Editorial
El manejo de los líquidos durante el periodo perioperatorio:
racionalizar,individualizar y evaluar
Juan Carlos Villalba González, MD
Comité Editorial Revista Colombiana de Anestesia y Reanimación Anestesiólogo Hospital Cardiovascular del Niño de Cundinamarca
Cómo podemos encaminar el manejo de los líquidos durante el proceso quirúrgico? Las respuestas obedecen a conceptos fisiológicos, hemodinámicos, patológicos, farmacodinámicos y, en ocasiones, geográficos (1).
¿Cuál tipo de solución elegir? Algunas limitaciones pueden verse sobre el papel. En nuestro país -y posiblemente en otros países del área- no se cuenta con algunas preparaciones, como es el caso de la solución de dextrosa en solución salina 0,45 % (por lo menos suficientemente comercializada). El uso de gelatinas es limitado en algunos países; en el caso específico de los Estados Unidos, fueron retiradas, por la alta frecuencia de reacciones alérgicas, situación que ha limitado en parte la investigación clínica y, por ende, su uso y desarrollo. La industria farmacéutica desarrolla nuevos coloides sintéticos (del tipo hidroxietilstarch), que tienen menos efectos secundarios, (daño renal [2], las reacciones alérgicas y disturbios en la coagulación).
Estas nuevas soluciones tienen menor peso molecular y una sustitución molar (grupos hidroxietil sobre el número de unidades de glucosa) menor de 0,5 (3). Aunque el consenso esté dirigido a pacientes adultos, se reconoce cómo puede extrapolarse parte de sus conclusiones en niños. Como ejemplo, es popular, en especial por parte de nuestros colegas pediatras, el uso de soluciones hipotónicas que pueden generar hiperglucemia e hiponatremia postoperatoria. El mantenimiento hídrico mediante la fórmula de Holiday y Segar llevó a que la reposición de líquidos de ayuno en pacientes pediátricos se haga mediante la regla 4-2-1; ésta, sin embargo, perdió parte de su vigencia, como consecuencia de la aparición de las guías de ayuno preoperatorio, donde se estableció la ingesta de líquidos claros hasta dos horas previos a la cirugía (3). Se publicaron algunas fórmulas sencillas, además de la adaptada de Holliday y Segar, para la corrección del ayuno cuando éste sea requerido; no obstante, se observó que adultos sanos a quienes no se les hizo la reposición de líquidos del ayuno mostraron un volumen sanguíneo sin cambios (4).
]]> El seguimiento del balance hídrico mediante la medición del aporte y las pérdidas es, en esencia, la carta de navegación del manejo de los líquidos y signos clínicos, como el llenado capilar, que hace parte de los instrumentos básicos de la monitoria de la perfusión. De la misma forma, el gasto urinario hace parte de esa evaluación, aun cuando su correlación con la volemia y la perfusión no siempre indica la realidad. La medición del gasto urinario debe hacerse en procura de evaluar el volumen sistémico, teniendo en mente dos conceptos: que no siempre el bajo gasto urinario se correlaciona con un gasto sistémico disminuido (aumento de tono simpático por estrés quirúrgico, además de la liberación de la hormona antidiurética) y que una disminución intraoperatoria del volumen urinario no se relaciona necesariamente con una disfunción renal.En cuanto a la vigilancia y seguimiento del volumen plasmático, además de las medidas tradicionales, se han desarrollado tecnologías encaminadas a evaluar el volumen. Hay nuevos sistemas de medición del gasto a partir de ondas Doppler o por cambios en la amplitud de la curva de pulso que, en teoría, poseen mayor correlación con el volumen intravascular, a diferencia de la medición tradicional de la presión venosa central (PVC) o de la presión de cuña, y que poco se relacionan con el volumen efectivo. Sin embargo esta tecnología, por el momento, no evidencia superioridad, cuando se le compara con la monitoria convencional. Además, el seguimiento mediante el uso de cualquier tipo de tecnología que evalúe la volemia no ha reportado resultados concluyentes que disminuyan la mortalidad (5).
El uso de fármacos dirigidos a mejorar el desempeño hemodinámico en pacientes críticos ha mostrado resultados desalentadores. La dopexamina (un β-dopa-agonista) fue encontrada en una metarregresión (6) usando dosis bajas con una disminución de la mortalidad en pacientes críticos; posteriormente, Gopal y colaboradores (7), en un metaanálisis, mostraron resultados opuestos. En el editorial de Anaesthesia titulado "Meta-analyses of the effects of dopexamine in major surgery: do all roads lead to Rome?" (8), donde se exponen argumentos, fortalezas y debilidades de estos dos estudios (metarregresión comparada con metaanálisis), se concluye que el uso de dopexamina como terapia para pacientes críticos se hará, por ahora, de forma particular, en espera de un estudio adecuado que resuelva el conflicto.
