Reporte de Casos
Falsos positivos en la determinación de la correcta ubicación de la sonda de presión esofágica cuando se realiza la prueba de oclusión
Diego José Duque, León Darío Jiménez, Luis Santiago Correa, Alejandro Rivera*
* Grupo de Investigación en Ventilación Mecánica, Hospital San Vicente De Paúl, Medellín, Colombia. E-mail: djd@une.net.co, leondario@emco.com.co, soporte@emco.com.co
Recibido: noviembre 3 de 2009. Enviado para modificaciones: marzo 11 de 2010. Aceptado: febrero 16 de 2010
RESUMEN
Objetivo: Mostrar que el uso del loop presión esofágica (Pes) - presión en vía aérea (Pao) con oclusión de la vía aérea al final de la espiración, llamado test de oclusión y el cual es el gold estándar para determinar el correcto posicionamiento de la sonda de presión esofágica, podría arrojar como resultado un falso positivo cuando esta es insertada de manera accidental en la vía aérea.
Metodología: Reporte de caso, en 5 Adultos con trauma craneoencefálico sin compromiso pulmonar ni otro trauma o patología asociada de la Unidad de cuidados intensivos de trauma de un Hospital Universitario, en quienes se coloca un catéter de presión esofágica tipo balón para monitoreo de mecánica ventilatoria durante el proceso de liberación de la ventilación mecánica invasiva.
]]> Resultados: Una vez colocada la sonda de presión esofágica, se hacen gráficas de Pes-Tiempo, Pao-Tiempo y el loop Pes-Pao con oclusión espiratoria de la vía aérea. Se utiliza software de adquisición de datos Datalogger y ventilador Galileo Gold (Hamilton Medical, Rhäzüns, Suiza), con el desarrollo de una aplicación avanzada en Excel (Microsoft Office 2003) que permitió ordenar y graficar las variables monitorizadas.Conclusión: El test de oclusión (Loop Pes-Pao con oclusión de la vía aérea al final de la espiración) produce una gráfica con una pendiente de 45º cuando la sonda se encuentra correctamente ubicada en el Esófago, siendo considerada esta la prueba gold estándar. Sin embargo, también puede obtenerse una gráfica de trazo similar si accidentalmente la sonda esofágica se introduce en la vía aérea, y el clínico no se percata de esta situación.
Palabras clave: Esófago, presión, cateterismo, ventilación pulmonar, programas informáticos (Fuente: DeCS, BIREME)
INTRODUCCIÓN
La medición dinámica de la presión esofágica (Pes) no es una práctica común en los pacientes con asistencia respiratoria mecánica. Sin embargo, es una medida mínimamente invasiva, que requiere experiencia para su realización y es muy valiosa en información para el estudio de la mecánica respiratoria: mecánica de la pared torácica, actividad muscular respiratoria en pacientes con respiración espontánea y, trabajo respiratorio, entre otros (1,2,3).
La medición de la presión esofágica requiere un catéter con balón en su extremo, conectado a un transductor por medio de un tubo lleno de aire.
El catéter avanza hasta el estómago mientras que el paciente respira espontáneamente. Luego, se retira hasta el tercio distal del Esófago. Su correcta ubicación se confirma realizando la prueba de oclusión, con el paciente respirando espontáneamente y en posición semisentado, cuando el loop presión esofágica Vs. presión en vía aérea (Pao) (Loop Pes-Pao) cambia durante esta prueba a una línea recta con una inclinación de 45°.
De la excelente colocación de la sonda depende toda la confiabilidad de esta medición; por lo tanto, es de vital importancia su verificación. Existen muchos estudios que le dan validez a esta medida (4-13).
MATERIALES Y MÉTODOS
En la unidad de cuidados intensivos de trauma del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, luego de haber obtenido la aprobación del comité de ética y del comité de investigación para el uso y estudio de la presión esofágica, en un paciente al que se le realizó esta medida, se encontró un comportamiento anormal en las gráficas de Pes-tiempo y Pao-tiempo, ya que presentaban un trazo bastante similar, a pesar de tener una prueba de oclusión positiva. Por esta razón, se decidió compararlo con cuatro pacientes, a quienes ya se les había introducido la sonda esofágica y contaban con su respectivo registro gráfico; las gráficas que se comparan son Pao-tiempo, Pes-tiempo y el loop Pes-Pao.
]]> Todos los pacientes incluidos presentaban trauma craneoencefálico grave, sin enfermedad ni compromiso pulmonar previo ni otro trauma asociado, con estabilidad hemodinámica y en proceso de liberación de la asistencia respiratoria mecánica.Se empleó un ventilador Galileo Gold (Hamilton Medical, Rhäzüns, Suiza) conectado a un computador portátil con el software Datalogger para la adquisición de datos, el cual permite la captura de las variables: Pao, Pes, flujo en la vía aérea (F) y volumen corriente (Vt), con una frecuencia de muestreo de 14,7 ms.
Una aplicación avanzada desarrollada en Excel (Microsoft Office, 2003) permitió ordenar y graficar el loop Pes-Pao con oclusión de la vía aérea al final de la espiración, y graficas simultáneas de Pes y Pao en función del tiempo.
El test de oclusión es la prueba de referencia para determinar la adecuada posición de este catéter en el tercio distal del Esófago, por lo cual debe hacerse en todos los pacientes.
