Investigación científica y tecnológica
Comparación entre la técnica de multi-inyección y la inyección única con localización del nervio mediano en el bloqueo infraclavicular para cirugía del miembro superior
Reinaldo Grueso Angulo*, Alejandra Sanín Hoyos**, Antonio J. Bonilla Ramírez**, Andrés García Carreño*** y Javier Cubillos Salcedo***.
* Departamento de Anestesiología. Hospital Universitario San Ignacio. Profesor asistente, Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana. E-mail: rgrueso@javeriana.edu.co
** Anestesióloga/o Hospital Universitario de San Ignacio, Profesor(a) Instructor(a), Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá.
*** Anestesiólogo Hospital Universitario de San Ignacio, Bogotá.
Recibido: enero 27 de 2010. Enviado para modificaciones: febrero 9 de 2010. Aceptado: febrero 16 de 2010.
RESUMEN
Introducción. El propósito de este experimento clínico aleatorizado controlado y ciego para el observador es comparar la efectividad del bloqueo del Plexo braquial por la via infraclavicular guiado por neuroestimulador luego de usar dos técnicas diferentes: la técnica de inyección múltiple con localización de tres cordones diferentes y la técnica de inyección única con localización del cordón medial.
]]> Métodos. Doscientos sesenta (260) pacientes programados para cirugía de miembro superior con Anestesia regional fueron asignados de manera aleatoria en dos grupos: inyección múltiple IM (129) o inyección única IU (128). El desenlace primario que se evaluó fue la efectividad del bloqueo, entendida como la ausencia de de sedación fuera de unos límites establecidos o la necesidad de administrar anestesia general. Otros desenlaces evaluados fueron la satisfacción de los pacientes y la presencia de efectos secundarios.Resultados. Los grupos fueron comparables en sus características de base. El tiempo de colocación del bloqueo fue de 9,6 minutos (±5,9) en IU vs. 10,4 minutos (±3,8) en IM, el cual no fue clínicamente diferente. El desenlace primario mostro 7 fallas de 129 pacientes (5,43 %) en IM, mientras que en IU fueron 27 fallas de 128 pacientes analizados (21,09 %). Esta diferencia entre las dos técnicas da como resultado un RR: 3,89 con un IC (1,76 - 8,6) con una p< 0,0002.
Conclusiones. Sobre una muestra significativa de pacientes y en un escenario controlado, se demostró que el bloqueo de Plexo braquial realizado con la técnica convencional de inyección múltiple con uso de estimulador de nervio periférico es superior en efectividad a la técnica de inyección única guiada por estimulador de nervio periférico con localizacion del cordon medial.
Palabras clave: Anestesia regional, Bloqueo nervioso, bloqueo infraclavicular, Plexo braquial (Fuente: DeCS, BIREME)
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, la práctica quirúrgica se ha encaminado hacia el manejo de los pacientes en forma ambulatoria. Esto ha llevado al perfeccionamiento de técnicas anestésicas que promuevan una rápida recuperación del paciente y que estén asociadas con una mínima cantidad de efectos secundarios. A la altura del espacio infraclavicular, el Plexo braquial se encuentra divido en tres cordones, que están íntimamente relacionados con los vasos subclavios, organizados de manera compacta, con distancias muy cortas entre cada uno de ellos, lo cual hace posible que luego de inyectar un volumen de solución de anestésico local esta tenga contacto con cada uno de ellos de manera uniforme. (1,2,3,4,5).
El cordón medial, del cual se origina el nervio mediano, tiene la localización más central dentro del paquete vasculo-nervioso. Por esta razón, la solución de anestésico local se puede diseminar de manera más uniforme hacia los otros dos cordones (lateral y posterior) si se hace la inyección luego de encontrar la respuesta al estimulo del cordón medial que si se hace luego de encontrar la respuesta al estimulo del cordón lateral, del cual se origina el nervio músculo cutáneo, que es más superficial y que está separado de los otros; de igual manera, se conoce que este nervio puede abandonar en algunos casos el paquete vasculonervioso antes de la región infraclavicular, lo cual puede ocasionar que la inyección de la solución quede por fuera del paquete. (1,2,3,6).
