Artículos de Reflexión
Controversias sobre la presión cricoidea o maniobra de Sellick
John Jairo Páez L.*, J. Ricardo Navarro V.**
* Estudiante de primer ano de Postgrado de Anestesiología, de la Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. jjpaezl@hotmail.com.
** Profesor Asociado de Anestesiología y Reanimación, de la Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
Recibido: mayo 16 de 2010. Enviado para modificaciones: junio 7 de 2010. Aceptado: julio 13 de 2010.
RESUMEN
Introducción. La maniobra de Sellick o presión cricoidea es un procedimiento que se realiza de rutina en la profilaxis de la aspiración pulmonar como parte de la inducción/intubación de secuencia rápida. Ha sido objeto de múltiples controversias especialmente sobre su utilidad como práctica estándar de seguridad en el manejo de la vía aérea en urgencias. Se ha considerado la maniobra como una presión, sin embargo se designa la medida en Newton (N), sin tener en cuenta el área del cartílago cricoides, de este modo es preciso referirse a la maniobra no en términos de presión cricoidea sino de fuerza cricoidea
]]> Objetivo. Destacar la importancia de revisar las controversias que ha tenido una maniobra que se acerca a los 50 años de vigencia en el manejo de la vía aérea y la prevención de la broncoaspira-ción; incluso resaltar que ha habido errores en su descripción utilizando medidas de fuerza y no de presión.Método. Mediante la revisión de la literatura se realiza este artículo de reflexión sobre las controversias de una maniobra usual en la práctica de urgencias del anestesiólogo, la Maniobra de Sellick.
Conclusión. Desde 1961 cuando el doctor Brian Arthur Sellick describió la presión cricoidea como una maniobra útil para prevenir la regurgitación del contenido gástrico hacia la faringe, hasta la actualidad cuando se utiliza como medida importante en la técnica de inducción/intubación de secuencia rápida, se han venido encontrando una serie de controversias en cuanto a la seguridad que puede brindar en el manejo de la vía aérea, dignas de revisar y de discutir, y además, de recomendar una aclaración en cuanto a la designación de los términos presión y fuerza, que se han venido utilizando de manera indistinta para referirse a esta maniobra sin tener en cuenta el área del cartílago cricoides, que de hecho es diferente entre los individuos.
Palabras clave: cartílago cricoides, presión, vértebras cervicales, neumonía por aspiración (Fuente: DeCS, BIREME).
INTRODUCCIÓN
La maniobra de Sellick o presión cricoidea (PC) fue descrita por el anestesiólogo inglés Brian Arthur Sellick, en 1961 (1), y consiste en aplicar presión hacia atrás sobre el cartílago cricoides para oprimir y ocluir el esófago superior contra las vértebras cervicales y así prevenir la regurgitación de contenido gástrico a la faringe. Esta maniobra luego fue incluida en la secuencia de inducción/intubación rápida descrita por Safar, en 1970 (2), y ha persistido desde entonces como un pilar en el manejo del estómago lleno (3,4). Actualmente, hay mucha controversia acerca de si esta maniobra realmente disminuye la incidencia de aspiración pulmonar. Para responder esta pregunta mediante un ensayo clínico, se tendrían que superar dos grandes obstáculos. En primera instancia, se necesitaría una muestra muy grande de pacientes, dada la baja incidencia de la aspiración pulmonar (1,4 /10.000 anestesias); segundo se tendrían que tener en cuenta los aspectos éticos para llevar a cabo esta investigación, por lo cual la recomendación actual para su uso clínico es grado D (5).
Neelakanta, en 2003, reportó un caso en el cual sólo hasta que al paciente se le liberó la presión cricoidea, después de haber sido intubado, presentó abundante contenido líquido en su boca; ésta se considera una de las mejores evidencias de la efectividad de la presión cricoidea en prevenir la aspiración pulmonar (6). Sin embargo, hay que tener en cuenta muchos otros hallazgos que se han venido registrando desde la introducción de la PC en la práctica clínica; por ejemplo: 9/12 pacientes, en un estudio prospectivo donde los sujetos tenían alto riesgo de aspiración pulmonar, presentaban infiltrados pulmonares, a pesar de haberles ralizado la PC (7).
