Artículos de Revisión
Código rojo, un ejemplo de sistema de respuesta rápida
J. Ricardo Navarro*, Viviana P. Castillo**
* Profesor asociado de Anestesiología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia. E-mail: navarrop@telmex.net.co
** Estudiante de postgrado de Anestesiología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
Recibido: enero 25 de 2010. Enviado para modificaciones: enero 28 de 2010. Aceptado febrero 16 de 2010.
RESUMEN
Introducción. Los sistemas de respuesta rápida, o códigos de emergencia, son equipos multidisciplinarios que buscan prevenir el paro cardiopulmonar y la muerte.
]]> Objetivo. Destacar la importancia que tiene la implementación de los sistemas de respuesta rápida, como el código rojo, en el manejo de las complicaciones de la paciente obstétrica.Metodología. Artículo de revisión basado en literatura obtenida de bases de datos de PubMed, Science Direct, Ovid.
Resultados. El origen de estos códigos se remonta a los primeros grupos de reanimación cardiopulmonar, cuando en la década del 30 del siglo pasado, se comenzaron a implementar medidas que permitieran un manejo inmediato del paro cardiaco por personal capacitado en reanimación. Más tarde, en la década del 80, la disponibilidad del desfibrilador automático externo en las unidades de atención prehospitalaria, permitió avanzar en la administración de la terapia eléctrica antes de llegar al hospital, hasta lograr, en la actualidad, una amplia difusión y capacitación en reanimación con recomendaciones de obligatoriedad para los servicios que atienden urgencias prehospitalarias y hospitalarias. A partir de estas experiencias, se han venido implementando grupos de reanimación especializados en el manejo de la paciente con hemorragia obstétrica y se ha observado una disminución en la mortalidad de estas pacientes.
Conclusiones. Con la evidencia de que varias muertes ocurrían por efectos adversos y complicaciones médicas, se renueva el concepto de implementación de estos sistemas de respuesta rápida como estrategia eficaz para disminuir la morbimortalidad. Bajo esta premisa, nació en Colombia el código rojo, el cual pretende reducir la muerte materna por hemorragia obstétrica.
Palabras clave: Medicina de emergencia, Equipo Hospitalario de Respuesta Rápida , Resucitación Cardiopulmonar (Fuente: DeCS, BIREME)
Los códigos de emergencia, o sistemas de respuesta rápida, son equipos humanos con funciones específicas que se anticipan o previenen el paro cardiorrespiratorio y la muerte en los pacientes (1).
A pesar del desarrollo de los Servicios de Emergencia Sanitaria, con rápida respuesta de soporte vital avanzado, los resultados en supervivencia del paro cardiaco extrahospitalario no son buenos (2); esto obedece a la falta de capacitación en maniobras de reanimación básica de los los testigos y los que primero responden, y al retraso en la aplicación de la desfibrilación prehospitalaria, pese a que el desfibrilador automático externo fue introducido para acceso al público en 1979 (2,3).
Quienes se encargaron de capacitar al personal de salud en reanimación y organizar estos sistemas de respuesta rápida, fueron instructores formalmente certificados en reanimación, quienes utilizaron equipos de simulación, con lo cual se obtuvieron resultados positivos en la supervivencia de los pacientes en las salas de emergencia. Los códigos de reanimación no son universales y surgen como mecanismo de alerta para prestar un servicio básico de reanimación a nivel prehospitalario y especializado (avanzado) a nivel hospitalario. El éxito en las tasas de supervivencia se consigue gracias a la educación masiva y al trabajo en equipo. Actualmente, resurge el concepto de formar códigos de emergencia como una estrategia encaminada a disminuir la mortalidad por efectos adversos secundarios a la atención de los servicios de salud (1,4).
El código rojo nació en Colombia bajo los mismos principios, como una forma de responder de manera rápida, en un ambiente hospitalario, a la prevención y control de las complicaciones producidas por la hemorragia obstétrica, que constituye la segunda causa de mortalidad materna en el país.
El objetivo del artículo fue hacer una revisión sobre el origen de los sistemas de respuesta rápida y del código rojo en nuestro país.