Existen varios estudios donde se comparan las técnicas de inyección múltiple con las técnicas de inyección única. Ellos presentan datos controversiales sobre las tasas de éxito y se observan deficiencias en los diseños de investigación y en el análisis de los datos, lo cual impide obtener conclusiones validas (7,8,9,10,11,12). De la misma manera, en los grupos de inyección única la solución anestésica se inyecta luego de encontrar la primera respuesta motora, sin ser esta específica para el nervio mediano, y sin que se reporte el uso de una técnica uniforme para todos los pacientes. (5,6,13).
El propósito de este estudio es demostrar, mediante un experimento clínico, que en pacientes programados para cirugía de miembro superior la tasa de éxito de la técnica de bloqueo infraclavicular mediante inyección única guiada por estimulador de nervio periférico buscando el nervio mediano se aproxima en efectividad a la tasa de éxitos de la técnica de inyección múltiple, que es la más frecuentemente utilizada.
MÉTODOS
]]> El reclutamiento de los pacientes para este experimento clínico controlado y aleatorizado se realizó en el Hospital Universitario de San Ignacio en el período de tiempo comprendido entre Octubre del año 2005 y Noviembre del año 2007. Los pacientes fueron elegibles si iban a ser sometidos a cirugía ortopédica del miembro superior unilateral, si el tiempo estimado de cirugía era mayor de treinta minutos, si estaban clasificados como ASA I, II ó III y si su edad era mayor de 18 años. El comité de ética del Hospital Universitario San Ignacio aprobó el protocolo del estudio y todos los participantes del estudio dieron su consentimiento informado por escrito.Los pacientes con cualquiera de las siguientes características fueron excluidos de este estudio: pacientes con alguna contraindicación para Anestesia regional, tal como infección del sitio de punción ó anticoagulación; pacientes con historia de abuso de alcohol o de drogas psicoactivas; pacientes con neuropatía periférica o lesión del Plexo braquial del lado contrario; pacientes alérgicos a alguna de las medicaciones utilizadas en el estudio; pacientes que no tuvieran la capacidad mental para responder al interrogatorio; y pacientes que rechazaran la técnica de Anestesia regional.
PROCEDIMIENTOS
Una vez firmado el consentimiento informado, los pacientes fueron asignados de manera aleatoria a un grupo de intervención usando sobres sellados y opacos.
Los pacientes fueron monitorizados con presión arterial no invasiva, registro electrocardiográfico continuo y oximetría de pulso. Se les canalizó una vena periférica con un catéter No. 18 o 20 y recibieron oxígeno suplementario por cánula nasal a 2 L/min. Los pacientes fueron sedados con Midazolam 0,03 mg/kg.
A los pacientes asignados al grupo 1 (Inyección Múltiple-IM) se les realizo la punción utilizando una aguja aislada de 50 mm (stimuplex® Braun), la cual estaba conectada a un estimulador de nervio periférico que se programó con una corriente de salida inicial de 1,0 mA y una duración de 0,1 segundo. Se avanzó la aguja hasta encontrar como respuesta el primer estímulo del nervio mediano (flexión de los dedos y pronación del antebrazo); posteriormente, se disminuyó la salida del estimulador hasta 0,5 mA y si se encontraba persistencia del movimiento se realiza la primera inyección. Luego, se aumentó la potencia del estimulador hasta 5,0 mA y se movilizó la aguja hasta localizar otros movimientos de la mano, encontrando así el nervio radial, el nervio cubital o el nervio músculocutaneo, y se realizó una nueva inyección; este procedimiento se repitió una vez más. Es decir, en total se inyecto el anestésico local con tres movimientos diferentes; siempre como primero el mediano, y luego otros dos movimientos diferentes que indicaran la ubicación de un nervio del Plexo braquial. Se inyectó un volumen total de 40 cc de solución anestésica.
En el grupo 2 (Inyección Única-IU), se localizó el nervio mediano (flexión de los dedos y pronación del antebrazo) con una corriente de salida entre entre 0,4 y 0,5 mA, y se inyectaron 40 cc de solución anestésica.