Dos casos de síndrome de aspiración pulmonar fatal ocurrieron a pesar de haber recibido antiácidos y PC (8). En un reporte de mortalidad materna en el Reino Unido, entre 1972 y 1975, hubo trece casos de aspiración pulmonar, cinco de los cuales habían recibido PC de manera incorrecta (9). Williamson reportó tres casos con resultados adversos luego de la PC, uno en quien ésta ocasionó hipo antes de la inducción y terminó en aspiración pulmonar y muerte; un segundo paciente con contenido de abundante material líquido en orofaringe, a pesar de habérsele realizado la PC de manera correcta, y un tercer paciente que la PC le produjo obstrucción de la visibilidad de las cuerdas vocales (10).
Algunos estudios han pretendido determinar la utilidad de la PC enfocándose en desenlaces secundarios como intubación exitosa, visión durante la laringoscopia, tono del esfínter esofágico inferior, insuflación gástrica y oclusión esofágica evaluada por estudios imaginológicos.
En el estudio de Turgeon y colaboradores, se comparó la PC frente a la no PC, y se reportó que no había diferencias en la tasa de intubaciones fallidas ni en la visión durante la laringoscopia (11). Otros resultados en cuanto a la visión la-ringoscópica son contradictorios; unos la reportan como una ayuda para acceder a la intubación traqueal (12), otros no encuentran ningún cambio, similar a los resultados obtenidos por Turgeon y colaboradores (11,13), y Snider y colaboradores encontraron serias desventajas con la PC cuando se combina con la maniobra BURP para facilitar la laringoscopia (14). Moynihan y colaboradores encontraron que la PC disminuía la insuflación gástrica durante la ventilación con máscara en niños (15).
]]> Respecto a la anatomía de la vía aérea, se ha asumido que el esófago está localizado detrás del cartílago cricoides, y éste, a su vez, está por delante de la columna cervical a lo largo de un plano axial; sin embargo, cuando se han realizado estudios de tomografía computarizada, se han observado hallazgos controversiales. Smith realizó estudios basados en resonancia magnética y encontró que en la mitad de los sujetos el esófago no se halla detrás del cartílago cricoides, y cuando se realizaba la PC, éste se desplazaba lateralmente en el 90 % de los sujetos (16). Rice, por el contrario, en un estudio en el que también utilizó la resonancia magnética, observó que durante la PC se ocluye la hipofaringe y no el esófago, por lo cual la posición de este último no es importante (17).Con este panorama, se puede inferir que la maniobra descrita por Sellick hace ya casi 50 años involucra muchas variables que incluyen al paciente y al operador (18). El efecto de la presión cricoidea sobre la laringe va a depender de las características de cada paciente, del método de aplicación de la fuerza, de la relación entre el esófago, el cricoides y la columna cervical, de la técnica de la ventilación, etc. No hay una evidencia fuerte sobre los beneficios en minimizar la distensión gástrica y disminuir el riesgo de aspiración pulmonar (19,20).
Como toda opción terapéutica en medicina, se debe valorar riesgo-beneficio, y como lo afirman Ellis y colaboradores (18), un paciente con alto riesgo de aspiración pulmonar y bajo riesgo de desaturación (por ejemplo, paciente con apendi-citis) puede beneficiarse de esta maniobra; a diferencia de un paciente con bajo riesgo de aspiración y alto riesgo de desaturación (paciente con hipoxia y taquipnea secundario a una neumonía severa), a quien no se le recomendaría la PC.