RESULTADOS
El test de oclusión en los cinco pacientes se presenta en la figura 1, en la que puede observarse que todos son positivos, ya que presentan una inclinación de 45°.
Al observar los trazos de las gráficas construidas de manera simultánea de Pao y Pes en función del tiempo (figura 2), en el paciente número 1 se puede observar que hay extrema coincidencia en los trazos de la gráfica para las variables Pes y Pao, situación que podría inducir a la sospecha de que la sonda se encuentra ubicada en la vía aérea.
En los cuatro pacientes restantes, existe una clara diferencia en la construcción y forma de estas dos señales, que corresponden a un trazo normal de la presión esofágica y la presión en la vía aérea (figura 2) (1).
DISCUSIÓN
Cuando se introduce la sonda esofágica, existe la posibilidad de que ingrese accidentalmente en la vía aérea. El análisis del trazo de las curvas Pao-tiempo y Pes-tiempo de manera simultánea, podría ayudar a resolver aparentemente esta dificultad, ya que ambas, por estar realizando la medición en el mismo compartimiento (Pes, directamente en la vía aérea, Pao, al inicio del tubo endotraqueal), son bastante similares en su forma y construcción. En la actualidad, se debería proponer que, para determinar la correcta ubicación de la sonda esofágica y descartar su ubicación en la vía aérea, además de obtener un resultado positivo del test de oclusión, también se analice la forma de las gráficas de Pao-tiempo y Pes-tiempo, como herramientas complementarias.
]]> De acuerdo con lo anterior, se debe hacer un mayor énfasis en el análisis detallado de las curvas Pao-tiempo y Pes-tiempo, después de un resultado positivo en el test de oclusión, como herramienta de análisis complementario para comprobar que el resultado arrojado en la prueba no corresponda a un falso positivo y que, en verdad, la sonda se encuentre ubicada en el esófago.REFERENCIAS
1. Lotti G, Braschi A. Measurements of respiratory mechanics during mechanical ventilation. Hamilton Medical Scientific Library AG; Rhäzüs, Switzerland; 1999. Páginas 27 a 34 [ Links ]
2. Talmor D, Sarge T, O´Donnell C, Ritz Ray, Carl R. O´Donnell, ScD; Ray Ritz, RRT; Atul Malhotra, MD;Alan Lisbon, MD; Stephen H. Loring, MD. Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure. Crit. Care Med. 2006; 34:1389-94. [ Links ]
3. Brander, Lukas MD; Ranieri, V Marco MD; Slutsky, Arthur S. MD. Esophageal and transpulmonary pressure help optimize mechanical ventilation in patients with acute lung injury. Critical Care Medicine. 2006; 34:1556-7. [ Links ]
4. G. Polese, A. Rossi, L. Appendini, G. Brandi, J. H. Bates and R. Brandolese Partitioning of respiratory mechanics in mechanically ventilated patients. J Appl Physiol. 1991; 71:2425-33. [ Links ]
5. Washko GR, O´Donell CR, Loring SH. Volume-related and volume-independent effects of posture on esophageal pressure and transpulmonary pressures in healthy subjects. J Appl Physiol. 2006;100:753-8. [ Links ]
6. Talmor D, Sarge T, O´Donnell C, Ritz R, Carl R. O´Donnell, ScD; Ray Ritz, RRT; Atul Malhotra, MD;Alan Lisbon, MD; Stephen H. Loring, MD. Esophageal and transpulmonary pressures in acute respiratory failure. Crit Care Med, 2006; 34: 1389-94. [ Links ]
7. Brander L, Ranieri M, Ospedale G, Slutsky A. Esophageal and transpulmonary pressure help optimize mechanical ventilation in patients with acute lung injury. Critical Care Medicine. 2006; 34: 1556-7. [ Links ]
8. Benditt J. Esophageal and gastric pressure measurements. Resp Care. 2005; 50:68-75. [ Links ]
9. A. Baydur, E. J. Cha and C. S. Sassoon. Validation of esophageal balloon technique a different lung volumes and postures. Journal of Applied Physiology, Vol 62, Issue 1 315-321, Copyright © 1987 by American Physiological Society. [ Links ]
10. Purro A, Appendini L, Patessio A, Zanaboni S, Gudjonsdottir M, Rossi A, et al. Static intrinsec PEEP in COPD patients during spontaneous breathing. Crit Care Med. 1998; 157:1044-50. [ Links ]
11. Zakynthinos SG, Vassilakopoulos T, Zakynthinos E, Mavrommatis A, Roussos C. Contribution of expiratory muscle pressure to dynamic intrinsic positive end expiratory pressure. Validation using the Campbell Diagram. Crit Care Med. 2000; 162:1663-40. [ Links ]
12. Mergoni M, Martelli A, Volpi A, Primavera S, Zuccoli P, Rossi A. Impact of positive end expiratory pressure on chest wall and lung pressure-volume curve in acute respiratory failure. Crit Care Med. 1997; 156:846-54. [ Links ]
13. Zakynthinos SG, Vassilakopoulos T, Zakynthinos E, Roussos C. Accurate measurement of intrinsic end expiratory pressure: how to detect and correct for expiratory muscle activity. Eur Respir J. 1997;10:522-9. [ Links ] ]]>