfusión y hospitalización fue de 0% en 406 casos. También, hay reportes en los que procedimientos prolongados no tuvieron morbilidad asociada; esta casuística se informó en un centro académico (Yale University School of Medicine) con los estándares para procedimientos quirúrgicos no plásticos. En un reporte crudo (sin análisis detallado de las historias clínicas) de Medellín, se detectaron 6 muertes de un total estimado de 30.896 cirugías, para una tasa de mortalidad es de 1 por 5.149 cirugías, muy similar a la encontrada en la literatura. Sin embargo, vale la pena anotar que son casos detectados a través de los médicos involucrados, luego, la posibilidad de subregistro es significativa (27).
Recomendaciones de seguridad
Como primera norma de seguridad, la sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación, SCARE, reconoce las normas mínimas de seguridad en Anestesiología como de obligatorio cumplimiento en todo procedimiento en el cual intervenga un anestesiólogo. Dichas normas son, a demás, avaladas por la Confederación Latinoamericana de sociedades en Anestesiología, CLASA.
Las Normas Mínimas vigentes están en el sitio Web de las SCARE. www.scare.org.co
]]> Las causas de morbilidad y mortalidad más comunes descritas en la literatura y por la experiencia local son (28-37):a. Eventos relacionados con la trombosis venosa: 31. La incidencia va desde 0.35% en ritidoplastia hasta 30% en procedimientos combinados. (37, 38).
b. Infecciones: pueden relacionarse con perforación de víscera, infección de las colecciones como hematomas o serosas, o por contaminación (39).
c. Embolismo graso
d. Edema pulmonar
e. Lesiones vasculares
f. Otras
Con base en este conocimiento, el primer tema que se debe intervenir es la prevención de la trombosis venosa profunda y del tromboembolismo pulmonar, dada su frecuencia, morbimortalidad y posibilidad de prevención, mediante la elaboración de guías que sean razonables, aceptables y aplicables por los profesionales involucrados en el manejo de estos pacientes. En los Estados Unidos sólo el 60% de los cirujanos plásticos conoce y aplica las recomendaciones en este sentido (32,38). El objetivo en nuestro medio es poder disminuir la principal causa de complicaciones y muertes en cirugía plástica y llevar este indicador a los niveles más bajos posibles.
Una revisión muy difundida sobre la profilaxis en trombosis venosa en cirugía plástica es la de Davison (31) quien adoptó el esquema de Caprini (40). Este esquema/algoritmo es el más popular en el área de cirugía plástica.
Se propone adoptar este algoritmo sencillo como la recomendación de este consenso. El puntaje de cada paciente debe anotarse en el hoja de anestesia, y con él se establece un riesgo que permite diseñar las recomendaciones de profilaxis. La implementación de estas recomendaciones se debe hacer según la práctica del equipo quirúrgico. Hay publicaciones, como la de Hatef (34), que demuestran las bondades de la implementación de estas estrategias aun en pacientes de riesgo alto y muy alto demostrando bajar la incidencia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar hasta en el 80%.
Ver figura 1 ]]> Tabla 1 - Tabla 2 - Tabla 3
Algoritmo para la prevención de la trombosis venosa profunda: la “buena posición” se refiere a una posición cómoda, con las piernas en flexión parcial de rodillas, y de extremidades; CNI: compresión neumática intermitente durante la intervención quirúrgica hasta ser dado de alta; MEC: medias elásticas de compresión, desde el periodo preoperatorio hasta que la deambulación en casa sea normal; HBPM (heparina de bajo peso molecular): se debe considerar la posibilidad en pacientes de muy alto riesgo, administrándola cada 12 horas, en ambos casos hasta que la deambulación sea normal, generalmente una semana (modificado de Davison) (31).
Se define un grupo de pacientes con riesgo aumentado; estos pacientes son:
a. Los pacientes con cinco factores o más de riesgo de trombosis venosa:
b. De este listado se deben excluir los pacientes que se someten a procedimientos con sedación, en éstos solo se indica la compresión neumaticá intermitente con medias, elácticas de compresión o sin ellas según puntos adicionales a la cirugía.
c. Los pacientes que se someten a procedimientos de más de cinco horas (aunque hay reportes de la seguridad de estos, la literatura es consistente en confirmar la duración como factor de riesgo) (41).
d. Los pacientes que se someten a liposucciones de gran volumen (definidas como >5000 mls) (42). e. Los pacientes que se someten a procedimientos combinados que incluyan la abdominoplastia.
]]> f. Los pacientes que llegan a ciudades de gran altitud (>2000 metros sobre el nivel del mar), dos o menos días antes de la cirugía.g. Los pacientes que aspiren a viajar con una duración de 4 o más horas antes de una semana POP (anexo 1: recomendaciones de la SCCP y de la Aeronáutica Civil).
h. Los pacientes que se someten a lipoinyecciones glúteas1
Se propone que este grupo de pacientes de riesgo aumentado, sean supervisados por el cirujano tratante, al menos, durante 18 horas después de la cirugía (43). Esto implica que las instituciones que realicen estos procedimientos deben poseer estas disponibilidades de observación posoperatoria o vigilancia domiciliaria2. Se busca identificación de los signos de trombosis venosa, sangrado, colecciones y signos precoces de otras complicaciones, como las infecciones (39).