Es controvertida, también, la forma como se ha medido la presión cricoidea en la mayoría de estos estudios. Sellick no propuso ningún método cuantitativo para determinar la fuerza aplicada durante la PC, él sólo describió la maniobra: "cuando inicia la anestesia, se ejerce una presión sobre el cartílago cricoideo"; "un paciente consciente puede tolerar una moderada presión sin malestar"; "tan pronto como se pierda la conscien-cia, se puede aplicar una presión firme" (1,20).
En 1983, Wraight y colaboradores midieron la fuerza sobre el cricoides (producida por un "yugo" cricoideo) para prevenir el reflujo de solución salina a través de un tubo traqueal modificado, colocado dentro del esófago de 24 pacientes bajo anestesia electiva (21). A partir de estos datos y de medidas previas de presión intragástrica en pacientes despiertos, ellos estimaron que la presión cricoidea para prevenir la aspiración pulmonar de pacientes que requerían anestesia de emergencia correspondía a 44 N (9,81 N = 1 kg = 2,2 lb).
Clayton y Vanner (22) propusieron que al aplicar una fuerza hacia atrás sobre el cartílago cricoi-des se altera la medición del peso de la persona que aplica la fuerza; es decir, si la persona que aplica la fuerza sobre el cricoides se para sobre una báscula, presentará una disminución aparente de 1 kg de peso, que corresponde a una fuerza de 9,81 N (newton). Con estos datos, el peso que se aplica en la mayoría de los estudios (aproximadamente 2,5 a 3 kg), correspondería a una fuerza entre 25 N y 30 N, que es la recomendada cuando se realiza la PC.
De esto surge otra controversia: ¿Por qué se usan unidades de fuerza para cuantificar una presión? Según el sistema internacional de pesos y medidas, la presión es definida como la fuerza ejercida por unidad de área, y su unidad es el pascal, que corresponde a una fuerza de 1 newton ejercida sobre un área de 1 metro cuadrado (23). Por lo tanto, la presión cricoidea debería estar reportada en pascales, o en otras unidades de presión, como mmHg o cmH2O, y no en unidades de fuerza o de masa, porque así se está dejando de apreciar un componente importante: el área del cartílago cricoides.
Al tener en cuenta estos parámetros, una fuerza de 30 N sobre un área de 6,25 cm2 (el área de la lámina del cricoides es de 4 a 9 cm2), ejerce una presión de 48 kPa (kilopascales), mientras que la misma fuerza sobre un área de 4 cm2 ejerce una presión de 74 kPa, que es mucho mayor que la primera y podría causar alteraciones en la visión laringoscópica. Este puede ser un factor importante en la variación de los resultados de los estudios de PC.
Hay dos posibles soluciones para este problema: cambiar la magnitud con la que se mide la presión cricoidea (pascales o mmHg) o cambiar el nombre de la maniobra a fuerza cricoidea. Aunque parezcan detalles insignificantes, no es bien visto que la medicina, una ciencia verificable, no mida adecuadamente alguna magnitud usada en sus estudios.
Futuros trabajos sobre la presión cricoidea deben cuantificar la presión con unidades precisas y adecuadas, y tener en cuenta el área del cartílago cricoides, que puede ser otro factor de variación en la efectividad de la maniobra.