]]> DEFINICIONES DE SISTEMAS DE RESPUESTA RÁPIDA O CÓDIGOS DE EMERGENCIAEl sistema de respuesta rápida es un equipo multidisciplinario que se anticipa y previene el paro cardiorrespiratorio y la muerte en los pacientes (1,4). La razón de crear estos equipos es que 80 % de los paros cardíacos son precedidos por un período prolongado, aproximadamente, 6 a 8 horas (5), de inestabilidad fisiológica, llamado condición C. Si se dispone de una rápida respuesta en esta fase de crisis a cargo de un grupo de personas con funciones preestablecidas, se evitaría llegar a la condición A, constituida por el paro cardiopulmonar. Una vez el paciente entra en paro cardiaco, se debe activar el código azul, cuando la situación clínica tiene ya peor pronóstico (figura 1) (1,6).
Como se anotó anteriormente, los nombres de los códigos de emergencia pueden significar diferentes eventos y equipos en distintos países, hospitales o servicios; por ejemplo, el código azul es el sistema de respuesta inmediata para Europa, América Latina y Australia, pero esto no es así en algunas ciudades de Estados Unidos, puesto que allí se conoce como código mega, y en otros sitios, código 99, código alfa, etc. (7,8).
Los sistemas de respuesta rápida están conformados por los siguientes cuatro componentes (figura 2) (9,10).
1. Componente aferente. Es la detección de la crisis y la activación del código; se refiere al llamado o señal de alerta al que el grupo responde; por ejemplo, código azul (paro cardiopulmonar en Europa), código rojo (fuego en Australia, hemorragia obstétrica en Colombia) y código blanco (paro cardíaco en niños, en Nueva Jersey) (9). Se dice que la frase código azul fue acuñada en el Bethany Medical Center, en la ciudad de Kansas, y desde allí se difundió a China, Australia y América Latina (10). Las personas encargadas de detectar y activar estas señales han sido las enfermeras (11,12) quienes, además, son pioneras en la vigencia y el adecuado funcionamiento de los sistemas de respuesta rápida en el mundo (13). No en vano los autores de este artículo proponen a las enfermeras jefes como las líderes del código rojo.
El componente se activa de acuerdo con los criterios clínicos que se hayan protocolizado en el hospital; por ejemplo, dificultad respiratoria, tensión arterial sistólica menor de 80 mm Hg o mayor de 180 mm Hg, frecuencia respiratoria mayor de 36 por minuto o menor de 8 por minuto, intento de suicidio o sangrado posparto mayor de 1 000 ml, entre otros (tabla 1) (14).
2. Componente eferente. Es la respuesta rápida a la crisis, por parte del equipo que conforma el sistema médico de emergencia (15,16). Este grupo puede ser diferente o igual al equipo de reanimación y proporciona una estabilización inmediata de la situación de deterioro clínico. Tienen tareas preestablecidas en el código (16). Casi siempre es personal que trabaja en cuidado intensivo o grupos especializados, como es el caso de los expertos en el manejo de la vía aérea (anestesiólogos, cirujanos de cabeza y cuello), los expertos en el manejo del dolor torácico (cardiólogos, intensivistas), etc. (17,18).
]]> 3. Componente de evaluación. Este componente se encarga de la medición de los resultados de las acciones del código, evalúa los registros o formatos (imprescindible su elaboración) y realiza funciones orientadas a mejorar cada vez más la respuesta del equipo. Por lo tanto, es el responsable del entrenamiento y la educación de los miembros del sistema (19,20).4. Componente administrativo. Es el que conserva el código y proprociona los recursos, entre los cuales están: medicaciones, equipos, personal, soporte motivacional y psicológico (21). Como se observa, los sistemas de respuesta rápida son equipos estructurados, pero, ¿cómo se originaron y se extendieron?
Para revisar la historia de los códigos hay que ir a la historia de la formación de los grupos de reanimación cardiopulmonar y la organización del código azul, que fue el primer modelo de estos sistemas y ha demostrado un impacto positivo en la morbimortalidad de los pacientes.