En todos estos procedimientos de riesgo aumentado debe haber control del valor del hematocrito antes de darlos de alta, excepto los numerales e, f y g (44). Los pacientes que aspiren a viajar antes de una semana después de la cirugía deben tener recomendaciones expresas del alto riesgo de morbilidad por la trombosis venosa al sumar el riesgo perioperatorio al del viaje, y debe contar con la autorización expresa del cirujano.
Todo paciente que tenga cuidado por anestesiología, DEBE tener una evaluación preanestésica explícita, anexa a la historia. Similar a las recomendaciones en las cirugías no estéticas, no se recomienda ningún examen preanestésico rutinario, a no ser por indicación clínica o por historia. Se recomienda la suspensión, al menos, durante una semana antes de la intervención, de todo medicamento o substancia que no tenga clara la farmacología e interacción con las medicaciones anestésicas (productos homeopáticos o naturistas, gingko biloba, etc.) (45-47).
La técnica anestésica debe ser la que el equipo quirúrgico considere más apropiada, de acuerdo con su experiencia y el consentimiento del paciente. Hay experiencias nacionales muy buenas con técnicas de anestesia regional (48), general (27) y sedación (49).
Se recomienda aclararle por escrito al paciente, el alto riesgo de la interacción de substancias como la cocaína, las anfetaminas, el éxtasis y demás drogas de recreo y los medicamentos anestésicos y vasoactivos.
Se recomienda que se anexe esta aclaración para que el paciente la firme con el consentimiento informado.
Se puede considerar tomar una muestra de orina o de sangre preoperatoria para el análisis de toxicología en caso de eventos adversos, previo consentimiento del paciente (50). Si no da su consentimiento, debe quedar registrado en la historia clínica. Si se toman, deben ser claramente rotuladas y preservarse hasta dar de alta al paciente. El alta del paciente ambulatorio debe ser hecha por un MÉDICO responsable de verificar el estado del paciente. Nunca puede ser delegada a personal no médico.
]]> Otros aspectos por considerar (42).a. Todo paciente debe recibir profilaxis antibiótica en la hora anterior a la incisión. Puede administrarse durante la inducción anestésica
b. Uso de solución de Klein con límites máximo tolerable de 50 mg/kg (51), y hasta 35 mg/ kg 52 si hay enfermedades concomitantes que se consideren de riesgo para dosis más altas (53).
c. Si el paciente recibe anestesia se recomienda disminuir las dosis de la lidocaína en la solución de infiltración en la liposucción. d. No se recomienda el uso de bupivacaína, u otros anestésicos locales diferentes a la lidocaína en la solución tumescente (42).
e. Se recomienda disponer de soluciones de alimentación parenteral lipídos (tipo Lipofundin ®) como medicamento esencial para controlar eventos de toxicidad por anestésico local. (54 http://lipidrescue.squarespace.com/laminates-instructions-and-lab/lipidrescuespa.pdf).
f. El efecto de dermoclisis debe considerarse en la liposucción para minimizar la administración adicional de fluidos y evitar la sobrecarga hídrica, complicación relativamente frecuente en las liposucciones (55).
g. Es altamente deseable que el cirujano evalúe los pacientes de liposucción un día después del procedimiento (39).
h. Se debe anotar explícitamente en los registros del paciente las substancias no con vencionales que se administren, procurando que todas las que se usen tenga registro vigente del INVIMA.
i. La transfusión sanguínea debe considerarse un evento indeseable, por lo tanto deben usarse estrategias para evitarla, por el riesgo inherente que poseen.
j. La combinación de procedimientos estéticos o plásticos con no plásticos (por ejemplo: procedimientos ginecológicos, como histerectomía, colporrafia) deben evitarse por el alto riesgo de morbilidad (infecciones, aumento del riesgo de trombosis venosa profunda, etc.)
]]> k. Se debe incentivar la toma de pólizas de seguros de hospitalización o complicaciones por los pacientes de cirugía plásticaCOMENTARIOS
1 Se sugirió en el foro de filiales, que se discuta con los cirujanos plásticos en cada sitio, la técnica utilizada en estos procedimientos, pues la percepción es que el riesgo de estos es muy alto, y que las técnicas quirúrgicas así como los elementos usados con muy variables. Se entiende que aún la SCCP no ha tomado posiciones oficiales al respecto. Existe muy escasa literatura al respecto.
2 Se sugirió en el Foro de filiales que se defina la supervisión domiciliaria, para efecto de garantizar una vigilancia que sea suficiente para detectar los problemas que indican esta supervisión extendida de estos procedimientos de riesgo aumentado.
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