]]> Como conclusión, la maniobra de Sellick es un procedimiento que se ha venido utilizando en la profilaxis de la aspiración pulmonar como parte de la inducción/intubación de secuencia rápida; sin embargo, hay muchas controversias alrededor de ella y aún no se puede considerar una práctica estándar de seguridad en el manejo de la vía aérea basada en la evidencia, incluso los autores resaltan el error de considerar la maniobra como una presión, cuando se designa la medida en newtons, sin tener en cuenta el área del cartílago cricoides. De esta forma, sería correcto no referirse en términos de presión cricoidea, sino de fuerza cricoidea.REFERENCIAS
1. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia. Lancet. 1961;2(7199):404-6. [ Links ]
2. Stept WJ, Safar P. Rapid induction/intubation for prevention of gastric-content aspiration. Anesth An-alg. 1970;49(4):633-6. [ Links ]
3. Rosen M. Anaesthesia for obstetrics. Anaesthesia. 1981;36(2):145-6. [ Links ]
4. Kron SS. Questionable effectiveness of cricoid pressure in preventing aspiration. Anesthesiology. 1995; 83(2):431-2. [ Links ]
5. Neilipovitz DT, Crosby ET. No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence induction. Can J Anaesth. 2007;54(9):748-64. [ Links ]
6. Neelakanta G. Cricoid pressure is effective in preventing esophageal regurgitation. Anaesthesiology. 2003;99(1):242. [ Links ]
7. Howells TH, Chamney AR, Wraight WJ, Simons RS. The application of cricoids pressure. An assessment and survey of its practice. Anaesthesia. 1983;38(5):457-60. [ Links ]
8. Whittington RM, Robinson JS, Thompson JM. Fatal aspiration (Mendelson's) syndrome despite antacids and cricoids pressure. Lancet. 1979;314(8136):228-30. [ Links ]
9. Moir DD. Maternal mortality and anaesthesia. Br J Anaesth. 1980;52(1):1-3 [ Links ]
10. Williamson R. Cricoid pressure. Can J Anaesth. 1989;36(5):601. [ Links ]
11. Turgeon AF, Nicole PC, Trepanier CA, Marcoux S, Lessard MR. Cricoid pressure does not increase the rate of failed intubation by direct laryngoscopy in adults. Anesthesiology. 2005; 102(2):315-9. [ Links ]
12. Vanner RG, Clarke P, Moore W, Raftery S. The effect of cricoid pressure and neck support on the view at layngoscopy. Anaesthesia. 1997;52(9):896-900. [ Links ]
13. Brimacombe J, White A, Berry A. Effect of cricoid pressure on the ease of insertion of the laryngeal mask airway. Br J Anaesth. 1993;71(6):800-2. [ Links ]
14. Snider DD, Clarke D, Finucane BT. The "BURP" maneuver worsens the glotic view when applied in combination with cricoid pressure. Can J Anaesth. 2005;52(1):100-4. [ Links ]
15. Moynihan RJ, Brock-Utne JG, Archer JH, Feld LH, Kreitzman TR. The effect of cricoid pressure on preventing gastric insufflation in infants and children. Anesthesiology. 1993;78(4):652-6. [ Links ]
16. Smith KJ, Dobranowski J, Yip G, Dauphin A, Choi PT. Cricoid pressure displaces the esophagus: an observational study using magnetic resonance imaging. Anesthesiology. 2003;99(1):60-4. [ Links ]
17. Rice MJ, Mancuso AA, Gibbs C, Morey TE, Gravenstein N, Deitte LA. Cricoid pressure results in compression of the postcricoid hypopharynx: the esophageal position is irrelevant. Anesth Analg. 2009;109(5):1546-52. [ Links ]
18. Ellis DY, Harris T, Zideman D. Cricoid pressure in emergency department rapid sequence Tracheal intubations: a risk-benefit analysis. Ann Emerg Med. 2007;50(6):653-65. [ Links ]
19. Brimacombe JR, Berry AM. Cricoid pressure. Can J Anaesth. 1997;44(4):414-25. [ Links ]
20. Priebe HJ. Cricoid pressure: an alternative view. Semin Anesth Per Med Pain. 2005;24(2):120-6. [ Links ]
21. Wraight WJ, Chamney AR, Howells TH. The determination of an effective cricoid pressure. Anaesthesia. 1983;38(5):461-6. [ Links ]
22. Clayton TJ, Vanner RG. A novel method of measuring cricoid force. Anaesthesia 2002;57(4):326-9. [ Links ]
23. Mushambi M, Smith G. Basic physics for the anaesthetist. In: Textbook of anaesthesia. 4th Ed. London: Churchill Livingstone; 2001. p. 373-408. [ Links ]
Conflicto de intereses: ninguno declarado.
]]>