HISTORIA DE LA CONFORMACIÓN Y DIFUSIÓN DE LOS EQUIPOS DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR CÓDIGO AZUL
El precepto de que las técnicas de reanimación son inútiles si no se capacitan a las personas para aplicarlas, fue el pensamiento que llevó a Claude Beck -considerado el precursor de la educación y diseminación de los sistemas de reanimación cardiopulmonar- a difundir la organización de estos sistemas (22). Hacia 1930, Beck, que era cirujano de tórax y corazón, y su compañero Leighringer, se capacitaron para dar reanimación a los pacientes que presentaban "paro súbito", en el Case Western Hospital de Cleveland. Este conocimiento se difundió a varios hospitales en los Estados Unidos. El doctor Beck, tras obtener éxito en la reanimación de once personas con la realización de varias maniobras, incluyendo la desfibrilación, concluyó que debía instaurarse un programa masivo de enseñanza de la reanimación cardiopulmonar.
Hacia 1950, se dieron a conocer estos programas y, a la vez, se promulgó la práctica de la reanimación a nivel prehospitalario por personas legas en salud (23). Se observó que, al instaurar la reanimación, se obtenía una mayor supervivencia de los pacientes; sin embargo, la mayoría de los paros cardiopulmonares eran extrahospitalarios.
En 1960, la introducción del ejercicio médico en las unidades móviles -ambulancias- fue un aporte invaluable para la salvación de vidas antes de llegar al hospital. Pantridge demostró que, enseñándole reanimación a los médicos de las ambulancias, se podía resucitar con éxito a los pacientes que presentaban muerte súbita, después de infartos agudos de miocardio (24).
Kouwenhoven, decano de la facultad de Ingeniería en Johns Hopkins University entre 1939 y 1953, comenzó sus estudios sobre el paro cardíaco y 31 años más tarde publicó la secuencia completa del masaje cardiaco externo (hoy llamado compresiones torácicas) combinado con desfibrilación para restaurar el ritmo cardíaco. Este suceso fue necesario para que, luego, en 1961, Peter Safar integrara en un orden las técnicas de reanimación básica. Este último, formado como anestesiólogo, estableció el algoritmo ABCDEFGHI, para la atención básica (ABC), avanzada (DEF) y de cuidados posterior a la reanimación (GHI); se destaca que el ABC se podía implementar a nivel extrahospitalario: A) permeabilizar vía aérea, B) respiración boca a boca y C) masaje cardíaco externo.
Este algoritmo fue enseñado por él, inicialmente a sus pupilos en los Estados Unidos y, posteriormente, a reanimadores del resto del mundo. Safar, además de destacarse como docente en las maniobras de reanimación por parte de los médicos, se preocupó por el entrenamiento de los paramédicos y las otras personas no médicos (legos) que harían parte de los primeros códigos de reanimación (25).
Anteriormente, las prácticas de reanimación se realizaban entre las mismas personas; esto se constituyó en una barrera para proporcionar la respiración boca a boca por el alto riesgo de transmisión de infecciones. Aquí se destaca el papel de Asmund Laerdal, quien era fabricante de juguetes y quien fue la persona que diseñó el simulador Resusci Annie en 1960 y se convirtió en uno de los líderes de la reanimación y del entrenamiento de códigos de emergencia en el mundo. La cara del simulador Annie se inspiró en la de una niña de París que se ahogó en el río Sena y, luego de su muerte, se construyó una máscara con el molde de su cara. Annie realmente no es la hija ahogada de Laerdal, como se ha dicho. Esta historia está relatada en los reportes de los suicidios del río Sena que aparecen en el libro L´Inconnue de la Seine (24,25).