La ya larga discusión sobre cristaloides y coloides ha dado algunos resultados positivos a favor de los coloides en temas muy concretos; por el momento, una revisión de Cochrane en pacientes quirúrgicos no evidencia ninguna diferencia respecto a desenlaces mayores cuando se administra cualquiera de las dos soluciones (9,10).
En cuanto a la cantidad de líquidos que debe reponerse, el manejo estricto de ellos hace la diferencia. La reposición exagerada lleva a edema y a ganancia de peso en el periodo postoperatorio. Esta ganancia ha repercutido negativamente en un retraso en la cicatrización, en afectación pulmonar y en retraso en el peristaltismo intestinal en pacientes llevados a cirugía colorrectal (11), además del aumento de la mortalidad (sin reconocer si fue la causa o el efecto) (12).
Al contrario, un tratamiento intensivo de líquidos en pacientes llevados a cirugía abdominal incrementa la oxigenación tisular, pero otros fenómenos —como disturbios de la coagulación, función cardiaca, pulmonar, cicatrización, estado de las anastomosis intestinales, falla renal y aumento de la estancia hospitalaria— pueden verse afectados con manejos excesivos. El uso de vasopresores en vez de volumen cuando se utiliza anestesia regional muestra un manejo más centrado en el efecto correspondiente a la vasodilatación, que se corrige en el postoperatorio inmediato. El artículo de revisión de Chappel aporta tres conclusiones: a) no existe tercer espacio; b) las pérdidas por evaporación son máximo de 1 ml/kg/h, aun con exposición del intestino, concepto que difiere de aquel conocido de reposición hasta de 8 cm3/kg/h de cirugía; c) el déficit producto del ayuno es bajo.
La terapia hídrica debe ser dirigida de forma racional, pesando en cada paciente, en los efectos benéficos y deletéreos, sin olvidar los efectos secundarios a que estamos necesariamente enfrentados.
REFERENCES
1. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo D, Allison S, Carlson GL, Gore M, et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients (GIFTASUP). [Internet] Available from: http://www.ics.ac.uk/intensive_care_professional/ standards_and_guidelines/british_consensus_guidelines_ on_intravenous_fluid_therapy_for_adult_ surgical_patients__giftasup__2008. Accesed on April,2010. [ Links ]
2. Claus RA, Sossdorf M, Hartog C. The effects of hydroxyethyl starch on culture renal epithelial cells. Anesth Analg. 2010,110(2):300-1. [ Links ]
3. Bailey AN, McNaull PP, Jooste E, Tuchman J B. Perioperative cristalloid and colloid fluid Management in children: where are we and how did we get here? Anesth Analg. 2010;110(2):375-90. [ Links ]
4. Jacob M, Chappell D, Conzen P, Finsterer U, Rehm M. Blood volume in normal after preoperative overnight fasting. Acta Anaesthesiol Scand. 2008;52(4):522-9. [ Links ]
5. Leibowitz A. Hemodynamic monitoring: from central venous pressure to pulse contour analysis. ASA Reflecher Courses in Anesthesiology. 2009;37(1):119-29. [ Links ]
6. Gopal S, Jayakumar D, Nelson P N. Meta-analysis on the effect of dopexamine on in-hospital mortality. Anaesthesia. 2009;64(6):589-94. [ Links ]
7. Pearse RM, Belsey JD, Cole JN, Bennett ED. Effect of dopexamine infusion on mortality following major surgery: individual patient data meta-regression analysis of published clinical trials. Crit Care Med. 2008;36(4):1323-9. [ Links ]
8. Pandit JJ. Meta-analyses of the effects of dopexamine in major surgery: do all roads lead to Rome? Anaesthesia. 2009; 64(6):585-8. [ Links ]
9. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000567. [ Links ]
10. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD001319. [ Links ]
11. Grocott MP, Mythen MG, Gan TJ. Perioperative fluid management and clinical outcomes in adults. Anesth Analg. 2005;100(4):1093-106. [ Links ]
12. Chappell D, Jacob M, Hofmann-Kiefer K, Conzen P, Rehm M. A rational aproach to perioperative fluid magement. Anesthesiology 2008;109(4):723-40. [ Links ] ]]>