Reporte de Casos
Midriasis unilateral posterior a la anestesia: reporte de un caso
César Lora*
* Médico anestesiólogo, Universidad Nacional de Colombia; coordinador de Anestesiología, Clínica Hermanos Hospitalarios San Juan de Dios, La Ceja, Antioquia, Colombia
Recibido: octubre 4 de 2009. Enviado para modificaciones: noviembre 10 de 2009. Aceptado: febrero 16 de 2010.
RESUMEN
Se trata de un paciente de sexo masculino de cinco años de edad y 13 kg de peso, con diagnóstico de caries dental y programado para tratamiento odontológico integral. Al retirar la cinta adhesiva de los ojos, se observó Midriasis derecha fija, sin reflejo a la luz, y sin otros cambios en el examen físico. Al cuarto día fue evaluado por neurología, con mejoría del tamaño pupilar. En el quinto día, la pupila volvió a su tamaño natural, sin secuelas, según el seguimiento y la información de un familiar.
Palabras claves: Midriasis, anestesia, informes de casos, periodo postoperatorio (Fuente: DeCS, BIREME)
Se trata de un paciente de sexo masculino de cinco años de edad y 13 kg de peso, con diagnóstico de caries dental y programado para tratamiento odontológico integral. En la evaluación previa a la anestesia, se mencionó como antecedente la presencia de asma bronquial con una última crisis tres meses antes, sin tratamiento entre la crisis. Se premedicó con 3 mg de midazolam oral.
Se escogió la vía nasotraqueal para la intubación, por solicitud del odontólogo tratante; se monitorizó de manera estándar y se hizo la inducción por inhalación, usando oxígeno al 100 % y sevofluorane. Por la fosa nasal derecha se aplicaron 3 a 4 gotas de oximetazolina al 0,025 %, se llevó al plano anestésico y se canalizó una vena periférica, por la cual se administraron 15 mg de ketamina. Se intubó por vía nasotraqueal, con dificultad mínima para el paso del tubo 4,5 Fr. y se le practicaó exodoncia múltiple e higiene dental. Se administraron 300 mg de dipirona intravenosa y, tras el periodo transanestésico de 1 hora 15 minutos, sin registro de hipercapnia ni alteraciones en la oxigenación, se retiró el tubó con el paciente despierto, previa aplicación a través del tubo nasotraqueal de cuatro disparos de inhalador de fenoterol-bromuro de ipratropio.
Al retirar la cinta adhesiva de los ojos, se observó Midriasis derecha fija, sin reflejo a la luz, y sin otros cambios en el examen físico. Se repitió la evaluación neurológica, ya despierto, y persistía la Midriasis derecha, con tono simétrico y no aumentado de los globos oculares, y examen normal de fondo de ojo.
A las dos horas se le practicó tomografía computadorizada (TC) de cráneo que reportó normalidad. Se dejó en observación institucional por seis horas y, por falta de disponibilidad de oftalmólogo y tratarse de un sábado en horas de la tarde, se decidió remitirlo de manera ambulatoria a oftalmología 24 horas después del evento.
El hallazgo de Midriasis persistió en el examen oftalmológico, con reacción a la luz y sin cambios en el examen de fondo de ojo ni en la tonometría ocular. El paciente fue manejado en su casa, con recomendaciones médicas por oftalmología. Al cuarto día fue evaluado por neurología, con mejoría del tamaño pupilar. En el quinto día, la pupila volvió a su tamaño natural, sin secuelas, según el seguimiento y la información de un familiar.
DEFINICIÓN
Diferentes alteraciones fisiopatológicas pueden causar anisocoria, entendiéndose que el tamaño pupilar depende del efecto sobre el sistema nervioso autonómico ocular y el músculo iris (15) (Figura 1).
La midriasis unilateral arrefléxica en un paciente sin déficit neurológico y sin afección sistémica, representa un problema diagnóstico interesante y serio; se debe descartar, en primera instancia, exposición toxica o medicamentosa (1). La midriasis secundaria a los fármacos midriáticos es arrefléxica a la luz y a la acomodación, y no responde si se instila pilocarpina al 1 % (6,16).
Se debe descartar, entonces, una causa iatrogénica para evitar una investigación clínica innecesaria (2,3). En la práctica, la exposición a sustancias midriáticas es una causa frecuente de Midriasis. Otra posibilidad diagnóstica poco frecuente es la Midriasis unilateral benigna episódica que, en su fisiopatología, abarca tanto un déficit parasimpático como una hiperactividad simpática sobre el iris afectado (4,9,14).