]]> En 1961, Beck y Louis Horwitz instruyeron a un grupo de socorristas en Cleveland, obteniendo buenos resultados. Sin embargo, la promulgación a gran escala de los códigos azules ocurrió en 1970, en Seattle, y se debe a Coob, Koppas y Einsenberg. Ellos instauraron un programa ambicioso de educación a más de 100 000 personas, la mayoría paramédicos, a los cuales les ofrecían instrucción en destrezas básicas de reanimación cardiopulmonar a través del servicio telefónico 911, con lo cual lograron el éxito esperado.El entrenamiento oficial de los códigos de reanimación inmediata ocurrió en 1974. Entre 1960 y 1980, se hicieron los aportes de las técnicas de reanimación y, finalmente, en 1991, se introdujo la cadena de supervivencia por parte de la American Heart Association (AHA); fue el primer modelo de código que tuvo gran impacto en la disminución de la mortalidad. El estudio Ontario Prehospital Advanced Life Support Study Group (OPALS) encontró un aumento de la supervivencia con los primeros tres eslabones del código: activación (alerta) al sistema, reanimación básica y desfibrilación temprana (figura 3) (24).
RESURGIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE RESPUESTA RÁPIDA
El Instituto de Medicina de Estados Unidos publicó en el 2000, el informe To err is human: building a safer health system. Se observó que había un gran porcentaje de muertes debidas a efectos adversos y complicaciones médicas letales en los centros hospitalarios; hubo una estimación de 44 000 a 98 000 muertes anuales en Estados Unidos por esta razón. El informe señaló que se detectaban fallas en la educación, el entrenamiento y la toma de decisiones por parte de los profesionales en salud. Además, había un inadecuado manejo de la tecnología y confusos procesos de organización.
La respuesta a este reporte se produjo desde institutos de mejoramiento y cuidado en salud del mismo país, que instituyeron la campaña "cultura en seguridad", en diciembre del 2004. El objetivo de esta iniciativa era prevenir más de 100 000 muertes en 18 meses e involucró a varios hospitales americanos (27). Se implementaron seis cambios para mejorar la seguridad en salud: evitar errores de medicación, prevenir la muerte producida por infarto agudo de miocardio, la neumonía asociada al respirador, las infecciones de las catéteres venosos centrales y de la herida quirúrgica, y uno novedoso, la creación de sistemas de respuesta rápida. El informe de la campaña, el 14 de junio de 2006, fue el siguiente, "se impidieron 122 300 muertes en más de 3 000 hospitales en Estados Unidos" (28, 29).
Con estos resultados positivos, empezaron a renacer y a extenderse los códigos de emergencia en el mundo. En Australia, sitio donde se han realizado más estudios que evalúan los distintos grupos, la popularidad alcanzó su cénit; luego se emplearon estos sistemas en Estados Unidos, Reino Unido, Canadá y, más recientemente, en Escandinavia (30,31).
Con la difusión de los sistemas de respuesta rápida, en el 2006, la International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) elaboró una guía basada en la opinión de expertos sobre la forma como se debían organizar estos sistemas. Incluía recomendaciones sobre la conformación de los equipos y sus funciones, y ofrecía una plantilla de registro de datos, que después estaría disponible para la medición de resultados del sistema médico de emergencia e, igualmente, para investigación (32).
La implementación de los sistemas de respuesta rápida en diferentes ámbitos, se ha estudiado ampliamente en muchos países. Australia, líder en la acogida, investigación y presentación de resultados de los códigos de emergencia, como se anotó anteriorment (33), se destacó en valorar la actividad de los equipos de respuesta rápida a corto y a largo plazo (34). Algunos ensayos demostraron la reducción significativa de la morbimortalidad de los pacientes al implementar estos sistemas (35-38). Otros estudios (39), por el contrario, no encontraron mayores diferencias, como se evidenció en el ensayo MERIT (34).
Sin embargo, es importante destacar que los trabajos de investigación sobre este tema son de difícil elaboración, por la asignación aleatoria de los hospitales (los cuales cambian constantemente) (40,41), por ser estudios de comportamiento, con imposibilidad para hacerlos ciegos, etc. A pesar de que no hay evidencia de nivel 1 en cuanto a que los sistemas de respuesta rápida den óptimos resultados, tampoco se ha demostrado que su implementación sea negativa.