Después del bloqueo se realizó una evaluación clínica para determinar el éxito o el fracaso de la técnica. Se consideró falla de la técnica anestésica regional si el paciente presentaba uno o más de los siguientes criterios: no toleraba la incisión quirúrgica; no toleraba el torniquete; requería infiltración de anestésico local adicional; o requería medicación adicional con Fentanyl mayor a 1,5 mcg/kg en el transoperatorio.
Postoperatorio
Al finalizar el procedimiento quirúrgico, los pacientes fueron trasladados a la sala de recuperación postanestésica (fase II de recuperación) y cuando cumplieron con los criterios de salida fueron dados de alta o transferidos a su habitación.
]]> El desenlace primario que se evaluó fue el éxito de la técnica de bloqueo infraclavicular y se comparó la técnica de inyección múltiple con la de inyección única en el territorio del nervio mediano.Se registraron además otras variables demográficas, tales como edad, sexo, peso y talla de los pacientes. Se describió la frecuencia de los efectos secundarios a corto plazo y, por último, se aplicó una encuesta de satisfacción a los pacientes con la técnica anestésica en el momento de ser dados de alta de la sala de recuperación. Se utilizó una escala verbal en la que el paciente calificó la técnica como excelente, buena, regular o mala. No se aplicaron cuestionarios adicionales.
ANÁLISIS ESTADISTICO
El desenlace primario de efectividad (éxito del bloqueo) fue analizado mediante el enfoque de intención de tratar. El tamaño de la muestra calculado fue de 260 pacientes, para alcanzar un poder del 80% y para detectar diferencias significativas entre los dos grupos con un valor de p de 0,05 a una cola. El tamaño de la muestra se basó en una tasa de éxitos del 95% en el grupo control y de 85% en el grupo experimental. El análisis se realizó mediante una prueba de hipótesis para la diferencia entre dos proporciones de las dos poblaciones. No se realizaron análisis por subgrupos.
Los datos para variables categóricas fueron presentados como tasas de incidencia. Las variables continuas fueron presentadas como promedios ± DE.
RESULTADOS
Fueron incluidos de manera aleatoria al estudio 260 pacientes, de los cuales pudieron ser analizados para el desenlace final 257 (98,8 %). No se obtuvo información de 2 pacientes asignados al grupo de inyección única y 1 paciente asignado al grupo de inyección múltiple no se incluyó porque el procedimiento quirúrgico fue cancelado (ver figura 1).
Características de los pacientes
Como puede observarse en la tabla 1, las características generales de los dos grupos de pacientes son similares. Se observó una leve diferencia en la clasificación de A.S.A. que se debió a un incremento en el número de pacientes clasificados como A.S.A. II en el grupo de inyección múltiple.
]]>
Con respecto al tiempo promedio de colocación del bloqueo, no se observó ninguna diferencia relevante entre los dos grupos, pues fue de 9,6 minutos (±5,9) en el grupo de inyección única y de 10,4 minutos (±3,8) en el grupo de inyección múltiple. Con respecto al desenlace primario, definido como éxito del bloqueo, se tuvieron 7 fallas de 129 pacientes (5,43 %) en el grupo de técnica de inyección múltiple, mientras que en el grupo de inyección única se tuvieron 27 fallas de 128 pacientes analizados (21,09 %). Esta diferencia entre las dos técnicas da como resultado un RR: 3,89 con un I.C. (1,76 - 8,6) con una p< 0,0002.
De los pacientes que fueron considerados como falla de la técnica anestésica, es importante anotar que en el grupo de inyección múltiple (IM) 3 de los 7 pacientes (43 %) requirieron anestesia general y que en el grupo de inyección única (IU) 11 de los 27 pacientes (41 %) necesitaron anestesia general para la realización de su procedimiento quirúrgico. La mayoría de los demás pacientes requirió infiltración de anestésico local.