]]> El hallazgo de midriasis unilateral durante una anestesia general es estresante y la evaluación neurológica es limitada. Las posibles causas incluirían exposición a anestésicos, bloqueo del ganglio estrellado cervical, alteración del retorno venoso de cabeza y cuello, masas intracraneales de presentación aguda o eventos hemorrágicos, trauma ocular directo, condición médica o quirúrgica preexistente, o depósito inadvertido de agentes alfa-adrenérgicos o anticolinérgicos en el ojo (5,10,12). En cirugía endoscópica nasal, frecuentemente se prepara la mucosa nasal con descongestionantes para minimizar la pérdida de sangre y facilitar la exposición quirúrgica. Estas preparaciones comerciales, a menudo, contienen lidocaína al 5 % y fenilefrina al 0,5 %, y su uso puede desencadenar episodios de midriasis (3).La oximetazolina es simpatomimética y se usa ampliamente como descongestionante nasal y, usualmente, se recomienda a razón de 2 a 3 gotas nasales cada 12 horas, en niños entre los 2 y 5 años, y se argumenta que su efecto vasoconstrictor local inhibiría la absorción, minimizando cualquier efecto sistémico (12).
Por otra parte, el bromuro de ipratropio, broncodilatador de uso común, raramente puede causar midriasis medicamentosa en pacientes sensibles (2,11). El bromuro de ipratropio es un anticolinérgico cuaternario que produce broncodilatación en los pacientes asmáticos de manera más lenta que los beta-2 inhalados, pero su respuesta en estos pacientes es variable, lo que se ha relacionado con diferencias en el tono parasimpático bronquial de ciertos individuos (13).
También, el abuso de drogas mal denominadas "recreacionales", como el éxtasis (3,4-metilenedioxi metanfetamina), puede aumentar la liberación de neurotransmisores tipo monoamina (serotonina y dopamina) e incrementar la la inhibición de la recaptación de serotonina, lo que puede producir midriasis y aumento de la presión intraocular en individuos sensibles (7).
DIAGNÓSTICO
Ante un paciente con variación abrupta de su diámetro pupilar, se debe adelantar un interrogatorio detallado y exhaustivo, identificar la pupila anormal, plantear un diagnóstico diferencial y pensar rápidamente cuáles posibles causas se deben excluir inmediatamente (1,2,8). En el examen físico, aspectos como el tamaño de la pupila a la luz, a la oscuridad y la reactividad pupilar, orientan hacia la ubicación del problema (15).
Se debe medir el diámetro de la pupila anormal, bajo el efecto de la luz y en la oscuridad. Si la anisocoria es mayor bajo la luz, el problema está en la dificultad para la contracción pupilar y se denomina Midriasis. Entre sus causas se encuentran: paresia compresiva del III par craneal, pupila tónica de Adie, Midriasis farmacológica o factores locales del iris, como trauma o glaucoma agudo. Si la anisocoria es mayor en la oscuridad y el problema es para dilatarse, se trata de miosis. Si no hay variación en el tamaño pupilar a la luz o en la oscuridad, la anisocoria se considera esencial o primaria (6,8).
La diplopía y la ptosis palpebral pueden sugerir parálisis del III par craneal. El dolor se podría relacionar con ruptura de un aneurisma intracraneal que comprima el III par craneal o con disección carotídea. Por otro lado, la anisocoria transitoria intermitente se relaciona mayormente con causas benignas, como la migraña (14,15).
Debe controlarse la ansiedad que genera el hallazgo descrito y, si se descarta un factor traumático o farmacológico, entonces, sí se debe solicitar un estudio de imágenes neurológicas, así como una evaluación complementaria por parte de los especialistas en oftalmología y neurología (1,2,6,8).
DISCUSIÓN
]]> Nuestro caso se trata, entonces, de un paciente pediátrico sin antecedentes anestésicos, asmático, lo cual podría hacerlo considerar clínicamente sensible, a quien se le instiló oximetazolina nasal para reducir el riesgo de sangrado por el trauma nasal al paso del tubo nasotraqueal; además, recibió a través del tubo inhalaciones de bromuro de ipratropio y, tras un periodo de anestesia por inhalación de alrededor de una hora, desarrolló midriasis derecha unilateral arrefléxica, sin alteración de la agudeza visual ni de la acomodación y sin ningún otro hallazgo físico.Debido a la rareza de la presentación y la persistencia del hallazgo por un tiempo mayor de 24 horas, se solicitó interconsulta a los servicios de oftalmología y neurología, quienes relacionaron el caso con la exposición medicamentosa.
De otra parte, llama poderosamente la atención la tardía recuperación de la respuesta pupilar, alrededor de una semana, sin desarrollo de ninguna secuela. Se presenta este caso clínico por su rareza y por el interés de investigación clínica que representa, dado lo peligroso del hallazgo en un paciente, por lo demás, previamente sano.
REFERENCIAS
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16. Thompson S, Pilley SF. Unequal pupils. A flow chart for sorting out the anisocorias. Surv Ophtalmol. 1976;21:45-8. [ Links ] ]]>