]]> En conclusión, se necesitan estudios de mejor calidad, con mayor número de participantes, que duren más tiempo y que tengan menos sesgos (42).NACIMIENTO DEL CÓDIGO ROJO EN COLOMBIA
En varios países empezaron a funcionar códigos de emergencia. Un modelo de éstos fue el sistema O, creado en Estados Unidos, el cual aparecía en el momento en que se presentaban crisis obstétricas (43). Entre estas crisis, la hemorragia obstétrica se constituyó siempre en uno de los objetivos (44). La creación de los códigos de emergencia en respuesta a la hemorragia materna ha tenido una gran aceptación y ha demostrado buenos resultados (44,45).
Con los mismos objetivos de los sistemas de respuesta rápida, nació en Colombia el código rojo en el año 2007.
La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el mundo (46). En Colombia es la segunda y en el departamento de Antioquia, al igual que en el mundo, es la primera. De ahí que fuera Medellín donde se originó la propuesta de un nuevo sistema, llamado código rojo. Fue impulsado en el 2009, por el grupo Nacer, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia.
Este módulo de entrenamiento insiste en el manejo activo del alumbramiento de las pacientes que tienen parto vaginal y ofrece una guía para el tratamiento agresivo del choque hemorrágico en la paciente obstétrica. Este código de emergencia cuenta con el apoyo de la OPS/OMS, organización USAID, la gobernación de Antioquia y la Universidad de Antioquia (centro asociado al CLAP/SMR), y se destaca su implementación en el país desde el último año (47,48).
Por lo tanto, el código rojo es un equipo de salud que surge como respuesta a la hemorragia materna en las unidades obstétricas, y con su activación pretende intervenir rápidamente en esta situación de emergencia y disminuir la mortalidad materna en el país (48,49).
En un estudio reciente realizado en Bogotá, en instituciones de II, III y IV nivel de salud, se encontró una falta de conocimiento sobre el código rojo en las unidades obstétricas y se concluyó que había dificultades en la socialización de este código en los hospitales del país (50). Probablemente, el problema radique en el cuarto componente, o administrativo, de la formación de códigos y se recomienda que sea el Ministerio de la Protección Social el organismo encargado de corregir estas fallas, que inciden en la morbimortalidad de las pacientes obstétricas.
Revisando la historia de las unidades obstétricas, se reconoce la labor primordial de la enfermera jefe. Las primeras unidades de maternidad en Estados Unidos aparecieron hacia principios de la segunda década del siglo XX y fueron establecidas por parteras y médicos en algunos poblados. Un ejemplo de estas unidades fue Little House la cual operó en los años cuarenta, dirigida por las enfermeras-parteras de las Hermanas de la Misión Médica Santa. Luego, en 1975, se estableció el primer centro de maternidad moderno de Nueva York, el cual brindó óptimos resultados de tipo económico, social y de satisfacción por parte de las pacientes. Las enfermeras, finalmente, lograron la acreditación de estos centros en 1982 y se publicaron pautas de reglamentación para la adopción de las salas de maternidad (51).
Desde la época de Florence Nightingale (52,53), a mitad del siglo XIX, la labor de la enfermera en el ambiente hospitalario ha sido imprescindible, más aún en la implementación de los códigos de respuesta inmediata. No se exagera si se piensa que la líder del código rojo en las unidades de obstetricia debe ser la enfermera, con una tradición de servicio, diligencia, abnegación y profesionalismo, reconocida en el ámbito médico como una profesional digna de confiar.
]]> CONCLUSIONESLos códigos de emergencia, o sistemas de respuesta rápida, están integrados por equipos de profesionales de la salud que pretenden detectar e intervenir precozmente en la evolución de los pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica. Estos códigos reciben diversos nombres en todo el mundo y pueden tener significados diferentes en distintos lugares. Realmente, para revisar la historia de los códigos de emergencia, nos debemos referir a los inicios de los primeros grupos de entrenamiento en reanimación cardiopulmonar y cómo fue su diseminación y proyección en el mundo, demostrando óptimos resultados.
Actualmente, hay una reactivación del concepto del sistema de respuesta rápida. En Colombia, también se aplicó el concepto con la creación del código rojo, el cual se debe socializar para lograr el objetivo fundamental: disminuir la morbimortalidad materna en el país.
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