Para el análisis descriptivo del desenlace en lo que hace referenica a los efectos secundarios se obtuvo información de 124 pacientes en el grupo de inyección única. Entre, 23 pacientes presentaron un efecto secundario y 3 pacientes presentaron 2 efectos secundarios. En el grupo de inyección múltiple se obtuvo información de 126 pacientes, entre los cuales 26 pacientes presentaron un efecto secundario y 2 pacientes presentaron 2 efectos secundarios. En ambos grupos, el efecto secundario más común fue la punción vascular, seguido por la presencia de síndrome de Horner incompleto y sólo se presentó un caso de hematoma, el cual fue reportado en el grupo de inyección única. No se presentó ningún neumotórax entre los pacientes de este estudio.
Con respecto a la satisfacción manifestada por los pacientes con la técnica anestésica, se obtuvieron los siguientes datos: la técnica de inyección múltiple (IM)fue calificada como "excelente" por 66,7 % y como "buena" por 27,9 % de los pacientes; en el grupo de inyección única (IU), la técnica anestésica fue calificada como "excelente" en 58,6 % de los casos y en 30,5 % fue considerada "buena". En general, la Anestesia regional de miembro superior tuvo buena aceptación, siendo considerada como una técnica anestésica adecuada y a la cual volverían a someterse aproximadamente el 90 % de los pacientes.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio se analizaron sobre una muestra significativa de pacientes. Se demostró que el bloqueo de Plexo braquial que se realiza con la técnica de inyección múltiple mediante el uso de un estimulador de nervio periférico para localizar los tres cordones es superior en efectividad a la técnica de inyección única guiada por la localización del cordón medial.
La tasa de éxito en el grupo de inyección múltiple fue del 95 % (122/129) y en el grupo de inyección única fue del 79 % (101/128). Este porcentaje de éxito con Anestesia regional periférica para bloqueo de miembro superior es comprable a la de otras instituciones donde la Anestesia regional periférica es una técnica frecuente, lo cual permite que los resultados de este estudio sean aplicables en este tipo de escenarios.
Se encontró que al utilizar la técnica de inyección única se tiene un riesgo 3,88 veces mayor de falla de la técnica anestésica. Es importante enfatizar el hecho de que se exige un protocolo para definir los criterios de falla. En este protocolo en particular se consideraba como falla cualquier dosis adicional de fentanyl por encima de 1,5 mcg/Kg y también la necesidad de infiltración adicional con anestésico local en el sitio quirúrgico.
En el grupo de la técnica de inyección múltiple solo el 43 % de las fallas (3/7) requirieron anestesia general para la realización de la cirugía y en el grupo de inyección única el 41 % de las fallas (11/27) requirieron anestesia general. Sabemos que en la práctica clínica la Anestesia regional periférica habitualmente se acompaña de dosis mayores de medicamentos sedantes para obtener niveles más profundos, lo cual disminuye la necesidad de administrar una anestesia general. Por este motivo, consideramos que al evitar los niveles de sedación profunda este estudio permite realizar una evaluación real de la efectividad de la Anestesia regional para la realización de procedimientos quirúrgicos en ambos grupos.
]]> Con respecto a desenlaces secundarios que exploramos en este estudio, no hubo diferencia en el tiempo de colocación del bloqueo, porque el promedio en ambos grupos fue de 10 minutos. Consideramos que este es un tiempo eficiente para el inicio de una anestesia, incluso es comparable con el tiempo de inducción para la anestesia general. Por otra parte, la ubicación del estimulo del cordón medial para la técnica de inyección única puede ser difícil en algunos casos y por eso el tiempo promedio fue similar al de la técnica de inyección múltiple.La satisfacción de los pacientes con ambas técnicas anestésicas fue calificada como excelente o buena en la mayoría de los casos, con valores alrededor del 90 % en los dos grupos. Si bien este no fue el desenlace primario, proporciona información interesante sobre la aceptación de la técnica por los pacientes, y debe ser considerando como un estimulo importante para los grupos de anestesiólogos que implementan cada vez más las técnicas de Anestesia regional periférica.
A pesar de que en este estudio se restringió al máximo el número de operadores, una de las limitaciones de este tipo de estudios es la variabilidad interindividual al momento de realizar el bloqueo, lo cual en alguna medida podría sesgar los resultados. De cualquier forma, éste es un factor que la aleatorizacion de los pacientes no controla.
Los efectos secundarios que se encontraron en este estudio son los mismos que se reportan como más frecuentesen la literatura, los cuales son de baja complejidad y de manejo expectante. La frecuencia de estos efectos secundarios fue similar en ambos grupos, y en promedio estuvo alrededor del 20 %. El aumento de las punciones vasculares en el grupo de inyección múltiple puede ser explicada por la cercanía anatómica del Plexo braquial con las estructuras vasculares en la zona infraclavicular y por la redirección de la aguja para ubicar los diferentes cordones. Resulta interesante el hallazgo, rara vez reportado en la literatura, de la presencia de bloqueo simpático cervical en ambos grupos, que corresponde a diseminación proximal de la solución anestésica y que en el grupo de inyección única se presento con mayor frecuencia. Probablemente esto se debe a que el volumen de la solución se inyecta en un solo compartimiento, y por ello puede alcanzar una mayor presión, lo cual a su vez puede faciliar su diseminación cefálica.
Basados en nuestros resultados, recomendamos el uso de la técnica de inyección múltiple sobre la inyección única. No obstante, vale la pena recalcar la alta tasa de éxito en ambos grupos, especialmente si se tiene en cuenta el bajo porcentaje de pacientes que requirió anestesia general en ambos grupos (2,3 % en grupo de múltiple y 8,5 % en grupo de única).
Consideramos que este estudio se realizó con altos estándares metodológicos, lo cual nos permite asumir que sus resultados son confiables y pueden ser utilizados en la práctica de Anestesia regional periférica.
REFERENCIAS
1. Gerancher JC., Upper extremity nerve blocks. Anesthesiology Clinics of North America. 2000; 14 (2): 297-319. [ Links ]
2. Hadzic A, Vloka JD., Infraclavicular brachial plexus block, en Peripheral Nerve Blocks. McGraw-Hill, New York; 2004. Páginas 131-140. [ Links ]
3. Raj PP., Montgomery SJ., nettles d et al. Infraclavicular brachial plexus block : a new approach. Anest Analg 1973; 52: 897-904. [ Links ]
4. Rodriguez J., Bárcena M., Restricted infraclavicular distribution of the local anesthetic solution after Infraclavicular brachial plexus block. Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2003; 28 (1): 33-36. [ Links ]
5. Wilson JL., Brown DL., Wong GY., et al. Infraclavicular braquial plexus block: parasagital anatomy important to the coracoide technique. Anesth Analg 1998; 87: 870-3. [ Links ]
6. Sandhu N., Capan L., Ultrasound-guided Infraclavicular brachial plexus block. Br J Aneaesth, 2002; 89: 254-9. [ Links ]
7. Borgeat A., Ekatodramis G., dumont ch. An evaluation of the infraclavicular block via a modified approach of the Raj technique. Anesth Analg 2001; 93: 436-441. [ Links ]
8. Gaertner E., Estebe J.P., Infraclavicular plexus Block: Multiple injection versus single injection.Regional Anesthesia and Pain Medicine.2002; 27,(6): 590-594. [ Links ]
9. Rodriguez J, Bárcena M. A Comparison Of Single versus Multiple Injections on the extent of Anesthesia witn Coracoid Infraclavicular Brachial Plexus Block. Anesth Analg 2004; 99: 1225-30. [ Links ]
10. Rodriguez J., Taboada-Muñiz M . Median Versus Musculocutaneous Nerve Response with Single-Injection Infraclavicular Coracoid Block. Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2004; Vol 29, No 6 (November-December),: 534-538. [ Links ]
11. Rodriguez J., Bárcenas M., Increased Success Rate with Infraclavicular Brachia Plexus Block Using a Dual Injection Technique. Journal of Clinical Anesthesia , 2004; 16: 251-256. [ Links ]
12. Wiffler K.,. Coracoid block: a safe and easy technique. Br J Anaesth 1981: 53: 845-48. [ Links ]
13. Rodriguez J., Bárcenas M., Infraclavicular Brachial Plexus Block Effects on respiratory function and extent of the block. Regional Anesthesia and Pain Medicine 1998; 23(6): 564-568. [ Links ] ]]>